20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
-
Upload
soodn-kang-soodn -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
Transcript of 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
1/56
Gastrointestinális daganatok szűrési
és követési stratégiái
Herszényi László
SE. II. sz. Belgyógyászati Klinika
Gasztroenterológiai Onkológia
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
2/56
• A daganatos folyamatot korai felismerése:
• rákmegelőző állapotban gyógyulás (l. polyp eltávolítás)
• korai stádiumban jobb prognózis
• Ismerni kell az adott daganat biológiáját és a rákmegelőző állapotait!
Mi a daganatos szűrés célja?
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
3/56
GI daganatok szűrése
• Nyelőcsőrák (Adenocarcinoma)
• Colorectalis carcinoma
• Gyomorrák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
4/56
Nyelőcsőrák
Cél: Korai nyelőcsőrák felismerése
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
5/56
China
Japan
South Centr. Asia
North Europe
West. Europe
East. Europe
South. Africa
East. Africa
France
UKHungary
Slovakia
Italy
Trendek• Az 1970-es évektől a Nyugati országokban:
• Laphámrák: előfordulása stabil vagy csökkent ↓
• Adenocarc inoma : ↑• incidenciája drámaian emelkedik (domináns szövettani típus)
• leggyorsabban növekvő incidenciájú daganat típus a nyugati világban
Nyelőcsőrák - Incidencia
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
6/56
• Adenocarcinoma relatív kockázata Barrett-ben: 11.3 (95% CI, 8.8-14.4)
• Adenocarcinoma éves kockázata: 0.12% (95%CI: 0.09-0.15)
• 11.028 Barrett-es beteg:
• 5.2 éves követés
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
7/56
• Adenocarcinoma relatív kockázata Barrett-ben: 11.3 (95% CI, 8.8-14.4)
• Adenocarcinoma éves kockázata: 0.12% (95%CI: 0.09-0.15)
• Jóval alacsonyabb incidencia
• Kisebb a relatív kockázat
• Főleg idősebb betegek
→ Követés szükségessége?
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
8/56
Barrett-nyelőcső
Diagnosztikai fejlődés
Barrett korai felismerése és kezelése nyelőcsőrák megelőzése
Klasszikus endoszkópia
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
9/56
„High Resolution” Endoscopia
Kiemelkedőadenocarcinoma
Adenocarcinoma a hosszú-szegmens Barrett-nyelőcső talaján
„Depressed”adenocarcinoma
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
10/56
Korai kiemelkedő daganat:Lugol/jód chromoscopia
Chromoscopia
Korai kiemelkedő daganat:Indigo-carmin chromoscopia
Korai „depressed” daganat:Indigo-carmin chromoscopia
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
11/56
HGD
Nagyító technikák Zoom-Endoscopy, Narrow-Band Imaging (NBI)
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
12/56
Normális nyelőcső
BE + DysplasiaMegnagyobbodott, szabálytalan villusok
Szabálytalan microvasculatura
Nagyító technikák Zoom-Endoscopy, Narrow-Band Imaging (NBI)
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
13/56
Endoscopos Autofluorescencia
• Per os vagy localis photosensitizáló 5-aminolevulin sav (5-ALA)
Szenzitivitás 90%
Specificitás: 70%
• Költséges módszer
• Specializált felszerelés
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
14/56
Confocalis Laser Endomicroscopia
GI tumorok in v ivo közvetlen „szövettani” képe
Barrett’s EACSensitivitás 98% 93%
Specificitás 94% 98%Hatékonyság 96% 97%
A. Barrett’s nyelőcső B. Goblet sejtek - hengerhám
A. Barrett - Adenocarcinoma
B. Sötét sejtek: adenocc. jelenléte
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
15/56
Endoscopos utrahang
(EUS)
Staging meghatározása (Adenocarcinoma)
• Primaer tumo r 80-90%
• Nyirokcsomó (N) 75-80%
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
16/56
• A nyálkahártya mélységi vizsgálata:
– „szövettan- szerű ” makroszkópos kép
Optikai Coherens Tomográfia (OCT)
Ép nyelőcső
Barrett’s metaplasia
Adenocarc inoma
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
17/56
• Óriási technikai fejlődés
• Szerepük és helyük a diagnosztikában nem tisztázott
• Költségesek, nehezen hozzáférhetők
Modern endoszkópos technikák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
18/56
• Barrett-nyelőcső:
• Barrett + Dysplasia
→ kikérni a gasztroenterológus véleményét!
→ időszakos endoszkópos kontroll!
Mi a feladata a gyakorló orvosnak?
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
19/56
Colorectalis carcinoma
szűrés
CRC t / h lál á i á /é
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
20/56
CRC: eset / halálozási arány /év Magyarország
Új eset/év:> 10.000
Mortalitás/év:5.000
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
21/56
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
' 63 ' 70 ' 80 ' 90 2000
Colorectalis carcinoma
CRC Incidencia - Magyarország
16.1
CRC
2.7x !
43.5
Évek
Éves előfordulási arány/100.000 lakos
Herszényi és mtsai. MBA 2008; 1: 4
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
22/56
Életkor -függő incidencia CRC Éve incidencia / 100.000 lakos
Globoc an Database
CRC k ká tát ö lő té ők
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
23/56
CRC kockázatát növelő tényezők
• Életkor: > 50 év
• Dohányzás
• Elhízás
• Mozgásszegény életvitel
• Sok zsír fogyasztás
• Sok szénhidrát fogyasztás
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
24/56
Sporadikus CRC
75%
Családihalmozódás
„Cancer family10-30%
HNPCC
1-5%
FAP
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
25/56
Ép vastagbél – Adenoma - Carcinoma szekvencia
Normál colon Kis adenoma Nagy adenoma
Colorectalis
carcinoma
Természetes lefolyás (10-15 év)
ideális a szűrés
szempontjából
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
26/56
Colorectalis szűrés célkitűzései
Precancerosus polypok
felismerése - eltávolítása CRC korai felismerése
Endoszkópos polypectomia =
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
27/56
Endoszkópos polypectomia = CRC megelőzése
Endo-loop technika
Rutin polypectoma
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
28/56
Amerikai Gasztroenterológiai
Szakmai Kollégium irányelvei
Am J Gast roenter ol 2009. febr. 24. do i:10.1038/ajg.2009
S ű é i t té iák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
29/56
Szűrési stratégiák
>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség
Szűrési stratégiák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
30/56
Szűrési stratégiák
Colonoscopia
FOBT/FIT
Sigmoidoscopia
CT-Colonographia
Széklet DNS vizsgálat
„Two-Stage ” Screening
>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség
Pozitív eset:második lépésben
Szűrési stratégiák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
31/56
Szűrési stratégiák
Colonoscopia
FOBT/FIT
Sigmoidoscopia
CT Colonographia
Széklet DNS vizsgálat
„Two-Stage ” Screening
>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség
„One-Stage ” Screening
Colonoscopia
Pozitív eset:második lépésben
C l i di tik t d d”
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
32/56
Colonoscopia: diagnosztikus „arany-standard”
Colonoscopia alapú szűrés
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
33/56
• A legmegbízhatóbb „egy-lépcsős” szűrési módszer
• Az egész vastagbél vizsgálható
• Legjobb szenzitivitás-specificitás (>95%)
• Csak 10 évente kell megismételni
• A legegyszerűbb szervezést igényli
Colonoscopia alapú szűrés
Előnyök
Colonoscopia alapú szűrés
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
34/56
• Invazív módszer és endoszkópos-függő
• Szövődmények kockázata: 0.1-0.2%
• Szedáció szükségessége
• A vizsgálat elfogadottsága vélhetően alacsonyabb
p p
Hátrányok
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
35/56
Új technikák
CT C l nographia (Virt ális colonoscopia)
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
36/56
CT- Colonographia (Virtuális colonoscopia)
• Szűkületek esetében
• A beteg elutasítja a colonoscopiát
• A beteg állapota nem engedi meg a megterhelő colonoscopiát
Szenzitivitás: CRC és nagy polypok: > 90%
MR C l hi (Má i )
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
37/56
MR - Colonographia (Mágneses rezonancia)
Polypok > 5 mm:
- Senzitvitás: 83%
- Specificitás: 90%
• Költséges
• Lakosság-szintű szűrésen még nem próbálták ki
• Hozzáférhetőség?
• Polyp eltávolítás nem lehetséges második lépcsőben colonoscopia
Kapszulás endoszkópia (Pillcam Colon)
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
38/56
p p ( )
• Költséges; Hozzáférhetőség?
• Polyp eltávolítás nem lehetséges második lépcsőben colonoscopia
Ú
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
39/56
Széklet occult vér -teszt (FOBT)
elsődleges szűrési teszt
Eur ópai Úniós javaslat
Eds. N Segnan, J. Patnick, L. von Karsa, 201
Új Európai útmutató
Standard Guaiac FOBT
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
40/56
Standard Guaiac FOBT
• Hem vagy Hemoglobin peroxidáz aktivitását mutatja ki
Fals po zitív eredmények: vörös hús, nyers zöldségek (1-10%)
Fals negat ív eredmények: pl. Vitamin C
• Szensitivitás: egyszeri g-FOBT:
• Colorectal is carcinoma : 13-50%• Előrehaladott adenoma : 10-25%
• Minden po zitív teszt második lépésben colonoscopia
• Negatív teszt évente ismétlés
Széklet Immunokémiai Teszt (FIT)
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
41/56
( )
• Humán Hemoglobinnal vagy Album innal szembeni spec. ant i te• Humán vérre érzékenyebb (kevesebb fals +/- eredmény)
• Jobb a compliance kevesebb mintára van szükség
• Jobb érzékenység:
• Colorectalis carcinoma: > 50%
• Előrehaladott adenoma: 25-30%
„Budapest-kiáltvány”
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
42/56
Politikusok, egészségügyi döntéshozók számára
figyelemfelhívás a minőségi
CRC-szűrési programok fontosságára
„ udapest á t á y
Dig Dis 2012; 30: 320-32Budapest, 2011. május.
CRC Szűrés – Költség-hatékonyság
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
43/56
CRC Szűrés – Költség-hatékonyság
• Az összes szűrési stratégia költség-hatékony
• CRC szűrés
• mammographia vagy nőgyógyászati szűrés
• költségkímélőbb, mint a komplex onkológiai kezelés
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
44/56
Gyomorrák
szűrése
Gyomorrák - Kockázati tényezők
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
45/56
Gyomorrák Kockázati tényezők
• Hel icobacter pylor i
• Chr. atrophias gastritis
• Intestinalis metaplasia
• Dysplasia
• Gyomor polyp
• Anaemia perniciosa (10-15 év után)
• Gyomorműtét után („Csonk-carcinoma”) (>20 év)
Egyéb kockázati tényezők
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
46/56
Egyéb kockázati tényezők
Dohányzás
Sós, füstölt ételek fogyasztása
Rosszul konzervált ételek fogyasztása
Kevés gyümölcs-zöldség fogyasztása
Alkohol fogyasztás
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
47/56
Szekvencia Szövettan
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
48/56
Correa modell :
szövettani kaszkád
Hp. infectio
Adenocarcinoma
Chr. aktív gastritis
Atrophia
Intestinalis
metaplasia
Dysplasia
100%
50 %
40 %
8%
1%
Tünettan
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
49/56
• Nem specifikusak (tünetszegény vagy néma - 80%!)
• 45-50 év felett kezdődő epigastrialis fájdalom, dyspepsia
• Étvágytalanság
• Fogyás
• Húsundor
• Gyengeség, fáradékonyság
• Anaemia
• GI vérzés
Paraneoplasiás eltérések
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
50/56
Paraneoplasiás eltérések
• Trousseau’s syndroma (Thrombosis)
• Acanthosis nigricans (pigmentált bőreltérések)
• Haemolyticus anaemia
• Dermatomyositis
Gastroscopia – „Korai” gyomorrák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
51/56
Korai „Early” gyomorrák
Vérző korai gyomorrák
Prognózis: >90% / 5 év
Korai gyomorrák („Early cancer”)
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
52/56
Vitális festés jelentősége
Korai gyomorrák:
Indigó/kármin festés
Gastroscopia – Késői gyomorrák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
53/56
Kifekélyesedett gyomorrák
Előrehaladott gyomorrá
Prognózis: 15-20% / 5 év
Különleges formák
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
54/56
Linitis plastica Gyomor Lymphoma
MALT-Lymphoma
Gyomor precancerosus laesiók
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
55/56
Precursor Laesio Vizsgálatok GC-ig progresszió /év
• Atroph i ás gastr i t is (n=19) 0 - 2% *
• Intestin alis Metaplasia (IM) (n=9) 0 - 10%
• Dysplasia (n=19) 0 - 73%
Progresszió aránya → Gyomorrák
De Vries et al. Helicobacter 2007; 12: 1-1
Suzuki et al. J Gastroenterol 2007; 42: 1-1
Rendszeres követés javallatai
-
8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil
56/56
j
• Enyhe dysplasia (következő 2 évben a GC nagyobb kockázata
– Endoszkópos ismétlés
rendszeres követés
• Súlyos dysplasia:
– Sebészi vagy endoszkópos resectio