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DISLIPIDEMIAS
Dr. Santiago Bruzone2016
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Temas
1. Estatinas.2. Estatinas y riesgo de DM2. 3. Terapias no-estatinas.4. Nuevas terapias.5. Guías ACC/AHA. Controversia.6. Guías ADA y AACE – 2016.
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FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col CON ESTATINAS
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FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col CON ESTATINAS
• Prevención secundaria: los EC más antiguos con estatinas mostraron consistentes reducciones en ASCVD. Redujeron un 30-40% el LDL y un 30% los eventos CV.
• Las estatinas descienden: LDL 20-60% y TAG 10-33%; y aumentan HDL 5-10%.HDL 5-10%.
• Se estima que:� Por cada 40 mg de reducción de LDL con estatinas, se reduce un
20% en el riesgo relativo para eventos CV mayores.
� Por cada aumento del 1% del LDL, aumenta 1-2% el riesgo de EC.
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PRICIPALES TRIALS QUE AVALAN EL USO DE ESTATINAS EN DM
Heart Protection Study . Comparó simvastatina 40 mg vs placebo en diabéticos ppalmente tipo 2, ≥ 40 años, durante 5 años .
� La reducción del LDL fue de 40 mg% (1 mmol/L), el M ACE 27%, y stroke 25%. � Las reducciones del riesgo fueron independientes de l tipo de dbt, A1c y LDL de
base.
CARDS. Comparó atorvastatina 10 mg vs placebo en diabéticos tipo 2, ≥ 40 años, sin ECV. años, sin ECV.
� El estudio debió ser terminado a los 2 años por cla ros beneficios del grupo tx.
� El grupo tx redujo 37% el riesgo para un evento CV, y 48% para stroke.
CTTC (Cholesterol Treatment Trialists´ Collaboration meta-aná lisis ). 18.686 DM (1466 DM1 y 17.220 DM2) en 14 ECR tratados con estatina , promedio de seguimiento 4.3 años. Por cada 40 mg% de reducción de LDL , se observó: una reducción significativa de 9% mortalidad de cualquier causa , y un 21% de reducción en IAM o muerte por EC, revascularización coronaria o s troke .
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190
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ESTATINAS
MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhibición la HMG-CoAreductasa.
• Up-regulation de receptores de LDL.
• Inhibición de la fenilaciónde isoprenoides.
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Se debe tener en cuenta :
� Potencia.� función renal.� función hepática.� potencial de
medicamentosas.
Simvastatina: - Dosis máx: 40 mg.
International Journal of Cardiology167 (2013) 1696–1702.
Am J Med. 2001;111(5):390,
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ESTATINAS: EVENTOS ADVERSOS -INTOLERANCIA
Sme clínico caracterizado por :1.Intolerancia a 2 estatinas.
DEFINICIÓN: signos o síntomas adversos, o anormalidades en el laborato rioatribuidas a las estatinas, y que en la mayoría de los casos se perciben por elpaciente como para interferir de manera inaceptable en sus a ctividades diarias,llevando a la decisión de bajar la dosis o suspender el tratam iento.
2.Cualquier síntoma objetivable (real o percibido) o anormalidad de laboratorio.3.Reversibilidad luego de la discontinuación, pero reproducible luego de ser re-expuesta, y haberse excluido otras causas. (hipotiroidismo, interacciones medicamentosas, enfermedades intercurrentes, cambios significativos en la actividad física o ejercicio, enfermedades musculares subyacentes).
�Su frecuencia de difícil de estimar.�Muchos EC excluyen a pacientes intolerantes. �No existe un instrumento de validación.�Subjetividad.
�Se indicaron estatinas semanalmente. �Tener en cuenta la edad. Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Am J Cardiol. 2009;103(3):393,
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - MIOPATIA
• Patogenia: desconocida.• Es la forma de intolerancia más común. • El ejercicio exacerba los síntomas.• CPK: previo al inicio del tratamiento.
• Ante clínica positiva solicitar: CPK y TSH.• Ante clínica positiva solicitar: CPK y TSH.– descartar enfermedades infecciosas o reumatológcas, e interacciones medicamentosas. – Se puede rotar a otra estatina, reducir la dosis, o administrarla menos de 7 días a la semana.
• La miopatía y la rabdomiólisis son muy poco frecuentes. • No se recomienda medir aldolasa y mioglobina. • El fibrato de elección para combinar con estatina: fenofibrato. • Especial cuidado con simvastatina (lovastatina y atorvastatina), y el jugo de
pomelo.
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/20 13 .UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
• El tratamiento con estatinas predispone a DM2 (en pacientes predispuestos).
• Se estima que el número necesario para dañar es 300-800/nuevo caso de diabetes (siendo mayor para pacientes predispuestos y de manera dosis dependiente).
• En los EC con estatinas, la incidencia de DM2 no se ha evaluado sistemáticamente (J-PREDICT).
• Los EC no muestran riesgo aumentado de complicaciones micronangiopáticas de DM2 asociadas a estatinas.
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158. Ther Adv Chronic Dis. 2015, Vol. 6(5) 246–251.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
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META-ANÁLISIS DE SATTAR et al. : 91.140 pacientes – 4 años.
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158.
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Estudio retrospectivo canadiense : 471.250 pacientes, ≥ 66 años, no dbt, tratados con estatinas (48.3% en prevención primaria), durante 14 años.
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158.
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETESMETA-ANÁLISIS SOBRE AUMENTO DE A1c
9 EC que incluyen 9696 diabéticos, en su mayoría ti po 2, seguimiento promedio 3.6 años. Con ATOR, SIMVA y PRAVASTATINA.
• ↑ A1c de 0.12% al compararse a los controles, dependiendo del tipo y dosis de estatina.
• Se critica la heterogeneidad inter-estudio y que los EC no • Se critica la heterogeneidad inter-estudio y que los EC no eran de gran magnitud. Los autores comentan que los resultados no deben cambiar la práctica clínica ya que los beneficios del tx son superiores a las desventajas.
J-PREDICT (Japan PREvention Trial of Diabetes by Pitavastatin in Patients with Impaired GluCose Tolerance) en pacientes japoneses con tolerancia anormal a la glucosa . 1-2 mg de pitavastatina demostraron que la incidencia acumulada de dbt se redujo 18% con respecto al grupo control (OR 0.82; IC 95%: 0.6 8 – 0.99; P = 0.041).
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
MECANISMOS PROBABLES DE DBT
• Se hipotetizó que las estatinas lipofílicas serían más diabetogénicas. JUPITER ??
• Se observó que: – Las estatinas disminuyen la captación periférica de glucosa (m esq, y adipocitos). – Down regulation de la síntesis de los GLUT 4 en los adipocitos.
• Disminución de la secreción de insulina en estudios celulares.
• Las estatinas, ppalmente a altas dosis, disminuyen la ubiquinona (CoQ10) la cual es crítica para las funciones mitocondriales, y cuya deficiencia retrasaría la secreción de insulina.
• Disminución de los niveles de adiponectina.
• Polimorfismos en el gen de la HMG-CoA reductasa.
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar hete rocigota o con hiperlipidemia familiar combinada no desarrollan di abetes inducida por estatinas.
Ther Adv Chronic Dis. 2015, Vol. 6(5) 246–251.
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
FINDRISC (FINinish Diabetes RISk Score) En pac con RCV elevado de ECV establecida, y una pu ntuación de riesgo para
DM2 alta (ej ≥ 15), deben medirse A1c y/o gluc de ayuno antes y a los 3 meses de iniciar el tx.
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
Conclusiones
• A la fecha no existe evidencia que sugiera que un paciente quedesarrolla dbt 2 durante el tx con estatinas deba interrumpir el tx.
• Los nuevos casos de aparición de dbt 2 dependerán de la estatinautilizada, la dosis y la predisposición del paciente (estado metabólico).
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158
• Los datos en estudios poblacionales nos muestran que ROSU,ATOR, y SIMVASTATINA producen un claro aumento de la apariciónde dbt 2 (vs. el comparador pravastatina).
• Los mecanismos responsables de diabetes deben esclarecerse.
• Se podría utilizar el score FINDRISK para todos los pacientes queinicien terapia con estatinas.
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - HEPATOTOXICIDAD
• Elevación de transaminasas: poco frecuente, dosis dependi ente, yreversible, no suele ser grave.
• Se deben descartar otras causas de hepatotoxicidad.
• Pacientes de alto ASCVD con leve disfunción hepática se pued en tratarcon estatinas de manera segura.
• Pravastatina: se contraindica en enf hepática activa.
• La elevación de transaminasas no necesariamente indica toxicidad :• La elevación de transaminasas no necesariamente indica toxicidad :� El tratamiento con estatinas mejoró la fx hepática (Athyros et al), y los eventos CV
fueron menores en aquellos pacientes con trasam elevadas vs transaminasas noelevadas.
� Estudio PITCH: atorvastatina y pitavastatina redujeron el valor de transaminasas ydisminución de la esteatosis hepática.
• Control de función hepática ?– Previo a iniciar tx, si los tests de función hepática son norm ales, no se
requiere seguimiento (FDA, 2012).– Seguimiento:
• Enfermedad hepática (FR para enf. hepática).• Medicaciones con potencial hepatotóxico. Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.
International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/20 13. UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
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ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS –TRASTORNOS COGNITIVOS
• La asociación entre estatinas y alteración en la cognición no es clara.
• En cerebros de pacientes con enf de Alzheimer, existen cambiosespecíficos en las membranas celulares, por lo que podrían hacerproblemáticas a las estatinas lipofílicas.
• Antes de iniciar una estatina, no es necesario una evaluación• Antes de iniciar una estatina, no es necesario una evaluacióncognitiva.
• Si se observara alteración cognitiva luego de haber iniciado tx conestatina, sería razonable suspenderla por 1-2 meses. Si en 1-2 mesesno hubiere mejoría se debería buscar otras causas y eventualmentereiniciar estatina. O rotarla ?
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/20 13. UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : ÁCIDO NICOTÍNICO
Mecanismo de acción• Inhibe fuertemente la diacilglicerol aciltransferasa 2: ↓ TAG (20 %) y LDL ↓ (5 - 25%).
Aumenta la actividad de la lipoprotein lipasa, disminuye la esterificación de TAG en elhígado.
• Reduce el catabolismo hepático de HDL: ↑ HDL (20 – 25%), (dosis dependiente).• Reduce Lp(a).
EA: flushing, aumento de la glucemia, el ácido úrico, transaminasas, y síntomasgastrointestinales.
� Laropiprant : se asoció a EA serios fatales y no fatales (peoría del control glucémico en dbticos 2,aumento del dx de dbt, eventos GI, infecciones excesivas, y sangrado).
Contraindicaciones .• Absolutas: insuficiencia hepática y gota severa.• Relativas: diabetes mal controlada, gota y úlcera péptica.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : ÁCIDO NICOTÍNICO
• 14 ECR controlados, meta-análisis y reviews: puede reducir outcomes CV…
AIM HIGH: Niacina ER 1.500-2000 g/día + simvastatin vs placebo + simvastatin . 2011.
No mostró beneficio CV adicional a la terapia con es tatinas en pacientes en ECV establecida y LDL muy bajo, y pese a los adicionales aumentos d el HDL y descenso de TAG. El estudio fue detenido por falta de eficacia a los 3 años, y t endencia no significativa de riesgo de stroke.
HPS-2 THRIVE: niacina ER 1 -2 g/día/ -20-40 mg laropiprant + simvastatin vs placebo +
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
HPS-2 THRIVE: niacina ER 1 -2 g/día/ -20-40 mg laropiprant + simvastatin vs placebo + simvastatin. 2014.
No redujo el outcome primario para ECV mayores. Y la terapia con niacina se asoció a mayor incidencia de EA serios GI, musculoesqueléticos, en piel, infeccione s, sangrado y nuevos casos de DM.
� Para pacientes que no toleran estatinas, niacina ha sta 3 g/día, podría ser apropiada para reducir el riesgo de IAM no fatal y EC…
� En la práctica se lo utiliza con combinación con es tatinas para aquellos con valores subóptimos de LDL o en aquellos que no toleren esta tinas.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : AC. GRASOS omega-3PUFAs: EPA (ácido eicosapentanoico) y DHA (ácido docosahexanoico)
Mecanismo de acción : agonista PPAR-γ: inhibe la síntesis hepática de TAG de maneradosis dependiente, disminuye la producción y secreción de VLDL, y aumenta sumetabolismo → Beneficios CV ?
EA: quejas gastrointestinales, mayor riesgo de sangrado.
� Se los puede adquirir a través de la dieta ,suplementos dietarios, o bajo prescripción.� Los datos sobre ALA son limitados.� Los datos sobre ALA son limitados.� Se prefiere el EPA.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.
• Un total de 27 ECR, metaanálisis, y reviews sistemá ticos evaluaron los efectos de los omega-3 solos o en combinación, sobr e outcomes CV. Los hallazgos encontrados fueron controvertidos.
• No deberían ser indicados de rutina para reducción del RCV...
• Se aguardan dos ECR: el REDUCE-IT, y el STRENGTH.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : FIBRATOS.Fenofibrato, ac. Fenofíbrico, gemfibrozil, ciprofib rato, bezafibrato.
• Mecanismo de acción : agonistas PPAR- γ.• Reducen el LDL (5-20%), aumentan el HDL (10-20%), y reducen l os TAG (20-50%).
• EA: miopatía, dispepsia y cambios en hábitos intestinales, y l itiasisbiliar.
• Contraindicados : insuficiencia hepática o renal severas.
• El fenofibrato es indicado para combinar con estatina. Se de be controlarla creatinina.
• 25 ECR, meta-análisis y reviews sistemáticos evaluaron los efectos delos fibratos solos o en combinación, sobre outcomes CV. De lo s 5grandes ECR más importantes ( HHS: gemfibrozil, VA-HIT: gemfibrozil ,BIP: bezafibrato, FIELD: fenofibrato, y ACCORD lipid trial: fenofibrato),los resultados fueron concluyentes para gemfibrozil.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : FIBRATOS.Fenofibrato, ac. fenofíbrico, gemfibrozil, ciprofib rato, bezafibrato.
1987
1999
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
� En monoterapia no deberían ser recomendados para el solo propósito de reducir el RCV.
� Se podrían beneficiar, pacientes de alto riesgo CV con elevados TAG y/o bajo HDL (como los diabéticos), e intolerancia a estatinas.
� También se indican en varias guías cuando prevenir una pancreatitis una prioridad.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : secuestrantes de ácidos biliares
(colestiramina , colestipol y colesevelam)
• Mecanismo de acción : – Promueven la conversión de colesterol a ácidos biliares en el hígado.– Aumenta la expresión de receptores hepáticos de LDL.
• Reducen el LDL (15 – 30%), elevan HDL (3-5%), y mínimamente elevan los TAG.TAG.
• EA: GI (meteorismo, estreñimiento, distención abdominal), calambres, y aumento de TAG.
• Alteración en la absorción de otros fcos. • PRECAUCIONES: si los TAG � 200 mg%, contraindicados si TAG � 400.
• Efecto de los BAS en DM2 : se debe a que tendrían un efecto incretina like.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : secuestrantes de ácidos biliares
The Lipid Research Clincs Coronary Prevention Trial: colestiramina 24 g/día vs placebo, en 3806 hombres entre 35-59 años , a 7.4 años con hiperlipoproteinemia tipo II y sin ECV.
� En el grupo de tx se observó un 19% de reducción de riesgo del endpoint primario muerte CV y IAM no fatal (P < 0.05) . La mortalidad de cualquier causa fue similar en a mbos grupos.
Colestipol Hydrochloride in Hypercholesterolaemic Pati ents Effects on serun Cholesterol and mortality (1978): colestipol 5 g. 3 veces al día, antes de las comidas en 2278 pacientes sin ECV (aunque un 20 - 30% enrolados tenían historia de enf ermedad ateroesclerótica cardiaca) y con TAG � 250 mg%, durante 3 años. � 250 mg%, durante 3 años.
� Colestipol se asoció con un descenso significativo d e muerte por EC (P ≤ 0.02) en hombres, pero no en mujeres.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
� En la práctica se los utiliza junto con estatinas p ara efectos adicionales en el LDL.
� Se estima que bajan un 14% más el LDL al adicionar se a las estatinas de baja y media potencia (reporte de la Agency for Healthcare Research and Quality).
� Se desconoce si este descenso adicional tiene impac to CV.
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : EZETIMIBE.
� Mecanismo de acción : inhibe a la proteína trasportadora de esteroles Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) → ϴϴϴϴ absorción de colesterol.
• Reduce el LDL (13 – 20%) y los TAG (5 – 11%), e incre menta el HDL (3 –5%).
• EA: miopatía, diarrea. Contraindicados en insuficienc ia hepática severa.
• No se evaluó en monoterapia.
• 4 EC fueron claves para su desarrollo:
– El SEAS (simvastatina ), a pesar de haber reducido un 53% el LDL, no redu jo el outcomeprimario de eventos CV mayores, en pacientes con es tenosis aórtica .
– Kouvelos trial (rosuvastatina ). Open-label y de corto tiempo (1 año). La reducció n de eventos CV luego de la cirugía electiva CV no fue s ignificativa . (sí lo fue luego del primer mes del procedimiento).
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TERAPIAS NO-ESTATINAS : EZETIMIBE� Se observó una reducción del 17%
en el outcome primario.
� También hubo reducciones en:
� Stroke no hemorrágico.� Procedimientos de
revascularización arterial.
� Reducción del 2% en el endpointprimario compuesto.
� 4933 diabéticos: ezetimibe redujo el MACE 14%.
2011
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
� Ezetimibe es un agente seguro y efectivo para bajar LDL como monoterapia o en combinación estatinas.
� Antes de 2015 la evidencia para reducir eventos CV era limitada y la mayoría de los EC se enfocaban en outcomes subrogantes.
� El IMPROVE-IT apoya al ezetimibe en combinación + es tatinas en pacientes del alto riesgo CV post SCA, especialmente en diabéticos.
el MACE 14%.(HR = 0.856; IC 95% 0.779 – 0.939).
� 13.202 no diabéticos: ezetimiberedujo el MACE 2%.
(HR = 0.977; IC 95% 0.915 – 1.044).
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NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS
1. INHIBIDORES DE LA PCSK9.
2. MIPOMERSEN.2. MIPOMERSEN.
3. LOMITAPIDE.
4. INHIBIDORES DE LA CETP (Proteína trasportadora de ésteres de colesterol).
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NUEVAS TERAPIAS : INHIBIDORES DE LA PCSK9
� Alirocumab : aprobado en EEUU6/2015.(675 dólares la inyección).
� Evolocumab : aprobado por FDA en8/2015, y por EMA en 6-15.
� Aplicación: cada 15-30 días.
� Mec de acción : ↑ expresión de� Mec de acción : ↑ expresión dereceptores hepáticos de LDL.
� ϴϴϴϴ PCSK9: ↓ LDL 40-75%.
� EA (no muy importantes): reaccionesen sitio de inyección, alergia, GI,Sme gripal, elevación detransaminasas).
� Reducirían eventos CV y decualquier causa…
Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.Vascular Health and Risk Management 2015:11.Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Febr uary 2016.
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NUEVAS TERAPIAS : INHIBIDORES DE LA PCSK9
ODYSSEY LONG TERM (2015). 2341 pacientes de alto RCV con máximas dosis tolerad as de estatinas y LDL � 70 mg% se randomizaron a alirocumab o placebo . Reducción del LDL: 61.9% luego de 24 semanas. También se redujo apoB (-54%), TAG (-17.3%), Lp(a) (-25.6%), y se incrementó el HDL (+4.6%), y ApoA1 (+2.9%). No hubo diferencias entre diabéticos y no diabéticos. El endpoint secundario incidencia de MACE fue reduci do 50% en 78 semanas (1.7 vs 3.3%; P = 0.02). EA en la rama alirocumab: reacciones en el sitio de inyección (5.9 vs 4.2%), mialgias (5.4 vs 2.9%), y eventos neurocognitivos (1.2 vs 0.5%).
OSLER 1 y 2 (2015). Combinaron datos sobre un total de 4465 pacientes que completaron la fase II y III de estudios con evolocumab + terapia standard vs pacientes con terapia standardúnicamente . El LDL se redujo un 61% en comparación al tx standard , a las 12 semanas, y se únicamente . El LDL se redujo un 61% en comparación al tx standard , a las 12 semanas, y se mantuvo por 48 semanas. También se redujo apoB (-47.3%), TAG (-12.6%), Lp(a) (-25%), y se incrementó el HDL (+7%), y ApoA1 (+4.2%). La tasa de MACE al año fue un 50% menor (0.95 vs 2.18%; P = 0.003). Los EA no fueron significativos. Hubo una tendencia no significativa a para eventos neurocognitivos con evolocumab (0.9 vs 0.3%).
� Indicación : para HF heterocigota junto con estatinas a dosis m áximas toleradas, o ASCVD que requiera bajar LDL pese a tr atamiento con estatinas a dosis máxima tolerada.
� Evolocumab: HF homocigota.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.Vascular Health and Risk Management 2015:11.Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Febr uary 2016.
Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
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NUEVAS TERAPIAS : MIPOMERSEN
MIPOMERSEN
� Aprobado en EEUU en 1/2013 (no aprobado enCanadá y EMA). 6.300 dólares la inyección.Aplicación semanal.
� Mecanismo de acción : inhibidor de ApoB.(terapia génica).
� Reduce LDL 28-47%. 25 % adicionado a terapia� Reduce LDL 28-47%. 25 % adicionado a terapiamáxima convencional.
� Indicación : HF homocitogota (con o sin terapiasalternativas previas).
� EA: Sme gripal, reacciones en sitio deinyección (80%), toxicidad hepática, depósitode TAG en hígado.
� Su prescripción se restringe a médicosregistrados en el REMS (Risk Evaluation andMitigation Strategy).
Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Febr uary 2016.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
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NUEVAS TERAPIAS : LOMITAPIDE
LOMITAPIDE
� Aprobado en EEUU en 2/2012. 35.000 dólares 28 caps. 2 comp/día.
� Mecanismo de acción : ϴϴϴϴ La MTP (proteínamicrosomal transportadora de TAG).
� Reduce el LDL: 38% -50%, en pacientes en tx con terapia máxima antilipemiante tolerada tx con terapia máxima antilipemiante tolerada y aféresis de LDL.
� Indicación: HF homocigota (con terapiasalternativas previas).
� Metabolismo: CP450 3A4, Gp-P.
� EA: esteatosis hepática, síntomas GI (alt en la abs. de grasas). Medir fx hepática.
� Prescripción por REMS. Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
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NUEVAS TERAPIAS : ϴϴϴϴ CETP
• Mecanismo de acción : inhiben a la proteína transportadora de ésteres d e colesterol, cuya función es transferir ésteres de c olesterol desde HDL a lipoproteínas más grandes, reduciendo el HDL.
• ϴϴϴϴ CETP: – Torcetrapib (elevó PAs y aldosterona). – Dalcetrapib (elevó PA y falta de eficacia en outcome CV).
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190. Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
ϴϴϴϴ
– Dalcetrapib (elevó PA y falta de eficacia en outcome CV).– Anacetrapib .– Evacetrapib (elevó Pad y falta de eficacia en outcome s CV - 2015).
• Reducen LDL hasta un 40%, y elevan HDL hasta 138% , y mínimamente elevan los TAG.
• No hay estudios específicos en DM.
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NUEVAS TERAPIAS : ϴϴϴϴ CETP
• Anacetrapib demostró aumentos del HDL de manera dosis dependiente, sin efecto sobre la PA. Además parece reducir el LDL como las estatinas (hasta un 40%, a 300 mg/día).
• DEFINE. Evaluó la eficacia y seguridad de anacetrapib en pacientes con EC o con alto riesgo de EC tratados con estatinas . No hubo cambios en la PA, aldosterona, o niveles de electrolitos. Se observó:
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190. Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
aldosterona, o niveles de electrolitos. Se observó:– ↓ LDL: 39.8% (P < 0.001). – ↑ HDL: 138.1% (P < 0.001).
• REALICE . A las 52 semanas de tratamiento con anacetrapib en pacientes con HF heterocigota el LDL se redujo 36%. Los eventos CV fueron pocos y mayores con anacetrapib .
• REVEAL. Fase III, ongoing. Finaliza en 2017 . Evaluará si anacetrapib 100 mg/día reduce el riesgo de eventos coronarios mayores en pacientes con EC tratados con estatinas.
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EQUIVALENTES DE ENF. CORONARIA : DBT – AAA – ENF. CAROTIDEA O VASCULAR PERIFERICA sint omatica –Riesgo de Framingham mayor a 20% a 10 años.
FACTORES DE RIESGO PARA ENF. CORONARIA :TBQ – HTA – HDL < 40 – H. FLIAR PREMATURA (H. < 55 / M < 65) – EDAD (H. > 44 / M. > 54)
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Controversia guías ACC/AHA - 2013
• No se recomiendan metas de colesterol.• Se enfatiza sobre sobre los tratamientos de alta y
mediana intensidad con estatinas.• La enf CV arteroesclerótica (ASCVD) incluye al stro ke.• Se propone 4 grupos de tratamiento. • Se propone 4 grupos de tratamiento. • Se desalienta el tratamiento no-estatinas. • No abarca el tratamiento de la hiperTAG.
� Durante su elaboración se retiraron autores.� No se respetaron periodos de discusión. � No armonizó con guías previas.
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Lípidos ADA - 2016Todas las edades, DM, y ASCVD Estatinas: alta intens idad (A).
< 40 años, DM, y con FRCV adicionales Estatinas: mode rada o alta intensidad (C).
40-75 años, DM, y sin FRCV adicionales Estatinas: mod erada intensidad (A).
40-75 años, DM, y con FRCV adicionales Estatinas: alta intensidad (B). 40-75 años, DM, y con FRCV adicionales Estatinas: alta intensidad (B).
� 75 años, DM, sin FRCV adicionales Estatinas: moderad a intensidad (B).
� 75 años, DM, con FRCV adicionales Estatinas: moderad a o alta intensidad (B).
FRCV: LDL � 100 mg% - HTA – TBQ – albuminuria – H familiar de ECV prematura. Metas para TAG y HDL.
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Lípidos ADA - 2016
• En la práctica clínica, la intensidad de tratamient o estará dado por la respuesta individual del paciente. E.
• Adición de EZETIMIBE:– Intolerancia de altas dosis de estatinas. A.– SCA reciente (10 días) con LDL ≥ 50. A.– SCA reciente (10 días) con LDL ≥ 50. A.
• Adición de FIBRATOS: – No evidenció mejoras en outcomes, en general no se
recomienda. A.– Se puede considerar en hombres con TAG ≥ 204 mg%, y
HDL ≤ 34 mg%. B.
• Adición de NIACINA: no mostró beneficio y puede aum entar el riesgo de stroke isquémico; en general no se recomi enda. A.
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Conclusiones
• Las estatinas continúan siendo la piedra angular deltratamiento de la ASCVD en prevención primaria ysecundaria.
• Las terapias no-estatinas convencionales nodemostraron mejoras significativas en outcomes CV. Sedemostraron mejoras significativas en outcomes CV. Seindican en situaciones puntuales.
• Las nuevas terapias no-estatinas son prometedoras.
• Existe en la actualidad gran controversia sobre lasmetas terapéuticas para el tratamiento de lasdislipidemias.