Institutionen för hälsovetenskaper UtbildningsprogramFysioterapeutprogrammet i fysioterapi 180 hp

Examensarbete 15 hp

Våren 2014

Behandlingsmetoder för medialt tibialt stressyndrom- en litteraturstudie.

FörfattareClarissa Gnatt,Hanna Westerlund SjukgymnastprogrammetLunds Universitetclarissa.gnatt@hotmail.comhanna.westerlund@hotmail.se

HandledareAnette von PoratLeg. Sjukgymnast Doktor i MedicinskVetenskap Arena Fysio Helsingborganette.vonporat@telia.com

ExaminatorChristina Brogårdh, Docent, UniversitetslektorInstitutionen för hälsovetenskaperLunds Universitet christina.brogardh@med.lu.se

SammanfattningBehandlingsmetoder för medialt tibialt stressyndrom; en litteraturstudie.

Bakgrund: Medialt tibialt stressyndrom är en av de vanligaste överbelastningsskadorna bland idrottsmän. Symtomet ses främst bland kvinnor, och grupper med hög prevalens är militärer, löpare och dansare (mellan 4 % och 35 % drabbas). Genom tidigare studier har forskare trott att symtomet beror på en inflammatorisk process i periostet men nyare studier kan inte bekräfta detta. Flera behandlingsmetoder finns beskrivna i litteraturen.

Syfte: Syftet med studien är att undersöka och jämföra de behandlingsmetoder för medialt tibialt stressyndrom som finns i vetenskapliga artiklar. Då det finns många olika metoder är syftet även att undersöka om någon behandlingsmetod har visat sig ge bättre effekt än någon annan, det vill säga om någon metod ger en kortare rehabiliteringsperiod.

Studiedesign: Litteraturstudie.

Metod: Sökningarna gjordes mellan den 17 mars 2013 och den 14 maj 2014 i databaserna PubMed, PEDro och AMED. Några av de sökord som användes var “medial tibial stress syndrome”, ”lower leg pain treatment”, “shin splints” och “tibial periostitis”. Totalt analyserades elva studier i resultatet.

Resultat: Ett flertal behandlingsmetoder för medialt tibialt stressyndrom finns beskrivna, såsom stötvågsbehandling, ett stegrande löpprogram och ortosbehandling, varav ortosbehandling var mest förekommande. Störst smärtreducering gav ett successivt stegrande löpprogram i kombination med stötvågsbehandling. Inga resultat hittades avseende vilken behandling som tycks vara mest effektiv på lång sikt.

Konklusion: Patienter med medialt tibialt stressyndrom bör prova ortos, stötdämpande inlägg samt stegrande löpprogram som eventuellt kan kombineras med stötvågsbehandling. Mer studier behövs avseende dess effekt i ett längre perspektiv.

Nyckelord:Medialt tibialt stressyndrom, MTSS, Benhinneinflammation, Behandlingsmetoder

AbstractBackground: Medial tibial stress syndrome is one of the most common strain injuries among athletes. Women, military, runners and dancers are groups with high prevalence (between 4% and 35%). Previously, scientists have though that the symptom of MTSS is caused by an inflammatory process in the periost, but through more recent studies it is shown that this does not the cause the pain. Several treatments for MTSS are presented in the literature.

Objective: The purpose of this study was to investigate and compare different kind of treatments for MTSS and to investigate if one of the methods has been shown to shorten the time of rehabilitation compared to the others.

Design: A literature review.

Method: The searches were performed between the 17th of March 2013 and the 14th of May 2014 in the databases PubMed, PEDro and AMED. Some of the search words used were: “medial tibial stress syndrome”, ”lower leg pain treatment”, “shin splints” and “tibial periostitis”. In total eleven articles were analyzed in the result.

Result: There is a number of treatments for medial tibial stress syndrome, for example extracorporeal shock wave therapy, a graduated running programe and foot orthosis (which was most commonly used). The greatest pain reduction was seen in graduated running programs in combination with shock-wave therapy. None of the studies revealed if there was a positive long-term effect of any treatment.

Conclusion: Patients with medial tibial stress syndrome should try shock absorbing insoles and a graduated running program, maybe combined with shock-wave treatment. However, more studies are needed to evaluate the effects in a long-term perspective.

Keywords: Medial tibial stress syndrome, MTSS, Shin splints, Treatment

1.0 Innehållsförteckning

2.0 Bakgrund 1 2.1 Begrepp 1 2.2 Orsak och riskfaktorer 2 2.3 Prevention 3 2.4 Behandling 3

3.0 Syfte 4

4.0 Frågeställningar 4

5.0 Metod och material 5 5.1 Bedömning av evidensstyrka 7

6.0 Resultat 8 6.1 Behandling 8 6.2 Vanligast förekommande metoder 9 6.3 Tidsaspekt 10 6.4 Övriga faktorers inverkan på behandlingsresultatet 10

7.0 Diskussion 11 7.1 Tillvägagångssätt 11 7.2 Resultatdiskussion 11 7.3 Långsiktig verkan 13 7.4 Författarnas ovana 13

8.0 Konklusion 14

9.0 Klinisk relevans 14

10.0 Referenser 15 10.1 Artiklar inkluderade i studien 16

Bilaga 1

2.0 Bakgrund

Medialt tibialt stressyndrom (MTSS) är en av de vanligaste överbelastningsskadorna bland idrottsmän. Symtomet drabbar främst kvinnor, men andra grupper med hög prevalens är militärer, löpare och dansare då mellan 4 % och 35 % drabbas (1,2). I folkmun kallas ofta syndromet för benhinneinflammation då forskare genom tidigare studier trott att det beror på en inflammatorisk process i periostet (3), men genom nyare studier är forskare överens om att MTSS inte beror på detta. Trots att forskning har visat att syndromet inte beror på en inflammatorisk process är forskare oense om vad som är den egentliga orsaken. Det finns studier som visar att smärtan orsakas av en ökad benresorption, det vill säga en viss nedbrytning av skelettet (1). När människor utövar fysisk aktivitet med belastning, i detta fall med belastning på os tibia, sker det metaboliska förändringar i skelettet som skapar en benremodulering i den postaktiva fasen för att tibia ska stärkas och stå emot kompressionskrafter. Det har visat sig att os tibia är mycket mer poröst hos människor med MTSS jämfört med de som inte är drabbade, vilket tyder på att benremoduleringen inte sker i den mån som behövs för att klara av belastning (3). Det finns andra studier som visar på att smärtan kan bero på en förslitning av den mediala tibiala fascian till följd av ansträngning och ytterligare andra studier säger att syndromet beror på en kontraktion av den ytliga och djupa posteriora muskulaturen, såsom musculus (m.) soleus, m. tibialis och m. flexor digitorum longus, som gör att den distala tibiala fascian sträcks vilket orsakar smärta (4).   

Medialt tibialt stressyndrom beskrivs som smärta posteromedialt på distala delen av os tibia, minst fem centimeter långt (1). Palpation av den posteromediala tibiaranden känns obehaglig eller smärtsam för den drabbade och benytan kan kännas ojämn. Smärtan uppkommer vid träning och orsakas varken av en stressfraktur eller en ischemisk orsak. Är det smärtande området ungefär två till tre centimeter långt är diagnosen med stor sannolikhet stressfraktur istället för MTSS (3). Syndromet diagnostiseras kliniskt men genom radiografi, röntgen och magnetresonans kan diagnosen fastställas helt. Diagnostisering annat än kliniskt förekommer dock mycket sällan (1).

2.1 Begrepp

Medialt tibialt stressyndrom och benhinneinflammation är bara två av de begrepp som används för att namnge smärta längs mediala sidan av margo tibialis. I engelskan finns det flera begrepp för samma symtom så som shin splints, tibial periostitis (5), tibial faciitis (4), tibial stress syndrome, soleus syndrome, periostitis och den engelska versionen av medialt tibialt stressyndrom - medial tibial stress syndrome, förkortat MTSS (1).

1

2.2 Orsak och riskfaktorer

För att kunna behandla MTSS så effektivt som möjligt måste först orsaken till syndromet hittas. Eftersom det inte finns någon klar orsak till MTSS är det svårt att både förebygga uppkomsten och hitta den effektivaste behandlingen. Det finns trots detta många faktorer, både interna och externa, som forskare tror kan påverka uppkomsten av syndromet men även här finns det delade meningar. Studier har dock visat att det inte föreligger någon neurologisk orsak till MTSS (6).

Inom kategorin externa riskfaktorer finns bland annat en plötslig och intensiv stegring av träning, minskat intag av kalcium, löpning eller träning på hårt eller ojämnt underlag, tidigare skador (6) samt dåliga skor som inte ger tillräcklig stötdämpning (7). Hos löpare med tidigare löprelaterad skada har det visats att risken är dubbelt så stor att MTSS ska utvecklas (8). När det gäller interna faktorer nämns bland annat biomekaniska faktorer såsom ökad fotpronation (7, 8), ökad varusställning i främre eller bakre delen av foten, inskränkt dorsalflektion (8), kvinnligt kön (6, 1), högt BMI, nedsatt höftrörlighet (8) och ökad styrka i m. soleus som faktorer som verkar kunna påverka uppkomsten av MTSS. Flera forskare har länge ansett att m. tibialis posterior är den muskel som rent anatomiskt i störst utsträckning är källan till smärta och påverkar uppkomsten av MTSS (6).

Hur m. soleus är involverad i MTSS är oklart men vissa forskare tror att det sker en påverkan på muskelfibrerna som fäster m. soleus fascia genom periostet på os tibia och att det därigenom uppstår smärta. Andra tror att MTSS uppstår på grund av repetitiv belastning av muskeln som tröttar ut m. soleus excentriskt som i sin tur leder till att os tibia böjs upprepade gånger. Detta kan sedan leda till nedsatt benremodulering. De flesta riskfaktorer verkar kunna kontrolleras och därmed går det att förhindra att skadan sker, dock måste fortfarande förståelsen för MTSS i sig bli bättre innan det är möjligt korrigera alla riskfaktorer för att fullt ut kunna förhindra uppkomsten av skadan (7).

I en studie av Yüksel et al. (9) studerades personer mellan 18 och 23 år med MTSS för att se om eventuell inversion eller eversion av foten spelade någon roll i uppkomsten av MTSS. De tittade även på om det mediala longitudinella fotvalvet och en plantar subluxation av os naviculare kunde påverka uppkomsten av MTSS. I studien fanns en försöksgrupp och en kontrollgrupp. Författarna av studien undersökte den isometriska styrkan hos deltagarna i inversions- samt eversionsmuskulaturen av ankeln. Foten fotograferades i avlastat samt belastat läge för att mäta det longitudinala valvet samt en eventuell subluxation av os naviculare. Författarna fann ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna gällande fotvalvet och os naviculares position och slutsatsen som drogs av detta var att MTSS kan uppstå utan ökad pronation av foten. En viss skillnad fanns dock i styrkan i muskulaturen som för foten i inversion samt eversion, och starkast var eversionsmuskulaturen. Slutsatsen författarna kommer fram till är att detta kan användas som en del i en utvärdering för uppkomsten samt behandling av MTSS.

2

2.3 Prevention

En del preventiva metoder har visats effektiva för att undvika uppkomsten av MTSS, exempelvis skoinlägg som ger stötdämpning och sulor för att ge pronationsstöd som även speciellt ger stöd för os naviculare. Även successivt ökande löparprogram är en del av de metoder som visats effektiva. Det diskuteras om stretching av tendo achilles och m. triceps surae verkligen har en preventiv effekt för MTSS eftersom det finns studier som har visat att stretching inte ger någon signifikant positiv effekt (10) medan andra visar att det kan vara en effektiv prevention (7).  Av de ovannämnda alternativen för preventiva åtgärder har de stötdämpande skoinläggen visats mest effektiva, genom undersökningar som utvärderat resultatet av underbenssmärta genom jämförelse mellan en försöksgrupp med stötdämpande inlägg och en kontrollgrupp utan inlägg. Resultatet visade att färre överbelastningsskador uppkom i försöksgruppen som fick inlägg. Författarna menar att en trött eller svag muskel inte kan ta upp stötar och justera ställning efter underlag lika bra som en stark och utvilad muskel. Om inte muskeln tar upp stötarna får istället skelettet göra det och därmed blir det lätt överbelastat (7). Ytterligare en artikel visar att färre individer drabbades av MTSS vid användande av en stötupptagande sula (11). Inläggssulan hjälper den svaga eller uttröttade muskeln att fördela trycket vilket minskar risken för MTSS (11). Genom att använda stötdämpande skor kan en liknande effekt uppnås som med en extra stötdämpande sula (7).

2.4 Behandling

Det finns ett antal beprövade behandlingsmetoder för medialt tibialt stressyndrom och flera av dem sker i stor mån likadant som förebyggandet av syndromet genom graderade och stegrande löpprogram (12), stretch- och styrkeövningar för m. triceps surae (7) och stötupptagande skoinlägg (5). En annan behandling som finns beskriven i litteraturen är stötvågsbehandling som har använts sedan 1980-talet med goda resultat för flertalet muskuloskeletala störningar som exempelvis plantarfacit och lateral epicondylit. Behandlingen har nu också genom studier visat sig ge goda resultat vid behandling av MTSS. Vid stötvågsbehandling produceras energi genom ett lufttryck i en projektil. Applikationsstället smörjs in med en ultraljudsgelé som gör att energin som uppstår överförs till huden som en stötvåg och sprids från applikationsstället ut i intilliggande vävnad (12). Ytterligare behandlingar som finns beskrivna är användande av en kompressionsstrumpa (13), antiinflammatoriska preparat som rekommenderas som komplement till andra behandlingar (14), kryoterapi, ortos (14, 15), akupunktur, kortisoninjektioner (16) och ultraljud (17). Kirurgi är också en metod, som dock används mer sällan, men som har visat sig ge bra resultat hos människor där andra konservativa behandlingar inte visat sig ha någon effekt (1). Det finns dock forskare som anser att kirurgiska ingrepp kan vara nödvändigt för att helt bli av med symtomen (13, 18).

3

3.0 Syfte

Syftet med studien var att undersöka vilka behandlingsmetoder som finns beskrivna i litteraturen vid medialt tibialt stressyndrom, samt utvärdera och jämföra om någon behandling medför en kortare rehabiliteringsperiod.

4.0 Frågeställningar1.   Vilka behandlingsmetoder finns det för medialt tibialt stressyndrom?

2.   Är någon behandlingsmetod mer vanligt förekommande?

3.   Finns det någon behandling som har en snabbare smärtreducering och/eller har ett mer långsiktigt resultat än andra?

4.   Finns det faktorer som påverkar resultatet av behandlingen, exempelvis vilken typ av träning som utförs eller vilken intensitet den har?

5.0 Metod och material

4

Studien som har genomförts är en litteraturstudie för behandling av medialt tibialt stressyndrom, som på engelska bland annat benämns medial tibial stress syndrome eller shin splints.

Litteratursökningarna gjordes i databaserna PubMed, PeDro och AMED mellan den sjuttonde mars 2013 och den fjortonde maj 2014. Till en början användes sökorden:

-   “medial tibial stress syndrome”- ”medial tibial stress syndrome treatment”- ”medial tibial stress syndrome treatment options”-   ”shin splints syndrome treatment”-   “tibial periostitis”

De inklusionskriterier som sökningarna valts att göras utefter var:

-   Behandling av benhinneinflammation.-   Artiklar skrivna på engelska.-   Artiklar publicerade de senaste fem åren.-   Artiklarna ska finnas i tillgängliga i fulltext.

De exklusionskriterier som sökningarna valts att göras utefter var:

-   Artiklarna ska inte handla om förebyggande metoder.-   Artiklarna ska inte inkludera försök på djur.

Studien har inte tagit hänsyn till ålder, kön eller etnicitet bland eventuella undersökningsgrupper i artiklarna. Det totala resultatet av första sökningen finns i Tabell 1.

Tabell 1. Tabellen visar sökresultaten i databaserna med sökord, antal träffar, relevanta träffar och antal återkommande artiklar.

5

Databas Sökord Antal träffar

Antal relevanta träffar

Återkommande artiklar

PubMed

medial tibial stress syndrome 38 6

medial tibial stress syndrome treatment

21 6 6

medial tibial stress syndrome treatment options

5 3 3

shin splints syndrome treatment

22 6 6

tibial periostitis 13 0

AMED medial tibial stress syndrome 7 2 2

medial tibial stress syndrome treatment

2 2 2

medial tibial stress syndrome treatment options

0

shin splints syndrome treatment

0

tibial periostitis 0

PEDro Medial tibial stress syndrome 4 2 1

Medial tibial stress syndrome treatment

2 2 2

Medial tibial stress syndrome treatment options

1 1 1

Shin splints syndrome treatment

2 1 1

Tibial periostitis 0

När litteratursökningarna gjorts efter dessa kriterier hade endast sex relevanta vetenskapliga artiklar hittats vilket inte var tillräckligt med material för att slutföra studien. Sökningarna

6

utökades med tidsramen från artiklar publicerade de senaste fem åren till de senaste tio åren och ytterligare sökord som användes var:

-   ”lower leg pain treatment”-   “shin splints physical therapy”-   “shin splints and treatment”-   “medial tibial stress syndrome and physical therapy”-   “medial tibial stress syndrome and treatment”-   “tibial periostitis”-   “tibial periostitis treatment”-   “tibial faciitis”

Exklusionskriteriet att inte använda reviewartiklar lades till och exklusionskriteriet att inte inkludera artiklar som handlar om preventiva metoder togs bort, då studier gjorda på preventiva metoder användes som en del av bakgrunden i denna studie. Genom den utökade sökningen, genom tre studier som hittats i referenslistorna i de artiklarna som valts att användas hittades totalt elva vetenskapliga artiklar som ansågs relevanta för denna studie. Det totala resultatet för den utökade sökningen finns i Bilaga 1.

5.1 Bedömning av evidensstyrka

Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) kan evidensstyrkan i vetenskapliga studier bedömas enligt GRADE, ett internationellt utarbetat evidensgraderingssystem. Evidensstyrkan värderas i första hand genom vilken design som använts i studien och därefter kan evidensstyrkan även påverkas av försvagande eller förstärkande faktorer så som studiekvalitet, samstämmighet och precision i data (19).

Evidensstyrkan graderas i fyra nivåer som skrivs i ord eller siffror, där 4 är den hösta evidensgraden och 1 den lägsta:

-          Starkt vetenskapligt underlag, 4.Studier av god kvalitet med starkt vetenskapligt stöd.-          Måttligt starkt vetenskapligt underlag, 3.Studier av god kvalitet med måttligt starkt vetenskapligt stöd.-          Begränsat vetenskapligt underlag, 2.Studier av god kvalitet med begränsat vetenskapligt stöd.-          Otillräckligt vetenskapligt underlag, 1.Vetenskapligt underlag saknas, studien har låg kvalitet eller studier av likartad kvalitet har ett motsägande resultat (19).

I detta projektarbete värderade författarna evidensstyrkan först enskilt och sedan sammanställdes resultaten från båda författarna. Endast två studier fanns det delade meningar om, men efter en kort diskussion var alla studier värderade lika av båda författarna (Tabell 2).

6.0 Resultat

7

6.1 Behandling

De olika behandlingsmetoder som finns beskrivna i litteraturen är stötdämpande inlägg (A), ortos (B,C,D), stötvågsbehandling (E,F), kirurgi (G), stegrande löpprogram ensamt eller i kombination med stötvågsbehandling (F), stretching och styrketräning för m. triceps surae (H) eller kompressionsstrumpa (H,I) samt kompressionstrumpa som ensam behandling (J). Ultraljud undersöktes som enskild behandling samt i kombination med periosteal pecking, som är en typ av dry needling (K).

Tabell 2. Tabellen visar vilken eller vilka studier som undersökt respektive behandlingsmetod, den studiedesign som använts, syfte, deltagande grupp, resultat samt studiens evidensstyrka enligt SBU.

Författare Studietyp/Syfte

Deltagare (n) Behandling Resultat  Evidens-styrka

House2013 (A)

Retrospektiv longitudinellSyfte: att undersöka om underbenssmärta hos militärer kunde minskas m.h.a. stötdämpande skoinlägg.

Militärer (n=2752)

Grupp A: Militärkängor med stötdämpande inläggGrupp B: Militärkängor utan stötdämpande inlägg(32 veckor)

Minskad skaderisk vid användande av stötdämpande inlägg

 4

Loudon2010 (B)

Kontrollerad studieSyfte: att undersöka vilka patienter med MTSS som kunde minska smärta med ortos eller stretching.

Löpare med MTSS (n=23)

Samtliga deltagare behandlades med ortos för att se om de fick minskad smärta(Ingen behandlingstid uppges.)

15 av 23 deltagare hade 50% reducerad smärta inom 3 veckor

 3

Johnston2006 (C)

PilotstudieSyfte: att presentera data om hurvida ortos kunde hjälpa militärer med MTSS.

Militärer (n=25) Grupp A: OrtosbehandlingGrupp B: Kontrollgrupp(1 vecka)

Ingen signifikant skillnad mellan kontroll- och undersökningsgrupp 

 4

Finestone 2004 (D)

Prospektiv studieSyfte: att undersöka hurvida sammans-ättning av material för ortoser spelar in på välbefinnande samt incidens vid överbelastnings-skador.

Militärer (n=451) Grupp A: Individanpassad ortosGrupp B: Fabrikstillverkad ortosGrupp C: Semirigid biomekanisk ortosGrupp D: Semirigid fabrikstillverkad ortos(14 veckor)

Individanpassade och mjuka ortoser hade signifikant högre komfort än fabrikstillverkade. Ingen sign skillnad mellan grupperna avseende incidens av överbelastningsskador.

3

Rompe Kohort Personer med Samtliga deltagare Efter 15 månader hade  3

8

2010 (E) Syfte: att undersöka hurvida stötvågsbehandling är en effektiv behandling vid MTSS

MTSS(n=47)

behandlades med stötvågsbehandling(Ingen behandlingstid uppges.)

40 personer kunnat återgå till samma aktivitetsnivå som innan skadan

Moen2012 (F)

Prospektiv, kontrollerad studieSyfte: att beskriva resultat av två olika behandings-alternativ; stegrande löpprogram samt samma program i kombination med stötvågsbehandling

Idrottsmän (n=42)

Grupp A: Stegrande löpprogramGrupp B: Stegrande löpprogram +stötvågsbehandling(9 veckor)

Större smärtreduktionhos grupp B (dvs efter stegrande löpprogram + stötvågsbehandling)

 4

Yates2003 (G)

InterventionsstudieSyfte: att undersöka hurvida kirurgi fungerade som behandling vid MTSS

Personermed MTSS (n=46)

Samtliga deltagare behandlades med kirurgi

Signifikant minskad smärta efter operation hos 72% av deltagarna

 3

Moen2012 (H)

RCTSyfte: att undersöka om de behandingsmetoder som fungerat i militär miljö även visade samma resultat hos idrottare

Idrottsmän (n=74)

Grupp A: Stegrande löpprogramGrupp B: Stegrande löpprogram + stretching/styrketräning av triceps suraeGrupp C: Stegrande löpprogram + kompressionsstrumpor(Ingen behandlingstid uppges.)

Samtliga behandlingar gav minskad smärta, dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna

 4

Moen2010 (I)

Randomiserad studieSyfte: att undersöka om ortos fungerade som komplement för behandling av MTSS.

Militärer (n=15) Grupp A: Stegrat löpprogramGrupp B: Stegrat löpprogram + kompressionstrumpa(Ingen behandlingstid uppges.)

Ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B i behandlingstid. Ingen ytterligare effekt av ortosen.

3

Allen2004 (J)

RCTSyfte: att undersöka om ortos kunde påskynda läkandet samt minska smärta hos militärer med tibiala sressfrakturer

Militärer (n=31) Grupp A: KompressionstrumporGrupp B: Kontrollgrupp(Ingen behandlingstid uppges.)

Ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B avseende behandlingstid och smärtlindring.

4

Robertson2003 (K)

Prospektiv randomiserad studieSyfte: att fastställa den kliniska effekten av periostal pecking

Idrottsmän (n=44)

Grupp A: Periosteal pecking + ultraljudGrupp B: Ultraljud(2 veckor)

Snabbare smärtreduktion hos grupp A än grupp B.

3

9

6.2 Vanligast förekommande metoder

Av de behandlingsformer som finns beskrivna i litteraturen är ortosbehandling (B,C,D) och ett stegrande löpprogram enskilt eller i kombination med stötvågsbehandling (F), styrka och stretch för m. triceps surae (H) eller kompressionsstrumpa de mest förekommande behandlingarna (H, I) (Figur 1). Övriga behandlingsformer såsom kirurgi (G), kompressionsstrumpa (J) och periostael pecking/ultraljud (K) finns endast beskrivet i en studie var. Det framkommer inte om någon behandling är mer vanligt förekommande kliniskt.

Övriga behandlingsmetoder

Stegrande löpprogram

Ortos

0 1 2 3 4 5 6 7

6

3

3

Behandlingsmetoder för MTSS

Figur 1. Antal studier som undersökt de olika behandlingsmetoderna för MTSS.

6.3 Tidsaspekt

I tre studier (F, H, I) jämförs durationen av olika behandlingsmetoder, varav studie F visar på en skillnad grupperna emellan. Metoderna som undersöks i studierna är ett stegrande löpprogram ensamt eller i kombination med stötvågsbehandling (F) eller i kombination med stretching/styrketräning av triceps surae (H) eller i kombination med kompressionsstrumpa (I). Deltagarna i den behandlingsgrupp som behandlades med ett stegrande löpprogram i kombination med stötvågsbehandling blev snabbare fria från sin MTSS i förhållande till gruppen som enbart behandlades med ett stegrande löpprogram (F). Studie K jämför ultraljud som ensam behandling samt i kombination med periosteal pecking där kombinationen visar snabbare smärtreduktion. Övriga studier visar inte på någon skillnad i behandlingstid och det går inte heller att utläsa om någon behandlingsform har ett mer långsiktigt resultat än andra.

10

6.4 Övriga faktorers inverkan på behandlingsresultatet

I studierna av Moen (H, I) undersöks ett stegrande löpprogram som behandlingsmetod för MTSS där deltagarna får springa i olika specifika hastigheter beroende på hur långt de har kommit i löpprogrammet. Det beskrivs inte varför just dessa hastigheter har valts och inte heller om det har någon inverkan på behandlingsresultatet. Inga andra studier belyser ämnet om träningsform eller träningsintensitet kan påverkar behandlingsresultatet av MTSS.

7.0 Diskussion

7.1 Tillvägagångssätt

Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga vilka behandlingsmetoder som finns att tillgå för medialt tibialt stressyndrom samt utvärdera och jämföra om någon behandling hade en kortare rehabiliteringsperiod. Behandlingsmetoder för MTSS förväntades vara ett brett ämne innehållande många studier, men det visade sig att det inte forskats så mycket inom detta ämne det senaste årtiondet. Den initiala sökningen utgick från studier publicerade de senaste fem åren men på grund av för få träffar utökades tidsramen till studier publicerade de senaste tio åren. Detta gav fler studier att bygga arbetet runt. Flera sökord som användes i inledningen av sökningarna gav inga relevanta träffar, exempelvis “lower leg pain” som främst resulterade i studier som handlade om ryggsmärta och inte alls om smärta i nedre extremiteterna. Detta resulterade i att mycket tid fick läggas på att leta efter sökord som gav relevanta studier. Trots de få sökträffarna var det stor bredd av olika behandlingsmetoder som undersökts.  

Något att fundera på är hur denna studie utformat sig om inklusionskriterierna hade varit annorlunda. Eftersom ett inklusionskriterium var att studierna skulle finnas i tillgänglig fulltext är det möjligt att studier med ytterligare styrkande resultat för frågeställningarna har gåtts miste om. Tidsramens gräns på tio år kan ha begränsat resultatet till viss del. Dock bör tio år vara en bra tidsram då äldre studier antagligen inte har samma evidens idag som nyare studier.

7.2 Resultatdiskussion

I studierna skiljde sig deltagarnas tidigare samt aktuella aktivitetsnivå mycket, med allt från militärer och elitidrottare till vardagsmotionärer och därför kan det vara svårt att generalisera att behandlingsmetoder positiva för en grupp även kan fungera lika bra på en annan trots den stora skillnaden i aktivitetsnivå. En ytterligare aspekt är även hur deltagarnas skadehistoria såg ut, då detta verkar ha inverkan på skadeuppkomsten enligt vissa studier (6). Flera studier om MTSS visade sig vara gjorda på militärer (A,C,D,I,J) eftersom det är den grupp som främst drabbas (1, 2). Är det så att vissa aspekter i militärt liv gör att MTSS framkallas lättare, genom exempelvis en stor mängd vandring och löpning i sina militärkängor? Detta kan i så fall vara en stark indikator till att framkalla MTSS då dessa kängor är både tunga, odämpade och icke anatomiskt utformade (5). Även hårt, ojämnt och varierande underlag kan vara en riskfaktor (6) vilket militärer i stor mängd utsätts för i sin vardagliga träning. I studien av

11

House (5) undersöks effekten av användning av en stötupptagande sula i militärkängor och resultatet visar att antalet som drabbades av MTSS var lägre i gruppen med stötupptagande sulor än gruppen utan.  

Genom en randomiserad, klinisk studie av Moen har det visats att ett successivt stegrande löpprogram kan fungera som preventiv samt behandlande åtgärd för MTSS (13). Detta leder till en tanke om det kan vara så att under tjänstgöring i militären stegras löpprogrammen av någon anledning för snabbt och balansen mellan aktivitet och vila blir inte optimal. Detta kanske sker på grund av eventuell okunskap om konsekvenser som kan uppstå, alternativt tidsbrist då inte den tid som krävs finns för att individen ska kunna springa en viss sträcka på en viss tid.  

Samma studie av Moen (13) är den enda studie som undersöker behandlingseffekten av en kompressionsstrumpa och i denna studie är det i kombination med ett stegrande löpprogram. Studien visar att kompressionsstrumpan i kombination med ett stegrande löpprogram fungerar som behandling för MTSS, med det finns dock ingen signifikant skillnad i behandlingsresultat mellan denna metod och de två andra metoder den jämförs med; endast ett stegrande löpprogram eller löpprogram i samband med styrke- och stretchövningar för m. triceps surae. Frågan är om kompressionsstrumpan har en positiv påverkan för behandlingen av MTSS eftersom de i behandlingsgruppen som endast utförde ett stegrande löpprogram hade i princip samma behandlingstid. Enligt Moen används kompressionsstrumpor frekvent i Nederländerna som en behandlingsform för MTSS då strumpan anses ge en kompression av os tibia via de omkringliggande mjukdelarna och på så vis ge stöd. Studien tar inte upp varför os tibia behöver stöd men genom att gå tillbaka till bakgrunden för MTSS finns en rad orsaker till varför symtomet uppkommer. Är det så att strumpan ger stöd så inte os tibia böjs på grund av en uttröttad m. soleus? Kan det vara så att kompressionsstrumpan har ett visst samband med en stötupptagande sula (7), att strumpan hjälper mjukdelarna att ta upp en viss del av stötarna och fördelar trycket i os tibia på ett fördelaktigt sett? Frågan om kompressionsstrumpan som enskild komponent i behandling av MTSS ger någon effekt står dock fortfarande obesvarad.

Stötvågsbehandling har visat sig vara en behandlingsmetod för MTSS som tycks kunna ge goda resultat men det finns få studier gjorda på denna sorts behandling (E, F). En tanke är att detta kan bero på att de studier som undersökt metoden har visat på goda resultat och det finns då inget intresse för att undersöka denna metod ytterligare. Ortosbehandling som däremot gett olika resultat i olika studier (8,14-16) kanske känns mer intressant att undersöka ytterligare. Inom Lunds Universitets fysioterapeutiska utbildning talas det frekvent om vikten av cirkulation och utan en adekvat cirkulatorisk funktion kan inte människokroppen fungera optimalt, alltså inte heller läka optimalt. Om man sätter en ortos på en patient med MTSS borde då inte detta leda till minskad mobilitet och därmed nedsatt cirkulation? Effekten av ortosbehandling vid MTSS behöver därför undersökas ytterligare.

Bland de relevanta studier som funnits genom sökningarna har två av dem behandlat effekten av stretching av m. triceps surae för att förebygga och behandla MTSS, en studie visar på ett negativt resultat (H) och en visar på ett positivt resultat (B). I Harts review (10) används studier av både hög och låg kvalitet och det undersöks om stretching kan motverka och reducera antalet sportskador, bland annat MTSS. En, enligt författaren, begränsad evidens visar att stretching inte ger någon effekt när det gäller att reducera antalet skador. Studien av Loudon (B) som bedöms ha en måttligt stark evidensstyrka, 3, undersöker effekten av stretching i kombination med fotortos som behandling för MTSS. Studien visar på ett gott resultat där deltagarna märker en markant skillnad i smärtupplevelse efter endast tre veckors

12

behandling. Endast 23 deltagare ingick i studien och eventuellt kan en möjlig placeboeffekt ha inverkat på resultatet. Det talas om att det i många fall kan vara mentalt stärkande för en patient att fysioterapeuten gör en grundlig undersökning och/eller skickar med dem hemövningar eller liknande. Möjligen kan resultaten bero på att deltagaren känt sig ordentligt uppmärksammad och blivit hjälpt bara av att känna att det är någon som gör något för deras symtom och det inte är behandlingen i sig som gett en inverkan. Harts översiktsstudie (10) är publicerad år 2005 medan Loudons (B) studie är publicerad år 2010. Hart nämner att ytterligare studier krävs för att säkerhetsställa resultatet. Även om Loudons studie är publicerad fem år senare än Harts består den av relativt få deltagare och därför menar vi att ytterligare studier behövs framöver med större undersökningsgrupper. Dock undersöker Harts studie prevention och Loudons studie behandling mot MTSS. En reflektion är att stretching kanske fungerar i en behandlande form men inte i en preventiv, eller kan det vara så att stretching inte fungerar som en ensam komponent utan endast ger en god behandlingseffekt i samband med ortosbehandling? Eftersom inga studier har funnits som undersöker stretching som ensam behandlingskomponent av MTSS och det inte heller finns fler studier som kan styrka något av resultaten, krävs det ytterligare studier som undersöker vilken effekt stretching av m. triceps surae ger för att säkerhetsställa ett evidensbaserat resultat.  

7.3 Långsiktig verkan

En fundering som har kommit upp är om de resultat som visats i studierna även fungerar långsiktigt? Det framgår inte om det funnits någon uppföljning på de behandlingsmetoder som använts och ett resultat avseende detta hade varit önskvärt. Som fysioterapeut är det inte optimalt att behandla patienter kortsiktig utan ha som mål att behandlingseffekten ska sträcka sig över en längre tid. Detta kräver också att patienten är beredd på att även träna på egen hand. Denna frågeställning om långsiktiga resultat av behandling har stor tyngd vad gäller den kliniska relevansen.

7.4 Författarnas ovana

En aspekt som är klart värd att diskutera är författarnas ovana att utföra denna typ av studie, vilket inkluderar ovana att söka artiklar, att bedöma deras evidensstyrka samt att jämföra studierna med varandra på optimalt sätt för att få fram de resultat som var önskvärda. Vi märkte tydligt själva, då vi kommit en bit in i arbetet, att en viss teknik arbetats fram för hur vi skulle hitta vad vi sökte samt hur vi skulle söka efter det. Vad gäller innehållet i studierna och deras skilda sätt att utföra studier samt behandling, ställer krav på vår förmåga att kunna bena ut vad som är vad för att kunna göra adekvata jämförelser. Vi bestämde oss för att själva gradera evidensen av artiklarna vi skulle inkludera i artikeln. Vi valde att göra detta enligt GRADE och denna mall tyckte vi var lite svårförstådd. Trots att vi var för sig bedömde evidensstyrkan är vi osäkra på om vi förstått mallen fullt ut. Slutsatserna i detta projektarbete om behandling av MTSS måste därför tolkas med försiktighet.

13

8.0 KonklusionDen mest förekommande behandlingsmetoden vid medialt tibialt stressyndrom som förekom i de inkluderade studierna var ortosbehandling, men den behandlingsmetod som visat störst resultat för smärtreducering var ett successivt stegrande löpprogram i kombination med stötvågsbehandling. Fler studier som undersöker och följer upp effekten av behandlingsmetoderna under en längre tidsperiod behöver göras för att ta reda på om behandlingsresultaten även har en långsiktig verkan hos personer med MTSS.

9.0 Klinisk relevans

Genom de resultat som kommit fram i denna studie ges en inblick i vad vissa behandlingsmetoder kan tillföra för att få en reducering av MTSS. Det som ska finnas i åtanke är dock att vissa av resultaten är bristfälliga eller inte signifikanta i någon riktning. Kliniskt sett vill fysioterapeuter kunna bistå en långvarig behandling som ger positiva resultat även efter det att patienten har lämnat behandlingsrummet. Genom sammanställning av resultatet från artiklar i denna studie kan vi inte uttala oss om dess långvariga verkan. Det som kommit fram genom studien är att behandlingsmetoden som visat på bäst resultat är successivt stegrat löpprogram samt stötvågsbehandling, vilka mycket väl kan applicera i kliniken.

Det vi tar med oss från denna litteraturstudie ut i kliniken är att prova ett successivt stegrat löpprogram på våra patienter med MTSS, gärna i kombination med stötvågsbehandling. Vi kommer också att noga se över vad patienten med MTSS har för skor och ifall de har behov av en stötdämpande sula eller ett inlägg.

14

10.0 Referenser1.   Reshef N, Guelich DR. Medial tibial stress syndrome. Clin Sports Med. 2012 Apr;31(2):273-

90. doi: 10.1016/j.csm.2011.09.008.2.   Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC. Medial tibial stress syndrome: a

critical review, Sports Med. 2009;39(7):523-463.   Yates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress

syndrome among naval recruits. Am J Sports Med. 2004;32(3):772-80.4.   Stickley CD, Hetzler RK, Kimura IF, Crural fascia and muscle origins related to medial tibial

stress syndrome symptom location. Lozanoff S.Med Sci Sports Exerc. 2009 Nov;41(11):1991-6.

5.   House C, Reece A, Roiz de Sa D.Shock-absorbing insoles reduce the incidence of lower limb overuse injuries sustained during Royal Marine training. Mil Med. 2013 Jun;178(6):683-9. doi: 10.7205/MILMED-D-12-00361. Institute of Naval Medicine, Crescent Road, Alverstoke, Gosport, Hants., United Kingdom.

6.   Reinking M F. Exercise Related Leg Pain (ERLP): a Review of The Literature. N Am J Sports Phys Ther. 2007 August; 2(3): 170–180.

7.   Craig Debbie I. Medial Tibial Stress Syndrome: Evidence-Based Prevention. J Athl Train. 2008 May-Jun; 43(3): 316–318. PMCID: PMC2386425

8.   Loudon JK, Dolphino MR. Use of foot orthoses and calf stretching for individuals with medial tibial stress syndrome. Foot Ankle Spec. 2010 Feb;3(1):15-20. doi: 10.1177/1938640009355659. Epub 2009 Dec 18.

9.   Yüksel O, et al. Inversion/Eversion strength dusbalance in patients with medial tibial stress syndrome.J Sports Sci Med. 2011 Dec 1;10(4):737-42

10. Hart L. Effect of stretching on sport injury risk: a review. Clin J Sport Med. 2005 Mar; 15(2):113.

11.Rome K, Handoll HH, Ashford R. Review Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000450.

12. Rompe JD; Cacchio A; Furia JP; Mafulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for medial tibial stress syndrome. American Journal of Sports Medicine. Jan 1, 2010; 38(1): 125-32

13. Moen MH, Holtslag L, Bakker E, Barten C, Weir A, Tol JL, Backx F. The treatment of medial tibial stress syndrome in athletes; a randomized clinical trial. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2012 Mar 30;4:12

14. Johnston E, Flynn T, Bean M, Breton M, Scherer M, Dreitzler G, Thomas D. A randomized controlled trial of a leg orthosis versus traditional treatment for soldiers with shin splints: a pilot study. Mil Med. 2006 Jan;171(1):40-4

15. Carr K, Sevetson E, Aukerman D.J. Clinical inquiries. How can you help athletes prevent and treat shin splints? Fam Pract. 2008 Jun;57(6):406-8

16. Galbraith RM, Lavallee ME. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009 Oct 7;2(3):127-33. doi: 10.1007/s12178-009-9055-6. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options.

17. Winters M, Eskes M, Weir A, Moen MH, Backx FJ, Bakker EW. Treatment of Medial Tibial Stress Syndrome: A Systematic Review. Sports Med. 2013 Aug 27.

18. Yates B, Allen MJ, Barnes MR. Outcome of surgical treatment of medial tibial stress syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A;1974-1980

19. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Stockholm: Studiekvalitet, evidensstyrka och slutsatser, 2013. [webbsida, läst 2014-01-23] Tillgänglig: http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Faktaruta-1-Studiekvalitet-och-evidensstyrka/

15

10.1 Artiklar inkluderade i studien

A. House C, Reece A, Roiz de Sa D. Shock-absorbing insoles reduce the incidence of lower limb overuse injuries sustained during Royal Marine training. Mil Med. 2013 Jun;178(6):683-9. doi: 10.7205/MILMED-D-12-00361. Institute of Naval Medicine, Crescent Road, Alverstoke, Gosport, Hants., United Kingdom.

B.  Loudon JK, Dolphino MR. Use of foot orthoses and calf stretching for individuals with medial tibial stress syndrome. Foot Ankle Spec. 2010 Feb;3(1):15-20. doi: 10.1177/1938640009355659. Epub 2009 Dec 18.

C.  Johnston E, Flynn T, Bean M, Breton M, Scherer M, Dreitzler G, Thomas D. A randomized controlled trial of a leg orthosis versus traditional treatment for soldiers with shin splints: a pilot study. Mil Med. 2006 Jan;171(1):40-4

D. Finestone A1, Novack V, Farfel A, Berg A, Amir H, Milgrom C. A prospective study of the effect of foot orthoses composition and fabrication on comfort and the incidence of overuse injuries. Foot Ankle Int. 2004 Jul;25(7):462-6.

E.   Rompe JD; Cacchio A; Furia JP; Mafulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for medial tibial stress syndrome. American Journal of Sports Medicine. Jan 1, 2010; 38(1): 125-32

F. Moen MH; Rayer S; Schipper M; Schmikli S; Weir A; Tol JL; Backx FJ. Shockwave treatment for medialtibialstresssyndromein athletes; A prospective controlled study. British Journal of Sports Medicine. Mar 1, 2012; 46(4): 253-7

G.  Yates B, Allen MJ, Barnes MR. Outcome of surgical treatment of medial tibial stress syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A;1974-1980

H.  Moen MH, Holtslag L, Bakker E, Barten C, Weir A, Tol JL, Backx F. The treatment of medial tibial stress syndrome in athletes; a randomized clinical trial. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2012 Mar 30;4:12

I. Moen MH, Bongers T, Bakker EW, et al. The additional value of a pneumatic leg brace in the treatment of recruits with medial tibial stress syndrome; a randomized study. J R Army Med Corps. 2010;156(4):236–40.

J. Allen CS, Flynn TW, Kardouni JR, Hemphill NH, Schneider CA, Pritchard AE, et al. The use of a pneumatic leg brace in soldiers with tibial stress fractures--a randomized clinical trial. Military Medicine 2004; Vol. 169, issue 11:880-4.

K. Robertson ME. The relative effectiveness of periosteal pecking combined with therapeutic ultrasound compared to therapeutic ultrasound in the treatment of medial tibial stress syndrome type II. Faculty of Health at the Durban Institute of Technology, Durban, South-Africa. Available from URL: http://ir.dut.ac.za/bitstream/handle/10321/166/Robertson_2003.pdf?sequence=5.

16

Bilaga 1.

Bilagan visar de utökade sökresultaten i databaserna med sökord, antal träffar, relevanta träffar och antal återkommande artiklar.

Databas Sökord Antal träffar

Antal relevanta träffar

Återkommande artiklar

PubMed

Lower leg pain treatment 439 0

shin splints physical therapy 1 0

Shin splints and treatment 31 6 6

medial tibial stress syndrome and physical therapy

8 6 6

medial tibial stress syndrome and treatment

21 6 6

medial tibial stress syndrome 45 2

medial tibial stress syndrome treatment

27 5 5

medial tibial stress syndrome treatment options

2 0

Shin splints syndrome treatment

28 6 6

Shin splints treatment 44 7 5

tibial periostitis 18 1

tibial periostitis treatment 8 0

Tibial faciitis 35 1

AMED Lower leg pain treatment 360 0

Shin splints physical therapy 12 0

1

Shin splints and treatment 1 0

Medial tibial stress syndrome and physical therapy

60 0

Medial tibial stress syndrome and treatment

29 0

Medial tibial stress syndrome 1 0

Medial tibial stress syndrome treatment

45 0

medial tibial stress syndrome treatment options

162 0

Shin splints syndrome treatment

5 0

Shin splints treatment 4 0

Tibial periostitis 0

Tibial periostitis treatment 0

Tibial fasciitis 0

PEDro Lower leg pain treatment 39 0

Shin splints physical therapy 0

Shin splints and treatment 1 1 1

Medial tibial stress syndrome and physical therapy

0

Medial tibial stress syndrome treatment options

1 1 1

Shin splint syndrome treatment 0

Shin splints treatment 1 1 1

2

Tibial periostitis 0

Tibial perostitis treatment 0

Tibial fasciitis 1 0

3

1