สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 1/9

ค าขอรบการสงเสรมการลงทน ส าหรบมาตรการสงเสรมการลงทนทองถน

กรณเปนผประกอบการทสนบสนนหรอรวมด าเนนการกบองคกรทองถน

ส าหรบประเภท ………… กจการ…………………..……………………………………………

1. ผขอรบการสงเสรม (ตองจดตงนตบคคลและมผลประกอบการแลว) บรษท/สหกรณ/มลนธ......................................................……………………………............……………………………………….…………........………….. ชอภาษาองกฤษ….....................................................................………………………………….........……………………………………….…………………..

ทะเบยนบรษทเลขท จดทะเบยนวนท …......…...........................………...... ทนจดทะเบยน……………........................………….......………………..บาท เรยกช าระแลว……………................…..................………………..บาท ส านกงานตงอยท …..............…......……..……ถนน…..…….........……...…….....…………………แขวง/ต าบล……………...................………………….. เขต/อ าเภอ……………………..……...............................จงหวด….……..........…………………………..รหสไปรษณย…............................................

โทรศพท…………………....................................…………มอถอ...............................................โทรสาร ………………….………............................ E-mail………….……………....………..........……………………Website........…………………….................................................…………………………. (โปรดแนบส าเนาหนงสอรบรองและบญชรายชอผถอหนทออกโดยกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชย และงบการเงนปลาสด-ถาม)

ชอตวแทนส าหรบตดตอ………………………………….…………....................................…………………………….……..........……................…………... ทอย …………….….......………ถนน …….......………….………………แขวง/ต าบล……....................................………..……………………………........... เขต/อ าเภอ……………………..……...............................จงหวด….……..........…………………………..รหสไปรษณย…............................................ โทรศพท……………………............…..มอถอ.......................................โทรสาร……..….………………….E-mail:.…………….……………………………..

โครงสรางผถอหน: บคคล/นตบคคลผมสญชาตไทยรอยละ ………….…..… บคคล/นตบคคลตางดาว สญชาต.......…..…รอยละ.....………. สญชาต.....…....…รอยละ.....………. สญชาตอนๆ รอยละ.....………

2. การขอรบการสงเสรมการลงทน ตามมาตรการสงเสรมการลงทนทองถน เปนผประกอบการทสนบสนนหรอรวมด าเนนการกบองคกรทองถน เพอลงทนในประเภทกจการ กจการแปรรปผลตผลทางการเกษตร กจการพฒนาแหลงทองเทยวชมชน

ตามรายละเอยดในแบบขอมลประกอบการพจารณาทแนบ 3. โปรดระบวนทประสงคจะมาชแจงโครงการกบส านกงาน

ชแจงรายละเอยดโครงการ 1)

วนท…………………………………………… เวลา…………………………………………. หรอ วนท…………………………………………… เวลา…………………………………………. หรอ วนท………………………………………….….เวลา………………………………………..….

หมายเหต 1) โปรดยนยนการนดหมายชแจงรายละเอยดโครงการ ภายใน 10 วนนบตงแตวนยนค าขอ และหากไมสามารถมาชแจงภายในก าหนด ขอใหชแจงเหตผล

ขาพเจาขอรบรองขอความทใหไวขางตนตรงกบความเปนจรงหรอเปนประมาณการทดทสดในความเหนของขาพเจา

(ลงชอ)………………………………………….. ตวแทน (ลงชอ)………………………………………….. ผขอ (………………………………………….) (…………………………………………..)

วนท………………………………… หมายเหต ตองลงชอผกพนและประทบตราส าคญของบรษทใหถกตองตามทไดจดทะเบยนไว

เลขทค าขอ /25 . ผรบ . วนท / /25 .

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 2/9

แบบขอมลประกอบการพจารณาส าหรบกจการเดมทด าเนนการอยแลว 1. กจการทมอยเดมทจะขอรบสทธและประโยชนยกเวนภาษเงนไดนตบคคล

o ไดรบการสงเสรม ไดรบการสงเสรมตามบตรสงเสรมเลขท .......................................... ลงวนท ........................................... (ตองเปนโครงการทสทธและประโยชนลดหยอนหรอยกเวนภาษเงนไดนตบคคลตองสนสดแลว หรอไมไดรบยกเวนภาษเงนไดนตบคคล)

o ไมไดรบการสงเสรม 2. ผลตภณฑและก าลงการผลต

ผลตภณฑ ก าลงผลตเตมทตอป1) หนวย

เวลาท างาน

ชอภาษาไทย ชอภาษาองกฤษ ชวโมง/วน วน/ป

หมายเหต 1) ก าลงการผลตเตมทตอป ค านวณตามก าลงการผลตเตมทของเครองจกรหลก ตามเวลาท างานทระบขางตน 3. ผลตภณฑกงส าเรจรปหรอผลพลอยได (ถาม)

ไดแก …………………………………………. ก าลงผลตปละประมาณ ........................................... (หนวย ............................) …………………………………………. ก าลงผลตปละประมาณ ........................................... (หนวย ............................)

4. ทตงโรงงาน/สถานประกอบการ แขวง/ต าบล ……………..................….................................………….. เขต/อ าเภอ ……………………..……....................... เขต/นคมอตสาหกรรม ................................................................... จงหวด ….……..........…………….............…………..

5. ก าลงผลตและผลการด าเนนงาน ทงทไดรบและไมไดรบการสงเสรม 3 ป ยอนหลง (มลคา: ลานบาท)

ป พ.ศ. ผลตภณฑ ก าลงผลต ปรมาณ ยอดขายในประเทศ ยอดขายสงออก เตมทตอป ผลตจรง ปรมาณ มลคา ปรมาณ มลคา

25..........

25..........

25..........

หมายเหต ยอดขายในประเทศรวมสงออกทางออม

6. แผนความรวมมอกบองคกรทองถน 6.1 บรษทฯ มแผนด าเนนการโดย สนบสนนทองถน รวมด าเนนการกบทองถนโดยการจดตงนตบคคลใหม 6.2 บรษทฯ จะรวมมอกบ องคการบรหารสวนทองถน (ต าบล ....................... จงหวด ..........................................) สหกรณ ..................................... วสาหกจชมชน .................................... อนๆ (โปรดระบ) .................................................. เพอด าเนนการโครงการ กจการแปรรปผลตผลทางการเกษตร กจการพฒนาแหลงทองเทยวชมชน

ใหเลอกกรอกขอมลตามขอ ก. แบบขอมลประกอบการพจารณากรณลงทนในกจการแปรรปผลตผลทางการเกษตร หรอ ข. แบบขอมลประกอบการพจารณากรณลงทนในกจการพฒนาแหลงทองเทยวชมชน กรณใดกรณหนงเทานน

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 3/9

ก. แบบขอมลประกอบการพจารณากรณลงทนในกจการแปรรปผลตผลทางการเกษตร 1. แผนความรวมมอกบองคกรทองถนส าหรบกจการแปรรปผลตผลทางการเกษตร ตองด าเนนการตามขอ 1.1 และเลอกด าเนนการตาม ขอ 1.2 หรอ 1.3 อยางนอยขอใดขอหนง ดงน

1.1 แผนการใชวตถดบในทองถน (เชน ผลตผลทางการเกษตร) 3 ป การใชวตถดบ ปท 3

มลคา (ลานบาท) ปรมาณ (หนวย: …………)

วตถดบจากในประเทศ - วตถดบ เชน ..................................................... จากจงหวดทตงหรอจงหวดใกลเคยง เชน จงหวด ..................................................................

- วตถดบจากแหลงอน

วตถดบจากตางประเทศ

รวม

1.2 แผนการยกระดบกจการในทองถน (1.2.1- 1.2.3 ไมตองระบทกขอ) 1.2.1 ดานการผลต - การลงทนเครองจกรหลกในสายการผลต ไดแก ................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................

- การลงทนดานอาคารผลตหรอระบบสงแวดลอม (เชน การกอสราง/ปรบปรงอาคาร ระบบบ าบดน าเสย เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

- การถายทอดเทคโนโลยการผลต การใชงาน การควบคมและบ ารงรกษาเครองจกร ........................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................... การปรบปรงประสทธภาพการผลต (เชน การเพมก าลงผลตทมอยเดม การบรหารจดการเพอลดตนทน ลดระยะเวลา

การท างาน การตรวจสอบและควบคมคณภาพผลตภณฑ เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................

ผลตภณฑ ก าลงผลตสงสดตอป (หนวย: …………………………) กอนปรบปรง หลงปรบปรง

1.2.2 ดานการบรหารจดการ (เชน การสนบสนนดานการบญช การจดทะเบยนตางๆ การปรบปรงดานการขนสง เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

1.2.3 ดานการตลาด (เชน การจดหาชองทางการตลาด การพฒนาผลตภณฑและบรรจภณฑ เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.3 แผนการด าเนนการอนๆ (เชน การใหชมชนรวมถอหนในบรษท เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 4/9

2. แผนการเงนและแผนการลงทน 2.1 แผนการเงน (หนวย: ลานบาท)

1) เงนทนจดทะเบยน

กรณจดตงใหม มทนจดทะเบยน ..................................... ลานบาท โดยจะเรยกช าระ ……………....………...

กรณด าเนนการอยแลว

ใชเงนจากก าไรสะสม …………………………...

จะเพมทนจดทะเบยนอก.........................................ลานบาท โดยจะเรยกช าระ …………………………...

2) กเงนภายในประเทศ …………………………...

3) อนๆ โปรดระบ....................................................................... …………………………...

รวมทงสน (เทากบรวมเงนลงทนทงสนในขอ 2.2) . .

2.2 แผนการลงทน (หนวย: ลานบาท) 1) คากอสรางหรอคาเชาระยะเวลามากกวา 3 ป …………………………… 2) คาเครองจกรหรอคาเชาระยะเวลามากกวา 1 ป

2.1) เครองจกรใหม ในประเทศ …………………………… 2.2) เครองจกรใหม น าเขาจากตางประเทศ …………………………… 2.3) เครองจกรใชแลว น าเขาจากตางประเทศ …………………………… 2.3.1) อายไมเกน 5 ป ................................ 2.3.2) อายเกน 5 ป แตไมเกน 10 ป ................................ 2.3.3) อายเกน 10 ป ................................ 3) คาตดตง …………………………… 4) คาทดลองเครอง …………………………… เงนลงทนไมรวมคาทดนและทนหมนเวยน (โครงการขยาย รวม 1-4) .………………………….

5) คาใชจายกอนเปดด าเนนการ …………………………… 6) มลคาสนทรพยอนๆ …………………………… เงนลงทนไมรวมคาทดนและทนหมนเวยน (โครงการรเรม รวม 1-6) .………………………….

7) คาทดน …………………………… 8) คาวชาการ …………………………… 9) เงนทนหมนเวยน ……………………………

รวมเงนลงทนทงสน (รวม 1-9) หมายเหต 1) คากอสราง คาเครองจกร คาใชจายกอนเปดด าเนนการ และมลคาสนทรพยอน ดความหมายตามประกาศส านกงานท ป. 1/2545

2) คาวชาการ ใหหมายความถง คาสทธบตร คาลขสทธ Know-How คาเครองหมายการคา และสทธการผลต

2.3 ผลตภณฑและทตงโรงงานทจะตงขนใหมหรอจะท าการปรบปรงในทองถน (กรณขอมลมากกวาน โปรดจดท าเปนเอกสารแนบ) แหงท ผลตภณฑ องคกรทองถนทท าการรวมมอ แขวง/ต าบล เขต/อ าเภอ จงหวด

1 2 3

3. รายละเอยดของผลตภณฑ (โปรดแนบรปถาย และ/หรอ Catalog ดวย) ……........………………………………………………………………………………………….....……………………………….................................................... ……........………………………………………………………………………………………….....………………………………....................................................

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 5/9

4. กรรมวธการผลต ระบรายการเครองจกรหลกในแตละขนตอน (กรณขอมลมากกวาน โปรดจดท าเปนเอกสารแนบ) ขนตอนการผลต เครองจกรหลก

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

7. รายละเอยดเครองจกร (มลคา: ลานบาท)

รายการเครองจกร จากตางประเทศ จากในประเทศ

ประเทศ ใหม ใชแลว ใหม

จ านวน มลคา1) จ านวน ปทผลต มลคา1) จ านวน มลคา1) 1 2 3 4 5 อนๆ

รวมมลคา รวมมลคาเครองจกรทงสน

หมายเหต 1) มลคาเครองจกร เปนมลคารวมตามราคา ซ.ไอ.เอฟ. กรณน าเขาหรอราคาตามทซอจากในประเทศ 2) กรณการน าเขาเครองจกรใชแลวจากตางประเทศทมอายเกน 5 ป ใหระบรายการเครองจกรทกรายการ กรณขอมลมากกวาน โปรดจดท าเอกสารแนบ

8. การจางงาน (ปทผลตเตมท) คนไทยจ านวน .................... คน คนตางชาต (สญชาต...................................................................) จ านวน .................... คน 9. การตลาด

9.1 มแผนการจ าหนาย ในประเทศ รอยละ .............................. สงออก รอยละ ................................................. 9.2 รายชอลกคาหลก

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 6/9

10. แผนการด าเนนงาน 1) อาคารโรงงาน/สถานประกอบการ

o จะเรมซอ/สราง/ปรบปรง/เชาอาคารโรงงาน/สถานประกอบการ เดอน .............................................ป.................................... o ใชอาคารรวมกบโครงการเดม

2) เครองจกร จะเรมซอเครองจกรในประเทศ/จากตางประเทศ เดอน .............................................ป.................................... 3) การผลต จะเรมผลตเดอน เดอน .............................................ป....................................

11. ประมาณการรายไดและตนทนการผลต (มลคา: ลานบาท)

รายการ ปทผลตไดเตมท

รายได

คาใชจาย : คาวตถดบ

คาแรงงาน

คาบรการสาธารณปโภค (ทใชในการผลต) เชน คาน า คาไฟฟา คาเชอเพลง เปนตน

คาใชจายอนๆ

รวมคาใชจาย

ก าไร (ขาดทน) . .

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 7/9

ข. แบบขอมลประกอบการพจารณากรณลงทนในกจการพฒนาแหลงทองเทยวชมชน 1. แผนการพฒนาแหลงทองเทยวชมชน

1.1 องคประกอบ จดเดนและแนวทางการด าเนนการของโครงการ .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.2 ทตงโครงการในทองถน (โปรดแนบ แผนทแสดงจดทองเทยวและชมชนทเกยวของกบโครงการ)

ล าดบ ทตง (ต าบล/อ าเภอ/จงหวด)

รปแบบแหลงทองเทยวชมชน ชมชนทเกยวของ เนอท (ไร)

1.3 แผนปองกนปญหาสงแวดลอมโดยสงเขป (ถาม) .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.4 แผน/ระบบรกษาความปลอดภยส าหรบแหลงทองเทยว (ระบประเภทของอบตเหตทตองการปองกนและมาตรการปองกน) .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.5 การตลาด (แผนการตลาดและกลมลกคาเปาหมาย) .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.6 แผนการด าเนนงาน

- สถานประกอบการ o จะเรมซอ/สราง/ปรบปรง/สถานประกอบการ เดอน ................................... ป ........................................ o ใชอาคารทมอยเดม

- เครองจกร จะเรมซอเครองจกรในประเทศ/จากตางประเทศ เดอน ........................................ป..................................... - การใหบรการ จะเรมใหบรการ เดอน ........................................ป............................................

1.7 การจางงาน (ปทเปดใหบรการเตมท) คนไทยจ านวน .................... คน คนตางชาต (สญชาต........................................................) จ านวน .................... คน

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 8/9

2. แผนความรวมมอกบองคกรทองถนส าหรบกจการพฒนาแหลงทองเทยวชมชน โดยตองมแผนการด าเนนการ อยางนอยขอใดขอหนง (2.1-2.3) ดงน 2.1 แผนการใชเอกลกษณ ความเชอมโยงและความรวมมอกบทองถน .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2.2 แผนการยกระดบกจการในทองถน (โปรดแนบแผนทโดยสงเขป ภาพถาย/ภาพจ าลองแสดงแหลงทองเทยว กอนและหลงการด าเนนการตามโครงการ) 1) ดานอาคาร สถานท สงอ านวยความสะดวก (เชน การกอสราง/ปรบปรงอาคาร ระบบรกษาความปลอดภย เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2) ดานการบรหารจดการ (เชน การสนบสนนดานการบญช การจดทะเบยนตางๆ การปรบปรงการใหบรการ เปนตน) ................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

3) ดานการตลาด (เชน การจองในระบบออนไลน การประชาสมพนธสถานททองเทยวในรปแบบใหมๆ เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2.3 แผนการด าเนนการอนๆ (เชน การใหชมชนรวมถอหนในบรษททจะบรหารจดการแหลงทองเทยว เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

3. แผนการเงนและแผนการลงทน 3.1 แผนการเงน (หนวย: ลานบาท)

1.1.1 เงนทนจดทะเบยน นตบคคลจดตงใหมมทนจดทะเบยน.......................ลานบาทโดยใชเงนคาหนทจะเรยกช าระ…………………………... นตบคคลเดมและมผลประกอบการแลว ใชเงนจากก าไรสะสม …………………………... จะเพมทนจดทะเบยนอก.......................ลานบาทโดยใชเงนคาหนทจะเรยกช าระ …………………………...

1.1.2 เงนก เงนกภายในประเทศ …………………………... อนๆ เชน เงนกตางประเทศ สนเชอผจ าหนายสนคาในประเทศ/ตางประเทศ เปนตน …………………………...

รวม (เทากบรวมเงนลงทนทงสนในขอ 2.2)

สกท. F PA PP 39-00 22/04/59 หนาท 9/9

3.2 แผนการลงทน (หนวย: ลานบาท) 1) คากอสรางหรอคาเชาระยะเวลามากกวา 3 ป …………………………… 2) คาเครองจกรหรอคาเชาระยะเวลามากกวา 1 ป

2.1) เครองจกรใหม ในประเทศ …………………………… 2.2) เครองจกรใหม น าเขาจากตางประเทศ …………………………… 2.3) เครองจกรใชแลว น าเขาจากตางประเทศ …………………………… 2.3.1) อายไมเกน 5 ป ................................ 2.3.2) อายเกน 5 ป แตไมเกน 10 ป ................................ 2.3.3) อายเกน 10 ป ................................ 3) คาตดตง …………………………… 4) คาทดลองเครอง …………………………… เงนลงทนไมรวมคาทดนและทนหมนเวยน (โครงการขยาย รวม 1-4) .………………………….

5) คาใชจายกอนเปดด าเนนการ …………………………… 6) มลคาสนทรพยอนๆ …………………………… เงนลงทนไมรวมคาทดนและทนหมนเวยน (โครงการรเรม รวม 1-6) .………………………….

7) คาทดน …………………………… 8) คาวชาการ …………………………… 9) เงนทนหมนเวยน ……………………………

รวมเงนลงทนทงสน (รวม 1-9) หมายเหต 1) คากอสราง คาเครองจกร คาใชจายกอนเปดด าเนนการ และมลคาสนทรพยอน ดความหมายตามประกาศ

ส านกงานท ป. 1/2545 2) คาวชาการ ใหหมายความถง คาสทธบตร คาลขสทธ Know-How คาเครองหมายการคา

4. ประมาณการรายไดและก าไรของกจการพฒนาแหลงทองเทยวชมชน (มลคา: ลานบาท)

รายการ

รายได

คาใชจาย : คาแรงงาน

คาบรการสาธารณปโภค (ทใชในกจการ) เชน คาน า คาไฟฟา คาเชอเพลง เปนตน

คาใชจายอนๆ

รวมคาใชจาย

ก าไร (ขาดทน) . .