Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus

Petunjuk: Berilah tanda cek list ( ) pada kolom jawaban yang telah tersedia.No.PertanyaanSelaluSeringJarangTidak Pernah

1.Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yang sudah dikonsultasikan oleh dokter atau petugas kesehatan yang lain.

2.Saya selalu mengikuti dan mentaati anjuran dokter/petugas kesehatan yang lain dalam perencanaan diet diabetes.

3.Saya sudah membatasi konsumsi makanan dan minuman yang manis/banyak mengandung gula.

4.Saya setiap hari makan utama tiga kali (pagi, siang dan malam) dan diselingi makanan ringan/snack dua kali

5.Saya sudah membatasi makanan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti dan mie

6.Saya sudah membatasi konsumsi makanan yang banyak mengandung minyak / tinggi lemak seperti makanan siap saji (fast food), gorengan, usus, dan hati.

7.Saya setiap hari memperbanyak makan sayur dan buah sesuai dengan anjuran dokter.

8.Saya memakai gula pengganti seperti gula jagung pada saat ingin mengkonsumsi minuman/makanan yang manis.

9.Saya secara rutin mengontrol kadar gula darah dan konsultasi kebutuhan diet kepuskesmas / pelayanan kesehatan minimal 1 kali dalam sebulan

10.Saya bosan melakukan diet makanan yang telah di anjurkan dokter

Keterangan : Selalu : setiap hariSering : seminggu 3 kaliJarang : seminggu sekaliTidak pernah : tidak pernah dilakukan

Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus

Petunjuk : Untuk masing- masing pertanyaan, berilah tanda ( )pada kolom pilihan sesuai dengan perasaan Anda

No.PernyataanYaTidak

1.Anda rutin memeriksakan penyakit Anda ke dokter

2.Anda sering mengabaikan nasehat yang diberikan oleh dokter

3.Anda membeli obat yang diresepkan oleh dokter

4.Anda juga membeli obat yang tidak diresepkan oleh dokter yang menurut orang lain dapat menurunkan kadar gula darah Anda

5.Anda tetap menebus obat yang diresepkan oleh dokter meskipun harganya mahal

6.Anda minum obat pada waktu yang telah ditentukan oleh dokter

7.Anda sering lupa minum obat jika tidak ada yang mengingatkan

8.Anda minum obat hanya pada saat kadar gula darah Anda meningkat

9.Anda selalu menghabiskan obat yang diresepkan oleh dokter sesuao dengan waktu yang telah ditentukan dokter

10.Anda datang ke dokter kembali setelah obat habis