2.1.1. Definisi Exostosis

Exostosis merupakan pertumbuhan benigna jaringan tulang yang menonjol keluar dari permukaan tulang. Secara khas, keadaan ini ditandai dengan tertutupnya tonjolan tersebut oleh kartilago.1 Exostosis rahang dalah sebuah benjolan tulang yang tumbuh keluar dari sisi sebuah tulang rahang. Mirip dengan torus palatinus dan torus mandibularis. Berasal dari bahasa Yunani yang berarti ex- keluar dan osteon bermakna tulang. Exostosis dapat ditemukan pada rahang atas, rahang bawah atau kedua rahang. Pertumbuhan tulang ini biasanya paralel, berbentuk oval padat tulang, beberapa berbentuk bulat besar.Exostosis bisa menyebabkan sakit mulai dari ringan sampai berat, tergantung letak dan bentuknya.

2.1.2. Etiologi, Pathogenesis dan Gambaran Klinik

Etiologi

Exostosis juga dapat diartikan sebagai suatu pembengkakan nodular yang terdiri dari tulang lamelar normal, sekalipun lesi luas mungkin memiliki tulang cancellous pada bagian tengahnya. Penyebab exostosis ini belum diketahui tetapi pada beberapa orang diturunkan secara autosomal dominan.1 Selain itu, exostosis juga dapat disebabkan oleh peradangan kronik, tekanan yang tetap pada tulang atau pembentukan tumor. Kelainan jaringan keras ini dapat mempengaruhi pembuatan protesa.

Exostosis disebut juga tori yakni suatu nodular jinak yang tumbuh berlebihan dari tulang kortikal. Walaupun gambaran fisiknya dapat merupakan suatu alarm tanda keganasan, tetapi secara umum tidak dibutuhkan suatu perhatian khusus. Protuberensia tulang yang terdapat di midline palatum dimana maxilla menyatu. Tori bisa terdapat di mandibula, khas disisi lingual dari gigi molar. Tori dilapisi jaringan epitelium yang tipis, yang mudah mengalami trauma dan ulcus. Penyembuhan pada ulcus yang terjadi cenderung sangat lambat karena tori miskin vaskularisasi. Torus palatinus tumbuh sangat lambat dan terjadi pada semua umur, tetapi sebagian besar terjadi sebelum usia 30 tahun. Torus palatinus dua kali lebih sering terjadi pada wanita.

PathologyPotongan melintang pada exostosis terlihat tulang yang padat dengan gambaran lamellar atau berlapis-lapis. Selalu dengan ciri tebal, matur dan tulang lamellar dengan osteocytes yang menyebar dan ruang sumsum tulang yang kecil diisi lemak tulang atau stroma fibrovascular longgar. Beberapa lesi dengan tepi tulang kortikal yang tipis melapisi tulang cancellous yang inaktif dengan lemak dan jaringan hematopoietic. Minimal aktivitas osteoblastic selalu terlihat, tetapi sering lesi menunjukan aktivitas periosteal yang banyak. Area yang luas pada tulang mungkin menunjukkan pembesaran lakuna yang lepas atau pyknotic osteocytes mengindikasikan terjadinya gangguan iskemi pada tulang. Perubahan iskemi seperti fibrosis sumsum dan dilatasi vena mungkin ditemukan pada susmsum tulang, dengan contoh yang jarang menunjukkan aktual infraksi dari lemak sumsum. Gardner syndrome sulit dibedakan dengan exotosis tulang biasa, merupakan suatu osteoma-producing syndrome, pada orang dengan exotosis tulang perlu dievaluasi apakah ada sindroma ini. Apakah penderita memiliki pertumbuhan tulang multiple atau lesi tidak pada lokasi klasik torus atau bucal exostosis. Intestinal polyposis dan cutaneous cysts atau fibromas gambaran lain dari autosomal dominant syndrome. Polip pada intertinal ini memiliki kecendrungan yang kuat berubah menjadi kanker.

Gambaran klinik

Exostosis tulang tampak sebagai tumor (pembengkakan) yang kaku dengan permukaan mukosa yang normal. Ketika muncul di daerah midline pada palatum durum maka disebut torus palatinus dan ketika muncul dilateral di redio lingual premolar dari mandibula disebut torus mandibularis. Yang sangat mengherankan, torus palatinus dan torus mandibularis jarang ditemukan muncul bersama-sama pada satu individu. Prevalence dari torus palatinus dan torus mandibularis adalah 20-25% dan 6-12% dari populasi umum. Pada wanita insidennya lebih tinggi. Biasanya pasien baru menyadari ada exostosis ini bila ada trauma.1 Adapun exostosis ini diklasifikasikan menjadi tiga jenis: torus palatinus, torus mandibularis, dan localized/multiple exostoses.

2.2. Torus Palatinus

2.2.1. Definisi Torus Palatinus

Torus palatinus adalah penonjolan tulang yang umum terjadi di tengah palatum (langit-langit) keras.Patogenesis dari penonjolan ini masih diperdebatkan, berkisar dari faktor genetik hingga lingkungan (seperti tekanan kunyah). Beberapa peneliti menyebutkan bahwa torus palatinus diturunkan secara autosomal dominan, namun ada yang meyakini bahwa perkembangan torus ini adalah karena beberapa faktor, seperti faktor genetik dan lingkungan.2.2.2 Lokasi Torus Palatinus

Berdasarkan defenisi dari torus palatines dapat disimpulkan bahwa torus palatines ini terlokalisasi di tengah-tengah palatum keras.

Tonjolan tulang yang keras di tengah-tengah palatum ini biasanya berukuran diameter kurang dari 2 cm, namun terkadang perlahan-lahan dapat bertambah besar dan memenuhi seluruh langit-langit. Kebanyakan torus tidak menyebabkan gejala. Hampir seluruh penelitian mengungkapkan bahwa torus palatinus lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dengan rasio 2:1, dan puncaknya pada usia dewasa muda.

2.2.3 Pemeriksaan Klinis Torus Palatinus

Tonjolan tulang yang keras dan padat di tengah-tengah palatum ini biasanya berukuran diameter kurang dari 2cm. Kebanyakan berukuran kecil. Berbentuk cembung. Permukaan datar dan bentuknya bertangkai. Dilapisi lapisan mukosa tipis berwarna merah jambu seperti gisi yg sensitive. Kadang perlahan-lahan dapat bertambah besar dan memenuhi seluruh palatum. Kebanyakan torus tidak menyebabkan gejala dan tanpa rasa sakit. Hampir seluruh penelitian mengungkapkan bahwa torus palatinus lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dengan rasio 2:1, dan puncaknya pada usia dewasa muda. Beberapa kasus lapisan mukosa torus yang besar dapat berubah menjadi trauma.

Gambar 2: Lapisan Mukosa Torus yang Besar

2.2.4 Pemeriksaan Radiologis Torus Palatinus

Cara terbaik dengan menggunakan foto oklusal. Terlihat bayangan tebal dan padat. Gambaran yang radiopak. Terliahat sangat putih dan dapat terjadi superimposed pada film apabila torus sangat besar.

2.2.5 Prosedur Pembedahan Torus Palatinus

a. Teknik Insisi

Torus palatinus mempunyai ukuran dan bentuk yang sangat bervariasi, bisa berupa tonjolan kecil tunggal/berupa tonjolan multilobuler yang luas. Pembedahan untuk menghilangkan torus ini pada dasarnya sama tanpa memperhatikan bentuknya. Pertama, dibuat insisi sagital tunggal pada pertengahan palatal dimulai 1 cm di depan garis vibrasi dan dilanjutkan ke depan tepat dibelakang papilla insisiva, dilanjutkan ke anterior sebagai 2 insisi yang serong, sehingga keduanya membentuk huruf V. Apabila diperlukan jalan masuk tambahan, insisi pembebasan yang serupa dibuat pada bagian posterior, perlu diperhatikan jangan sampai memotong arteri palatina mayor. Kemudian flap mukoperiosteal tersebut disingkapkan ke arah bukal (lateral). Untuk memungkinkan retraksi dan jalan masuk yang aman, flap ini dijahit sementara pada puncak linggir residual.

Untuk menghilangkan lesi secara bedah, insisi dibuat sepanjang midline palatum, yang terdiri dari insisi oblik anterior dan posterior. Insisi dibentuk untuk menghindari kerusakan pada cabang arteri palatina.tetapi juga untuk mendapatkan visualisasi yang adekuat dan akses ke daerah pembedahan tanpa tekanan dan kerusakan manipulasi selama prosedur. Setelah refleksi, flap diretraksikan dengan bantuan jahitan dan elevator periosteal yang luas. Setelah pembukaan lesi selesai, belah dengan bur fisur, dan segemen dilepaskan sendiri menggunakan pahat monobevel. Lebih spesifiknya, pahat diposisikan pada dasar exostosis dengan bevel pada kontak dengan tulang palatum,dan setelah itu, setiap segmen dari lesi dilepaskan dengan sedikit pukulan menggunakan mallet. Setelah merapikan permukaan tulang, kelebihan jaringan lunak dihilangkan, dan setelah irigasi yang banyak dengan larutan garam, flap direposisi dan dijahit dengan jahitan terputus.

Apabila torus palatina ukurannya kecil, insisi untuk membuat flap dibuat sepanjang midline lagi, tetapi hanya dengan melakukan insisi oblik anterior. Prosedurnya kemudian dilakukan persis sama dengan yang telah dijelaskan tadi.

b. Syarat dan Bentuk Flap

Pada dasarnya, bentuk flap pada pengambilan torus palatinus ada dua jenis, yaitu:1. Flap pada garis tengah palatum berbentuk huruf Y pada kedua ujung.2. Flap semilunar berbentuk huruf U, dimana mukoperiosteum yang menutupi torus dapat dibuka seluruhnya.

c. Pemotongan dan Penghalusan Torus

Bila tidak ada keluhan maka torus palatinus tidak memerlukan perawatan. Pembedahan pada torus palitinus diperlukan apabila torus ini mengganggu dalam pembuatan protesa gigi tiruan. Prosedur pengambilannya adalah sebagai berikut :

1. Lakukan anastesi yaitu anastesi untuk nervus palatinus anterior dan nervus insisivum.2. Lakukan insisi pada pertengahan palatal (langit2) dimulai 1 cm di depan garis vibrasi dan dilanjutkan ke depan tepat dibelakang papaila insisiva.

3. Insisi serong bagian anterior membentuk huruf V.

4. Insisi V pada posterior untuk memperlebar jalan masuk (hati2 mengenai a. Palatina mayor).

5. Flap mukoperiosteal dibuka ke arah bukal (lateral).

6. Untuk memungkinkan retraksi dan jalan masuk yang aman, flap ini dijahit sementara pada puncak linggir residual.

7. Torus di bur dengan menggunakan bur fissure sampai kedalaman tertentu disertai dengan irigasi larutan salin steril, kemudian dibuat segmen-segmen.

8. Segmen segmen dikeluarkan dengan osteotom.

9. Penghalusan dengan bur bulat atau bur akrilik.

10. Irigasi / inspeksi.

11. Jaringan lunak yang berlebihan dibuang.

12. Dilakukan penutupan flap dengan jahitan matras horizontal terputus.

d. Cara Penjahitan Luka Bedah

Penutupan dimulai dari posterior dengan jahitan horizontal terputus, penempatan jahitan dimunhkinkan jika jahitan tidak disimpul namun hanya ditahan dengan hemostat sampai semua jahitan terpasang. Penimbunan bekuan darah yang terjadi di bawah flap dapat ditangani dengan tampon atau dengan menggunakan sponge pada palatum yang berfungsi untuk mengikat jaringan ke palatum.

e. Kontrol Post Operasi

1. Pemasangan obturator

Sebaiknya dibuat obturator pasca pembedahan untuk mencegah penimbunan darah dan sisa makanan di daerah pembedahan. Dapat pula dengan menggunakan surgical template untuk menyokong flap mukosal.

2. Pemberian obat-obatan

Setelah pembedahan perlu diberikan analgesik untuk mengurangi rasa sakit dan antibiotik untuk mengurangi inflamasi.

3. Menjaga kebersihan rongga mulut

Pasien disarankan untuk menjaga kebersihan rongga mulut terutama di daerah pembedahan. Dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur atau irigasi saline steril. Pasien dianjurkan melakukan diet lunak. Jahitan dapat dibuka dalm waktu 5-7 hari dan palatum akan sembuh dalam waktu 3-6 minggu.

4. Pasien disuruh kembali setelah 2 hari kontrol.

2.3. Torus Mandibularis

2.3.1. Definisi

Torus mandibularis adalah pembesaran tulang yang keras, dimana etiologinya tidak diketahui.10 Torus mandibularis merupakan pertumbuhan tulang ektopik yang kelihatan sepanjang aspek lingual pada mandibula superior sampai mylohyoid ridge.11Castro Reino mengartikan torus mandibularis sebagai pembengkakan dengan karakteristik jinak, akibat kerja yang berlebihan dari osteoblas dan tulang didepositkan di sepanjang garis fusi/penyatuan palatine atau hemimandibular bodies. Penemuan adanya exostosis ini biasanya didapat secara tidak disengaja selama pemeriksaan klinis rutin, biasanya tidak menimbulkan gejala, kecuali pada beberapa kasus pertumbuhan signifikan pada pasien edentulous. Pada beberapa kasus mungkin akan menghalangi konstruksi dari protesa.Torus mandibularis ini tergolong tumor yang berkembang lambat seperti pertumbuhan tulang yang berada di permukaan lingual dalam tulang rahang bawah (mandibula).2.3.2. Lokasi

Lokasi dari terjadinya torus mandibula yaitu terletak diatas perlekatan otot milohioid dan biasanya bilateral. Torus yang biasanya bilateral ,hampir sering terjadi di regio premolar. Hal ini terlokalisasi pada aspek lingual dari mandibula, baik di satu sisi atau lebih, tapi umumya di kedua sisi.

2.3.3. Pemeriksaan Klinis

Pada sebagian besar kasus, torus mandibularis biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan di dental office. Hal ini karena biasanya kejadian torus mandibularis tidak menimbulkan gejala, sehingga pasien tidak sadar bahwa mereka memiliki torus mandibularis. Terkadang beberapa pasien mungkin memiliki gangguan fonetik, keterbatasan mekanisme pengunyahan, ulserasi mukosa, deposit makanan, dan ketidakstabilan protesa. Torus mandibularis didiagnosa berdasarkan pemeriksaan klinis: Torus mandibularis biasanya simetris dan bilateral namun dapat juga unilateral. Lokasi pada permukaan lingual mandibula, di atas garis mylohyoid dan pada area premolar. Pemeriksaan histopatologi mengungkapkan struktur tulang yang sama dengan yang dimiliki tulang kompakta normal dan juga memiliki struktur spongious dengan sumsum tulang.

2.3.4. Pemeriksaan Radiologis

Pada gambaran radiografi torus mandibularis tampak sebagai gambaran radiopak pada regio premolar pada rahang bawah atau kaninus rahang bawah.14 X-ray akan memberikan gambaran yang lebih radiopaque dibandingkan tulang-tulang disekitarnya Gambaran torus dalam radografi tampak lebih radiopak karena pada bagian tersebut kepadatan tulang lebih padat daripada tulang disekitarnya. Torus ini perlu diperhatikan karena apabila torus berada dalam periapikal premolar, maka harus dapat dibedakan dengan kelainan yang lain, supaya tidak melakukan kesalahan pada perawatannya.\

2.3.5. Prosedur Pembedahan

A. Teknik Insisi

Insisi dilakukan sepanjang puncak linggir alveolar tanpa insisi vertical.3 Insisi ini dibuat dengan ketebalan penuh (menyertakan mukosa dan periosteum) di atas lingir residual atau pada kreviks gingival bagian lingual, apabila giginya masih ada. Flap mukoperiosteal tersebut kemudian disingkapkan dari permukaan superior dan permukaan lingual dari linger dan torus dengan hati-hati untuk menghindari sobekan flap.

B. Syarat Dan Bentuk Flap Flap mukoperiosteal dibuat kearah lingual3, dengan menarik secara luas mukosa yang menutupi torus dengan pinset, sehingga tulang yang mengalami eksostosis dapat terlihat untuk kemudian dilakukan pembedahan. Perlu diingat bahwa pembuatan flap dilakukan tanpa insisi tambahan.

C. Pemotongan dan Penghalusan Torus

Setelah dilakukan insisi, maka dengan mengunakan bur fisur atau bur bulat dilakukan pengeboran sedalam 3-4 mm sepanjang garis pertemuan antara torus dan permukaan kortikal mandibula dari arah posterior ke anterior. Permukaan ini sejajar atau sedikit miring terhadap permukaan medial mandibula. Pemotongan torus ini bisa dilakukan dengan menggunakan osteotom. Karena biasanya terdapat celah alami antara torus dengan lamina mandibularis lingual, maka untuk melepaskan torus hanya diperlukan kekuatan sedikit saja. Sesudah dilakukan penghalusan terakhir dengan menggunakan bur dan kikir tulang, bagian tersebut diirigasi dengan salin steril dan diinspeksi.

D. Cara Penjahitan Luka Bedah

Penutupan torus dilakukan dengan jahitan kontinyu dari posterior ke anterior. Teknik yang digunakan adalah teknik jahitan terputus-putus/mattress.6 Dengan metode ini, dibuat setik tunggal/individu dan masing-masing diikat tersendiri dengan simpul square atau simpul bedah. Suatu modifikasi dari jahitan terputus adalah horizontal atau vertikal. Teknik matress menghasilkan eversi dari tepi luka, yang pada hal tertentu diharapkan karena permukaan penyembuhan bisa mempunyai kontak yang luas. Jahitan matress horizontal dapat dibuat dengan menggandengkan dua jahitan terputus yang berdampingan, yang terletak pada dataran yang sama dengan simpul tunggal. Pada variasi vertikal, setik yang kecil dan dangkal diikuti dengan setik yang lebih lebar dan dalam yang ditempatkan pada dataran yang sama.

Gambar 22: Flap distabilisasi dengan menggunakan jahitan mattres horizontal yang ditempatkan di gigi-gigi sekitarnya.

E. Kontrol Post Operasi

Tahap-tahap kontrol post operasi pada kasus torus mandibularis pada prinsipnya hampir sama dengan tahap-tahap pada torus palatinus, yakni mencakup hal-hal berikut ini.1. Pemasangan obturator

Sebaiknya dibuat obturator pasca pembedahan untuk mencegah penimbunan darah dan sisa makanan di daerah pembedahan. Dapat pula dengan menggunakan surgical template untuk menyokong flap mukosal.

2. Pemberian obat-obatan

Setelah pembedahan perlu diberikan analgesik untuk mengurangi rasa sakit dan antibiotik untuk mengurangi inflamasi. 3. Menjaga kebersihan rongga mulutPasien disarankan untuk menjaga kebersihan rongga mulut terutama di daerah pembedahan. Dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur atau irigasi saline steril. Pasien dianjurkan melakukan diet lunak. Jahitan dapat dibuka dalm waktu 7-10 hari dan palatum akan sembuh dalam waktu 3-6 minggu.

2.4. Multiple/Localized Exostosis

2.4.1. Multiple Exoxtosis

Multiple exostosis adalah penonjolan tulang berupa bonggol yang jarang terjadi dan asimtomatik, biasanya terlokalisir di bagian bukal maxilla dan mandibula. Penyebabnya tidak diketahui, meskipun beberapa orang mengira hal ini dapat terjadi dikarenakan bruxism. Tidak ada terapi khusus yang disarankan kecuali untuk kasus dimana dikarenakan ukuran yang besar yang menyebabkan masalah estetik yang parah dan masalah fungsional terjadi.

A. Gambaran Klinis

Exostosis tulang tampak sebagai tumor (pembengkakan) yang kaku dengan permukaan mukosa yang normal.

Exostosis biasanya terjadi lokal pada permukaan bukal rahang atas dan mandibula. Multiple exostosis biasanya terjadi pada permukaan bukal maksila dan mandibula.

Exostosis bukal terjadi pada sisi bukal menghadap pipi dari rahang tepat diatas gigi atau sisi yang menghadap pipi mandibula. Terjadi lebih sering pada rahang bawah dari pada rahang atas. Menyebabkan rasa sakit, dan dapat menyebabkan penyakit periodontal jika membersar. Dapat dihilangkan dengan pembedahan. Exostosis bukal tidak berpotensi menjadi ganas.Exostosis sering ditemukan pada pasien yang menderita bruxism dan merupakan cara tubuh mendukung stress yang meningkat. Tumbuh dari tulang normal yang jinak. Banyak pasien tidak memperhatikan pertumbuhannya karena tergolong lambat.Penyebab tidak diketahui, meskipun beberapa orang mengemukakan bahwa multiple exostosis mungkin disebabkan bruxism serta iritasi kronis dari jaringan periodontal.3Exostoses kurang umum daripada torus palatinus, dapat mencapai ukuran yang besar, dan mungkin tunggal atau multiple. Berbentuk nodular, pedunculated, atau flat prominences pada permukaan tulang. Mereka ditutupi dengan mukosa normal dan tulang keras saat palpapsi.B. Gambaran Radiografi

Lokasi.Proses alveolar rahang atas yang paling sering dan biasanya gambar pada lintas akar gigi yangberdekatan.

Batas.Batas pinggiran sebuah exostosis biasanya jelas, berkontur, dengan batas melengkung (gambar 25). Namun, beberapa mungkin kurang jelas batas yang menggabungkan radiografis disekeliling tulang yang normal.

Struktur internal.

Aspek internal suatu exostosis biasanya homogen dan radiopaque. Meskipun exostosis yang besar memiliki pola tulang internal cancellous, tapi yang sering terjadi berpola kortikal.

C. Prosedur Pembedahan

Setelah pemberian anestesi local, insisi dengan bentuk trapezium. Mucoperisteum selama refleksi, jari telunjuk dari tangan yang tidak dominan diposisikan di atas flap dibuat, dalam rangka melindungi integritas jika elevator periosteal terpeleset dan mengakibatkan perforasi.Exostosis dikeluarkan dengan rongeur atau bur khusus dengan larutan garam, untuk menghindari overheating tulang.

Lalu luka diperhalus dengan bone file dan diperiksa untuk memastikan alveolar ridge telah halus atau belum.

Setelah prosedur ini, irigasi dengan larutan garam dan kelebihan tulang di haluskan, terutama pada daerah papila interdental gingival tersebut. Ini bertujuan agar proses penyembuhan terjadi lebih cepat dan immobilisasi flap dengan jahitan uncontinous.

2.4.2 Localized Mandibular buccal Exostosis

Kasus ini jarang terjadi dan tergantung pada ukurannya, menimbulkan masalah estetik dan fungsional dalam edentulous. Keberadaannya terutama di pasien edentulous menghalangi penempatan gigi tiruan lengkap, dalam hal ini pembuangan dianggap perlu.a. Prosedur pembedahan

Teknik bedah diterapkan tergantung pada ukuran dan daerah lokalisasi lesi.Jika daerah premolar terlibat dalam exostosis seperti pada gambar.

Prosedur yang digunakan adalah sebagai berikut. Setelah anestesi lokal, buat sebuah flap trapesium, dengan perhatian khusus hindari pengambil yang melukai mental neurovaskular bundle. Sayatan vertikal harus dibuat berjarak dari foramen mentale.

Setelah dapat, lesi dibelah pada dasarnya, dalam arah sejajar dengan alveolarridge.Tulang tersebut kemudian diperhalus dengan bone bur dan luka dirawat dan dijahit

b. Kontrol Post Operasi Localized/Multiple Exostosis.

Pada umumnya kontrol operasi untuk localized/multiple exostosis ini sama saja dengan dua kelainan sebelumnya, yaitu:

1. Pemasangan obturator

Sebaiknya dibuat obturator pasca pembedahan untuk mencegah penimbunan darah dan sisa makanan di daerah pembedahan. Dapat pula dengan menggunakan surgical template untuk menyokong flap mucosal.

2. Pemberian obat-obatan

Setelah pembedahan perlu diberikan analgesik untuk mengurangi rasa sakit dan antibiotik untuk mengurangi inflamasi. 3. Menjaga kebersihan rongga mulut

Pasien disarankan untuk menjaga kebersihan rongga mulut terutama di daerah pembedahan. Dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur atau irigasi saline steril. Pasien dianjurkan melakukan diet lunak. Jahitan dapat dibuka dalm waktu 7-10 hari dan palatum akan sembuh dalam waktu 3-6 minggu. ALVEOLEKTOMI1. A. Pengertian AlveolektomiAlveolectomy adalah pengurangan tulang soket dengan cara mengurangi plate labial/bukal dari prosessus alveolar dengan pengambilan septum interdental dan interadikuler. Atau Tindakan bedah radikal untuk mereduksi atau mengambil procesus alveolus disertai dengan pengambilan septum interdental dan inter radikuler sehingga bisa di laksanakan aposisi mukosa (Sandira, 2009).Alveolektomi termasuk bagian dari bedah preprostetik, yaitu tindakan bedah yang dilakukan untuk persiapan pemasangan protesa. Tujuan dari bedah preprostetik ini adalah untuk mendapatkan protesa dengan retensi, stabilitas, estetik, dan fungsi yang lebih baik. Tindakan pengurangan dan perbaikan tulang alveolar yang menonjol atau tidak teratur untuk menghilangkan undercut yang dapat mengganggu pemasangan protesa dilakukan dengan prinsip mempertahankan tulang yang tersisa semaksimal mungkin. Seringkali seorang dokter gigi menemukan sejumlah masalah dalam pembuatan protesa yang nyaman walaupun kondisi tersebut dapat diperbaiki dengan prosedur bedah minor. Penonjolan tulang atau tidak teratur dapat menyebabkan protesa tidak stabil yang dapat mempengaruhi kondisi tulang dan jaringan lunak dibawahnya. (Ghosh, 2006). Tujuan alveolektomi adalah :1. Membuang ridge alveolus yang tajam dan menonjol2. Membuang tulang interseptal yang sakit sewaktu dilakukan gingivektomy3. Untuk membuat kontur tulang yang memudahkan pasien dalam melaksanakan pengendalian plak yang efektif.4. Untuk membentuk kontur tulang yang sesuai dengan kontur jaringan gingival setelah penymbuhan.5. Untuk memudahkan penutupan luka primer.6. Utuk membuka mahkota klinis tambahan agar dapat dilakukan restorasi yang sesuai.(Pedersen, 1996).1. B. Etiologi AlveolektomiIndikasi untuk prosedur ini sangat jarang dilakukan tetapi mungkin dilakukan saat proyeksi gigi anterior dari ridge pada area premaksilaris akan menjadi masalah untuk estetik dan kestabilan gigi tiruan pada masa yang mendatang. Maloklusi klass II divisi I adalah tipe yang sangat memungkinkan untuk dilakukan prosedur ini (Wray, 2003).1. C. Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi1. Indikasi dari prosedur alveolektomi jarang dilakukan tetapi biasanya pada dilakukan pada kasus proyeksi anterior yang berlebih pada alveolar ridge pada maxilla(Wray et al,2003) atau untuk pengurangan prosesus alveolaris yang mengalami elongasi (Thoma, 1969). Area yang berlebih tersebut dapat menimbulkan masalah dalam estetik dan stabilitas gigi tiruan. Pembedahan ini paling banyak dilakukan pada maloklusi kelas II divisi I (Wray et al,2003).2. Alveolektomi juga dilakukan untuk mengeluarkan pus dari suatu abses pada gigi.3. Alveolektomi diindikasikan juga untuk preparasi rahang untuk tujuan prostetik yaitu untuk memperkuat stabilitas dan retensi gigi tiruan (Thoma, 1969).4. Menghilangkan alveolar ridge yang runcing yang dapat menyebabkan : neuralgia,protesa tidak stabil,protesa sakit pada waktu dipakai.5. Menghilangkan tuberositas untuk mendapatkan protesa yang stabil dan enak dipakai6. Untuk eksisi eksostosis (Thoma, 1969).7. Menghilangkan interseptal bonediseas.8. Menghilangkan undercut.9. Mendapatan spaceintermaksilaris yang diharap.10. Untuk keperluan perawatan ortodontik,bila pemakaian alat ortho tidak maksimal maka dilakukan alveolektomi11. penyakit periodontal yang parah yang mengakibatkan kehilangan sebagian kecil tulang alveolarnya.12. ekstraksi gigi yang traumatik maupun karena trauma eksternal. Kontra indikasiSedangkan kontra indikasi alveolektomi adalah :1. Pasien dengan penyakit sistemik2. Periostitis3. Periodontitis1. D. Klasifikasi Alveolektomia) Simple alvolectomySetelah dilakukan multiple extractions, lapisan alveolar bukal dan tulang interseptal diperiksa untuk mengetahui adanya protuberansia dan tepi yang tajam. Incisi dibuat melintangi interseptal crests. Mukoperiosteum diangkat dengan hati-hati dari tulang menggunakan Molt curet no.4 atau elevator periosteal. Kesulitan terletak pada permulaan flap pada tepi tulang karena periosteum menempel pada akhiran tulang, tetapi hal ini harus dilatih agar flap tidak lebih tinggi dari dua per tiga soket yang kosong. Jika terlalu tinggi akan dapat melepaskan perlekatan lipatan mukobukal dengan mudah, dengan konsekuensi hilangnya ruang untuk ketinggian denture flange. Flap diekstraksi dengan hati-hati dan tepi dari gauze diletakkan di antara tulang dan flap. Rongeur universal diletakkan pada setengah soket yang kosong, dan lapisan alveolar bukal atau labial direseksi dengan ketinggian yang sama pada semua soket. Rounger diposisikan pada sudut 45 di atas interseptal crest, satu ujung pada masing-masing soket, dan ujung interseptal crest dihilangkan. Prosedur ini dilakukan pada semua interseptal crests. Perdarahan tulang dikontrol dengan merotasi curet kecil pada titik perdarahan. File ditarik secara ringan pada satu arah pemotongan secara menyeluruh sehingga meratakan tulang. Partikel-partikel kecil dihilangkan, gauze juga dilepaskan sehingga awalan flap terletak pada tulang, dan jari digesek-gesekkan (dirabakan) pada permukaan mukosa untuk memeriksa kedataran tulang alveolus. Lapisan bukal harus dibuat kontur kurang lebih setinggi lapisan palatal dan dibuat meluas dan datar. Undercut pada bagian posterior atas dan anterior bawah perlu deperhatikan. Sisa jaringan lunak dan jaringan granulasi kronis juga dihilangkan dari flap bukal dan palatal, kemudian dijahit menutupi area interseptal tetapi tidak menutupi soket yang terbuka. Penjahitan secara terputus atau kontinyu dilakukan tanpa tekanan.b) Radical alveolectomyPembentukan kontur tulang bagian radiks dari tulang alveolar diindikasikan karena terdapat undercuts yang sangat menonjol, atau dalam beberapa hal, terdapat perbedaan dalam hubungan horizontal berkenaan dgn rahang atas dan rahang bawah yang disebabkan oleh overjet. Beberapa pasien mungkin memerlukan pengurangan tulang labial untuk mendapatkan keberhasilan dalam perawatan prostetik.Dalam beberapa kasus, flap mukoperiosteal menjadi prioritas untuk melakukan ekstraksi. Ekstraksi gigi, pertama dapat difasilitasi dengan menghilangkan tulang labial diatas akar gigi. Penghilangan tulang ini juga akan menjaga tulang intraradikular. Setelah itu sisa-sisa tulang dibentuk dan dihaluskan sesuai dengan tinggi labial dan oklusal menggunakan chisel, rongeur dan file. Sisa jaringan pada bagian flape labial dan palatal dihaluskan, yang diperkirakan akan menganggu atau melanjutkan kelebihan sutura pada septa (continuoussutures over the septa).Dalam penutupan flap, penting untuk menghilangkan jaringan pada area premolar agar terjadi penuruan pengeluaran dari tulang labial. Dalam pembukaan flap yang besar, harus dilakukan pemeliharaan yang tepat untuk memelihara perlekatan dari lipatan mukobukal sebaik mungkin, atau selain itu penghilangan kelebihan flap yang panjang harus dilakukan pada akhirnya. Jika flap tidak didukung dengan gigi tiruan sementara (immediate denture) dan sisa jaringan tidak dihilangkan, tinggi dari lapisan mukobukal akan berkurang secara drastis.(Kruger, 1984)1. E. Prosedur AlveolektomiTeknik untuk alveolektomi maksila dan mandibula:1. Jika kasus salah satu dari gigi yang tersisa baru dicabut, mukoperiosteum harus dicek untuk memastikan bahwa telah terdapat kedalaman minimum sebesar 10mm.Dari semua tepi gingival yang mengelilingi area yang akan dihilangkan.2. Pastikan bahwa insisi telah dibuka mulai dari midpoint dari puncak alveolar pada titik di pertengahan antara permukaan buccal dan lingual dari gigi terakhir pada satu garis, yaitu gigi paling distal yang akan dicabut, menuju ke lipatan mukobukal pada sudut 450 setidaknya 15mm. tarik insisi ke area dimana gigi tersebut sudah dicabut sebelumnya.3. Angkat flap dengan periosteal elevator dan tahan pada posisi tersebut dengan jari telunjuk tangan kiri atau dengan hemostat yang ditempelkan pada tepi flap atau dengan tissue retactor.4. Bebaskan tepi flap dari darah menggunakan suction apparatus, dan jaga dari seluruh area operasi.5. Letakkan bone shear atau single edge bone-cutting rongeur dengan satu blade pada puncak alveolar dan blade lainnya dibawah undercut yang akan dibuang, dimulai pada regio insisivus sentral atas atau bawah dan berlanjut ke bagian paling distal dari alveolar ridge pada sisi yang terbuka.6. Bebaskan mukoperiosteal membrane dari puncak alveolar dan angkat menuju lingual, sehingga plate bagian lingual dapat terlihat. Prosedur ini akan memperlihatkan banyak tulang interseptal yang tajam.7. Hilangkan penonjolan tulang interseptal yang tajam tersebut dengan end-cutting rongeurs.8. Haluskan permukaan bukal dan labial dari alveolar ridge dengan bone file. Tahan bone file pada posisi yang sama sebagai straight operative chisel , pada posisi jari yang sama, dan file area tersebut pada dengan gerakan mendorong.9. Susuri soket dengan small bowl currete dan buang tiap spikula kecil tulang atau struktur gigi atau material tumpatan yang masuk ke dalam soket. Ulangi prosedur ini pada sisi kiri atas dan lanjutkan ke tahap berikutnya.10. Kembalikan flap pada posisi semula, kurang lebih pada tepi jaringan lunak, dan ratakan pada posisi tersebut dengan jari telunjuk yang lembab.11. Catat jumlah jaringan yang overlapping, yang notabene bahwa tulang dibawahnya telah dikurangi, yang akhirnya meninggalkan tulang yang lebih sedikit dilapisi oleh jaringan lunak.12. Dengan gunting, hilangkan sejumlah mukoperiosteum yang sebelumnya terlihat overlap.13. Ratakan jaringan lunak tersebut kembali ketempatnya menggunakan jari telunjuk yang lembab, perkirakan tepi dari mukoperiosteum, lalu catat apakah ada penonjolan tajam yang tersisa pada alveolar ridge. Operator dapat merasakannya dengan jari telunjuk.14. Jika masih terdapat penonjolan dari tulang yang tersisa, hilangkan dengan bone fie.15. Jahit mukoperiosteum kembali ketempatnya. Disarankan menggunakan benang jahitan sutra hitam kontinyu nomor 000. Walaupun demikian, jahitan interrupted juga dapat digunakan jika diinginkanFig. 10.1. Protrusion of alveolar bone of the premaxillaafter multiple extractions of anterior teethFig. 10.18 a, b. Diagrammatic illustration (a) and clinical photograph (b) of gross intraseptal irregularities after multiple tooth extractionsFig. 10.19. Incision along the alveolar ridge to cut the interdentalpapillae of the gingivaeFig. 10.20. Reflection and elevation of the mucoperiostealflap to expose the bone area to be recontouredFig. 10.21 a, b. Removal of sharp bone edges with a rongeur. a Diagrammatic illustration. b Clinical photographFig. 10.22 a, b. Smoothing of bone with a bone file. a Diagrammatic illustration. b Clinical photographFig. 10.23 a, b. Removal of excess soft tissues with soft tissue scissors. a Diagrammatic illustration. b Clinical photographFig. 10.24. Operation site after suturingFig. 10.25. Postoperative clinical photograph 2 monthsafter surgical procedure(Fragiskos, 2007)1. F. Medikasi Pasca Bedah2. Analgesic Perawatan Pasca OperasiRasa sakit dan tidak nyaman muncul pada waktu kembalinya sensasi (saat kerja obat anestesi telah usai ). Oleh karena itu, analgesic diperlukan untuk mengontrol rasa sakit dan tidak nyaman setelah operasi dilakukan. (Pedersen,1996).1. AntibiotikAntibiotik dapat bekerja secara primer dengan menghentikan pembelahan sel (bakteriostat), atau dengan membunuh mikroorganisme secara langsung (bakterisida) (Brooker, 2005). Obat antibiotik digunakan untuk menghilangkan dan mencegah infeksi pasca bedah.1. GargarismaPenggunaan Gargarisma secara efektif dianjurkan karena hampir selalu terjadi kondisi di mana kebersihan mulut jelek karena penyikatan gigi masih sakit.1. Aplikasi dingin untuk mengontrol pembengkakanPembengkakan mencapai puncaknya kurang lebih 24 jam sesudah pembedahan. Pembengkakan dapat bertahan 1 minggu.Aplikasi dingin dilakukan pada daerah wajah dekat dengan daerah yang dilakukan pembedahan (Pedersen, 1996).Torus Removal Surgery -Torus merupakan suatu pembasaran, penonjolan yang membulat pada rongga mulut. Jika terjadi di daerah palatum disebut torus palatines, sedangkan jika terjadi di daerah lingual maka disebut torus lingualis (Harty, 1995).Torus lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Torus biasanya muncul pada orang dewasa dan jarang terjadi pada usia dibawah 15 tahun. Torus dianggap sebagai suatu anomaly yang berkembang, yang tumbuh secara perlahan-lahan sepanjang hidup. Torus biasanya Nampak pada area premolar dan dapat muncul multiple di rongga mulut, berdiameter 1,5-4 cm. Torus mempunyai tempat-tempat yang spesifik. Torus palatius terletak di median line palatal, dan torus mandibularis terletak di sisi lingual dari alveolar, sedangkan bukal eksotosis terletak pada alveolar bagian bukal. Kadang torus sulit dibedakan dengan peripheral ossifying fibroma atau produksi masa jaringan lunak tulang pada mulut.Torus palatinus adalah penonjolan tulang yang umum terjadi di tengah palatum durum. Ukurannya bervariasi dari yang hampir tidak nyata hingga sangat besar, dari yang datar/flat hingga terbatas/lobular. Torus palatinus pada rongga mulut ini bukan merupakan penyakit atau tanda dari suatu penyakit tetapi jika ukurannya besar kemungkinan akan menjadi masalah dalam konstruksi dan pemakaian denture. Torus palatinus pada rongga mulut ini biasanya terdiri dari tulang kanselous (cancellouse bone) yang matur dan padat dikelilingi tulang kortikal dengan ketebalan bervariasi (Belsky, 2003). Torus palatinus, mempunyai ukuran dan bentuk sangat bervariasi, bisa berupa tonjol kecil tunggal/ berupa tonjol multilobuler yang luas (Pedersen, 1996).Torus mandibularis terletak diatas perlekatan otot mylohyoid, dan biasanya bilateral. Pertumbuhan bersifat jinak dan jarang membutuhkan perawatan khusus. Pengambilan tulang ini biasanya disebut dengan prosedur astetomi (Pedenser, 1996).

Etiologi -Penyebab utama adanya torus baik itu pada mandibula (torus mandibularis) maupun palatina (torus palatinus) saat ini belum diketahui dengan pasti. Teori yang saat ini paling diterima secara luas adalah berhubungan dengan genetik. Di bawah ini adalah kemungkinan etiologi dari torus yang ditemukan oleh para peneliti:1. Peneliti menyebutkan bahwa torus diturunkan secara autosomal dominan. Dimana pada anak perempuan, ibu dan nenek memiliki autosomal dominan torus palatinus ditemukan terdapat pada semua wanita tersebut.2. Adanya injury superficial atau kejadian tersebut merupakan respon fungsional individual.3. Kebiasaan makan. Peneliti menghubungkan konsumsi ikan dengan adanya torus karena ikan berisi asam lemak tak jenuh dan vitamin D yang dapat mendorong pertumbuhan tulang.Selain itu, adannya penggunaan jangka panjang dari phenitoin merupakan faktor yang dapat meningkatkan ukuran torus karena phenitoin akan mempengaruhi peningkatan hemostasis kalsium, berfungsi sebagai agen osteogenik. Namun faktor ini bukan merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan terjadinya torus. (Garcia, 2000)

Klasifikasi - Berdasarkan pada bentuknya adalah sebagai berikut (Archer, 1975):1. Convex sessile : lunak, pertumbuhan keluar, bilateral, biasanya simetris. 2. Nodular : massanya bersifat semifuse (agak menyebar), ukurannya berariasi dan ada sejumlah peninggian tulang yang semi pedunculated.3. Lobular : kebanyakan menyerupai bentuk nodular yang pertumbuhannya lebih cepat dan sangat luas serta memunyai banyak undercut. Bagian dasarnya pedunculated tapi hal ini sangat sukar dilihat pada torus lobular yang besar sampai beberapa segmennya sudah diekspose dengan refleksi dari membrane mukoperiosteal.4. Spindle : bentuknya panjang tipis, tampak disepanjang midline ridge. Spindle juga dapat mempunyai bentuk tapered. Bentuk tapered ini merupakan bentuk yang tidak biasa dari tori spindle yang besarBerdasarkan letaknya (Pederson, 1996):1. Torus palatinus : terletak di daerah palatal.2. Torus mandibularis : terletak pada daerah lingual

Indikasi dan KontraindikasiTorus RemovalIndikasi:Torus (palatinus dan mandibularis) merupakan variasi normal setiap individu. Torus tidak membutuhkan treatment kacuali jika menjadi besar dan mengganggu penempatan protesa gigi dan fungsi rongga mulut atau menyebabkan ulcer karena trauma yang berulang (Gorlin, 1970).Indikasi torus removal adalah bagi orang yang memakai gigi tiruan dan alat orho lepasan, terdapat ulserasi yang berulang (kambuhan), dan kesultan dalam makan dan berbicara (Laskin, 1985).Sedangkan menurut Fragiskos (2007) torus removal perlu dilakuakan jika torus tersebut membesar dan pasien merasa terganngu dengan danya torus tersebut, sehingga dapat menghambat fungsi dari rongga mulut itu sendiri.Menurut Ardan (2007) indikasi torus removal adalah sebagai apabila mengganggu stabilitas gigi tiruan lepasan, apabila ukurannya terlalu besar, dan apabila tidak dilakukan relief pada landasan gigi tiruan.Kontraindikasi:Karena torus removal merupakan tindakan bedah minor,sehingga kontra inidikasinya sama dengan kontra indikasi bedah minor yaitu :

Kelainan darahPurpura hemoragikLekemiaPenyakit ginjalPenyakit kelenjar endokrinDiabetes Melitus KehamilanPenyakit kardiovaskulerHipertensiJaundiceAIDSSifilisHipersensitivitas

Prosedur Bedah Torus RemovalA. Torus removal pada torus palatinusPembedahan untuk menghilangkan torus ini pada dasarnya sama tanpa memperhatikan bentuknya. Berikut ini merupakan cara pengambilan torus palatinus menurut Fragiskos (2007):1. Palatum sebelum penghilangan torus palatinus

2. Setelah dilakukan anastesi, Dilakukan insisi di sepanjang midline palatum dengan dua insisi serong pada anterior dan posteriornya

3. Flap yang terbentuk lalu ditarik dengan benang jahit atau jahitan traction.

4. Lesi kermudian dibagi menjadi bagian-bagian yang lebih kecil dengan fissure bur

5. Kemudian dilakukan penghilangan fragmen eksostosis dengan monobevel chisel

6. Lalu dilakukan penghalusan permukaan tulang dengan bur tulang

7. Apabila ada jaringan lunak yang berlebihan maka dilakukan pemotongan seperlunya8. Dilakukan penutupan flap dimulai dari posterior dan dengan beberapa jahitan matres horizontal terputus.9. Hematom yang terjadi di bawah flap palatal merupakan hal biasa yang terjadi. Kejadian ini bisa dihindari atau diperkecil dengan pengikatan sponge pada palatum sehingga membantu menekan flap kea rah palatum.

10. Palatum setelah penghilangan torus

B. Torus removal pada torus mandibula1. Torus mandibularis di edentulous (a) dan dentulous (b) pasien

2. Sayatan sepanjang lengkung alveolar (tanpa melepaskan sayatan vertical)

3. Penutup mucoperiosteal dibuka untuk mengekspos exostosis

4. Penghilangan tulang exostosis dengan bur tulang

5. Permukaan tulang dirapikan dengan bone file

6. Area operasi setelah recontouring bedah tulang

7.Area operasi setelah dijahit

Medikasi Pasca Bedah1. Pengobatan rasa sakit2. Achetaminophen 500 mg setiap 4 -6 jam seperlunya.3. Antibiotik, untuk mencegah infeksi.4. Roburantia, untuk mempercepat penyembuhan5. Vitamin C 500mg sampai 2 kali sehari.6. Zinc 50-200 mg per hari7. Obat kumur, resepkan Chlorhexidine glukonat 8. Setelah 5-7 hari jahitan dibuka