438

หลักการการใหสารน้ําและอีเล็คโทรลัยต Principle of fluid and electrolyte therapy

เกศรา อัศดามงคล

การใหสารน้ําและอีเล็คโทรลัยตแกผูปวยนั้น ตองคํานึงถึง 1) ปริมาณของสารน้ําที่จะใหใน 24 ช่ัวโมง 2) ชนิดของสารน้ําที่จะให 3) อัตราการใหสารน้ํา

ปริมาณสารน้าํ (Volume) ปริมาณสารน้ําที่จะใหในเวลา 24 ช่ัวโมงนั้น คํานวณจาก maintenance fluid, deficit fluid และ concurrent loss

Maintenance fluid เปนปริมาณน้ําในแตละวันที่รางกายตองการ เพื่อขับถายของเสียและระบายความรอนออกจากรางกาย โดยแบงเปน insensible water loss 45 mL/100 Kcal และ sensible water loss 55 - 105 mL/100 Kcal ดังแสดงในตารางที่ 1 ในกรณีที่เราใหสารน้ําที่มีแตน้ําตาลและอีเล็คโทรลัยต จะมีปริมาณปสสาวะออกประมาณ 30 mL/100 Kcal และใหคิด total maintenance fluid 100 mL/100 Kcal แตถาให parenteral nutrition หรือกินอาหารที่มีโปรตีน จะมีของเสียพวก urea และกรดที่จะตองถูกขับออกทางปสสาวะเพิ่มขึ้นอีกประมาณ 50 mL/100 Kcal คิดเปนปสสาวะ 80 mL/100 Kcal/24 hr หรือ ประมาณ 4 mL/100 Kcal/hr และใหคิด maintenance fluid ไดถึง 150 mL/100 Kcal/24 hr การคํานวณปริมาณ maintenance fluid คิดตาม Holliday และ Segar ซ่ึงคิดตาม caloric requirement ดังนี้

Weight (Kg) Kcal/kg/day < 10 100 10 - 20 1000 + 50 Kcal/kg ที่มากกวา 10 > 20 1500 + 20 Kcal/kg ที่มากกวา 20

439

ตารางที่ 1 Maintenance fluid (mL/100 Kcal)

Insensible water loss - lung (ventilation) - skin (evaporation)

15 30

Sensible water loss - sweat - stool - urine

20 5

30 - 80 Total maintenance fluid 100 -150

Deficit fluid คือสารน้ําและอีเล็คโทรลัยตที่เสียไปกอนที่ผูปวยจะมาพบแพทย การประเมินจะแบงตามความรุนแรงของการขาดน้ํา (degree of dehydration) เปน mild, moderate และ severe dehydration โดยประเมินไดจากน้ําหนักตัวที่ลดลง skin turgor, mucous membrane, anterior fontanelle, eye balls, capillary refill, ปริมาณปสสาวะและ vital signs ดังแสดงในตารางที่ 2 สําหรับน้ําหนักตัวที่ลดลงในเวลาที่นอยกวา 72 ช่ัวโมง (acute dehydration) เปนน้ําหนักของน้ําที่หายไป แตถาเจ็บปวยเกิน 72 ช่ัวโมง (chronic dehydration) น้ําหนักที่ลดลงจะมีสวนของการขาด calories ดวย โดยทั่วไปถาไดน้ําพอแตได calories ไมพอ น้ําหนักจะลดลงรอยละ 1 – 2 ตอวัน

ตารางที่ 2 แสดงการประเมินความรุนแรงของการขาดน้ํา (degree of dehydration)

mild moderate Severe Weight loss (%) 3 - 5 5 - 7 7 Water loss (mL / kg) 30 - 50 50 - 70 70 – 100

Pulse rate ↑ ↑↑ ↑↑, เบา

Blood pressure normal ↓ ↓, pulse pressure แคบ Capillary refill <2 sec 2-3 sec > 3 sec Eyeballs normal slightly sunken marked sunken Anterior fontanell not depress slightly depressed markedly depressed Skin turgor good fair poor

Urine output normal ↓ ↓↓, oliguria

440

Concurrent loss คือสารน้ําและอีเล็คโทรลัยตที่จะมกีารเสียตอไปมากกวาที่กําหนดใน maintenance fluid ตัวอยาง abnormal fluid และ electrolyte losses

skin low humidity, sweat (fever), burn lungs hyperventilation, chylothorax renal polyuria from diabetes mellitus, diabetes insipidus GI diarrhea, vomiting, drainage from stomach, small intestine CSF ventricular drainage

ชนิดของสารน้ํา (Form of fluid) ชนิดของสารน้ําที่ใหขึ้นอยูกับปริมาณ โซเดียม ที่รางกายตองการ (maintenance) และที่รางกายสูญเสียไปกอนจะมาพบแพทย (deficit) สวนใน concurrent loss นั้น ใหชดเชยตาม electrolyte concentration ที่เปนสวนประกอบของ fluid นั้นๆ

ในทางการปฏิบัติแนะนําใหคิด fluid และ electrolytes ในสวนของ maintenance และ deficit

ไวดวยกันเพื่อสะดวกในการเลือก form ของ fluid ที่จะให กลาวคือชนิดของ fluid ที่จะใหในสวนของ maintenance และ deficit นั้นจะขึ้นกับชนิดของ dehydration (type of dehydration) วาเปน isotonic,

hypotonic หรือ hypertonic dehydration เนื่องจากภาวะ dehydration ดังกลาวจะมีการสูญเสียโซเดียมซึ่ง

เปนสวนของ deficit ไปไมเทากัน ทําใหระดับซีร่ัมโซเดียมในรางกายเปลี่ยนแปลงไป ดังแสดงในตารางที่ 3 ในผูปวยที่มี isotonic dehydration (serum sodium = 130-150 mEq/L) ใหชดเชยสวนของ maintenance และ defieit ดวย 5%D/NSS/3 ผูปวยที่มี hypotonic (serum sodium < 130 mEq/L) และ hypertonic dehydration (serum sodium > 150 mEq/L) ใหชดเชยดวย 5%D/NSS/2 และ D/NSS/5 ตามลําดับ สําหรับสวนของ concurrent loss นั้นใหชดเชยแยกออกไป โดยเลือกใหสารน้ําที่มีความเขมขนของเกลือโซเดียมใกลเคียงกับที่สูญเสียไป

ตารางที่ 3 การคํานวณการให maintenance และ deficit fluid รวมทั้ง sodium ในผูปวยน้ําหนัก 1 กิโลกรัมที่มีภาวะขาดน้ําขั้นรุนแรง

Type of dehydration Maintenance Deficit Maintenance + Deficit

Form fluid 5%D in

Water (mL)

Na+ (mEq)

Water (mL)

Na+ (mEq)

Water (mL)

Na+ (mEq)

isotonic 100 2 - 3 100 8 - 10 200 10 – 13 NSS/3 hypotonic 100 2 - 3 100 10 - 12 200 12 – 15 NSS/2 hypertonic 100 2 - 3 100 2 - 4 200 4 - 8 NSS/5

441

อัตราการใหสารน้ํา (Rate 0f intrvenous fluid) อัตราการใหสารน้ําในผูปวยที่ไมมีภาวะขาดน้ําหรือมีแต mild dehydration นั้น สามารถแบงใหเทาๆ กันใน 24 ช่ัวโมง ในกรณีที่มีภาวะขาดน้ํา moderate หรือ severe นั้น ควรใหสารน้ําเร็วๆ ในชวงตนเพื่อเพิ่ม circulatory volume ใหเพียงพอในเวลารวดเร็ว โดยใหในอัตรา 10 - 20 มล./กก./ชม. นาน 2 ช่ัวโมง ถามี profound shock ควรใหสารน้ําขนาด 20 - 40 มล./กก.หมดใน 15 - 30 นาที หรือ push โดยเลือกสารน้ําในกลุม crytalloid ในรูปของ isotonic solution เชน 5%D/NSS, Ringer lactate solution, Ringer acetate solution ถาไมดีขึ้นใหเปลี่ยนเปน colloid solution เชน hemaccel, dextran, plasma หรือ whole blood ในรายที่มีการเสียเลือด โดยใหในอัตราเร็วประมาณ 10 มล./กก./ชม. หลังจากผูปวยมี vital signs ดีขึ้นและเริ่มมีปสสาวะออก แนะนําใหลดอัตราการใหลง โดยหักสวนของสารน้ําที่ใหไปเร็วๆ ในชวงแรกออก แลวหารดวยจํานวนชั่วโมงที่เหลือใน 24 ช่ัวโมง เชนถาผูปวยน้ําหนัก 10 กิโลกรัม ขาดน้ํารุนแรง ตองการสารน้ําวันละ 2000 มล. ไดรับสารน้ําระยะแรกไป 20 มล./กก./ชม. (200 มล./ชม.) หลังจากใหสารน้ํา 2 ช่ัวโมง ผูปวยดีขึ้น จะยังเหลือสารน้ําที่ตองใหใน 22 ช่ัวโมงเทากับ 2000 - 400 = 1600 มล. ดังนั้นตองในอัตราเทากับ 1600 / 22 คือประมาณ 70 มล./ชม. ในกรณีที่ผูปวยมี profound shock หลังจากให IV fluid เร็วๆ จนสามารถวัดความดันโลหิตได ใหประเมินวา ณ ขณะนั้นเปรียบเสมือนผูปวยมีภาวะขาดน้ําขั้นรุนแรง (severe dehydration) การคิดสารน้ําตอไปใหคิดเหมือนผูปวยมีภาวะขาดน้ําขั้นรุนแรงโดยใหอัตราเร็วและเลือกสารน้ําตามที่กลาวแลวขางตน การแก deficit fluid ของผูปวยนั้น บางคนแนะนําใหคร่ึงหนึ่งของจํานวน deficit fluid ที่ตองการทั้งหมดภายใน 8 ช่ัวโมงแรก สวนที่เหลือใหหมดภายใน 16 ช่ัวโมง โดยมีการให initial hydration เหมือนเดิม ตัวอยางเชนผูปวยหนัก 10 กิโลกรัม มีภาวะขาดน้ําขั้นรุนแรง ตองการสารน้ําในสวน maintenance 1000 มล. และสารน้ําที่ขาด 1000 มล. ใน 2 ช่ัวโมงแรกใหสารน้ําในอัตราความเร็ว 20 มล./กก./ชม. (200 มล./ชม.) ยังคงเหลือ deficit fluid ที่ตองแกใน 8 ช่ัวโมงแรกเทากับ 500 - 400 = 100 มล. จํานวน maintenance fluid ใน 8 ช่ัวโมงแรกเทากับ 1000 / 3 = 333 มล. ดังนั้นใน 8 ช่ัวโมงแรกหลังให initial hydration ไปแลว 2 ช่ัวโมง ตองใหจํานวนสารน้ําเทากับ 333 + 100 = 433 มล. ดังนั้นตองใหในอัตราความเร็วเทากับ 433 / 6 = 70 มล./ชม. สําหรับสารน้ําที่เหลือเทากับ 666 + 500 = 1166 มล. นั้นใหแบงใหหมดใน 16 ช่ัวโมงตอมา ดังนั้นตองใหในอัตราความเร็วเทากับ 1166 / 16 = 70 มล./ชม. จะเห็นวาไมวาจะคิดแบบไหน อัตราการใหสารน้ําหลังให initial hydration ไป 2 ช่ัวโมงแรก จะไดอัตราการใหของสารน้ําเทากันหรือใกลเคียงกัน แตวิธีที่แนะนําขางตนจะคิดคํานวณไดงายกวา

Diarrhoea แนะนําใหผูปวยดื่มน้ําเกลือแรชดเชยเมื่อมีอาการถายอุจจาระผิดปกติ เพื่อปองกันภาวะขาดน้ําในผูปวยที่ไมสามารถดื่มน้ําชดเชยได หรืออาเจียนมากจนเกิดภาวะขาดน้ําปานกลาง หรือรุนแรงจําเปนตองใหสารน้ําเขาทางหลอดเลือดดํา ในกรณีที่สงสัยวาผูปวยจะมี necrotizing enterocolitis รวมดวย จําเปนตองงดอาหารและน้ําทางปากและใหสารน้ําทางหลอดเลือดชวย ปริมาณสารน้ําที่ตองนํามาคํานวณทั้งหมดคือ maintenance + deficit และ concurrent loss โดย maintenance fluid คิดตาม Holliday & Segar สวน deficit ใหคิดตามภาวะการขาดน้ํา

442

ของผูปวยดังนี้

Degree of dehydration Deficit fluid (mL/kg) mild 30 - 50

moderate 50 - 70 severe 70 - 100

สําหรับ concurrent loss นั้น คิดตามปริมาณอุจจาระที่ถายตอวันโดยคิดใหประมาณ 20 - 50 mL/kg/day สวนใหญจะใหในรูปของ oral electrolyte solution ซ่ึงมีปริมาณของโซเดียมใกลเคียงกับที่สูญเสียไปทางอุจจาระ โดยเฉลี่ยจะมีเกลือโซเดียมประมาณ 50 mEq/L ดังแสดงในตารางที่ 4 Form ของ I.V. fluid ในระยะแรก ถาผูปวยมีภาวะขาดน้ําตั้งแตขั้นปานกลางขึ้นไป ควรใหสารน้ําในอัตราที่เร็วดังกลาวขางตนและเลือกสารน้ําที่เปน 5%D/NSS หรือ 5%D/NSS/2 หลังจากนั้น ใหเลือก form fluid สวนของ maintenance และ deficit นั้นตามชนิดของการขาดน้ําวาเปนชนิดใด ดังรายละเอียดที่แสดงในตารางที่ 3 กลาวคือ ถาเปน isotonic dehydration ใหเลือกใช 5%D/NSS/3 ถาเปน hypotonic หรือ hypertonic dehydration ใหใช 5%D/NSS/2 หรือ 5%D/NSS/5 ตามลําดับ

ตารางที่ 4 ปริมาณของ electrolytes ในอุจจาระของผูปวย acute diarrhoea

เช้ือที่เปนสาเหตุ ปริมาณอีเล็คโทรลัยตในอุจจาระ (mEq/L)

Na+ K+ Cl- HCO-3

Cholera 88 30 86 32 E.coli 53 37 24 18 Rotavirus 37 38 22 6 others 56 25 55 18

Surgical patients Pre - operative care

elective surgery ในเด็กเล็กที่ตองอดอาหารเกิน 3 - 4 ช่ัวโมง ควรให IV fluid เทากับ maintenance fluid ใน form 5% D/NSS/5 ใน gut obstruction นอกจากคิด fluid สวนของ maintenance และ deficit แลว ตองคํานึงถึงสวนที่เปน concurrent loss ดวย ซ่ึงประกอบดวยสวนของ fluid ที่เสียใน third space ที่เปน transudate มีความเขมขนของ electrolytes เปน isotonic solution ควรทดแทนในรูปของ NSS ประมาณรอยละ 75 และอีกรอยละ 25 ในรูปของ plasma สําหรับสวนของ fluid ที่สูญเสียไปจากอาเจียนหรือทาง NG tube drainage ถามี bile ปนจะเสีย HCO-

3 ประมาณ 30 mEq/L แตถาเสียเฉพาะ gastric content ที่ไมมี bile ปน เชนในผูปวย pyloric stenosis ใหชดเชยดวย

443

5%D/NSS/2 Post - operative care ในระยะ 24 ช่ัวโมงแรก มักมี stress จาก surgical trauma ทําใหมีการหลั่ง corticosteroid และ ADH เพิ่มขึ้น เกิด water และ sodium retention ควรให fluid เทากับ 80% maintenance ในรูปของ 5%D/NSS/5 ยกเวนในทารกอายุต่ํากวา 3 เดือน คนไขตัดมาม (มีโอกาสเกิด thrombocytosis หลังผาตัด) และคนไขที่ยังมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ําอยู จะใหสารน้ําเพิ่มขึ้น ไมควรใหโปตัสเซียมใน 24 – 72 ช่ัวโมงหลังผาตัด เพราะมี tissue breakdown และทําใหซีร่ัมโปตัสเซียมในเลือดสูงขึ้น ถามีการสูญเสีย fluid นอกเหนือจาก maintenance ใหชดเชยตามชนิดของเหลวที่สูญเสียไป เชน

- gastric content ที่ไมมี bile ให 5%D/NSS/2 + KCl 20 - 40 mEq/L - biliary system หรือ ileostomy ใหเติม 7.5% NaHCO3 3 - 5 mL ใน 5%D/NSS/2 95 mL + KCl 20 - 40

mEq/L หรือให Ringer’s lactate solution - CSF drainage จาก ventriculostomy ให normal saline

Liver disease

ในผูปวย chronic liver disease หรือ cirrhosis จะพบความผิดปกติอิเล็คโทรลัยตดังนี ้1. hyponatremia จาก increased ADH, diuretics, diarrhea 2. hypokalemia จาก decreased dietary intake, diuretics, diarrhoea, vomiting, increased aldosterone 3. metabolic alkalosis จาก diuretics, hypokalemia

ในรายที่มภีาวะ conjugated bilirubin มากกวา 20 - 25 mg/dl จะมี

impaired cellular oxidative phosphorylation

sensitized renal parenchyma to ischemic change

impaired renal tubular function

natriuresis and kaleuria

hyponatremia & hypokalemia

Acute hepatitis มักมีอาการคลื่นไส อาเจียน เบื่ออาหาร และบางรายจะถายอุจจาระบอยรวมดวย ทําใหเกิดภาวะขาดน้ําและ hypoglycemia ได สวนใหญจะไมคอยพบภาวะผิดปกติของอิเล็คโทรลัยตในเลือด การชดเชยสารน้ําประเมินจาก maintenance + deficit และใหสารน้ําในรูปของ 10% หรือ 15% dextrose in 1/3 NSS ใหเติม KCl วันละ 2 - 3 mEq/100 Kcal

444

Acute hepatic failure ผูปวยจะมีอาการไมรูสึกตัว ซ่ึงเกิดจากสารหลายอยางในรางกายและความผิดของอิเล็คโทรลัยต ไดแก hyponatremia, hyperammonemia และ metabolic acidosis มีภาวะ hypoglycemia และ coagulation factor ที่สรางจากตับต่ํา (prolong prothrombin time โดยมีคา PT นอยกวา 20%) ในผูปวยที่มี hyponatremia รวมกับปสสาวะออกนอยและเขมขนตองคิดถึงภาวะ SIADH ใหจํากัด

น้ําเหลือ 80 % maintenance ในรูปของ 10% D/NSS/2 ถาผูปวยมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ํามากจนเกิด

อาการเปนพิษจากน้ํา อาจให hypertonic NaCl เพิ่มซีร่ัมโซเดียมใหขึ้นมาเปน 130 mEq/L แตไมเกินครั้ง

ละ 10 mEq/L ในรายที่เปน acute hyponatremia และไมเกินครั้งละ 5 mEq/L ในรายที่เปน chronic

hyponatremia เพื่อปองกันการเพิ่มระดับซีร่ัมโซเดียมในเลือดเร็วเกินไปจนเกิดภาวะ central pontine

myelinolysis (CPM) ในกรณีที่อาเจียนมากจนมีภาวะขาดน้ํา ตองใหสารน้ําคิด deficit + maintenance ถามี

ปญหาเลือดออกและมี coaggulation defect ให FFP 10 - 20 มล./กก.

Post - operative neurosurgery มักพบปญหาตอไปนี ้

Pituitary diabetes insipidus วินิจฉยัจาก - มีปสสาวะเพิม่มากขึ้น (urine volume มากกวา 4 mL/100 Kcal/hr) - urine specific gravity และ osmolarity ต่ํา - hypernatremia การคิดสารน้ําใหคิดเทากับ maintenance + deficit + concurrent loss โดยสวนของ concurrent loss คือ ปริมาณปสสาวะที่ออกมากเกิน 4 mL/100 Kcal/hr การเลือก Form ของ I.V. fluid นั้น แบงเปน 2 สวน โดยสวนของ maintenance และ deficit ใหรวมกันในรูปของ 5% D/NSS/5 สวนของ concurrent loss ซ่ึงเปนสวนของปสสาวะที่ออกมากเกินนี้ จะมีโซเดียมอยูประมาณ 8 - 10 mEq/L แนะนําใหเปน 2.5%D/NSS/10 หรือถาผูปวยกินไดใหชดเชยโดยการดื่มน้ําเปลาแทน สวนโปตัสเซียมใหเปน maintenance 2 - 3 mEq/100 Kcal/day ถาโปตัสเซียมต่ําใหเพิ่มเปน 4 - 6 mEq/100 Kcal/day ควรทดแทนดวย I.V. fluid ไปกอน 3 – 5 วัน ถาให pitressin หรือ DDAVP ทันที เพราะอาจเกิด fluid retention และ brain edema ได ขอควรระวังในการให 2.5%D/NSS/10 เพื่อชดเชยสวนของปสสาวะที่ออกมากเกิน maintenance ดังกลาวนี้ ถาใหมากเกินไปและใหในอัตราเร็วๆ จะมีโอกาสเกิด hemolysis ได เนื่องจากสารน้ําดังกลาวจะมี osmolarity ประมาณ 180 mosm/L เทานั้น ฉะนั้นในรายที่มีปสสาวะออกมากๆ อาจพิจารณาให pitressin หรือ DDAVP ขนาดต่ําๆ หรือใหปริมาณสารน้ําเทากับ insensible loss + deficit + urine output โดยใหในรูปของ 5%D/NSS/5

445

Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) Criteria ในการวินิจฉยั SIADH ไดแก

- hyponatremia and hypoosmolarity - โซเดียม loss in urine (natriureris, UNa > 20 mEq/L) - increased urine osmolarity - no signs of dehydration - normal renal, adrenal and thyroid function

ในรายที่มีซีร่ัมในเลือดต่ํามากจะมีอาการคลื่นไส อาเจียน ซึม และชักได การรักษา ถาไมมีอาการเปนพิษจากน้ําเกิน ใหจํากัดน้ําโดยคิดแค 80 % maintenance หรือใหเทากับ insensible loss + urine output – water excess ในรูปของ 5% D/NSS/2 ถามีอาการเปนพิษจากน้ําให hypertonic NaCl (3%NaCl จะมี Na+ 0.5 mEq/mL) โดยคิดแกซีร่ัมโซเดียมขึ้นเปน 130 mEq/L ตามสูตรแตไมเกินครั้งละ 10 mEq/L โดยให IV drip หมดใน 4 - 6 ช่ัวโมง ผูปวยจะเกิด diuresis ตามมา ตอจากนั้นให restrict fluid เหมือนเดิม จํานวนโซเดียมที่ตองการเพิม่ขึ้น = (130 - Actual Na+) X TBW (หนวยเปน mEq) TBW = total body water คํานวณจาก % body weight ดังนี้ new born = 80% BW infant = 70% BW > 1 year = 60% BW Brain edema หลังผาตัดถาไมมีภาวะขาดน้ําให restrict fluid โดยให 80% maintenance ในรูป 5%D/NSS/2 ถามีปญหา diabetes insipedus (DI) เกิดขึ้น ใหทดแทนสารน้ําตามที่กลาวไวขางตน ในกรณีที่มี brain edema มากๆ และจําเปนตองให osmotherapy เชน mannitol ตองระวังวาผูปวยอาจเกิด hypernatremic dehydration จนถึงขั้น shock ได เนื่องจากยากลุมนี้มีประสิทธิภาพในการทําใหมี free water diuresis จึงควร monitor vital signs, urine output และ ชดเชยสารน้ําใหเพียงพอเพื่อปองกันการเกิดภาวะขาดน้ํา

Congestive heart failure คนไขโรคหัวใจที่ไดยาขับปสสาวะมานานรวมกับการจํากัดเกลือ มักจะพบความผิดปกติของอีเล็คโทร

ลัยตในเลือด โดยตรวจพบ hyponatremia, hypokalemic และ metabolic alkalosis นอกจากนี้ภาวะ hyponatremia ยังเกิดจากภาวะน้ําเกิน เนื่องจากมีการขับปสสาวะออกจากไตลดลง ทําใหเกิดภาวะ dilutional hyponatremia ได ผูปวยกลุมนี้มักอนุโลมใหมีซีร่ัมโซเดียมอยูที่ 120 - 130 mEq/L และถาจําเปนตองแกซ่ีร่ัมโซเดียมใหคิดแกโซเดียมขึ้นมาเปน 120 mEq/L ก็เพียงพอและใหคร้ังละไมเกิน 5 mEq/L โดยให IV drip ชาๆใน 4 - 6 ช่ัวโมง

โดยทั่วไปผูปวยโรคหัวใจมักจะถูกจํากัดน้ําและเกลือโดยใหโซเดียมประมาณวันละ 1 mEq/100 Kcal/day และใหน้ําประมาณ 80% maintenance ในรูป 5%D/NSS/5 ในรายที่มีซีร่ัมโซเดียมต่ําแตไมมีอาการพิษ

446

จากน้ําใหจํากัดน้ําประมาณ 80% maintenance ในรูปของ 5%D/NSS/3 หรือ 5%D/NSS/2 รวมกับให KCl 30 - 40 mEq/L (ให K+ 5 - 6 mEq/100 Kcal/day) หรือถากินทางปากได ให NaCl tablet (5, 10 mEq/tab) เพื่อรักษาระดับซี่ร่ัมโซเดียมไวที่ 120 - 130 mEq/L

Respiratory diseases ปญหาที่พบคือ

1. dehydration จากดื่มน้ํานอย อาเจียน ไข เหงื่อออก หายใจเร็ว ผลที่ตามทําใหเกิดเสมหะเหนียว 2. hyponatremia จากกินไดนอย อาเจียน มี ADH เพิ่มมากขึ้น จากการใช ultrasonic nebulizer และเกิด water

of oxidation เพิ่มขึ้น 3. acid-base disturbance

- respiratory alkalosis จาก hyperventilation - respiratory acidosis ในระยะหลังที่เร่ิมมี respiratory failure - metabolic acidois จากภาวะ poor intake และ dehydration ในผูปวยที่มี hypoxia และ respiratory

failure จะทําใหมี lactic acid เพิ่มมากขึ้นดวย Pneumonia การใหสารน้ําตองดูจากอาการทางคลินิก และประเมินภาวะขาดน้ําแลวทดแทนใหเทากับ

maintenance + deficit โดยใหในรูปของ 5%D/NSS/3 หรือ 5%D/NSS/2 ถาสาเหตุของ hyponatremia เกิดจากภาวะ SIADH ใหจํากัดน้ําเหลือ 80% maintenance ใหเติมโปตัสเซียมเทากับ maintenance

Bronchiolitis ผูปวยมักจะหอบ กินอาหารและน้ําไดนอยลง ควรเพิ่มสารน้ําขึ้นอีก 30 - 50% จาก maintenance ในรูปของ 5%D/NSS/5 เติมโปตัสเซียม 2 - 3 mEq/100 Kcal

Asthma ตองระวังการใหสารน้ํา ถึงแมจะมีความตองการสารน้ําเพิ่มขึ้นจากภาวะการหายใจเร็วขึ้น hyperventilation และภาวะ diuresis จากการไดยา theophylline แตก็ไดรับน้ําบางสวนชดเชยจาก endogenous production of water, increased steroid (endogenous + exogenous) และ increased ADH แนะนําใหสารน้ําปริมาณเทากับ maintenance + deficit ในรูปของ 5%D/NSS/5 ถาไมมีภาวะขาดน้ําใหสารน้ําเพิ่มจาก maintenance อีก 30 - 50% เพื่อชวยลดปญหาเสมหะเหนียว การให NaHCO3 ในผูปวย status asthmaticus มีความจําเปนนอย เพราะการใหน้ํา ออกซิเจน และใหผูปวยพักไดเพียงพอ จะทําให acidosis หายไป นอกจากในรายที่มี persistent metabolic acidosis จึงควรให NaHCO3 โดยตองมี ventilation ที่เพียงพอ

Chronic pulmonary disease ในรายที่ไดยาขับปสสาวะรวมดวยมักจะมีภาวะเลือดเปนดาง การใหสารน้ําควรใหคลอไรดและโปตัสเซียมใหเพียงพอ การให NaHCO3 ในกรณีที่มี PaCO2 สูงมาก จะเกิดปญหา hypercapnia และ paradoxical lowering pH ของ CSF เพราะ HCO-

3 ซึมเขา CSF ไมไดทันทีแต CO2 เขาไดทันที จะทําใหเกิดอาการทางประสาทมากขึ้น เชน ซึม ไมรูสึกตัว ดังนั้นควรลด PaCO2 ที่สูงมากนี้โดยการ ventilate ปอดใหดีกอน ถาผูปวยยังมี respiratory acidosis อยูจึงให NaHCO3

447

Burns ส่ิงที่เกิดขึ้นเมือ่ผิวหนังถูกความรอนลวกหรือไฟไหม

1. เกิด influx ของโซเดียมจากเซลลที่ปกติเขาไปในเซลลที่ไดรับอันตรายและ efflux ของโปตัสเซียมออกมาจากเซลลที่ไดรับอันตราย

2. capillary permeability เพิ่มขึ้นในบริเวณที่ถูกความรอนลวก ทําใหมีโซเดียม คลอไรด และน้ําร่ัวออกมาจากหลอดเลือดรวมกับการสูญเสีย albumin เขาสู interstitial tissue ทําใหมีอาการบวมบริเวณที่ถูกความรอนลวก

การเปลี่ยนแปลงของดุลสารน้ํา เกลือแร และกรด-ดางที่พบไดแก 1. hyponatremia จากภาวะ stress และมี ADH หล่ังเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังเกิดจากโซเดียมไป pool ในบริเวณที่

ถูกความรอนลวก 2. metabolic acidosis โดยเฉพาะในรายที่มีพื้นผิวที่ถูกความรอนลวกมากกวารอยละ 30 3. respiratory alkalosis จาก hyperventilation ที่เกิดจากการเจ็บปวด 4. intravacular hypovolemia จากการเสียน้ําเขาไปในบริเวณที่ถูกความรอนลวกและเขาไปในเซลลที่ไมไดรับ

อันตราย การรักษา ในรายที่มีพื้นผิวการถูกความรอนลวกมากกวารอยละ 15 ควรรับรักษาไวในโรงพยาบาลและใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา สารน้ําที่แนะนําใหใชมี 2 ชนิดคือ

1. isotonic solution ใช Ringer lactate หรือ น้ํายา isotonic ที่มีโซเดียมไบคารบอเนตอยู นิยมใหเปน 7.5%NaHCO3 10 มล. เติมใน 5%D/NSS/3 100 มล. จะไดสารน้ําที่มีโซเดียมประมาณ 150 mEq/L

2. น้ํายาชนิด hypertonic โดยคิดใหโซเดียมเทากับ 0.5 mEq/kg/รอยละที่ถูกความรอนลวกตามสูตรของ Baxter โดยใหสารน้ําที่มีความเขมขนของโซเดียม 200 - 300 mEq/L แตมีขอเสียคือ ทําให cell dehydration และ มี hypernatremia ไดเพราะมี secondary hyperaldosterone ในผูปวยที่ไดรับน้ํารอนลวกรุนแรง

ปริมาณของสารน้ํา (volume) : 4 มล./กก./รอยละของพื้นที่ผิวที่ถูกความรอนลวก อัตราการให (rate) : 1/2 ใน 8 ช่ัวโมงแรก และ 1/2 ใน 16 ช่ัวโมงตอมา ใน 24 ช่ัวโมงแรกไมควรให plasma เพราะจะ leak และดงึน้ําออกจาก intravascular space จึงไมชวย restore fluid volume และยังทําใหบวม หลัง 24 ช่ัวโมงแลวจึงให plasma 0.3 - 0.5 มล./กก./รอยละของพื้นที่ผิวที่ถูกความรอนลวก อาจใหเร็วกวานี้ในเดก็เล็ก ผูสูงอายุ ไดรับ extensive burn และปสสาวะออกนอย

Acute renal failure Pre - renal failure

ในผูปวยที่มีภาวะขาดน้ํารุนแรงที่ไดรับสารน้ําเร็วๆนาน 2 ช่ัวโมงแลว ควรมีปสสาวะออกอยางนอย 0.5 มล./กก./ชม. ถาผูปวย well hydrate ดีแลวหรือเร่ิมบวม แตปสสาวะไมออกหรือออกนอยกวานี้ พิจารณาให

furosemide 1 mL/kg IV รวมกับให low dose dopamine (2 - 3 μg/kg/min) หยดเขาหลอดเลือดดําเพื่อเพิ่ม renal

448

blood flow True renal failure

Oliguric phase ใหจํากดัน้ําและเกลือ ปริมาณน้ําที่ให = insensible loss + urine output insensible loss = 300 - 400 mL/m2 หรือ 20 - 30 mL/100 Kcal (หัก water of oxidation = 15 - 25 mL/100 Kcal) form 15 - 20 % D/NSS/5 น้ําหนกัตัวควรคงที่หรือลดลงประมาณรอยละ 0.5 - 1 ตอวัน

Polyuric phase ปสสาวะที่ออกจะมีโซเดียมประมาณ 50 - 70 mEq/L ใหชดเชยดวย 5% D/NSS/2 หรือกิน NaCl tablet รักษาระดับซีร่ัมในเลือดใหปกติ

volume = insensible loss + urine output ในระยะที่มี renal failure จะมีปญหา hyperkalemia และ metabolic acidosis รวมดวย ตองใหการรักษาภาวะดังกลาวดวย

Submersion Fresh water

Hypotonic fluid influx into alveoli

fluid influx into capillary lung injury

hypervolemia hypoxia metabolic acidosis hypochloremia hemodilution

hyponatremia hemolysis hemoglobinuria hyperkalemia

449

การใหสารน้ํา ใหจํากัดเทากับ 80% maintenance ในรูป 5%D/NSS/2 และให NaHCO3 1 - 2 mEq/kg ในคร้ังแรกเพราะผูปวยมักมี metabolic acidosis ดวย ถาจะใหอีกตองดูวาปอดสามารถขับ CO2

ไดเพียงพอหรือไม ในรายที่มี hemoglobinuria รวมดวย ตองทําปสสาวะใหเปนดาง และใหปสสาวะออกมากกวา 1 mL/kg/hr โดยการให 7.5% NaHCO3 รวมกับยาขับปสสาวะ

Sea water

Hypertonic fluid influx into alveoli

water and protein efflux from lung injury capillary into alveoli hypoxia early phase late phase metabolic acidosis hemoconcentration shift of fluid and hypovolemia electrolytes into circulation

hypoproteinemia hypernatremia hyperchloremia hypermagnesemia

การใหสารน้ํา ในตอนแรกมี hypovolemia ตองขยายปริมาตรโดยการให initial hydration ดวย Ringer’s lactate หรือ 5%D/NSS/2 100 mL + NaHCO3 8 mL (จะมโีซเดียมประมาณ 150 mEq/L) โดยใหในอัตรา 10 - 20 mL/kg/hr ประมาณ 2 ช่ัวโมงแรก ถามี plasma ให 10 mL/kg ใน 1 - 2 ช่ัวโมง แลวจึงให maintenance fluid ในรูป 5%D/NSS/5

Dengue Hemorrhagic Fever การรักษาดูตามอาการและ stage ของโรค Stage 1 prodromal stage ไข อาเจียน เบือ่อาหาร บางรายมีอาการหายใจเรว็ (hyperventilation) การรักษา ลดไข ดื่มน้ํามากๆ (น้ําเกลือ หรือ น้ําอัดลมใสเกลือ)

450

Stage 2 shock stage เปนระยะที่มีปญหา shock และ bleeding (ประมาณวันที่ 4 - 6 ของโรค) capillary permeability เพิ่มขึ้น

ทําใหมี leakage ของ fluid, electrolytes และ albumin จากหลอดเลือด การรักษา ใหแก shock ตาม guideline ที่แสดงไว

Stage 3 convalescent stage เปนชวงที่ fluid & electrolytes เร่ิมดูดซึมกลับเขาหลอดเลือด จนเกิด fluid overload ได การรักษา ใหลด IV fluid ถามีอาการของ congestive heart failure รวมดวย พิจารณาให furosemide

ฉีดเขาหลอดเลือดดํา Guideline for fluid therapy in Dengue hemorrhagic shock IMPENDING SHOCK ดีขึ้น PROFOUND SHOCK 5%D/NSS 10-20 mL/kg/hr 5%D/NSS 20-40 mL/kg IV drip 1 - 2 hours in 30-60 min

ดีขึ้น ไมดีขึ้น

- ลด IV fluid เปน 5 - 10 mL/kg/hrตาม ให colloid solution เชน อาการของผูปวยหรือเทากับ ดีขึ้น hemaccel, dextran 40 maintenanceบวก 5 -10% deficit จํานวน10 mL/kg ใน - พยายามให IV fluid นอยที่สุดที่จะ 30 - 60 นาที maintain vital signs และ urine output ประมาณ 1 mL/kg/hr

ไมดีขึ้น - เมื่อพนระยะ shock แลวใหเปล่ียน IV fluid ให 5% albumin NSS เปน 5%D/NSS/2 (25% albumin 50 mL + NSS - เด็กอายุมากกวา 12 ป ตัวโต ใหคิด deficit 200 mL) หรือ plasma, FFP แค 5 - 6% 10 mL/kg ใน 30-60 นาที - แนะนําใหลดสารน้ําครั้งละ 1-2 mL/kg/hr

และติดตาม monitor คาตางๆเปนระยะๆ ไมดีขึ้น

พิจารณาทํา CVP

และใหสารน้ําตาม CVP ที่วัดได

MONITORING CVP (cmH2O) mL/kg/hr

451

- อาการ และ vital signs ทุก 1 - 2 ช่ัวโมง < 5 20 โดยให pulse presure อยูระหวาง 20 - 30 torr 5 - 12 10 - Hct ทุก 4 - 6 ช่ัวโมง > 12 5 - ช่ังน้ําหนักตวั วนัละ 2 คร้ัง ในรูปของ 5% D/NSS หรือ - intake / output เปน mL และ urine specific gravity 5% albumin - CXR เพื่อดู heart size และ pleural effusionในรายทีห่ายใจหอบ พิจารณาให Dopamine รวมดวย

แนะนําหนังสอือานประกอบเพิ่มเติม

1. วันดี วราวิทย และคณะ. อีเล็คโทรลัยตในเด็ก, 2523. 2. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S, eds. Water and electrolytes in pediatrics, Physiology,

pathophysiology and treatment. 2nd ed, Philadelphia: WB Saunder, 1993. 3. Arieff AI, Defronao RA. Fluid, electrolyte, acid-base disorders. 2nd ed. Churchill Livingstone, 1995. 4. Somers MJ.G, Harmon WE. Clinical electrolyte and fluid management. In: Barratt TM, Avner ED,

Harmon WE, eds. Pediatric Nephrology. 4th ed, Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:215-32. 5. Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In: Nelson textbook of

pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunder, 2000.