219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
-
Upload
aldiansyahrauf -
Category
Documents
-
view
479 -
download
33
Transcript of 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
1/234
Editor:
MadeKorniaKarkata
HermanKristanto
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
2/234
PANDUAN
PENATALAKSANAAN
KASUSOBSTETRI
HIMPUNANKEDOKTERANFETOMATERNAL
PERKUMPULANOBSTETRIGINEKOLOGIINDONESIA
2012
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
3/234
Untuk Menjadi Perhatian 1
Penerbitan Buku Panduan Penatalaksanaan Kasus
Obstetri dikelola oleh :
Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunan Kedokteran
Feto Maternal POGI.
Editor :
Ketua : Made Kornia Karkata
Sekretaris : Herman Kristanto
Anggota : Harry Kurniawan Gondo
Ida Bagus Wicaksana
Ketut Ratna Dewi Wijayanti
Hendriette Irene Mamo
Desain sampul dan Tata Letak :
Made Wenata Jembawan
Ryan Saktika Mulyana
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
4/234
i
UNTUK MENJADI PERHATIAN
Buku pedoman ini tidak dimaksudkan untuk dipergunakansebagai standar pelayanan medis. Standar pelayananmedis ditentukan berdasarkan semua data klinis yangtersedia untuk setiap kasus secara tersendiri dan dapatberubah setiap saat karena kemajuan ilmu pengetahuandan perubahan pola perawatan yang senantiasa
berkembang.
Isi dari buku pedoman ini adalah sebagai panduan untukpraktik klinis, berdasarkan bukti terbaik pada saatpenyusunannya. Kepatuhan terhadap pedoman ini tidakmenjamin hasil yang sukses dalam setiap kasus. Pedomanini tidak harus diartikan sebagai metode yang tepat untukpengelolaan semua kasus atau menafikan metode
pengelolaan lain yang dapat diterima.
Set iap dokter akhi rnya bertanggung jawab untuk
mengelola keunikan set iap pasiennya dengan
mempert imbangkan seluruh data kl in is terakhi r pasien
serta fasi l i tas medis yang tersedia.
Semuanya itu dilakukan untuk menentukan keputusan
terbaik bagi setiap pasien setelah melewati prosedurkonseling dan persetujuan. Selebihnya dokter harusmelakukan apa yang menjadi keputusannya secara legeartis.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
5/234
ii
KATA PENGANTAR
Pertama-tama kita harus mengucapkan syukur kepadaTuhan Yang Maha Esa yang dengan karuniaNYA kita telahdiberikan kesehatan dan kesempatan untuk melaksanakantugas kita di dunia. Keinginan untuk membuat semacambuku pedoman bidang obstetri yang dapat dipakai olehsemua pihak yang berkepentingan dengan pelayanankesehatan feto-maternal di Indonesia telah dilakukan sejakHKFM berdiri pada tahun 1999, era kepengurusan
R.Hariadi Made Kornia Karkata. Lewat pertemuan HKFMsetiap ada PIT / KOGI telah dibuat berbagai pedomankasus-kasus obstetri yang paling sering terjadi dan sifatnyamasih dalam buku lepas yang terpencar. Pada tahun 2006semuanya sudah dikumpulkan menjadi satu dalam bentukCD yang telah disebarkan ke berbagai senter OBGIN diseluruh Indonesia. Isinya adalah berbagai judul mata ajarserta berbagai pedoman pelaksanaan yang terkaitdengannya. Belakangan diketahui bahwa cara penerbitandalam bentuk CD tersebut menimbulkan hambatantersendiri yang menyebabkan CD tersebut kurang sukadibaca.Saat kepemimpinan HKFM ada di tangan NoroyonoWibowo Damar Prasmusinto, 2006-2010, sudah muncullagi beberapa pedoman baru yang statusnya masihterpisah pisah. Sampai kemudian pada kepengurusanHKFM sekarang, Johanes Mose Adhi Pribadi,
semuanya dirangkum dalam bentuk buku yang dikeluarkantahun 2010, saat ulang tahun ke 11 HKFM. Dalam buku ituhanya berisi rangkuman semua pedoman hasil karya yangsudah lewat dengan topik topik : PenatalaksanaanPerdarahan Pasca Salin ; Penatalaksanaan Hipertensidalam Kehamilan ; Penatalaksanaan Kehamilan denganPenyakit Jantung ; Penatalaksanaan Kehamilan denganPertumbuhan Janin Terhambat ; Penatalaksanaan
Kelainan Bawaan ; Penatalaksanaan Kehamilan denganDiabetes Melitus ; Penatalaksanaan Sepsis pada Ibu ;Penggunaan Misoprostol di bidang Obstetri . Sementara itu
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
6/234
iii
masih ada 2 topik lepas yang sudah dikeluarkan yaitu :Prematuritas (Bandung) dan Kehamilan Kembar (Jakarta).Sampai terakhir, POGI Pusat memberikan himbauantentang penyeragaman cara penulisan buku pedoman yangdiharapkan sudah terbit pada KOGI 2012 di Bali. Untuk itu
Komisi Pengabdian Masyarakat telah mengedit ulang bukupanduan 2010 dengan bantuan seluruh senter FM diIndonesia dan menyesuaikannya dengan arahan POGItersebut diatas. Keputusan HKFM pada PIT 13 Palembangmenghilangkan topik hipertensi dalam kehamilan karenatopik tersebut sudah diterbitkan oleh pihak DepKes dansepakat untuk menerbitkan 500 eksemplar buku pedomanserta lebih lanjut naskah akan diunggah dalam bentuk e-
bookke situs POGI pusat untuk dimanfaatkan oleh seluruhanggota POGI. Dengan keterbatasannya dan ijin darikontributor topik maka kami tampilkan kompilasi topikfetomaternal yang disepakati dan disusun ulang sesuaidengan urutan dan kepentingannya.Dengan ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepadasemua Ketua Divisi FM di seluruh Indonesia, semuakoordinator topik dan perorangan atas berbagai masukan,perubahan serta sumbangsih lain dalam membuat edisi ini.Selanjutnya, karena tak ada yang sempurna, maka kami,mohon maaf apabila ada kekurangan atau ketidak-cermatan yang terjadi pada buku ini. Karena berbagaihambatan, kami terpaksa menerima naskah secara utuhyang dikirimkan oleh koordinator topik, sehingga ada duamacam penulisan daftar pustaka. Selanjutnya, sepertidiagendakan, buku pedoman ini, secara berkala akandirevisi dan dilengkapi sesuai kemajuan IPTEKDOK bidang
obstetri dan disesuaikan dengan kondisi di Indonesia.Akhirnya selamat bekerja dan mengabdi sesuai denganVisi dan Misi HKFM kita.
Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM
Made Kornia Karkata
Herman Kristanto
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
7/234
iv
SAMBUTAN
Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu hamil yangtinggi di negara kita telah dilakukan sejak berpuluh tahunsebelumnya, namun kenyataannya kegiatan ini telahmenjadi aktivitas yang terus berlangsung tanpa adaakhirnya. Sebagai profesi yang sangat erat hubungannyadengan ibu hamil, tentu saja kita tidak pernah merasaberputus asa untuk terus berusaha menanggulangi
masalah yang besar ini. Peningkatan dan penyegaran ilmudan ketrampilan dari para SpOG yang menjadi pemeranutama dari semua kegiatan peningkatan kesehatan dankesejahteraan ibu hamil serta bayi yang dikandungnya,merupakan salah satu mata rantai yang sangat strategisuntuk menanggulangi masalah ini.Himpunan Kedokteran Fetomaternal Indonesia (HKFM)sejak berdirinya kurang lebih 13 tahun yang lalu telahmelakukan banyak Pertemuan Ilmiah yang menghasilkankesepakatan bersama berupa Panduan PengelolaanKasus-kasus Obstetri yang dinilai sebagai penyebab utamakematian ibu hamil di Indonesia.Upaya peninjauan dan menghimpun kembali apa yangsudah pernah disepakati bersama ini merupakan hal yangtidak mudah karena memerlukan komitmen yang kuat dariteman-teman terutama Komisi Pengabdian MasyarakatHKFM untuk terus mengingatkan teman-teman anggota
yang lain agar terus berkarya tanpa henti memberikankarya terbaiknya.Sebagai Ketua HKFM saya sangat menghargai danmemberikan apresiasi yang tinggi atas kerja para editordan penulis dari setiap topik dari buku panduan ini. Tentusaja ini bukan merupakan karya terakhir, tapi merupakankarya awal tanpa henti untuk terus memperbaiki danmemperbarui topik, pengertian dan pemahaman serta
tindakan yang tepat berbasis bukti bagi penanggulangankelainan tersebut.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
8/234
v
Semoga buku panduan ini akan memberikan banyakmanfaat bagi sejawat pembaca sekalian dalam upayasejawat untuk mengatasi masalah ibu hamil agar terhindardari malapetaka dan kematian.
Ketua HKFM
Johanes C.Mose
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
9/234
vi
Prolog
Lebih baik menyalakan
lilin daripada
mengutuk kegelapan...
Pepatah Cina kuno
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
10/234
vii
DAFTAR ISIDAFTAR ISI
Untuk Menjadi Perhatian i
Kata Pengantar ii
Sambutan
Prolog
iv
vi
Daftar Isi vii
1. suhan Pranatal 1
2. Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar 23
3. Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34
4. Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50
5. Pertumbuhan Janin Terhambat 79
6. Penatalaksanaan Kehamilan Multifetus 104
7. Kelainan Bawaan 115
8. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini 130
9. Penatalaksanaan Kehamilan Lewat Waktu 137
10. Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria 148
11. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin 160
12. Penatalaksanaan Sepsis Maternal 184
13. Penggunaan Misoprostol dalam Bidang Obstetri 211
Lampiran 1 : Penilaian Level EvidensLampiran 2 : Daftar Koordinator dan Kontributor TopikEpilog
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
11/234
BAB I
ASUHAN PRANATAL
TUJUAN
Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan.Di Indonesia asuhan pranatal bertujuan untuk menurunkanmorbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukanidentifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untukmencegah atau mengobati komplikasi yang timbul,memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang
mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dankeluarganya1.
HARAPAN
Asuhan pranatal (Ante Natal Care, ANC) bermanfaat untukibu hamil. Walaupun perlu diketahui bahwa manfaatasuhan pranatal masih kontroversial karena sampai saat ini
belum ada bukti yang meyakinkan bahwa asuhan pranataldapat memperbaiki luaran kehamilan1.
Asuhan Pranatal1
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
12/234
Namun diharapkan setiap dokter spesialis obstetri dapatmenjaga keseimbangan toleransi ibu dan janin selamakehamilan sehingga diperoleh kehamilan dan persalinanyang selamat dan aman bagi ibu dan janin.
PENDAHULUAN
Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang normal.Mayoritas dari kehamilan diterima oleh ibu sebagai halyang memang harus dijalaninya. Dengan demikianintervensi pada proses ini seharusnya diyakini memberimanfaat dan dapat diterima oleh setiap ibu hamil.Konsep dasar dari asuhan pranatal ini adalah 20 minggu
pertama kehamilan, merupakan fase kritis yangmenentukan kelangsungan kehamilan selanjutnya2.Pengasuhan selama kehamilan yang baik akanberhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan.
Gambar 1. Nutrisi sepanjang kehidupan3
Asuhan Pranatal2
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
13/234
Asuhan Pranatal3
DEFINISI
Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibuhamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agarterhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden
morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. Asuhan initerdiri atas promosi kesehatan, penilaian risiko, danintervensi atas keadaan ibu hamil. Asuhan pranatal dimulaisejak konsepsi yang berhasil sampai dimulainyapersalinan1.
Catatan Pranatal
Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur
disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untukmendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibuhamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatanpranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinanibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak daruratdi tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya1.
Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan
khusus
4
Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi
Dengan penyakit ginjal
Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes
Dengan kelainan psikiatri
Dengan kelainan hematologi
Dengan kelainan autoimun
Mendapat terapi farmakologi (antidepresan,
antikonvulsi, dsb) Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi
reproduksi berbantu
Kehamilan ganda
Preeklamsia
Diabetes gestasional yang memerlukan insulin
Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol,heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin)
Obesitas (IMT >30) Kurus (IMT
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
14/234
Asuhan Pranatal4
Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin,hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungansosial
Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga
Dengan keganasan
Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B,dsb)
Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi,asma berat, lupus, dsb)
Usia > 40 tahun
Keadaan lain yang ditentukan oleh tenagakesehatan
Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut padakehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukanasuhan khusus4
Keguguran berulang
Persalinan preterm
Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP
Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darahlainnya yang bermakna
DMG yang memerlukan insulin Psikosis puerperalis
Grandemultipara (> 6 kali)
Stillbirthatau kematian neonatus
BBLR (< persentil 10)
Besar masa kehamilan (> persentil 90)
Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (strukturalatau kromosomal)
Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi,biopsi konisasi atau LEEP)
Perdarahan antepartum atau postpartum
Keadaan lain yang ditentukan oleh tenagakesehatan
Jadwal asuhan pranatal
Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan jadwal asuhanpranatal yang ideal untuk seluruh ibu hamil. Harus
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
15/234
diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilanadalah persiapan sebelum kehamilan itu sendiri.Jadwal asuhan pranatal berbeda-beda di setiap daerah/negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan.Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi
jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nuliparatanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifatindividual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejakkunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya.Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidakberhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yangburuk. Tetapi pada daerah dengan sarana terbatas, yangkunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah
kunjungan pranatal (
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
16/234
Asuhan Pranatal6
Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu1
Penilaian/Prosedur
Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko
Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan haripertama haid terakhir
Skrining tekanan darah dasar
Berat badan dan BMI
Skrining kekerasan domestik
Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan
Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis
Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-136/7 minggu
Pemeriksaan laborartorium Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan
rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV
Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa
Urinalisis dan kultur urin
Gonore / Klamidia *
Pap smear *
Skrining pertanda ganda aneuploidi
Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit danpreeklamsiaEdukasi/ Konseling
Menghentikan bahan berbahaya
Olahraga / aktivitas
Nutrisio Pertambahan berat badano Suplemeno Makanan yang aman
Pemberian ASIEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
Tanda bahaya
Perawatan gigi
Keluarga Berencana*Pada keadaan khusus
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
17/234
Asuhan Pranatal7
Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan 14 24 minggu1
Penilaian/Prosedur
Denyut jantung janin
Tinggi fundus Gerakan janin
Tekanan darah
Berat badan
Skrining USG untuk anatomiPemeriksaan laborartorium
Skrining pertanda ganda aneuploidi
Proteinurin dipstik bila diperlukanEdukasi/ Konseling
Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaanEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
Tanda bahaya
Perawatan gigi
Keluarga Berencana
Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu1
Penilaian/Prosedur
Denyut jantung janin
Tinggi fundus
Gerakan janin
Tekanan darah
Berat badan
Immunoglobulin Rh bila perlu
Skrining untuk kekerasan domestikPemeriksaan laborartorium
Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC
Skrining antibodi bila diperlukan
Proteinuria dipstik bila diperlukanEdukasi/ Konseling
Gejala dan tanda persalinan pretermEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
Perjalanan Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
18/234
Asuhan Pranatal8
Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu1
Penilaian/Prosedur
Denyut jantung janin Tinggi fundus
Gerakan janin
Tekanan darah
Berat badanPemeriksaan laborartorium
Proteinuria dipstik bila diperlukanEdukasi/ Konseling
Gejala dan tanda persalinan preterm
Gejala dan tanda preeklamsiaEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
Perjalanan
Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)
Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu1
Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin
Tinggi fundus/ taksiran berat janin
Gerakan janin
Presentasi janin
Tekanan darah
Berat badanPemeriksaan laborartorium
Proteinuria dipstik bila diperlukan
HIVEdukasi / Konseling
Tanda persalinan / kapan harus menelepon
Tanda dan gejala preeklamsia
Manajemen lewat waktu
Pemberian ASIEdukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
Perjalanan Persalinan percobaan setelah seksio sesaria (P2S3)
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
19/234
Asuhan Pranatal9
ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dinikelainan ibu dan bayi)
ANC kehamilan awal 20 minggu : 3 x pertemuan(jika tidak ada kelainan)
ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuhkembang janin
Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulitpada ibu dan janin
Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi denganbagian fetomaternal
Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuaidengan angka kebutuhan vitamin dan mineral
menurut standar WHO.
PROSEDUR ASUHAN
Kunjungan pertama
Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya
mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhankehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tesskrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat,termasuk nutrisi dan olahraga1.
Riwayat PenyakitHarus dilakukan evaluasi riwayat penyakit denganseksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan.Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yangberisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus.Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukantaksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidakdiyakini.
Pemeriksaan fisikHarus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel)dan terarah sesuai identifikasi risiko.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
20/234
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
21/234
Asuhan Pranatal11
Kunjungan berikut1
Kunjungan berikut harus memberikan:
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoriumlanjutan dan pemeriksaan atas indikasi
Penilaian tentang faktor risiko dan rencanaintervensi bila ada
Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibuhamil tersebut
Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab
Pemeriksaan fisik lanjutanBerat badan
Penambahan berat badan yang optimal berhubungandengan luaran kehamilan yang lebih baik.
Tabel 7. Total penambahan berat badan ibu hamil yangdianjurkan (kg)1
IMT Kehamilan Tunggal Gemeli
30
12.5-1811.5-16
7-11.55-9
Tidak ada data17-25
14-2311-19
Tekanan darahHarus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
Denyut jantung janinHarus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus)Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggusampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janinterhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahanintra- dan inter- pemeriksa. Tidak cukup data bahwapemeriksaan ini memberikan manfaat atau tidakbermanfaat untuk luaran kehamilan.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
22/234
Asuhan Pranatal12
Pemeriksaan dalamPemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidakdirekomendasikan untuk menskrining persalinan preterm.
Gerakan janinTidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kickcounts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilantunggal sehat7. Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untukmemperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atausekitar 28 minggu.
Pemeriksaan Leopold
Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilaitaksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkanpemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinanintervensi
Pemeriksaan pelvimetriTidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapatmemprediksi distosia saat persalinan.
Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untukmengevaluasi preeklamsia
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
23/234
Asuhan Pranatal13
Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin4,5
KomponenPemeriksaan
Rekomendasi Level Keterangan
PalpasiAbdomen
Palpasi abdomen harusdilakukan untuk menilaipresentasi janin sejak
minggu ke-36 kehamilan
B Palpasi abdomen tidakperlu dilakukansebelum 36 minggu,
karena potensial tidakakurat dan tidaknyaman untuk pasien
Pengukurantekanan darah
Tidak diketahui berapasering tekanan darahharus diukur, tetapibanyak yang menyatakanharus diukur setiapkunjungan antenatal
C
Evaluasi edema Edema terjadi pada 80%ibu hamil. Tidakmempunyai spesifitas dansensitivitas untukmendiagnosis preeklamsia
C Edema didefinisikansebagai pitting edema> +1 setelah bed rest12 jam, ataupenambahan beratbadan 2.3 kg/ minggu
Denyut jantungjanin
Auskultasi denyut jantungjanin dianjurkan dilakukansetiap kunjunganantenatal. Bunyi jantung
janin sebagai konfirmasijanin hidup, tetapi tidakada bukti bermanfaatuntuk hal klinik lain ataumempunyai nilai prediktif
C Bunyi denyut jantungjanin memberikan efekpsikologis pada ibu,tetapi potensi
manfaatnya belumpernah diteliti
Hitung gerakjanin
Penghitungan gerak janinrutin tidak perlu dilakukan
Pada ibu hamil tanpafaktor risiko untuk luaranperinatal yang buruk haruswaspada terhadap gerak
janin sejak 26-32 minggudan melakukan hitunggerak janin bila terasagerakannya berkurang
Pada ibu hamil denganfaktor risiko, dilakukanhitung gerak janin harianpada 26-32 minggu danmendatangi RS segera
bila gerakan janin kurangdari 6 dalam interval 2 jam
A
B
A
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
24/234
Asuhan Pranatal14
KomponenPemeriksaan
Rekomendasi Level Keterangan
Pengukurantinggi simfisis-fundus
Pengukuran tinggi simfisisfundus dilakukan setiapkunjungan antenatal
dalam sentimeter.Menggambarnya padagrafik pertambahan tinggifundus bermanfaat untukpemantauan
B Pengukuran tinggisimfisis-fundusmempunyai efek
kesalahaninterpemeriksa danintrapemeriksa. Tetapipemeriksaan inimudah dan murah
Urinalisis Semua ibu hamil diperiksaproteinuria padakehamilan dini untukmenskrining adanyakelainan ginjal
Urinalisis dipstik tidakmeyakinkan untukmendeteksi preeklamsiadini.
Pengukuran protein padaurin 24 jam, lebih dapatdipercaya, merupakanbaku emas, tetapi tidakpraktis. Glukosuria trace
tidak dapat memastikankelainan, tetapi bila tinggidapat bermanfaat
B
C
A
Pemeriksaanproteinuria dengandipstik bermak -na bilanilainya +3 atau +4
Beberapa guidelinemenganjurkan untukmenghentikan pemerik-saan ini secara rutin,tetapi yang lain tetapmempertahankan
Untuk konfirmasiproteinuria lebih baikmenghitung ratioprotein kreatinin
Penimbanganberat badan
Berat badan dan tinggibadan ibu hamil harusdiukur pada kunjunganpertama, untukmenentukan IMT, sebagaidasar rekomendasipertambahan berat badan
Berat badan ibu hamilharus ditimbang setiapkunjungan
Pertimbangkan untukpenambahan berat badansedikit atau tidak samasekali pada ibu hamildengan obesitas
B
C
B
Untuk mengetahuirisiko pada ibu hamilkurus dan gemuk.Penambahan beratbadan tidakberhbungan denganhipertensi karenakehamilan
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
25/234
Asuhan Pranatal15
Pemeriksaan lanjutan laboratorium(Lihat tabel 9)Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktorrisiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darahpuasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.
Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium AsuhanPranatal4,5
Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan
Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fedan hemoglobinopatiBila darah lengkap abnormal,periksa anemia defisiensi besi(ferritin) dan hemoglobinopati(Hb elektroforesis)
Golongandarah,rhesus D
Diperiksa setiapkehamilan padatrimester I
C Skrining untuk mencegahpenyakit hemolitik pada bayibaru lahir (misal dariisoimunisasi resus)
HIV Diperiksa A Skrining HIV untuk mencegahtransmisi ke bayi
Titerantibodirubella
Diperiksa bila tidakdiketahui riwayatsebelumnya atauimunisasi
B Untuk melihat ibu hamil diniyang terpapar dan tidak imun,dan sebagai petunjukrekomendasi vaksinasipascamelahirkan untuk
kehamilan berikutnyaHepatitis C Diperiksa pada ibu
hamil dengan:
Penggunanarkoba
Hemodialisis
PeningkatanAST persisten
Pernahtransfusi
Risiko tinggi
terpaparproduk darah
HIV positif
Tattoo ditubuh
A
Sifilis Diperiksa setiapkehamilan
A Skrining untuk diagnosis danterapi/ pencegahan
HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjukinvestigasi pada ibu dengankelainan hati dan untukkepentingan bayi (vaksinasi
saat lahir)
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
26/234
Asuhan Pranatal16
Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan
Pemeriksaanlain seperti:serologi B19,mumps,CMV
Pemeriksaan rutin untuktoxoplasmosis, B19, mumpstidak perlu dilakukanDitawarkan untukpemeriksaan serologi padaperempuan yang terpapar
atau dengan gejalaparvovirus, mumps, CMVuntuk menentukan infeksilama (IgG) atau infeksi akut(IgM)
E
B
SkriningKlamidia
Ditawarkan pada semua ibuhamilDiperiksa pada ibu hamildengan risiko tinggi
B
SkriningGonore
Ditawarkan pada semua ibuhamil
Diperiksa pada ibu hamildengan risiko tinggi
A
A
Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuriaasimtomatik pada kehamilandini dan skrining tiaptrimester pada ibu hamildengan riwayat ISKberulang
C
Tes toleransiglukosa dan
gula darahpuasa
Ditawarkan untuk diagnosis(case finding)
Diabetes tipe II untuk pasiendengan faktor risiko:obesitas dan/ atau riwayatDM di keluarga
A Pemeriksaan TTGO75 g
ThyroidStimulatingHormone
Ditawarkan pada semua ibuhamilDiperiksa pada ibu hamildengan riwayat atau gejalapenyakit tiroid atau penyakitlain yang berhubungandengan penyakit tiroid
B Kadar subnormalpada kehamilan diniberhubungandengan gangguanperkembanganintelektual janin
Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B
Tabel 10. Rekomendasi pemeriksaan genetik5
Penyakit Frekuensi Tes
alfa- and betathalassemia
1 dari 10 - 75 MCV < 80 fL, hemoglobinelektroforesis, ferritin danmorfologi RBC. Analisis DNAdiperlukan untuk deteksi alfa-thalassemia carrier
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
27/234
Asuhan Pranatal17
Ultrasonografi1,8,9
Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14minggu): dapat menentukan taksiran persalinan dan usiakehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir.
Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploididengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-pregnancies.Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usiakehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untukskrining USG. Pemeriksaan USG rutin ini dapatmenurunkan insiden kehamilan lewat waktu dan induksipersalinan, meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda,
meningkatkan deteksi dini kelainan kongenital mayor.Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Padaibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi USGrutin trimester III tidak berhubungan dengan perbaikanmortalitas perinatal. Pemeriksaan USG selektif bermanfaatuntuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhanjanin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untukdugaan oligo atau polihidramnion, dan penilaian
malpresentasi. Pemeriksaan rutin Doppler arteriaumbilikalis pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidakterseleksi tidak menujukkan manfaat berarti.
Gizi dan Makanan1
Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanangizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkalper hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahanberat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah
11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal.Pada studi observasional ditemukan bahwa penambahanberat badan di bawah yang direkomendasikanberhubungan dengan berat bayi lahir rendah danpersalinan preterm. Penambahan berat badan di atas yangdirekomendasikan berhubungan dengan risikomakrosomia, seksio sesaria dan retensi berat pascamelahirkan10.
Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsisampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
28/234
Asuhan Pranatal18
neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primeradalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunderpada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis padaanak sebelumnya adalah 4 mg per hari.Beberapa otoritas menganjurkan suplementasi besi
pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karenakonsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen seringtidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi padakehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan denganluaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasicukup aman. Namun demikian belum cukup bukti yangmendukung atau menolak suplementasi rutin pada ibuhamil. Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada
kunjungan pranatal pertama
Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan5Suplemen Rekomendasi Level Keterangan
Kalsium Rekomendasi asupan harian1000 sampai 1300 mg perhariSuplementasi rutin kalsiumuntuk mencegah eklampsiatidak direkomendasikan.Suplementasi kalsiumbermanfaat pada populasiberisiko tinggi hipertensidalam kehamilan ataudengan asupan kalsiumrendah
A Suplementasi kalsiumdapat menurunkantekanan darah dankejadian preeklamsia,tetapi tidak untukmortalitas perinatal
Asam folat Suplementasi asam folat0.4-0.8 mg (4 mg untukpencegahan sekunder)harus dimulai 1 bulansebelum konsepsi
AKG adalah 600 mcg perhari
A
B
Suplementasimencegah defek tubaneuralis
Defisiensi folatberhubungan denganberat bayi lahir rendah,kelainan jantungkongenital dan anomaliorofasial, solusioplasenta, dan abortusspontan
Besi Ibu hamil harus diskrininguntuk anemia dan diterapi,kalau perlu.
Ibu hamil harus mendapat
B
C
Anemia defsiensi besiberhubungan denganpersalinan preterm dan
BBLR
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
29/234
Asuhan Pranatal19
suplementasi besi 30 mg perhari
Vitamin D Suplementasi vitamin Ddapat dipertimbangkan padaibu hamil dengan paparanmatahari yang terbatas(misal pengguna purdah).
Namun demikian bukti efeksuplementasi masihterbatas.
AKG 5 mcg per hari (200 IUper hari)
C Defisiensi vitamin Djarang terjadi tetapiberhubungan denganhipokalsemia neonataldan osteomalasia
maternal
Dosis tinggi vitamin Dbersifat toksik.
Gaya Hidup1
OlahragaOlahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah
bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan dayatahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibuhamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnyaterhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaranmaternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis,olahraga berhubungan dengan penambahan berat badanibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g).Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsikardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibuhamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal,menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai,stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensigestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkanmassa lemak, memperbaiki toleransi stress, danmeningkatkan maturasi neurobehavioral.Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikandampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan
denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsijantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dantoleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki,berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindarihipoglikemia dan dehidrasi.
PerjalananKonseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman
di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
30/234
Asuhan Pranatal20
perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Hubungan seksualHubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspadabahwa hubungan seksual dapat membahayakankehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin.Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini danorgasme serta stimulasi puting susu meningkatkankontraksi.
Lain-lain
Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan4,5
Masalah Rekomendasi Level Keterangan
Terbang Menaiki pesawat udara aman untukibu hamil sampai 4 minggu sebelumtaksiran persalinanLama perjalanan berhubungandenganrisiko trombosis vena
C
C
Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusuikontraindikasi pada HIV,ketergantungan obat, dan pemakaianobat-obatan tertentu
Konseling tingkah laku terstruktur danprogram edukasi ASI meningkatkankesuksesan menyusui
B
B
Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahragayang berisiko jatuh ataumembahayakan perut.Menyelam selama kehamilan tidakdirekomendasikan
C
C
Perawatanrambut
Walaupun pewarnaan rambut tidakjelas berhubungan dengan malformasijanin, paparan terhadap tindakan ini
harus dihindari pada kehamilan dini
C
Berendamair panasdan sauna
Kemungkinan harus dihindari padatrimester pertamaPaparan panas maternal padakehamilan dini berhubungan dengandefek tuba neuralis dan keguguran
B
B
Persalinan Semua ibu hamil harus dikonselingtentang apa yang harus dilakukan bilaketuban pecah, bila perssalinandimulai, strategi manajemen nyeri, dannilai dukungan pada persalinan
C
Obatbebas danherbal
Hanya sedikit obat yang aman untukibu hamil, khususnya pada trimesterpertama
C Risiko yangberhubung -an dengan
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
31/234
Asuhan Pranatal21
pengobatanindividualharusdibahasberdasarkankebutuhanpasien.
Seks Hubungan seksual selama kehamilantidak berhubungan dengan luarankehamilan yang buruk
B
Alkohol Semua ibu hamil harus diskriningapakah peminum alkohol
Tidak diketahui jumlah aman konsumsialkohol selama kehamilan. Dianjurkantidak minum alkohol
B
B
Ada buktibahwakonselingefektif untukmenurunkankonsumsialkohol ibuhamil dan
morbiditasbayinya
Napza Harus diinformasikan potensial efekburuknya terhadap janin
Rujukan ke unit detoksifikasi dapatdiindikasikan. Methadone dapatmenyelamatkan hidup padaperempuan tergantung opioid
C
C
Ibu hamildenganketer-gantunganobat seringmemerlukanintervensikhusus
Merokok Semua ibu hamil harus diskrining
apakah merokok atau tidak, konselingkehamilan khusus diberikan pada ibuhamil perokok
A Konseling
bahayamerokokdan strategimultikompo -non efektifuntukmenurunkanBBLR
Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lamadan terpapar zat kimia tertentuberhubungan dengan komplikasikehamilan
B
VaksinasiImunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa,tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjunganpertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelumkonsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, sertatoksoid dan imunoglobulin tidak membahayakanperkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak bolehdiberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman
diberikan saat kehamilan1.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
32/234
Asuhan Pranatal22
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudtelgte C. Prenatal care. In: Berghella V. Obstetricevidence based guidelines. 2nd edition. New York:Informa healthcare; 2012
2. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatalcare based on the 11 to 13 weeks' assessment. PrenatDiagn. 2011;31(1):3-6
3. United Nations Administrative Committee onCoordination Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN).Nutrition Throughout the Life Cycle. Switzerland: UnitedNations; 2000
4. BCPHP Obstetric Guideline 19 MATERNITY CARE
PATHWAY. B.C. 2010. Available from:http://www.bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/Guideline_19.pdf
5. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-basedprenatal care: Part I. General prenatal care andcounseling issues. Am Fam Physician.2005;71(7):1307-16.
6. Duckitt K, Harrington D.Risk factors for pre-eclampsia
at antenatal booking: systematic review of controlledstudies. Br Med J. 2005;330(7491):565.7. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ,
Milgrom J. Frequency, severity, and effect on life ofphysical symptoms experienced during pregnancy.JMidwifery Womens Health. 2009;54(1):43-9.
8. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T.Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4)
9. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in earlypregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010: 14;(4)
10. Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weightgain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000;71(5suppl):1233S-41S
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Duckitt%20K%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harrington%20D%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harrington%20D%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Duckitt%20K%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856 -
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
33/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 23
PANDUAN PEMERIKSAANULTRASONOGRAFI OBSTETRIDASAR
PENDAHULUAN
Saat ini pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakanpemeriksa-an yang tidak terpisahkan atau sudah menjadibagian dari perawatan antenatal. Pemeriksaan USGantenatal pada dasarnya adalah skrining untuk mendeteksikelainan kongenital janin disamping kelainan padaplasenta, tali pusat dan cairan ketuban yang dapatberdampak pada luaran kehamilan khususnya padakualitas hidup kelak di kemudian hari.Mengingat pentingnya tujuan skrining antenatal tersebutmaka perlu disusun panduan yang sampai saat ini belumkita miliki. Panduan ini merupakan Panduan PemeriksaanUltrasonografi Obstetri Dasar Antenatal yang meliputi:waktu pemeriksaan, apa saja yang perlu dinilai sampaiaspek dokumentasi, peralatan dan keamanan.
Walaupun tidak mungkin untuk menemukan semua kelai-nan kongenital pada janin dan atau patologi kehamilan
BAB II
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
34/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 24
tetapi setidaknya panduan ini dapat memaksimalkan upayadeteksi kelainan, proses tumbuh kembang janin padakehamilan trimester satu, dua dan tiga.Panduan ini akan sangat efektif bila dilaksanakan secara
konsisten dan juga sangat bergantung kepada kompetensipemeriksa. Untuk itu perlu selalu ada peningkatanpengetahuan dan ketrampilan dari pemeriksa terutama dilini terdepan pelayanan obstetri. Pada kasus-kasusdengan kecurigaan kelainan kongenital pada janin ataupada kehamilan dengan risiko tinggi terjadinya kelainankongenital janin perlu dilakukan pemeriksaan yang lebihmendalam di senter rujukan dengan spesifikasi peralatan
dan kompetensi pemeriksa yang lebih tinggi.
TRIMESTER I (8-12 minggu)
Pemeriksaan USG pada trimester pertama ini umumnyadilakukan dengan probe transvaginal (5-7.5 MHz) walaupundemikian pelaksanaan dengan probe transabdominal pundapat dilakukan. Tujuan utama skrining pada trimester
pertama ini adalah untuk : Memastikan kehamilan intrauterin
Menentukan umur kehamilan
Mendeteksi aktifitas kardiak
Mendeteksi kehamilan ganda
Mendeteksi kelainan perkembangan embrio
a. Uterus dan adneksa dievaluasi untuk terlihat tidaknya
kantung gestasi (gestational sac = GS). Bila terlihat,tentukan lokasinya dan periksa apakah sudahdidapatkan yolk sac dan embrio. Bila embrio sudahterlihat maka ukur crown-rumplength(CRL), bila belumterlihat maka ukur diameter rata-rata GS. Perlupenilaian secara hati-hati bila struktur yolk sac danembrio belum terlihat karena kemungkinangambarannya dapat menyerupai pseudo-GS padakasus kehamilan ektopik. Ukuran CRL adalahparameter yang paling akurat untuk menentukan umurkehamilan pada trimester pertama dengan
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
35/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 25
penyimpangan 6 hari dibandingkan denganmenggunakan ukuran rata-rata diameter GS ( 10 hari)maupun diameter biparietal ( 8 hari). Penentuan umurkehamilan ini penting untuk dilakukan mengingat
beberapa alasan medik diantaranya: pertumbuhan janinterhambat (intrauterine growth restriction = IUGR)hanya dapat didiagnosis bila sejak awal umurkehamilan sudah dapat dipastikan dan dapatmenghindarkan kesalahan melakukan induksipersalinan pada kasus-kasus yang diduga kehamilanlewat bulan (serotinus).
b. Tentukan ada tidaknya aktifitas kardiak. Dengan probe
transvaginal aktifitas kardiak sudah harus terlihat padaembrio dengan panjang 5 mm. Pada embrio denganpanjang < 5 mm dan belum terlihat aktifitas kardiakmaka diperlukan pemeriksaan ulang untuk memastikankehidupan embrio.
c. Pastikan jumlah embrio. Deteksi kehamilan gandadengan USG didasarkan pada jumlah kantung amniondan jenis plasentasi. Monokorion-monoamniotik (MM)
dan monokorion-diamniotik (MD) mempunyai risikoyang lebih tinggi terjadinya twin to twin transfusionsyndrome (TTTS) dan insufisiensi plasenta dibandingdikorion-diamniotik (DD). Pada umur kehamilan 10sampai 24 minggu dapat dideteksi adanya lambda signyaitu proyeksi jaringan korion pada membrane placentaljunctionantara kedua janin. Bila tidak ditemukan tandaini berarti kemungkinan adalah MD.
d. Nilai apakah terdapat kelainan dan gangguan tumbuhkembang janin. Dicurigai terdapat gangguan per-kembangan pada awal kehamilan dengan prognosisyang tidak baik bila didapatkan tanda-tanda sebagaiberikut :
ukuran GS lebih kecil dari yang seharusnya
deformitas GS
tidak tampak embrio pada rata-rata diameter GS3 cm
tidak tampak aktifitas kardiak pada umur kehamilan 7 minggu
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
36/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 26
tidak ada peningkatan rata-rata diameter GS dalamwaktu 1 minggu pengamatan.
Kelainan janin dapat pula dideteksi pada akhirkehamilan trimester pertama, seperti anensefal dan
defek dinding abdomen. Pemahaman tentangperkembangan embrio (embriologi) menjadi dasarpenting untuk mampu mendeteksi abnormalitas janin.
e. Struktur uterus, adneksa dan daerah cul de sac jugaharuslah dievaluasi. Bila didapatkan massa padaadneksa atau mioma, catat lokasi dan ukurannya. Biladidapatkan cairan pada cul de sac perlu juga dilihatdaerah panggul dan sub-hepatik untuk menentukan
adanya cairan bebas intrabdominal.f. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah
pengukuran nuchal translucency(NT) dan deteksi nasalbone (NB) tetapi untuk pengukuran keduanya dibahaspada panduan khusus.
TRIMESTER II (18 - 22 minggu)
Tujuan utama dari skrining pada trimester kedua ini adalahuntuk :
memastikan kehamilan tunggal atau ganda
memastikan viabilitas
menilai parameter pertumbuhan (biometri)
mendeteksi kelainan janin
menilai cairan ketuban
menilai struktur dan letak plasenta
a. Memastikan kehamilan tunggal atau ganda danviabilitasnya. Tentukan jumlah janin, aktifitas dan ritmekardiak. Pada kehamilan ganda periksa korionisitas danamniositasnya, perbandingan ukuran antara masing-masing janin, estimasi volume cairan ketuban padamasing-masing kantong dan bila terlihat, catat jeniskelamin masing-masing janin.
b. Menilai parameter pertumbuhan janin.Ukur biometri janin untuk menilai pertumbuhan. Minimalparameter yang digunakan adalah diameter biparietal
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
37/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 27
(biparietal diameter = BPD), lingkar abdomen(abdominal circumference = AC) dan panjang diafisisfemur (femur length = FL). Perlu diperhatikan bahwavariabilitas penentuan umur kehamilan dengan
mengukur biometri janin makin besar penyimpangan-nya seiring dengan bertambahnya umur kehamilan.Demikian juga pada janin dengan kelainan struktural(misal: hidrosefalus atau displasia skeletal) pengukuranbiometri tidak dapat dijadikan dasar dalam menentukanumur kehamilan. Perbedaan yang signifikan antaraumur kehamilan dengan biometri janin dapatmengarahkan pada kecurigaan kelainan pertumbuhan
janin. Kecurigaan kelainan pertumbuhan janin biladidapatkan ketidaksesuaian hasil pengukuran denganumur kehamilan (lebih baik bila sebelumnya umurkehamilan sudah dapat dipastikan). Ketidaksesuaianbaik yang proporsional maupun disproporsionalmengarah pada kemungkinan adanya kelainankromosom.
c. Mendeteksi kelainan janin
Mendeteksi kelainan janin adalah dengan caramelakukan survei anatomi janin. Umumnya dilakukansetelah umur kehamilan 18 minggu. Beberapa keadaanyang dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaanadalah ukuran, posisi dan gerakan janin, ketebalan danadanya jaringan parut pada dinding abdomen ibu sertaacoustic shadowing.Daerah atau struktur janin yang minimal harus dinilaiadalah :1. Kepala dan leher
a. Serebelumb. Pleksus koroidalisc. Sisterna magnad. Ventrikel lateralise. Falks serebrif. Kavum septum pelusidum
2. Toraks
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
38/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 28
Pemeriksaan dasar jantung meliputi 4 bilik jantung(four chambers view). Bila memungkinkan periksapula outflow tractsdari jantung
3. Abdomen
a. Gaster (ada tidaknya, ukuran dan situsnya)b. Ginjalc. Vesika urinariad. Tali pusat (jumlah pembuluh darah
didalamnya dan insersinya pada abdomen4. Kolumna vertebralis (servikal, torakal, lumbal dan
sakral)5. Ekstremitas superior dan inferior
6. Jenis kelaminDiperiksa pada kehamilan yang low risk kecualipada kehamilan ganda.
d. Menilai cairan ketuban.Penilaian volume cairan ketuban merupakan bagianpenting dari skrining USG. Perlu diperhatikan variasifisiologis volume cairan ketuban dengan umurkehamilan. Kelainan jumlah cairan ketuban baik
polihidramnion (7.9 18%) maupun oligohidramnion (7 13%) berkaitan erat dengan kejadian kelainan janin.Polihidramnion umumnya dikarenakan kelainanselubung saraf (neural tube defect) dan traktus digestifsedangkan oligohidramnion dikarenakan kelainan ginjaldan traktus urinarius.
e. Menilai struktur dan letak plasentaKelainan struktur plasenta merupakan salah satu tandakelainan janin terutama bila didapatkan vakuol-vakuolyang cukup besar dikarenakan hal ini berhubungandengan triploidi. Penentuan letak plasenta padatimester kedua mempunyai makna penting biladidapatkan plasenta previa sentralis. Sedangkanplasenta marginalis atau letak rendah kemungkinanbisa berubah letaknya seiring dengan pertambahanbesar uterus. Perlu diperhatikan bahwa penentuan letakplasenta pada awal kehamilan sering tidak
berhubungan dengan letaknya saat persalinan.Overdistensi vesika urinaria ibu atau adanya kontraksi
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
39/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 29
pada segmen bawah uterus dapat menyebabkankesalahan interpretasi letak plasenta.Periksa tali pusat dan tentukan jumlah pembuluh darahdidalamnya. Bila ditemukan arteria umbilikalis tunggal
(single umbilical artery) dapat berhubungan dengankejadian kelainan janin pada 7-50% kasus.
Pada skrining trimester II ini struktur uterus dan adneksatetap harus dievaluasi untuk kemungkinan ditemukannyapatologi yang dapat berpengaruh pada kehamilan,misalnya mioma dan atau massa pada adneksa.
TRIMESTER III (28 - 32 MINGGU)
Skrining pada trimester ketiga ini meliputi semuapemeriksaan yang dilakukan pada skrining kedua ditambahdengan penentuan posisi janin. Tujuan pemeriksaan padatrimester ketiga ini adalah :
Memastikan kehamilan tunggal atau ganda
Memastikan viabilitas janin
Mengevaluasi pertumbuhan janin Menentukan posisi janin
Mendeteksi kelainan janin yang late onset
Mengevaluasi struktur dan letak plasenta
Mengevaluasi cairan ketuban
a. Mengevaluasi pertumbuhan janinPenentuan ada tidaknya kelainan pertumbuhan janin,
baik pertumbuhan janin terhambat atau makrosomiaadalah hal penting sebagai dasar untuk melakukanpengelolaan klinik selanjutnya. Pertumbuhan janindinilai dengan mengukur biometri janin. Pengukuranbiometri sama dengan yang dilakukan pada trimesterkedua dengan tetap memperhatikan tinggi potongandan titik yang tepat untuk melakukan pengukuran.Pertumbuhan janin terhambat secara ringkas / mudahadalah bila hasil pengukuran lingkar abdomen di bawahpersentil ke 5 dan makrosomia bila hasilnya di ataspersentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
40/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 30
sesuai dengan umur kehamilan. Evaluasi pertumbuhanjanin dapat juga didasarkan atas estimasi berat badanjanin (dengan berbagai formula yang ada) dandibandingkan dengan nomogram yang banyak
dipublikasikan.b. Menentukan posisi / letak janin
Menentukan posisi janin dapat menjadi dasar bagipengelolaan obstetrik selanjutnya. Penting untukdievaluasi kemungkinan penyebab bila didapatkankelainan posisi / letak janin.
c. Mendeteksi kelainan janin yang late onsetUpaya deteksi kelainan janin yang late onset (sebagai
contoh : perbedaan pertumbuhan pada kehamilanganda, hidrosefalus, hidronefrosis, dll) penting untukdilakukan karena bila ditemukan dapat dipersiapkansecara lebih dini penatalaksanaannya. Deteksikelainan janin ini dengan menilai daerah dan struktursebagaimana skrining pada trimester kedua.
d. Mengevaluasi struktur dan letak plasentaDisamping penting untuk menentukan posisi janin,
skrining trimester ketiga juga penting untuk menentukanstruktur dan letak plasenta. Kemungkinan plasentaletak rendah atau plasenta previa / marginalis perluditentukan pada trimester ketiga. Bila perlu dilakukandengan probe transvaginal. Ketebalan plasenta jugadapat merupakan tanda abnormalitas kehamilan.Plasenta yang tebal (> 5 cm) menunjukkankemungkinan fetal hidrops sedangkan plasenta yangtipis / kecil mengarah pada insufisiensi plasenta.
e. Mengevaluasi cairan ketubanVolume cairan ketuban dapat ditentukan baik secarakualitatif maupun semikuantitatif dengan mengukurindeks cairan ketuban. Kelainan volume cairan ketubanpada trimester ketiga dapat berpengaruh pada hasilakhir kehamilan. Polihidramnion misalnya dapat menye-babkan persalinan prematur sedangkan oligohidram-nion merupakan tanda telah terjadi insufisiensi
plasenta.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
41/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 31
SPESIFIKASI PERALATAN
Peralatan yang digunakan sebaiknya berupa real timeultrasound (agar dapat menilai viabilitas) dengan probe
yang memadai. Umumnya 3 5 Mhz untuk probe trans-abdominal dan 5 10 Mhz untuk probe transvaginal.
KEAMANAN
Program skrining ini bila dilakukan dengan benar dan
menggunakan prinsip seting paparan USG terendah yangbisa dilakukan (as low as reasonable achievable principle)adalah aman bagi janin. Tidak diperkenankan melakukanpemeriksaan USG tanpa tujuan yang jelas (misalnyasecara rutin melakukan pemeriksaan USG setiap kalipasien datang memeriksakan diri).Pemeriksaan USG di luar program skrining tersebut di atasdapat dilakukan hanya bila ada indikasi medis, diantaranya:
perdarahan nyeri pelvis
kecurigaan mola hidatidosa
kecurigaan massa pada pelvis atau kelainan uterus
kecurigaan inkompetensi serviks
sebagai alat bantu melakukan versi luar
ketuban pecah dini
DOKUMENTASI
Dokumentasi merupakan salah satu faktor penting dalamskrining USG obstetri. Data yang perlu didokumentasikandiantaranya: identitas pasien, tanggal pemeriksaan,gambar-gambar beserta orientasinya, hasil-hasil penguku-ran biometri dan catatan kelainan yang ditemukan (bilaada). Kadang diperlukan rekaman video terutama padakasus yang sulit untuk kepentingan konsultasi.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
42/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 32
Daftar Pustaka
1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM
practice guideline for the performance of an antepartumobstetric ultrasound examination. Maryland: AIUM,2003.
2. CAR Standards for performing and interpretingdiagnostic antepartum obstetric ultrasound examination.Available from URLhttp://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm
3. Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. 2nd.
Stuttgart : Thieme, 2005.4. Doubilet PM, Benson CB. Atlas of ultrasound in
obstetrics and gynecology. Philadelphia : LippincotWilliams & Wilkins, 2005.
5. Bneson CB, Arger PH, Bluth EI. Ultrasonography inobstetrics and gynecology, a practical approach. NewYork : Thieme, 2000.
6. Wladimiroff JW, Eik-Nes SH, eds. Ultrasound in
obstetrics and gynaecology. Philadelphia : Elsevier,2009.7. Hobiins JC. Obstetric ultrasound, artistry in practice.
Singapore : Blackwell Publishing, 2008.8. Fleischer ac, Manning FA, Jeanty P, Romero R, eds.
Sonography in obstetrics and gynecology. 6th ed. NewYork : McGraw-Hill, 2001.
9. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics andgynecology. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier,2008.
10. Demianczuk NN, Van den Hof MC. The use of firsttrimester ultrasound.JOGC, 2003 (135) : 1-6.
11. Nicholaides K. The 11-13+6 weeks scan. London : FetalMedicine Foundation, 2004.
12. Australasian Society for Ultrasound in Medicine.Guidelines for the performance of first trimesterultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au
13. Australasian Society for Ultrasound in Medicine.Guidelines for the performance of mid trimester
http://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htmhttp://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htmhttp://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm -
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
43/234
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 33
obstetric scan. Available from URLhttp://www.asum.com.au
14. Australasian Society for Ultrasound in Medicine.Guidelines for the performance of third trimester
ultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au
http://www.asum.com.au/http://www.asum.com.au/http://www.asum.com.au/ -
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
44/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34
KEHAMILAN DENGANDIABETES MELITUS
PENDAHULUAN :
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulitmedik yang sering terjadi saat kehamilan. Angkakejadiannya 3-5% dari semua kehamilan. Kehamilandengan DM terdiri dari Diabetes Gestasi (DMG) atauintoleransi karbohidrat yang ditemukan pertamakali saathamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus, sedangkan
yang 10% lainnya adalah Diabetes Pragestasi (DMpG)yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2. Peningkatan angkakematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilandengan DM berkorelasi langsung dengan kondisihiperglikemia ibu. Kehamilan merupakan keadaan yangdiabetogenik. Glukosa melewati plasenta dengan caradifusi (facilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibuakan berakibat hiperglikemia pada janin dan keadaan iniakan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans daripankreas janin sehingga terjadi hiperinsulin janin yangdikaitkan dengan kejadian makrosomia janin (hipotesis
BAB III
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
45/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 35
Pedersen). Freinkel mengemukakan hipotesis bahwahiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainanbawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhirmenyebabkan viseromegali atau makrosomia.Kelainan bawaan janin saat ini merupakan salah satu
penyebab kematian perinatal pada 10% kasus kehamilandengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang tidak teregulasi denganbaik. Bayi-bayi dengan makrosomia akan terjadikelambatan maturasi paru janin yang akhirnya jugameningkatkan kejadian Respiratory Distress Syndrome(RDS). Kejadian kematian janin intrauterin pada kasus-kasus kehamilan dengan DM juga dikaitkan dengan kondisihiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic
acidosis.Sampai saat ini penatalaksanaan DM pada kehamilan, carapenapisan, menegakkan diagnosa, perawatan antenatalmaupun cara persalinannya masih belum ada kesepakatandiantara para dokter spesialis kebidanan di Indonesia.Untuk itu diperlukan suatu panduan agar mencapaikesamaan pendapat tentang penatalaksanaan kehamilandengan DM sehingga dalam perawatan kasus tersebutakan mencapai hasil yang optimal bagi ibu dan anak.
KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS
American Diabetes Association (ADA) secara garis besarmembuat klasifikasi DM pada umumnya berdasarkanetiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)
Tabel 1. Klasifikasi DM menurut etiologinya.
I. DM tipe 1. (Kerusakan sel Beta yang menjurus kedefisiensi insulin yang absolut).a. Immuned Mediatedb. Idiopathic
II. DM tipe 2. (Terjadi resistensi insulin dengan defisiensiinsulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada
sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
46/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 36
III. DM tipe spesifika. Kelainan genetik fungsi sel Betab. Kelainan genetik kerja insulinc. Kelainan eksokrin pankreasd. Endokrinopati
e. Drug/Chemical inducedf. Infeksig. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus
yang jarang.h. Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM
IV. Diabetes Gestational.
PATOFISIOLOGI
Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciriyang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa,hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1).
Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidratselama hamil.
Patofisiologi DM pragestasi sama dengan patofisiologi DMtipe 1 atau 2. Hiperglikemia pada saat perikonsepsi akanmenyebabkan gangguan pertumbuhan organ.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
47/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 37
(Freinkel) (Gambar 2)
Gambar 2. Potential teratology (Hipotesis Freinkel)
Hiperglikemia pada trimester 3 menyebabkanterhambatnya sintesa surfaktan oleh sel pneumosit II,sehingga menyebabkan keterlambatan dalam pematanganparu janin ( Delayed Lung Maturation) yang berakibatterjadinya RDS pasca lahir. Makrosomia diakibatkan olehkarena masuknya glukosa yang tinggi ke sirkulasi janinyang merangsang hiperplasi sel beta Langerhans janinsehingga terjadi hiperinsulin pada janin yang padagilirannya akan menyebabkan viseromegali (HipotesisPedersen)(Gambar 3).
Gambar 3. Hipotesis PedersenPatofisiologi DMG (yang terjadi pada 2-4% wanita hamil),resistensi insulin terjadi karena efek diabetogenik darikehamilan (Tabel 1) yang tidak bisa diimbangi oleh sel
beta Langerhans.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
48/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 38
Tabel 1. Resistensi insulin selama hamil
PERUBAHAN HORMONAL EFEK THD.METAB. KH.
DINI (S/D 20 MINGGU)Estrogen
ProgesteronHiperplasi sel Beta
Sekresi Insulin
Tissue Glycogen Storage
Hepatic Glucose ProductionPeripheral Glucose Utilization
Fasting Plasma Glucose
LAMBAT (20 40 MINGGU)HPL
ProlaktinBound and Free Cortisol
DiabetogenicsGlucose ToleranceInsulin Resistance
Hepatic Glycogen StoresHepatic Glucose Production
Patofisiologi terjadinya penyulit jangka panjang DMGadalah melalui mekanisme fetal programming dari Barkeryang menyatakan bahwa ancaman pada periode kritistertentu akan diakomodasi (adaptasi janin) yang terbawaseumur hidup. Bayi-bayi yang mengalami IUGR akan lebihmudah berkembang menjadi DM, gangguan jantung danpenyakit kardiovaskuler yang lain. Demikian juga bayi
makrosomiaaa akan lebih mudah berkembang menjadiDM dan obesitas dikemudian hari.
DIABETES MELLITUS PRAGESTASI
BATASAN
Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinyakehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalahOvert atau Preexisting DM.
ANGKA KEJADIAN
Sekitar 0,5%
DIAGNOSISPada anamnesa ada riwayat DM Tipe 1 atau Tipe 2,pemakaian obat anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet
DM sebelum terjadinya kehamilan.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
49/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 39
RISIKORisiko maternal dan perinatal akan meningkat denganadanya:
1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropatidan hipertensi
2. Regulasi glukosa yang jelek3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis,
pielonefritis, hipertensi dalam kehamilan (HDK) danperawatan antenatal yang jelek.
PERAWATAN SEBELUM KEHAMILAN
Tujuan.1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko
terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran.Waspada terjadinya hipoglikemi.
2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasiopthalmologi, penyakit jantung koroner, fungsiginjal, fungsi tiroid.
3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencanaperawatan pada kasus kehamilan dengan DM.
4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risikoterjadinya defek pada susunan syaraf janin.
5. Konseling kontrasepsi.
DETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN JANIN1. Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk
mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir.2. Pemeriksaan AFP pada UK 16 minggu untuk
memperkirakan kemungkinan adanya kelainanbawaan janin.
3. USG pada UK 13-14 minggu untuk mendeteksianensefalus.
4. USG pada UK 18-20 minggu untuk pemeriksaanstruktur jantung janin termasuk pembuluh darahbesar untuk mendeteksi kemungkinan kelainanjantung bawaan.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
50/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 40
PERAWATAN ANTENATALA. Regulasi gula darah.
Yang paling penting selama perawatan kehamilanadalah regulasi glukosa darah.
Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil :Kadar rata-rata 100 mg/dL
Sebelum makan pagi < 95 mg/dL
Sebelum makan siang,makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL
1 jam setelah makan < 140 mg/dL
2 jam setelah makan < 120 mg/dL
1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian,baik puasa, sebelum makan siang, makan malamdan saat menjelang tidur.
2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau2 jam setelah makan.
3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Haemo-globin) tiap semester = 6%.
B. Terapi Insulin.-Multiple Insulin Injection.-Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulinpump).
-Insulin reguler lispro, diberikan secara continuousbasal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhantinggi.
C. Diet yang dianjurkan.- Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack- Kalori : 30-35 kcal/kg berat badan normal
Total 2000-2400 kcal/hari- Komposisi : Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi
serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asamlemak jenuh < 10%).
- Pertambahan berat badan ibu 10-11 kg.D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat.
- 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosadarah 30 mg/dL
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
51/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 41
- 10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah30 mg/dL (1 unit insulin rapid acting diberikan padapemberian karbohidrat 10g)
E. Pemantauan janin.
Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenataluntuk mencegah kematian janin1. Profil Biofisik Janin.2. Pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan
janin (makrosomia/PJT)3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkira-kan
maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksioelektif sebelum 39 minggu.
RENCANA PERSALINAN
Saat persalinan.Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukanke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.
1. Risiko rendah.- regulasi baik
- tidak ada vaskulopati- pertumbuhan janin normal- pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik- tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.
2. Risiko tinggi.- regulasi jelek
- ada komplikasi vaskulopati- pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)- polihidramnion- pernah lahir mati (stillbirth)Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada UK 38minggu (bila test maturasi paru janin positip).
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
52/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 42
Cara persalinan1. Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan
melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampaidengan usia hamil aterm
2. Pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi
pada UK 38 minggu dengan pemberian kortikosteroiduntuk pematangan paru janin. Cara persalinantergantung indikasi obstetri.
3. Pada kasus-kasus dengan makrosomia, berat janin4500 g dapat dipertimbangkan untuk SC elektif.
Regulasi glukosa intrapartum1. Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan
pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL.2. Kontrol glukosa selama proses persalinan (lihat tabel)
Tabel 2.Kontrol glukosa selama kala Ipada pasien dengan DMpG.
Insulin (IU/h) Glucose (g/h)
Fase latent
Fase aktif
1
-
5
10
KONTRASEPSI PADA DM Pragestasi(DM tipe 1 dan tipe 2).
1. Pil KB Kombinasi- Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati- Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi
2. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien denganvaskulopati.
3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosamaupun vaskulopati
4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopatiyang berat.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
53/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 43
DIABETES MELLITUS GESTASI
BATASANDiabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguantoleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang
ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidakmenyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosamungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.
ANGKA KEJADIANBervariasi antara 2 - 5%
FAKTOR RISIKO
Risiko rendaha. Usia < 25 tahunb. Berat badan normal sebelum hamilc. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DMd. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosae. Tidak ada riwayat obstetri yang jelekf. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi
untuk DMRisiko tinggi
a. Usia > 30 tahunb. Obesitasc. Polycystic ovary syndromed. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosae. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g)f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak
diketahui sebabnyag. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)
h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untukDM antara lain : Hispanic, African, Native AmericandanSouth East Asian.
SKRINING DAN DIAGNOSIS
Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risikotinggi untuk DM (ADA). Dengan alasan bahwa orangIndonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka
kita menganut skrining universal (ACOG) yakni dilakukanuntuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
54/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 44
(trimester 1) untuk menapis DMpG. Bila negatif maka harusdiulangi pada UK 24-28 minggu untuk menapis DMG.Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalahpemeriksaan satu tahap (One Step Approach menurutWHO) yakni dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO),
dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrussetelah berpuasa selama 814 jam.Dinyatakan DM positif apabila hasil glukosa puasa = 126mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila hasil negatif diulangidengan cara pemeriksaan yang sama pada UK 24-28minggu.
PENYULIT
1. Ibu :- DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2).- Preeklamsia- Polihidramnion
2. Janin dan Neonatus :- Makrosomia & trauma persalinan- Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia
neonatal- Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah
berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas(Hipotesis Barker).
PERAWATAN ANTENATAL1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara
multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan,Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi.
2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu
sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggusekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darahterkendali dengan baik).
3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadarglukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dLyang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.
4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh karenadapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek
teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhanspada janin.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
55/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 45
PERAWATAN SELAMA PERSALINAN1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet
saja diperbolehkan melahirkan sampai UK aterm. Bilasampai UK 40 minggu belum terjadi persalinan maka
mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kaliseminggu.
2. Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya
harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kaliseminggu mulai usia hamil 32 minggu
3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaanUSG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tandamakrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat
trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkanSC elektif pada taksiran berat janin 4500 g.
4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertaidiet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakanprogram pemantauan/evaluasi janin antenatal(antepartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.
5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasikejadian hipoglikemia, hipokalsemia danhiperbilirubinemia pada neonatus.
PERAWATAN PASCA PERSALINAN
1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidratyang menetap.-Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa
darah-Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO
dengan beban 75 g glukosa (lihat persyaratan
diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glukosa darah(plasma) saat puasa dan 2 jam.
-Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal,evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosapuasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur untukmenurunkan berat badan pada yang obesitas.
2. Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose pils)
dilaporkan tidak pernah berpengaruh terhadap kejadian
intoleransi karbohidrat.3. Reccurrence riskuntuk DMG sekitar 60 %.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
56/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 46
Tabel 3. Kadar glukosa plasma pada 6 minggu pascapersalinan pada DMG.
NormalGlucoseIntolerance
DM
Puasa(mg/dL)
2 jam (mg.dL)
< 100
< 140
100-125
140-199
100
140
REKOMENDASI1. Pada wanita DM tipe 1 (Preexisting DM) risiko
terjadinya preeklamsia meningkat (Rekomendasi A)2. DM tipe 1 yang telah ada sebelum kehamilan
(Preexisting DM) akan meningkatkan risiko terjadinyakelainan bawaan sepuluh kali (Rekomendasi A)
3. Risiko bawaan kelainan janin berhubungan denganregulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik makarisiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpaDM (Rekomendasi A)
4. HbA1C sebagai parameter keberhasilan regulasi kadarglukosa darah harus mencapai kadar yang normal
(6%) atau sedekat mungkin dengan normal ( 7%)(Rekomendasi B)5. Pemantauan janin (NST,FBP) setiap minggu yang
mulai pada 32 minggu dan dua kali seminggu mulai 34-36 minggu akan menurunkan kematian neonatal(Rekomendasi E)
6. Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makintua (> 30 th), riwayat keluarga DM, obesitas, etnis danperokok (Rekomendasi A)
7. Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secarauniversal (ACOG) dengan menggunakan One StepApproach (WHO) TTGO dengan beban 75 g glukosaanhidrus (Rekomendasi C )
8. Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkanpenurunan angka kejadian makrosomia danhipoglikemia neonatal (Rekomendasi C)
9. Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan
meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SC(Rekomendasi A)
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
57/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 47
10. Wanita dengan DMG harus dilakukan skrining untukDM pada 6-12 minggu pasca persalinan untukantisipasi terjadinya DMG yang menetap(Rekomendasi E)
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
58/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 48
DAFTAR PUSTAKA
1. Adam JMF. Beberapa ketidak sepakatan padaDiabetes Melitus Gestasional. Dalam Asdie HAH,Wiyono P. (eds). Nazca lengkap Pertemuan Ilmiah
Nsional Endokrin, Yogyakarta.2. Ahn JT, Hibbart JU. 2005. Gestational Diabetes. Dalam
Craigo SD, Baker ER, Medical Complications InPregnancy. Practical Pathways In Obsetetrics AndGynecology. New York. The McGraw-Hill Companies.
3. American Diabetes Association, 2003. Standards ofMedical Care For Patients with DM. Clinical DiabetesVol 21 No.1 pp.27-37.
4. American Diabetes Association, 2007. Clinical PracticeRecommendation. Detection and Diagnosis of GDM.Diabetes Care vol.30 no.1.p.S7.
5. Askandar T.2004. Diabetes Mellitus in Pregnancy.Surabaya : SDU VII.
6. Beall MH ,El Hadad M, Gayle D, Desai M, RossMG.2004. Adult Obsety As A Consequence Of Inuteroprogramming. Clinical Obsetetrics And Gynecology.Gabbe SG,Scout JR.Eds.
7. Brody SC.2006.Gestational Diabetes Mellitus. DalamWildschut HIJ, Weiner CP, Peters TJ.(eds) When toscreen in Obstetrics and Gynecology. 2nded.London :Saunders-Elsevier.
8. Carr DB, Gabbe S.1998. Gestational Diabetes :Detection Management and Implication. ClinicalDiabetes16.1.http://www.diabetes.org/clinicaldiabetes//v16n1j-
f98/pg4.htm.9. Coustan D,2005. Gestational Diabetes.In Queenan
JT,HobbinJC,Spong CY.,Protocols For High RiskPregnancy 4thEd. Mass.Blackwell Pub.Ch.33,224.
10. Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,Aut.JC, GilstrapIII LC,Wenstrom KD.2005.William Obstetrics 22ndEd.Diabetes 1169.The McGraw-Hill Companies Inc.
11. Devien PC.2005. Pregastational Diabetes. Dalam
Craigo SD, Baker ER. Medical Complication inPregnancy. Practical Pathways In Obstetrics and
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
59/234
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 49
Gynecology.New Cork. The McGraw-Hill CompaniesInc.
12. Gabbe S. 2005. Diabetes Mellitus. Chapter 34,227.Queenan JT,Hobbin JC,Spong CY. Protocols For HighRisk Pregnancy 4thed.Mass.Blackwell Pub.
13. Gerstein HC,Haynes RB.n2001. Evidence BasedDiabetes Care. BC Decke Inc.pp.164 ; 344.
14. Hermanto TJ. 2006. Diabetes Mellitus dalamKehamilan. Pregestational dan Gestational. KursusAlarm. Surabaya.
15. Kenshsole AB.2004. Diabetes and Pregnancy.InBurrow GN, Duffy TP, Copel JA.Medical Complicationin Pregnancy. 6th ed. New Haven. Elseviers Saunder
pp. 15-40.16. Moore TR. 2004. Diabetes In Pregnancy. Dalam
Creasy & Resnik. Maternal & Fetal Medicine 5 th edPhildelphia. Lippincot Wiilliam and Wilkins.243-335
17. Turrentino JE.2003.Clinical Protocols In Obstetrics andGynecology 2nd ed.Ney York : The PanthenonPublishing Group.Pp.93-102.
18. Wildcshut HIJ. 2006. Diabetes Mellitus. When to sreenin Obstetrics and Gynecology 2nd ed.London :Saunders-Elsevier.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
60/234
Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50
KEHAMILAN DENGANPENYAKIT JANTUNG
I. PENDAHULUAN
Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan
Perubahan hemodinamik terjadi selama kehamilan, inpartu,persalinan dan pasca persalinan seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 1. Perubahan ini dimulai sejak usia kehamilan 5hingga 8 minggu dan mencapai puncaknya di akhirtrimester kedua. Pada pasien dengan adanya gangguanjantung sebelumnya, dekompensasi seringkali terjadi padapuncak perubahan ini.
BAB IV
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
61/234
Kehamilan dengan Penyakit Jantung 51
Tabel 1. Perubahan hemodinamik normal selamakehamilan(1,2,3)
PARAMETERHEMODINAMIK
KEHAMILANNORMAL
INPARTU DANPERSALINAN
PASCA-PERSALINAN
Volume darah 20%-50%
(auto diuresis)
Denyut jantung 10-15
denyut/menit
Cardiac outpu t
(CO)
30%-50%diatas
baseline
tambahan 50%
Tekanan darah 10mmHg
Stroke volum e
(SV) 30%
(300-
500mL/kontraksi)
Resistensivaskularsistemik
20%
Volume plasma mencapai maksimum 40% diatas baselinepada usia kehamilan 24 minggu.2 Hampir sama pula,
cardiac output (CO) mencapai 30% hingga 50% diatasbaseline,mencapai puncaknya pada akhir trimester keduadan plateau hingga persalinan.1 Pada awal kehamilan,peningkatan CO berhubungan dengan peningkatan strokevolume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan, denyutjantung menjadi faktor yang utama peningkatan CO.Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32minggu. Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelahpersalinan.2Peningkatan CO terjadi oleh karena tiga faktor:peningkatan preload dikarenakan volume darah yangbertambah, pengurangan afterloaddikarenakan penurunanresistensi vaskuler sistemik, dan peningkatan denyutjantung maternal 10-15 denyut/menit. Stroke volumemeningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapimenurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi venakava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar
10 mmHg dibawah baseline pada akhir trimester keduadikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
62/234
Kehamilan dengan Penyakit Jantung 52
lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide,2serta penurunanresistensi vaskuler sistemik akibat penambahan pembuluhdarah baru di uterus dan plasenta.1
Kontraksi uterus, posisi (miring kiri vs supinasi), nyeri,
cemas, perdarahan, dan involusi uterus menyebabkanperubahan hemodinamik yang signifikan saat inpartu danpascapersalinan. Peningkatan CO sampai 15% pada awalinpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usahamengedan.4Tiap kontraksi uterus memberikan 300-500 mldarah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat,dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%.Kehilangan darah selama persalinan sekitar 300 hingga
400 mL saat persalinan pervaginam dan 500 hingga 800mL saat SS dapat berpengaruh terhadap streshemodinamik.Segera setelah lahir, tekanan pengisian jantung (cardiacfilling pressure) meningkat karena adanya dekompresi venakava inferior dan kembalinya darah dari uterus ke dalamsirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% COpada awal pasca persalinan dikarenakan autotransfusi
yang berhubungan dengan involusi uterus dan resorpsi dariedema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatudiuresis.Kehamilan juga mengawali suatu perubahan darihemostasis, yaitu peningkatan konsentrasi faktor koagulasi,fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnyafibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas danpeningkatan risiko kejadian tromboemboli. Selain itu,hambatan dari kembalinya aliran darah vena olehpembesaran uterus meningkatkan risikotromboembolisme.2
Klasifikasi penyakit jantung
Klasifikasi berdasarkan fungsional
Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasienhamil dengan penyakit jantung. Status fungsional untukpasien dengan penyakit jantung umumnya dikelompokkan
menurut sistem klasifikasi New York Heart Association(NYHA)seperti pada Tabel 2 Pasien dengan NYHA kelas I
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
63/234
Kehamilan dengan Penyakit Jantung 53
atau II memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jikadibandingkan dengan pada kelas III atau IV.5
Tabel 2. Sistem klasifikasi fungsional jantung
menurut New York Heart Association (NYHA)( 6)
Klasifikasi berdasarkan kelainan anatomisSelain itu adanya kelainan anatomis pada jantung dapatmempersulit penanganan gagal jantung selanjutnya.Menurut American College of Cardiology/ American HeartAssociation ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagaljantung dibagi menjadi 4 stadium (Lihat tabel 3)
KELAS DESKRIPSI
Kelas I
Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanyapembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidakmenimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu atau nyeriangina.
Kelas II
Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikitketerbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baikdengan istirahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan
kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.
Kelas III
Pasien dengan penyakit jantung dengan adanyaketerbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat.
Aktivitas fisik yang kurang dari biasanya menyebabkankelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.
Kelas IV
Pasien dengan penyakit jantung ditandaiketidakmampuan untuk melakukan semua aktivitas fisik.Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istirahat.Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamananmeningkat.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
64/234
Kehamilan dengan Penyakit Jantung 54
Tabel 3. Stadium gagal jantung menurut ACC/AHA(7)
STADIUM DESKRIPSI CONTOH
A
Pasien dengan resiko tinggi berkembangmenjadi gagal jantung karena adanya kondisiyang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanyaabnormalitas struktural atau fungsionalperikardium, miokardium, atau katup jantungdan tidak pernah menunjukkan tanda ataugejala gagal jantung.
Hipertensi sistemik,penyakit arteri koroner,diabetes melitus, riwayatterapi obat kardiotoksikataupun penyalahgunaanalkohol, riwayat demamreumatik, riwayat keluargakardiomiopati.
B
Pasien dengan penyakit jantung struktural yangerat hubungannya dengan berkembangnyagagal jantung tetapi tidak pernah menunjukkantanda atau gejala gagal jantung.
Fibrosis atau hipertrofiventrikel kiri, dilatasi atauhipokontraktilitas ventrikelkiri, penyakit katup jantungasimptomatik, infarkmiokard sebelumnya.
CPasien yang saat ini atau sebelumnya memilikigejala gagal jantung berhubungan denganpenyakit jantung struktural yang menyertainya.
Dispnu atau kelelahanakibat disfungsi sistolikventrikel kiri, pasienasimtomatik yangmenjalani terapi untukgejala gagal jantungsebelumnya.
D
Pasien dengan penyakit jantung struktural
lanjutan dan didapatkan gejala gagal jantungsaat istirahat meski dengan terapi medismaksimal dan memerlukan intervensi khusus.
Pasien yang menjalanirawat inap berulangkarena gagal jantung atautidak bisa dipulangkansecara aman dari rumahsakit, pasien di rumah
sakit menunggutransplantasi jantung,pasien di rumah dengandukungan intravenasecara berkelanjutanuntuk meringankan gejalaatau didukung dengan alatbantu sirkulasi mekanik.
-
8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)
65/234
Kehamilan dengan Penyakit Jantung 55
Klasifikasi berdasarkan etiologi
Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilandapat diklasifikasikan menjadi
1. Penyakit jantung kongenitala. Penyakit jantung kongenital asianotikb. Penyakit jantung kongenital sianotik
2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)a. Penyakit jantung rematikb. Penyakit jantung koroner
3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitukardiomiopati peripartum
Penilaian Risiko
Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasirisiko yang dimodifikasi menurut World Health Organization(WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktorrisiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakitjantung penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi iniditunjukkan pada Tabel 4
Tabel 4.Klasifikasi WHO yang dimodifikasi untukrisiko kardiovaskuler maternal
KELASRISIKO
RESIKO KEHAMILAN BERDASARKAN KONDISIMEDIS
ITidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternaldan tanpa/peningkatan ringan dalam morbiditas.
IISedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau
peningkatan moderat dalam morbiditas.
III
Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan ataumorbiditas berat. Konseling dengan ahli diperlukan. Jikadiputuskan hamil, pengawasan spesialis jantung dankandungan secara intensif dibutuhkan selamakehamilan, persalinan, dan nifas.
IV
Ri