24. пиелонефрит
-
Upload
cdopresentation -
Category
Education
-
view
121 -
download
2
Transcript of 24. пиелонефрит
![Page 1: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/1.jpg)
Кафедра терапии ИПО
Тема: «Пиелонефрит».
лекция № 24
для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности 040122- Терапия
К.м.н. Асс. Ивлиев. С.В.
Красноярск 2014
![Page 2: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/2.jpg)
План лекции:
1. Вступление.2. Актуальность проблемы.3. Этиология и патогенез пиелонефрита4. Классификация пиелонефрита5. Клиника пиелонефрита6. Диагностика пиелонефрита:а) роль анамнеза и физикального обследования;б) лабораторные методы диагностики;в) роль инструментальных методов диагностики.7. Лечение пиелонефрита:а) общие мероприятия;б) антибактериальная терапия;в) сопутствующая лекарственная терапия8. Профилактика почечной недостаточности. 9. Реабилитация больных с пиелонефритом.10. Медико-социальная экспертиза.
![Page 3: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/3.jpg)
Определение
Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек
![Page 4: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/4.jpg)
Инфекции мочевыводящих путей – ежегодно в мире заболевают 150 млн человек в среднем 1% людей на земле ежегодно
заболевает пиелонефритом. причина обращения к врачу в США
7 млн пациентов в год, 1 млн пациентов требуют госпитализации
АКТУАЛЬНОСТЬ
![Page 5: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/5.jpg)
ЭТИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
В этиологической структуре
пиелонефрита наблюдаются
различия в зависимости от
остроты процесса и
условий возникновения заболевания
![Page 6: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/6.jpg)
ЭТИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА МИКРООРГАНИЗМЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПИЕЛОНЕФРИТ (%)
МИКРООРГАНИЗМБольные
амбулаторные стационарные
острая инфекция
обострение хронической
отд общего профиля
реанимация
E.coliE.coli 90 75 42 24
Proteus spp.Proteus spp. 5 8 6 5
KlebsiellaKlebsiella //EnterobacterEnterobacter
<1 6 15 16
Enterococcus spp.Enterococcus spp. <1 3 15 23
StaphylococcusStaphylococcus spp.spp.
<1 3 7 5
P.aeruginosaP.aeruginosa <1 <1 7 17
ддpypyгигиe Г(-)e Г(-) 5 5 8 10
![Page 7: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/7.jpg)
ЭТИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
У амбулаторных больных
в этиологии заболевания преобладает
Escherichia coli (90%всех случаев),
значение других микроорганизмов ограничено
![Page 8: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/8.jpg)
ЭТИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
При госпитальном пиелонефрите
увеличивается спектр
потенциальных возбудителей заболевания,
возрастает значение
грамположительных микроорганизмов – энтерококков, энтеробактерий группы KES (Klebsiella, Entеrobacter, Serratia),
стафилококков (в основном S. saprophyticus)
![Page 9: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/9.jpg)
ЭТИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
В 20% случаев пиелонефрита
наблюдаются микробные ассоциации,
особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером
В течение болезни часто наблюдается
смена возбудителя инфекции,
появляются
полирезистентные формы микроорганизмов
(особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков)
![Page 10: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/10.jpg)
Существуют различия
в заболеваемости мужчин и женщин
Различия в заболеваемости связаны с нарушением
уродинамики и инфицированием мочевыводящих
путей
в разные возрастные периоды у представителей
разного пола.
ПАТОГЕНЕЗ
![Page 11: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/11.jpg)
ПАТОГЕНЕЗ
В возрасте от 2 до 15 лет
девочки болеют в 6 раз чаще мальчиков.
Почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте
В целом женщины преобладают среди больных с пиелонефритом
![Page 12: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/12.jpg)
Пожилом возрастает частота пиелонефрита у мужчин и
к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин С возрастом снижается частота односторонних форм
пиелонефрита,
и к концу восьмого десятилетия жизни,
особенно у мужчин,
односторонние процессы
практически перестают встречаться.
ПАТОГЕНЕЗ
![Page 13: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/13.jpg)
У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.
Нарастают наиболее опасные
гнойные формы,
частота которых приближается
у мужчин к 25%, у женщин - к 15%.
ПАТОГЕНЕЗ
![Page 14: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/14.jpg)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ
несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
уменьшение образования слизи; ослабление местного иммунитета; нарушения микроциркуляции.
![Page 15: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/15.jpg)
КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
ПИЕЛОНЕФРИТ ОДНОСТОРОННИЙ ИЛИ ДВУХСТОРОННИЙ
ПЕРВИЧНЫЙ ВТОРИЧНЫЙ
ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
ГНОЙНЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАПИЛЛИТ
ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ
АКТИВНАЯ ЛАТЕНТНАЯ РЕМИССИЯ
СМОРЩИВАНИЕ ПОЧКИ, ПИОНЕФРОЗ
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
АБСЦЕСС ПОЧКИ
СЕРОЗНЫЙ
![Page 16: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/16.jpg)
КЛИНИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
СИНДРОМЫ
ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ (высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация)
ОБЩЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ (лейкоцитоз/нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ)
МЕСТНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
МОЧЕВОЙ
БОЛЕВОЙ (боли в пояснице, усиливающиеся при ходьбе, пальпации, поколачивании)
АСИММЕТРИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
![Page 17: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/17.jpg)
Пациентов беспокоят болезненные частые
мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия
(лейкоцитурия).
Боль может быть постоянной, но чаще связана с актом
мочеиспускания и возникает в начале, в конце или на
протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с
учащенными императивными позывами к
мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать
мочу. Моча может становиться мутной, иногда – с
кровянистым оттенком.
КЛИНИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
![Page 18: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/18.jpg)
При исследовании мочи обнаруживают большое количество лейкоцитов, эритроцит +/- и бактерий. Посев мочи, как правило при циститах и уретритах, не
требуется, т.к. основным возбудителем инфекции является E. coli
УЗИ почек, мочевого пузыря (пиелонефрит, рецидивирующая ИМП)
В/в урография при пиелонефрите, осложненной ИМП (после уточнения функции почек)
В особых случаях могут быть назначены цистоскопия и цистография для определения степени
поражения мочевого пузыря, наличие опухолей, камней и инородных тел, свищей и т.п.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
![Page 19: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/19.jpg)
Чувствительность выявления бактериурии при посеве мочи достаточно высока (при бактериурии более 105 КОЕ/мл), однако она снижается при меньшем количестве бактерий.
То же самое можно сказать о микроскопическом исследовании мочи, которое обычно позволяет выявить бактерии только в том случае, если их число превышает 105 КОЕ/мл
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
![Page 20: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/20.jpg)
Причиной бактериурии может быть
загрязнение проб мочи, которое следует подозревать,
если высеваются различные возбудители или
неуропатогенные микроорганизмы. 50 лет назад критерием бактериурии было предложено
считать рост более 105 колоний в 1 мл мочи.
Лейкоцитурия не всегда отражает наличие инфекции
мочевыводящих путей.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
![Page 21: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/21.jpg)
Диагностические критерии значимой бактериурии
E. coli Другие
Женщины с клиническими проявлениями без симптомов
≥102
≥105≥105
≥105
Мужчины с клиническими проявлениями без симптомов
≥103
≥105≥103
≥105
Катетеризированные больные ≥102 ≥102
Аспират мочевого пузыря Любое количество
![Page 22: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/22.jpg)
Общие подходы:
устранение нарушений пассажа мочи
антибактериальная терапия (эмпирическая и
этиотропная)
симптоматическая терапия
профилактика обострений
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
![Page 23: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/23.jpg)
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТАЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПостельный режим.
Обильное питье (2–3 литра в день - способствует интенсивному вымыванию микроорганизмов из мочевого пузыря).
Диета с исключением острых, соленых блюд, соусов, приправ, не рекомендуются алкогольные напитки, шоколад, кофе. Полезна диета с преобладанием овощей, фруктов, молочных продуктов.
Тепловые процедуры (теплые ванны) с целью уменьшения болей назначают только при установленной причине дизурии. От них следует воздержаться при неустановленном диагнозе.
![Page 24: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/24.jpg)
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
Симптоматическая терапия пиелонефрита
заключается в назначении спазмолитических средств:
папаверин, дротаверин, атропин.
При выраженных симптомах проводят
новокаиновые блокады.
![Page 25: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/25.jpg)
При остром неосложненном пиелонефрите
препаратами первого ряда являются
фторхинолоны, пероральные цефалоспорины
II поколения, пециллинзащищенные β-
лактамные антибиотики
Длительность антибактериальной терапии 7–
10 дней.
Антибактериальная терапия продолжается в
течение 2-3 дней нормализации температуры
Лечение
![Page 26: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/26.jpg)
Все указанные препараты в амбулаторных условиях
назначают внутрь.
Препаратами выбора считают пероральные
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин,
норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин),
которые обладают очень высокой активностью в
отношении E. coli и других грамотрицательных
возбудителей уроинфекций и выводятся
преимущественно почками, что позволяет обеспечить
высокую концентрацию их в моче.
ЛЕЧЕНИЕ
![Page 27: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/27.jpg)
ЛЕЧЕНИЕ
Фторхинолоны в течение 7-10 суток
� Норфлоксацин – 400 мг 2 раза в день
(нолицин, норбактин, нормакс)� Ципрофлоксацин – 500 мг 2 раза в день
(ципрофлоксацин, ципринол, квинтор, ципролет, цифран)� Офлоксацин – 200 мг 2 раза в день
(офлоцид, тарицин, флоксал, таривид, заноцин, тариферид)� Пефлоксацин – 800 мг один раз в день
(абактал, юниклеф, пелокс-400, пефлацине, перти)� Ломефлоксацин – 400 мг один раз в день
(максаквин, ксенаквин, окацин)
![Page 28: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/28.jpg)
ЛЕЧЕНИЕ
Оральные цефалоспорины II–III поколения Цефуроксима аксетил (Аксетин, Зенацеф, Зиннат) по
500 мг х 2 раза в день;
Цефаклор (Цефаклор Штада, Цеклор, Альфацет) по 500 мг х 2 раза в день
Цефиксим (Цефиксим, Супракс, Панцеф, Иксим Люпин) по 400 мг х 2 раза в день
Цефтибутен (Цедекс) по 400 мг 1 раз в день
![Page 29: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/29.jpg)
Лечение
Пециллинзащищенные β-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуналат) (Амоксиклав, Аугментин, Амоклан Гексал, Клавоцин; Клавунат; Кламосар; Курам; Ликлав; Медоклав) по 1000 (875+125) мг х 2 раза в день)
![Page 30: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/30.jpg)
При тяжелом течении неосложненном пиелонефрите рекомендуется применение
цефалоспоринов II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон),
амоксициллина/клавуланата, офлоксацина, Ципрофлоксацина парентерально до исчезновения лихорадки с
последующим пероральным применением в течение 14 дней норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина или амоксициллина/клавуланата.
Лечение
![Page 31: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/31.jpg)
� При выборе антибактериальной терапии обязательно нужно учитывать частоту резистентности
� Высокая резистентность – ампициллин (33,3%), бисептол (18,4%).
� Средний уровень резистентности – гентамицин (5,9%), налидиксовая кислота (5,5%), пипемидиновая кислота (4,4%).
Л.С. Страчунский и соавт., 1998 (299 штаммов Грам- микробов)
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
![Page 32: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/32.jpg)
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ Категория безопасности
Цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон)
В
Амоксициллин В
Нирофурантоин В
Амоксициллин/клавунат В
Фосфомицин В
БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ
![Page 33: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/33.jpg)
Для лечения пиелонефрита у беременных женщин могут быть использованы оралльные цефалоспорины или пециллинзащищенные β-лактамные антибиотики .
Учитывая высокую распространенность штаммов E. coli, резистентных к аминопенициллинам, достигающую 29%, назначение амоксициллина не показано
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ
![Page 34: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/34.jpg)
Наиболее эффективными средствами лечения пиелонефрита считают фторхинолоны, однако они
противопоказаны на протяжении всего срока беременности.
Ко-тримоксазол не следует назначать
в I и III триместрах беременности. У беременных женщин нельзя применять
тетрациклины во все сроки беременности
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ
![Page 35: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/35.jpg)
Раньше рекомендовался продолжительный профилактический прием низких доз препаратов
(фторхинолоны, фосфомицин, нитрофурантоин, триметоприм) - сейчас не рекомендуется, т.к. это ведет к селекции устойчивых штаммов возбудителей пиелонефрита
ЛЕЧЕНИЕ
![Page 36: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/36.jpg)
При остром и осложненном остром пиелонефрите реабилитация не требуется
При тяжелом осложненном пиелонефрите реабилитация прежде всего направлена на профилактику обострений и развития ХПН
РЕАБИЛИТАЦИЯ
![Page 37: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/37.jpg)
При наличии осложненного пиелонефрита (когда имеются нарушения уродинамики, наатомические аномалии развития мочевыводящих путей) – совместное ведение с урологами нкаправленное на устранение нарушений пассажа мочи
ПРОФИЛАКТИКА ХПН
![Page 38: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/38.jpg)
Больничный лист выдается на время активной фазы болезни + 2-3 дня. Необходимо учитывать, что при обратном развитии клинических проявлений и нормализации анализов мочи СОЭ может сохраняться повышенным в течение 1-2 недель.
В большинстве случаев пиелонефрит не приводит к снижению функции почек.
При хроническом пиелонефрите обязателен контроль азотемических показателей.
При развитии ХПН показано направление на МСЭК.
При терминальной ХПН возможно проведение всех видов заместительной почечной терапии – хронического гемодиализа, перитонеального диализа, пересадки почки
МСЭК
![Page 39: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/39.jpg)
В ситуациях рецидива заболевания, когда вновь
выделяется первоначальный возбудитель,
необходимо тщательное урологическое
обследование на предмет выявления аномалий
развития или выявления сопутствующих
заболеваний, соответствующая их коррекция и
подбор адекватного антибиотика.
Выводы
![Page 40: 24. пиелонефрит](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042716/55aba17a1a28ab87348b465c/html5/thumbnails/40.jpg)
Литература
1.Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 20122. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев В. Г. М.3. Внутренние болезни (клинические разборы): учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин М.: Литтерра, 20104. Нефрология. Ревматология. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. Н. А. Мухин М.: Рид Элсивер, 20105. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: Литтерра, 20086. Руководство по нефрологии ред Р. В. Шрайер; ред.-пер. Н. А. Мухин М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Законодательные и нормативно-правовые документы.1. Приказ Министерства здравоохранения и социального РФ 18.01.2012 №17 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология».