26 November 2009industri.ub.ac.id/.../2013/09/FORM-MAJU-KOMPRE-new.docx · Web viewKEMENTERIAN...
Transcript of 26 November 2009industri.ub.ac.id/.../2013/09/FORM-MAJU-KOMPRE-new.docx · Web viewKEMENTERIAN...
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]
DATA MAHASISWA1. Nama :2. Nomor Induk Mahasiswa :3. Tempat/Tgl. Lahir :4. Jenis Kelamin :5. Agama :6. Tahun Masuk :7. Nama Orang Tua :
(Sebut Gelar/Pangkat)8. Alamat :
Malang, Mahasiswa yang bersangkutan
( )NIM.
FORMULIR BIODATA CALON SARJANA
Pasphoto3 x 4 cm(ditempel
oleh petugas)
Pasphoto3 x 4 cm(ditempel
oleh petugas)
Pasphoto3 x 4 cm(ditempel
oleh petugas)
Pasphoto3 x 4 cm(ditempel
oleh petugas)
Pasphoto3 x 4 cm(ditempel
oleh petugas)
Pasphoto3 x 4 cm(ditempel
oleh petugas)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]
I. DATA CALON SARJANA1. Nama :2. Nomor Induk Mahasiswa :3. Tempat/Tgl. Lahir :4. Jenis Kelamin :5. Agama :6. Status Perkawinan :7. Alamat :
Email :8. Nama Orang Tua :9. Pekerjaan Orang Tua :10. Alamat Orang Tua :
Email :
II. RIWAYAT PENDIDIKAN1. Tahun masuk :2. Pindahan dari :3. Jumlah sks dibebaskan*) :
III. DATA AKHIR PENDIDIKAN1. Judul Skripsi :
2. Dosen Pembimbing :
Malang, Mahasiswa yang bersangkutan
( )NIM.
CATATAN :Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.
FORMULIR BIODATA SARJANAFAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
1.
2.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]
I. DATA SARJANA BARU 1. Nama : 2. Nomor Induk Mahasiswa : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Agama : 6. Status Pernikahan : 7. Alamat :
Email : Hp :
8. Nama Orang Tua : 9. Pekerjaan Orang Tua : 10. Alamat Orang Tua :
Email : II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun masuk : 2. Pindahan dari*) : 3. Jumlah sks dibebaskan*) : 4. Tggl, Bln, Tahun Lulus : 5. Gelar yang diperoleh : Sarjana Teknik (ST)6. Fakultas : Teknik7. Jurusan/Program Studi : Teknik Industri/Teknik Industri8. Konsentrasi :9. Nomor Ijazah **) : /UB/FT/S1/2018
III. DATA AKHIR PENDIDIKAN1. Judul Skripsi ***) :
2. Dosen Pembimbing :
3. Hasil Akhir Skripsi : 4. Predikat Kelulusan : 5. IP. Kumulatif : 6. Lama Studi : tahun7. Alumni ke :
Malang, An. DekanPembantu Dekan Bidang Akademik,
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.NIP. 19730819 199903 1 002
CATATAN :Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi. **) Diisi oleh bagian Akademik Fakultas. ***) Judul harus sama dengan yang di transkrip
BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.2.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]
Nama :
NIM :
Dosen Pembimbing : 1.
2.
telah menyelesaikan dan tidak mempunyai tanggungan pada :
LABORATORIUM TANDA TANGAN
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, Yang membuat,
NIM.
BEBAS PERSYARATAN RUANG BACA JURUSAN
Alumni dibawah ini :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]
Nama :
NIM :
telah menyelesaikan, menyumbang dan menyerahkan :
1. Bebas Tanggungan Perpustakaan Jurusan
2. Menyerahkan :
a. Skripsi 1 eksemplar
b. Makalah Format Jurnal 1 eksemplar
c. 2 CD (memuat skripsi dan makalah format jurnal dengan format file
Doc/Docx. & PDF)
d. Fotocopy Cover Skripsi dan Lembar Pengesahan Skripsi secara terpisah
3. Sumbangan
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, Staff Perpustakaan,
NIP.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]
Nama :
NIM :
Alama t :
Telp./Hp :
Menyatakan selama menjadi mahasiswa sampai dengan lulus ujian sarjana tidak
mempunyai tanggungan/ pinjaman peralatan laboratorium di Jurusan Teknik Industri/
Program Studi Teknik Industri Fakultas Teknik Universitas Brawijaya.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menanggung segala
akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanda tangan di atas materai Rp.
6.000,- (enam ribu rupiah)
Malang, Mengetahui,Ketua Jurusan Yang membuat pernyataan
Oyong Novareza, ST, MT, Ph.D. NIP. 197411152006041002 NIM.
SURAT PERNYATAAN
Materai Rp. 6.000
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa berdasarkan QS. An-Nur
ayat 31 dan QS. Al-Ahzab ayat 54, maka saya :
Nama :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
Menyatakan dan mengajukan permohonan untuk tidak melepaskan Jilbab pada Foto
Ijazah sarjana.
Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya bersedia
menanggung semua akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak/ Ibu, saya ucapkan banyak terimaksaih.
Malang, Yang membuat pernyataan,
NIM.
Materai Rp. 6.000