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230 Trabajos originales Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson A propósito de un caso Valeria Violini 1 , Marina Meneses 2 , Ariel Samper 3 y Patricia Lima 4 RESUMEN ABSTRACT Los xantomas cutáneos son una expresión de depósito de lípidos en la piel; pueden ser normolipémicos o dislipémicos, producidos por un defecto genético primario o una alteración metabólica. Las manifestaciones cutáneas de las xantomatosis se presentan con diversas características. Presentamos una paciente joven, sin antecedentes patológicos previos, que consultó por la aparición repentina de lesiones xantomatosas cutáneas, en la cual se arribó al diagnóstico de xantomatosis eruptiva asociada a trastorno lipídico subyacente. El interés de nuestra presentación radica en que esta afección cutánea puede constituir la única manifestación de las alteraciones de las lipoproteínas, clasificadas dentro del grupo de las dislipidemias de Fredrickson y ser el punto de partida para su diagnóstico y tratamiento oportuno ya que generan un compromiso sistémico y riesgo de vida. Palabras clave: xantomatosis eruptiva, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia Eruptive xanthomatosis associated with Fredrickson type IV hyperlipoproteinemia. Case report Cutaneous xanthomas are an expression of lipid deposition on the skin. They can be normolipidemic or dyslipidemic and are caused by a primary genetic defect or a metabolic disorder. Cutaneous manifestations of xanthomatosis show various features. We report a young woman with no previous medical history who presented sudden onset of cutaneous xanthomatous lesions, and whose diagnosis showed eruptive xanthomatosis associated with an underlying lipid disorder. The interest of our presentation is that this cutaneous affectation may be the only manifestation of lipoproteins disorders, classified within the group of Fredrickson's dyslipidemias and also the starting point for an appropiate diagnosis and treatment because they generate a systemic commitment and life threatening. Key words: eruptive xanthomatosis, hypertriglyceridemia, hyperlipidemia 1 Residente de segundo año 2 Jefe de residentes 3 Médico dermatólogo 4 Jefa de servicio. Anatomía patológica Servicio de Dermatología, Hospital Central de Mendoza. Alem 450, Mendoza, Mendoza, Argentina Los autores declaran no tener conflictos de interés Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233 Recibido: 26-9-2014. Aceptado para publicación: 21-10-2014. CASO CLÍNICO Mujer de 33 años, sin antecedentes patológicos conoci- dos, con los siguientes antecedentes familiares: padre fa- llecido (HTA, dislipidemia, ACV isquémico), sobrina de 9 años con hipercolesterolemia e hipotiroidismo. Consultó por la aparición repentina, en el transcurso de escasas semanas, de lesiones cutáneas muy pruriginosas

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230 Trabajos originales

Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IVde FredricksonA propósito de un caso

Valeria Violini1, Marina Meneses2, Ariel Samper3 y Patricia Lima4

RESUMEN

ABSTRACT

Los xantomas cutáneos son una expresión de depósito de lípidos en la piel; pueden ser normolipémicos o dislipémicos, producidos por un defecto genético primario o una alteración metabólica. Las manifestaciones cutáneas de las xantomatosis se presentan con diversas características. Presentamos una paciente joven, sin antecedentes patológicos previos, que consultó por la aparición repentina de lesiones xantomatosas cutáneas, en la cual se arribó al diagnóstico de xantomatosis eruptiva asociada a trastorno lipídico subyacente. El interés de nuestra presentación radica en que esta afección cutánea puede constituir la única manifestación de las alteraciones de las lipoproteínas, clasificadas dentro del grupo de las dislipidemias de Fredrickson y ser el punto de partida para su diagnóstico y tratamiento oportuno ya que generan un compromiso sistémico y riesgo de vida.

Palabras clave: xantomatosis eruptiva, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia

Eruptive xanthomatosis associated with Fredrickson type IV hyperlipoproteinemia. Case report

Cutaneous xanthomas are an expression of lipid deposition on the skin. They can be normolipidemic or dyslipidemic and are caused by a primary genetic defect or a metabolic disorder. Cutaneous manifestations of xanthomatosis show various features. We report a young woman with no previous medical history who presented sudden onset of cutaneous xanthomatous lesions, and whose diagnosis showed eruptive xanthomatosis associated with an underlying lipid disorder. The interest of our presentation is that this cutaneous affectation may be the only manifestation of lipoproteins disorders, classified within the group of Fredrickson's dyslipidemias and also the starting point for an appropiate diagnosis and treatment because they generate a systemic commitment and life threatening.

Key words: eruptive xanthomatosis, hypertriglyceridemia, hyperlipidemia

1 Residente de segundo año2 Jefe de residentes 3 Médico dermatólogo4 Jefa de servicio. Anatomía patológica Servicio de Dermatología, Hospital Central de Mendoza. Alem 450, Mendoza, Mendoza, ArgentinaLos autores declaran no tener conflictos de interés

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233Recibido: 26-9-2014.Aceptado para publicación: 21-10-2014.

► CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años, sin antecedentes patológicos conoci-dos, con los siguientes antecedentes familiares: padre fa-

llecido (HTA, dislipidemia, ACV isquémico), sobrina de 9 años con hipercolesterolemia e hipotiroidismo. Consultó por la aparición repentina, en el transcurso de escasas semanas, de lesiones cutáneas muy pruriginosas

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Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233

dispersas. Refiere además aumento de 20 kg en los últi-mos meses y dificultad para bajar de peso con sensación de plenitud postprandial. Al examen físico se objetivó una paciente con sobre-peso, que presentaba pequeñas pápulas pardo-amarillen-tas, de aproximadamente 2-3 mm de diámetro, algunas con tendencia a confluir, localizadas principalmente en axilas, cuello, tronco, abdomen y codos (Figs. 1-2). Se realizaron los siguientes análisis de laboratorio, detectándose en los mismos una marcada hipertrigliceri-demia con una hipercolesterolemia menor, por lo cual fue derivada al servicio de Endocrinología de nuestro hospital (Tabla I).

Fig. 1: Se observan múltiples pápulas de 2-3 mm de diámetro, de consistencia dura, rosa-amarillentas, agrupadas en la zona de axila izquierda.

Fig. 2: En una imagen a mayor aumento se pueden apreciar las características de estas lesiones papulares, rosa- amarillentas, distribuidas en este caso en el área del abdomen.

Se tomó además muestra de biopsia de una de las le-siones cutáneas, encontrándose en el examen histológi-co: epidermis adelgazada, en dermis reticular acúmulos de histiocitos de citoplasmas microvacuolados, e infiltrado inflamatorio perivascular linfocitario, con ocasionales leu-cocitos PMN y eosinófilos (Figs. 3-4). De esta manera arribamos al diagnóstico de xantoma-tosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson (Tabla II). Recibió tratamiento con fenobibrato 200 mg/día y ezetimibe 10 mg/día, con una rápida remisión de las le-siones (semanas), y actualmente se encuentra libre de las mismas, con un peso de 66 kg. En su última analítica se halló: colesterol total 196 mg/dl, LDL pendiente, HDL 38 mg/dl, TG 313 mg/dl.

► COMENTARIOS

Los xantomas cutáneos son una expresión de depósitos de lípidos en la piel, pueden ser normolipémicos o dislipé-micos, producidos por un defecto genético primario o una alteración metabólica1. Desde el punto de vista clínico los xantomas pueden clasificarse en eruptivos, tuberoerupti-

Fig. 3: (H y E 10x) Epidermis adelgazada. En dermis reticular se aprecia acumulo de células e infiltrado inflamatorio perivascular.

232 Trabajos originales ► Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson

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Tabla I: Hallazgos de laboratorio realizados en este paciente.

Hemograna dentro de los parámetros normales

Colesterol total 780 mg/dl Aspecto del suero: quiloso, lipémico, lactescente, uniforme

Bilirrubina:-directa 0.13-Indirecta 0.60-Total 0.73

TSH 6.36

Glucemia 0.98 g/l LDL valor inferido por TG GOT 8.87 UI/l Orina completa normal Anticuerpo anti TPO negativo

HbA1c 5.2 % HDL 39 mg/dl GPT 10.6 UI/ml

TG 2408 mg/dl FAL 127 UI/ml

Lípidograma electroforético: banda ancha de lipoproteína prebeta (VLDL) y banda menor de lipoproteína beta (LDL)

Tabla II: Clasificación de Frederickson7.

Tipo Patogénesis Laboratorio

Piel(tipos de xantoma)

Sistémico

Tipo I (deficiencia familiar LPL,

hiperquilomicronemia familiar)

(a) Deficiencia de LPL(b) Producción de LPL

anormal(c) Deficiencia de Apo C-II

Clearance reducido de quilomicrones. Elevados QM. Reducidos niveles

de LDL y HDLHipertrigliceridemia

Eruptivos No incrementa riesgo coronario

Tipo II (hipercolesterolemia

familiar o defecto familiar de Apo B-100)

(a) LDL receptor defectuoso(b) Reducida afinidad del

receptor LDL(c) Degradaci{on acelerada

del receptor de LDL debido a mutación PCSK9

Reducido Clearance de LDL. Aumento LDL. Hipercolesterolemia

Tendinosos, tuberoeruptivos,

tuberosos, planos (xantelasma, áreas

intertriginosas, interdigital)

Aterosclerosis de arterias periféricas

y coronarias

Tipo III (disbetalipoproteinemia familiar, deficiencia de

Apo E)

Alteración del clearance hepático remanente debido a la anormalidad de Apo-E;

pacientes sólo expresan la isoforma Apo E-2 que

interactúa pobremente con el receptor de Apo E

Elevados niveles de quilomicrón

remanente y IDL. Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia

Tuberoeruptivo, tuberoso, plano (pliegue palmar)

tendinosa

Aterosclerosis de arterias periféricas

y coronarias

Tipo IV (hipertrigliceridemia endógena familiar)

Elevada producción de VLDL asociado con

intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia

VLDL incrementadaHipertrigliceridemia

Eruptivos Frecuentemente asociados con

diabetes mellitus tipo II, obesidad y

alcoholismo

Tipo V Quilomicrones elevados y VLDL por causas

desconocidas

LDL y HDL disminuídosHipertrigliceridemia

Eruptivos Diabetes mellitus

CLASIFICACIÓN DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS

Clínica

233Valeria Violini y colaboradores

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233

Fig. 4: (H y E 40x) A mayor aumento se aprecia que el acumulo corresponde a histiocitos de citoplasmas microvacuolados, y el infiltrado perivascular está constituido por linfocitos, con ocasio-nales leucocitos PMN y eosinófilos.

vos o tuberosos, tendinosos o planos. Entre los xantomas planos se incluyen el xantelasma palpebral, xantoma es-triado palmar y xantomas intertriginosos. Existen fenotipos clínicos característicos asociados con deficiencias meta-bólicas específicas. Los xantomas eruptivos son pápulas múltiples, de 1 a 4 mm de diámetro, de color rojo amarillento que aparecen repentinamente y se disponen en grupos sobre las super-ficies de extensión de las extremidades y nalgas 2,3,6. En la hipertrigliceridemia familiar tipo IV, el hígado produce un exceso de VLDL. Los xantomas eruptivos no suelen ser su principal manifestación, y en la mayoría de los casos no genera signo-sintomatología alguna, detec-tándose casi siempre gracias a los estudios de cribado en busca de lípidos elevados en adultos. En los estudios de laboratorio se observa una elevación de lipoproteína de

muy baja densidad (VLDL) con niveles de colesterol nor-males o levemente elevados (>250 mg/dL) y valores de triglicéridos por encima de 1000 mg/dL, como es el caso de nuestra paciente. Pudiendo también detectarse valo-res elevados de glucemia, incluso diagnósticos de diabe-tes mellitus. Cabe resaltar que el diagnóstico definitivo de este tipo de dislipidemia se basa en el estudio genético del defecto enzimático responsable4. El tratamiento se basa en la modificación de la dieta y el uso de fármacos hipolipemiantes, utilizándose en el caso de las hipretrigliceridemias severas los fibratos o la niacina. Con estas medidas se produce una regresión sus-tancial de las lesiones dermatológicas simultánea al des-censo de las lipoproteínas plasmáticas5. Quisiéramos destacar la importancia del médico der-matólogo en el diagnóstico temprano de una enfermedad sistémica con riesgo de complicaciones graves como pan-creatitis aguda y enfermedad aterosclerótica (infarto agu-do de miocardio y accidente cerebrovascular) entre otros.

► BIBLIOGRAFÍA

1. Sacchi, A.; Olivares, L.; Leiro, V.: Xantomatosis y dislipoproteine-mias. Dermatol Argent 2013; 19: 174-182.

2. Kala, J.; Mostow, E.N.: Eruptive xanthoma. N Engl J Med 2012. 366: 835.

3. Digby, M.; Belli, R.; McGraw, T.; Lee, A.: Eruptive xanthomas as a cutaneous manifestation of hypertriglyceridemia: a case report. J Clin Aesthet Dermatol 2011; 4: 44-46.

4. Schaefer, E.J.; Santos, R.D.: Xanthomatoses and Lipoprotein Di-sorders . En: Goldsmith, L.A.; Katz, S.I.; Gilchrest, B.A.; Paller, A.S.; Lefell, D.J.; Wolff, K.: Fitzpatrick. Dermatología en medicina general. 8° edición, págs.: 1600-1612.

5. Zak, A.; Zeman, M.; Slaby, A.; Vecka, M.: Xanthomas: clinical and pathophysiological relations. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014; 158: 181-188.

6. Zaremba, J.; Zaczkiewicz, A.; Placek, W.: Eruptive xanthomas. Postepy Dermatol Alergol 2013; 30: 399-402.

7. Trent Massengale, W.; Nesbitt, L.: Xantomas. En: Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P.: Dermatología. Elsevier España, Madrid, 2004, págs.: 1447-1454.

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