23-24-25/10/02CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas1/35 USO RACIONAL DE...

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CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 1/35

USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINAS EN

ANCIANOS

DR. MIGUEL ANGEL SASSANO

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ACCION DE LAS BENZODIAZEPINAS (BZD)•Hipnosis

•Ansiolítica

•Sedante

•Anticonvulsiva

•Relajación muscular

•Amnesia anterógrada

Las desventajas de las BDZ en su mayoría se asocian a su uso crónico.

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USO RACIONAL DE BZD EN EL INSOMNIO

El Comité de Seguridad de Medicamentos y el Royal College of Psychiatrics del Reino Unido recomiendan la prescripción de BZD para el insomnio sólo cuando es severo, discapacitante o expone al paciente a estrés extremo.

El Drug and Therapeutics Bulletin recomienda la utilización de BZD cuando hay alteraciones marcadas del sueño y afecta la vida de un individuo o su familia habiendo fallado otras terapéuticas.

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USO RACIONAL DE BZD EN ANSIEDAD

El Comité de Seguridad de Medicamentos del Reino Unido recomienda la utilización de BZD por un período corto de tiempo de 2- 4 semanas sólo en casos de ansiedad severa, discapacitante o que genera estrés inaceptable.

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USO DE BENZODIAZEPINAS (BZD) EN EL MUNDO (ambulatorio)

Francia 25% Italia 19%

Canada 24% * Argentina 18%

Reino Unido 22%

En relación a la edad * 20% entre 65 - 69 años

30% > 84 años

En relación al sexo: mujeres 2- 2.5 hombres 1

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USO DE BZD EN EL MUNDO (institucionalizados)

Internación hospitalaria 36% (Australia)

Geriátricos EEUU 24%

Canada 23%

Noruega 22%

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¿QUIENES Y POR CUANTO TIEMPO PRESCRIBEN BZD?

Los médicos de cabeceras: Dinamarca 90%

Francia 86%

Alemania 78%

Argentina 74%

Uso crónico ( > de 1 año): Francia 77%

Italia 73%

Suecia 65%

España 50%

Autoprescripción: Argentina 3,5%

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¿POR QUE SE PRESCRIBEN BZD?

Alemania: 40 ansiedad España: 45 ansiedad

(%) 23 insomnio (%) 24 insomnio

10 depresión 10 depresión

Característica de la prescripción

Reino Unido: apropiada 35% -inapropiada 65%

EEUU: apropiada 50% -inapropiada 50%

Australia: apropiada 20% -inapropiada 80% (inter-

nación hospitalaria)

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TRASTORNOS POR ANSIEDAD DSM IV

• PANICO - con o sin agorafobia • AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE PANICO• FOBIA SOCIAL• FOBIA SIMPLE• TRASTORNOS GENERALIZADOS POR

ANSIEDAD• DESORDENES OBSESIVO-COMPULSIVOS• SINDROME DE ANSIEDAD ORGANICA

• DESORDENES POR ANSIEDAD NO ESPECIFICADOS

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SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD

COGNITIVOS

Nerviosismo

Aprehensión

Irritabilidad

Distracción

Pensamiento acelerado

Preocupación

Temor

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COMPORTAMIENTO

Hiperkinesia

Actos motores repetitivos

Fobias

Obstinación

Discurso acelerado

Respuesta de alarma

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FISIOLOGICOS

Taquicardia, palpitaciones

Boca seca

Hiperventilación

Parestesias

Polaquiuria

Opresión torácica

Sudoración

Aturdimiento

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PREVALENCIA Trastornos generalizados por ansiedad 6,5 % en USA, 3% en el Reino Unido (RU).

Pánico, agorafobia y otras fobias 3,5% en USA.

Síntomas de ansiedad del 15 -20 % en RU.

Es 2 veces más frecuente en mujeres.

Se calcula que el 25 % de los casos están tratados adecuadamente.

En el programa del Instituto de Salud Mental de USA el 11% de la pob. con enfermedad crónica

había sufrido un episodio reciente de ansiedad.

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BZD UTILIZADAS COMO ANSIOLITICOS

Vida media Metab.Activos Dosis gerontes

Alprazolam 12-15hs sí 0,25 - 1

Clordiazepóxido 7-28 sí 5 - 50

Clonazepam 18-56 sí 0,5 - 4

Clorazepato 30-200 sí 7,5 - 30

Diazepam 20-70 sí 2 - 15

Oxazepam 5 - 15 no 10 - 45

Lorazepam 10-20 no 0,5 - 3

Prazepam 25-200 sí 10 - 20

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BZD EN ANSIEDAD: COMO, CUANDO Y CUANTO

En situaciones de estrés predecibles (viajes) utilizar dosis única.

En situaciones de estrés postcatástrofes utilizar por corto período de tiempo (1 a 7 días).

En ansiedad generaliada curso de 2 a 4 semanas y disminución progresiva de 1 a 2 semanas, restituyendo el tratamiento si hay recurrencia.

En crisis de pánico usar altas dosis corto tiempo (2 a 4 semanas) con disminución progresiva de 1 a 2 semanas.

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INSOMNIO - DSM IVQueja de insomnio de menos de un mes: buscar un desencadenante agudo y reciente (evento de vida adverso).

Queja mayor de un mes: evaluar si puede ser explicado por un trastorno médico concomitante o su tratamiento (insuf. cardíaca, reflujo gastroesofágico).

Automedicación y/o abuso de sustancias ( OL).

Trastornos mentales o neuropsiquiátricos (depresión, andiedad, delirium, demencia).

Alteración del ritmo circadiano del sueño.

Trastornos del sueño por alteraciones respiratorias.

Insomnio primario o condicionado.

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PREVALENCIA

El 40 % de las personas mayores de 65 años se quejan de alguna forma de alteración del sueño que consiste en dificultad para conciliar el mismo, despertares nocturnos frecuentes, despertar temprano o insatisfacción con la calidad del sueño (superficial).

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Higiénico-dietéticas ( alcohol, cafeína)

Fisiológicas (trabajo nocturno, necesidad de cuidado nocturno)

Físicas (dolor, nicturia, prurito)

Psicológicas (evento de vida adverso)

Psiquiátricas (psicosis, demencia)

Farmacológicas (diureticos)

Sociales (geriátricos)

CAUSAS

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EFECTO DE LAS BZD SOBRE EL SUEÑO

•Aceleran el comienzo del sueño

•Disminuyen los despertares nocturnos

•Aumentan el tiempo total de sueño

•Generan sensación de sueño profundo

•Alteran el patrón normal del sueño prolongando el estadío 2 (sueño liviano) lo que aumenta el tiempo total de sueño, mientras que la duración de las ondas lentas y el REM están disminuídos así como el primer episodio REM esta retrasado (ayuda a disminuir las pesadillas pero determina el rebote del insomnio cuando se suspenden las BZD)

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BZD EN INSOMNIO: COMO CUANDO Y CUANTO

Utilizar dosis bajas en caso de insomnio resultante de situación de estrés temporario durante 1 o 2 semanas o en forma intermitente.

En casos de insomnio crónico (generalmente secundario a otras causas) los hipnóticos pueden ser útiles en bajas dosis (la mínima efectiva) por cortos períodos (2 semanas) o en forma intermitente.

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BZD UTILIZADAS COMO HIPNOTICOS

Vida media Dosis inicial Dosis ancianos

Midazolam 1-3 hs 2,5 3,75-7,5

Triazolam 1,5-3 0,0625- 0,125

Quazepam 36 3,75-7,5

Temazepam 6-16 3,75-15

Flurazepam 50-90 7,5-15

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BZD EN EPILEPSIA

Convulsiones y estatus epiléptico Diazepam.

Mioclonías Clonazepam y crisis de ausencia Clonazepam o Clobazam.

Prevención de convulsiones o como tratamiento en abstinencia alcohólica Diazepam o Clordiazepóxido.

.

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BZD EN TRASTORNOS MOTORESDistonías musculares

Movimientos involuntarios

Mioclonías

Sindrome de piernas inquietas

Contractura muscular asociada a dolor

BZD EN ANESTESIAMedicación anestésica previa Lorazepam o Temazepam oral y Midazolam IV.

Cirugías o procedimientos menores Midazolam IV.

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COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD

Somnolencia diurna excesiva

Reacciones paradojales

Alteraciones cognitivas

Confusión

Sindromes amnésicos

Alteraciones Psicomotoras

Riesgo de caídas, fracturas

Alteraciones respiratorias

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COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD

Depresión

Abuso y dependencia

Intoxicación aún con dosis terapéuticas

Abstinencia con la suspensión

Sindrome pseudodemencial

Tolerancia

Rebote del isomnio o ansiedad con la suspención

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FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS

Factores predisponentes

Historia familiar

Abuso previo de sustancias

Patrón previo de consumo de sustancias (in-

dividual o colectivo)

Rasgos de personalidad

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Factores que pueden incrementar la exposición y nivel de consumo de sustancias

Genero: hombre -alcohol y drogas ilícitas

mujer- ansiolíticos e hipnóticos

Enf. crónicas asociadas con dolor (opiodes),

insomnio (hipnóticos) o ansiedad (ansiolíticos)

Prescripción crónica

Sobreutilización por cuidadores

Aislamiento social, pérdidas, estrés

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Factores que pueden incrementar los efectos y el abuso potencial de sustancias

Sensibilidad de las drogas asociado a la edad

Enfermedades médicas crónicas

Interacciones (Droga-Alcohol y Droga-Droga)

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DEPENDENCIALos síntomas aparecen con la suspensión de las BZD utilizadas como ansiolíticos por más de 4 semanas en 35% de los pacientes.

* Síntomas recurrentes (reaparición y persis-

tencia de los síntomas de ansiedad)

* Rebote de síntomas de ansiedad (síntomas

recurrentes de mayor magnitud que al inicio)

* Sindrome de abstinencia (en general luego

de 8 a 12 meses de consumo diario)

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SINTOMAS DE SUSPENSION DE BZDFrecuentes Comunes Infrecuentes

Ansiedad Aumento de los Delirium

Insomnio sentidos Despersonalización

Agitación Dolores y molestias Tinitus persistente

Irritabilidad Visión borrosa Irrealidad

Tensión mus-. Sind. gripal Delusiones para-

cular Depresión noides

Inquietud Hiperreflexia Alucinaciones

Ataxia Psicosis

Hiperactiv. Autonom. Convulsiones

Pesadillas

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MANEJO Y PRONOSTICO DE LA DEPENDENCIA BZD

En general la respuesta es pobre luego de los intentos terapéuticos de suspender las BZD.

FACTORES DE RIESGO PARA RECAIDAS

•Intento aislado de suspensión

•Personalidad patológica

•Dependencia de agentes con vida media corta

•Altas dosis de BZD

•Alto consumo de cafeína

•Persistencia de síntomas psiquiátricos

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MANEJO DE LA DEPENDENCIA BZD

•Las BDZ de vida media corta cambiarlas por las de vida media larga

•Tratamiento no menor a 4 semanas con tiempo que va de 2 a 4 meses con disminución lenta de la dosis

•Utilizar antidepresivos en pánico

•Las técnicas alternativas para reducir ansiedad no mostraron mejor respuesta que el consejo médico

•Las terapias psicológicas y grupales de autoayuda son útiles

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BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD•El uso como hipnóticos es discutible ya que la eficacia disminuye sustancialmente luego de varias semanas de tratamiento.

•Muchos pacientes no desarrollan dependencia con el uso de las BZD como ansiolítico, por lo que muchos autores proponen su utilización acorde al beneficio que generen.

•La decisión de prescripción crónica de BZD es muy difícil debiendose tener en cuenta un balance entre alivio de la ansiedad mórbida y los posibles efectos adversos y dependencia física.

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BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD

•Bajas dosis de BZD estan justificadas en los pacientes que no responden bien a las terapias alternativas.

•Se debe informar al paciente y a la familia los posibles efectos adversos.

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DESAFIO

Frente a cada receta de Trapax, Lexotanil, Valium, Rohypnol, Dormicum, etc., etc., etc., pensar si hay otra alternativa, si no se están produciendo efectos adversos, si no se está internando un paciente con fractura de cadera o con delirium, etc., etc., etc.

PENSEMOSLO

GRACIAS

Dr. Miguel Angel Sassano

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