2015/6/2 Department GIM Toranomon Hosp. Kajigaya, E. Nango, M.D. The GATE :a Generic Appraisal Tool...

23/04/1823/04/18 Department GIM Toranomon Hosp. Kajigaya, E. Nango, M.D.Department GIM Toranomon Hosp. Kajigaya, E. Nango, M.D.

The GATEThe GATE:a Generic Appraisal Tool for :a Generic Appraisal Tool for

EpidemiologyEpidemiology～木を見ず森を見る～～木を見ず森を見る～

虎の門病院分院　内科総合診療科

南　郷　栄　秀


Evidence-based practice?Evidence-based practice?

Pathophysiol.Evidence

Biochemevidence

other evidence

Patient issues

Organ./social/political issues

Expertise (the artof practice)

Epidemiologicalevidence


EBPEBP のの 55 つのつの stepstep とは？とは？（いつもとは言葉を変えて）（いつもとは言葉を変えて）

1. 1. 欲しい情報を答えの得られる形式の疑問に翻訳する欲しい情報を答えの得られる形式の疑問に翻訳する

2.2.それらの疑問に答えるための情報を集めるそれらの疑問に答えるための情報を集める

3.3.情報の妥当性，インパクト，適応性を吟味する情報の妥当性，インパクト，適応性を吟味する

4.4.患者，クライアント，一般人の価値基準と，専門家患者，クライアント，一般人の価値基準と，専門家の判断，コストと共に最良のエビデンスを統合し，の判断，コストと共に最良のエビデンスを統合し，臨床診療の中に適用する臨床診療の中に適用する

5.5.一連の行動の評価を行う一連の行動の評価を行う


今日は，今日は， step3step3 ，特に研究デザイ，特に研究デザインについて考えてみましょう！ンについて考えてみましょう！


シナリオシナリオ 6666 歳男性，歳男性， 55 年前に心筋梗塞を起こした結年前に心筋梗塞を起こした結果，果， NYHANYHA （（ New York Heart AssociationNew York Heart Association ）の心）の心機能分類で機能分類でⅢⅢ度を呈する心不全となった患者を，あ度を呈する心不全となった患者を，あなたは異動になった前の主治医から引き継ぎました．なたは異動になった前の主治医から引き継ぎました．　心機能は左室駆出能　心機能は左室駆出能 LVEF 38%LVEF 38% ．．　心筋梗塞後より　心筋梗塞後より ACEACE 阻害薬である阻害薬である Renivace Renivace 5mg1×5mg1× を内服中．を内服中．NYHANYHA 心機能分類：心機能分類：ⅠⅠ度：心疾患があるが，身体活動には特に制約がないもの．度：心疾患があるが，身体活動には特に制約がないもの．ⅡⅡ度：心疾患があり，身体活動が軽度に制約されるもの．度：心疾患があり，身体活動が軽度に制約されるもの．ⅢⅢ度：心疾患があり，身体活動が著しく制約されるもの．度：心疾患があり，身体活動が著しく制約されるもの．ⅣⅣ度：心疾患があり，いかなる程度の身体労作の際にも上記愁訴が出度：心疾患があり，いかなる程度の身体労作の際にも上記愁訴が出現するもの．現するもの．


　最近，他の種類の降圧薬である　最近，他の種類の降圧薬である ARBARB （ア（アンギオテンシンンギオテンシンⅡⅡ受容体拮抗薬）も受容体拮抗薬）も ACEACE 阻阻害薬と同じように心筋保護の効果があると害薬と同じように心筋保護の効果があるといわれてきているのを知って，この患者にいわれてきているのを知って，この患者にも使ってみようと思いました．そこで，ども使ってみようと思いました．そこで，どれくらいの効果があるのか知るために，最れくらいの効果があるのか知るために，最近発表された，近発表された， CHARM-Added CHARM-Added trialtrial （（ Lancet 2003;362:767-71Lancet 2003;362:767-71 ）を読）を読んでみることにしました．んでみることにしました．


PP ：： 55 年前に心筋梗塞を起こした年前に心筋梗塞を起こした 6666 歳男性，歳男性，

　　 NYHAⅢNYHAⅢ 度，度， LVEF 38%LVEF 38% ，， ACE-IACE-I 内服中内服中

EE ：： ACE-IACE-I に加えてに加えて ARBARB を投与を投与

CC ：： ACE-IACE-I のみでのみで ARBARB を加えないを加えない

OO ：死亡率は増えるか？：死亡率は増えるか？

　　心不全は悪化するか？　　心不全は悪化するか？

シナリオのシナリオの PECOPECO は？は？


　　南郷南郷 33 分間クッキング分間クッキングを使って，を使って，この論文が本当に読む価値のあるこの論文が本当に読む価値のあるものなのかどうか，スクリーニンものなのかどうか，スクリーニングしてみましょう．グしてみましょう．


南郷南郷 33 分間クッキング分間クッキングそれは，論文がじっくり読む価値あるかどうか，それは，論文がじっくり読む価値あるかどうか，

見分けるためのツールである．見分けるためのツールである．1. 1. タイトルを読むタイトルを読む2. 2. 結果が有意か？結果が有意か？3. random3. random の文字があるか？の文字があるか？4. ITT4. ITT ，， intension-to-treatintension-to-treat の文字があるか？の文字があるか？5. 5. 追跡率が追跡率が 80%80% を越えているか？を越えているか？6. Baseline6. Baseline に違いはあるか？に違いはあるか？7. 7. 論文の論文の PECOPECO は？は？


では，チェックしてみましょう！では，チェックしてみましょう！


南郷南郷 33 分間クッキング：分間クッキング： CHARM-CHARM-AddedAdded

1. 1. 左室収縮能低下があり，左室収縮能低下があり， ACE-IACE-I を服を服用している慢性心不全患者におけるカ用している慢性心不全患者におけるカンデサルタンの効果ンデサルタンの効果

2. 2. 結果は有意結果は有意3. random3. random の文字があるの文字がある4. intension-to-treat4. intension-to-treat の文字があるの文字がある5. 5. 追跡率は追跡率は 2544/25482544/2548 でで 99.8%99.8% とと

80%80% を越えているを越えている6. Baseline6. Baseline に違いはないに違いはない


南郷南郷 33 分間クッキング：分間クッキング： CHARM-CHARM-AddedAdded

7. 7. PP ：： 18 歳以上で，左室駆出率LFEF40%以下， NYHA 心機能分類Ⅱ -Ⅳ ， ACE 阻害剤による治療を 30 日以上行っている患者

EE ：： ACE-IACE-I に加えて，カンデサルタンをに加えて，カンデサルタンを4 or 8mg4 or 8mg から開始，維持量をから開始，維持量を 32mg32mg

CC ：： ACE-IACE-I に加えて，プラセボに加えて，プラセボ OO ：：心血管死亡または心不全の悪化によ心血管死亡または心不全の悪化によ

る予定外の入院る予定外の入院


GATEGATEフレームフレーム a Generic Appraisal Tool for a Generic Appraisal Tool for

EpidemiologyEpidemiology

おでん？


GATE アプローチ： Patients

Source Population

どうやって参

加者

を選ぶか？



Source Population

Eligible Population

どうやって参

加者

を選ぶか？



Source Population

Eligible Population

Participants

どうやって参

加者

を選ぶか？


GATE アプローチ： CHARM-Added

Participants

source Population

Eligible Population

1999 年 3 月から 1999 年 11月までに 26ヶ国 618 の施設に来

た患者



Participants

source Population

Eligible Population

18 歳以上で，左室駆出率LFEF40%以下， NYHA 心機能分類Ⅱ -Ⅳ ， ACE 阻害剤による治療を 30 日以上行っている患者



Participants

source Population

Eligible Population

研究参加患者 2548人


Exposure Grp (intervention)

Comparison Grp (control)

GATE アプローチ：　　　 Intervention/Comparison

Participants

どんな群が比較されたか？


誰？何？

Exposed (intervention)

Comparison (control)


Participants

ARB 4 or 8mg から開始，維持量 32mg で追加

ACE 阻害剤のみ


EG1

CG

EG2

EGn

Participants

GATE アプローチ：　　　Intervention/Comparison

～介入が多数の場合～


EG

CG割付

け？

Participants

患者はどのようにしてグループに割り付けられたか？

GATE アプローチ：　　　 Intervention/Comparison


Outcomes?+ -

EG

CG

GATE アプローチ： outcomes(2 つに分かれるアウトカムの場合 )

Participants

どんなアウトカムが測定されたか？


誰？

Outcomes死亡または入院

+ -何？

ACE-I＋ARB

ACE-I

yes

no

GATE アプローチ： CAHRM-Added

Participants


Outcomes?1 2 3 n

EG

CG

GATE アプローチ：outcomes

( 複数のカテゴリに分かれるアウトカムの場合 )

Participants


Outcomes?+ -

EG

CG

high low

GATE アプローチ：outcomes

（連続した指標を用いたアウトカム）

Participants


Outcomes?+ -

EG

CG

いつ？

Time

GATE アプローチ：time

（縦断評価）

Participants

アウトカムはいつ測定されたか？


Outcomes?+ -

EG

CG

いつ？

Time

Participants

アウトカムはいつ測定されたか？

GATE アプローチ：time

（横断評価）


2. Exposure Gp

3. Comparison Gp

5. Time

4.Outcomes+ -

1. Participants

GATEフレーム： 5 PECOT コンポーネント

臨床疫学のエビデンスで得られる答えられる全ての疑問は，（ 4 つではなく） 5 つの要素で答えられる．なぜなら，全ての研究はこの 5 つの要素を含むからである．


5 5 つの要素つの要素 P – 18P – 18 歳以上，歳以上， NYHANYHA 心機能心機能ⅡⅡ～～ⅣⅣ 度度　　　　　　 LVEF<40%LVEF<40% E – ACEE – ACE 阻害剤に阻害剤に ARBARB を加えるを加える C – ACEC – ACE 阻害剤のみ阻害剤のみ O – O – 心血管死，または，心血管死，または，　　　心不全の増悪による予定外の入院　　　心不全の増悪による予定外の入院 T – 41T – 41ヶ月（ヶ月（ 3.43.4 年）年）


今一度考えてみよう！


GATEフレーム：妥当性

EG

CG

Time

Outcomes+ -

交絡因子

A

B

選択バイアス

Participants

測定バイアス


GATE 選択バイアス：外的妥当性

EG

CG

Time

Outcomes+ -

A

B

選択バイアス

Participants

source Populatio

n

eligible Populatio

n


GATE 選択バイアス： CHARM-Added

Participants

source Population

Eligible Population

1999 年 3 月から 1999 年 11月までに 26ヶ国 618 の施設に来た患者

18 歳以上で，左室駆出率LFEF40%以下， NYHA 心機能分類Ⅱ -Ⅳ ， ACE 阻害剤による治療を 30 日以上行っている患者

研究参加患者 2548人


交絡因子

Time

Outcomes+ -

EG

CG

A

B

交絡因子


交絡因子　－それはランダム割付によって最小に抑えられる

EG

CG

時間

Outcomes+ -

交絡因子

ランダム割付

A

B


交絡因子－ランダム割付後に発生するもの：

　　　　　　　　　他の介入

EG

CG

Time交絡因子

A

B

他の暴露


測定バイアス－全ての正しい数字を右のスペースに書く

EG CG

Time

Outcomes+ -

測定バイアス

測定バイアス

Exposure & Comparison

A C

B D


分類の間違い

EG CG

Time

Outcomes+ -

測定バイアス

測定バイアス

Exposure & Comparison

区別されているか？再現性はあるか？

A C

B D


分類の間違い

コンプライアンス／割付けの不遵守

EG

CG

Time測定バイアス

A

B


Outcomes+ -

EG2

CG2

確認すべし！全てを解析したか？

A C

B DParticipants 割

付け

EG1

CG1 測定バイアス


The numbersThe numbers

宝くじではありません．宝くじではありません．

GATEGATE


集団の中でのアウトカムの集団の中でのアウトカムの OCCURRENCEOCCURRENCE を（時間を（時間経過に沿って）調べる学問経過に沿って）調べる学問

臨床疫学とは．．．臨床疫学とは．．．


アウトカムの発生数／集団／時間アウトカムの発生数／集団／時間

分子／分母／時間分子／分母／時間

OCCURRENCE =OCCURRENCE =


GATE アプローチ： the numbers

分子Outcomes

+ -暴露

？

比較

？

TIME

分母

Participants


OccurrenceOccurrenceIncidenceIncidence:: 測定するのはアウトカムの測定するのはアウトカムの ONSETSONSETS （一定時間経過中（一定時間経過中

に集団の中でアウトカムを発生した患者の数）に集団の中でアウトカムを発生した患者の数）　＝　＝ (( 分子／分母分子／分母 )) ／／ T T PrevalencePrevalence:: 測定するのはアウトカムの測定するのはアウトカムの STATUSSTATUS （集団の中でアウ（集団の中でアウ

トカムを発生した患者の割合）トカムを発生した患者の割合） Point prevalencePoint prevalence は経過中の一時点での評価は経過中の一時点での評価 Period prevalencePeriod prevalence は経過中の一定期間の評価は経過中の一定期間の評価＝分子／分母＝分子／分母or = ∑ (or = ∑ ( 分子分子 )) ／分母／分母 [average or mean][average or mean]


Occurrence (Incidence) = 分子／分母／ T

分子Outcomes

+ -

TIME

分母

Participants

EG

CG

A C

B D

集団


Occurrence (Prevalence) = 分子／分母

分子Outcomes

+ -

TIME = 1

分母

Participants

EG

CG

A C

B D

集団


分子Outcomes

+ -

EG2

CG2

分母

GATE アプローチ： the numbers

A

BParticipants 割

付け

EG1

CG1

EGO = A/EG1 (Intention To Treat [ITT]解析 ) or EGO = A/EG2 (On Treatment [OT]解析 )


効果の推定効果の推定EGO = A/EG1 (Intention To Treat [ITT] 分析 ) or EGO = A/EG2 (On Treatment [OT] 分析 )

相対リスク相対リスク Relative risk (RR) = Relative risk (RR) = EGOEGO　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 CGOCGO

絶対リスク絶対リスク Absolute risk (AR) = EGO - Absolute risk (AR) = EGO - CGOCGO

治療必要数治療必要数 Number Needed to Treat (NNT) Number Needed to Treat (NNT) = 1 / Absolute risk= 1 / Absolute risk


分子Outcomes

+ -

EG2

CG2

分母


Participants 割

付け

EG1=1276

CG1= 1272


分子Outcomes

+ -

EG2

CG2

分母


Participants 割

付け

EG1=1276

CG1= 1272

=3

=1


分子死亡または入院

+ -

EG2

CG2

分母


A=483

B=538Participants 割

付け

EG1=1276

CG1= 1272Time= 41 Mos

=3

=1


OccurrenceOccurrence推計推計EGO = 483 events / 1276 on ACE-IEGO = 483 events / 1276 on ACE-I＋＋ ARB / 41 ARB / 41

MosMos

= 11.1 / 100 persons / year= 11.1 / 100 persons / year

CGO= 538 events /1272 on ACE-I only/ 41 MosCGO= 538 events /1272 on ACE-I only/ 41 Mos

= 12.4 / 100 persons / year= 12.4 / 100 persons / year


効果の推定効果の推定EGO = A/EG1 (Intention To Treat [ITT] 分析 ) or EGO = A/EG2 (On Treatment [OT] 分析 )

相対リスク相対リスク Relative risk (RR) = Relative risk (RR) = EGOEGO　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 CGOCGO

絶対リスク絶対リスク Absolute risk (AR) = EGO - Absolute risk (AR) = EGO - CGOCGO

治療必要数治療必要数 Number Needed to Treat (NNT) Number Needed to Treat (NNT) = 1 / Absolute risk= 1 / Absolute risk


効果の推定効果の推定相対リスク相対リスク (RR) = EGO = 11.1(RR) = EGO = 11.1 = 0.90= 0.90

　　　　 CGO CGO 　　 12.412.4

絶対リスク絶対リスク (AR) = EGO - CGO(AR) = EGO - CGO

= 11.1/100/yr - 12.4/100/yr = -1.3/100/yr= 11.1/100/yr - 12.4/100/yr = -1.3/100/yr

治療必要数治療必要数 (NNT) (NNT)

= 1 / ARR = 1/1.3/100/yr =76= 1 / ARR = 1/1.3/100/yr =76


効果の推定効果の推定EGOEGO＝＝ 11.111.1 ：： ACE-IACE-I にに ARBARB を加えた場を加えた場

合，合， 11 年間で年間で 11.111.1 人が死亡と入院する．人が死亡と入院する．CGOCGO＝＝ 12.412.4 ：： ARBARB を加えずを加えず ACE-IACE-I のみののみの場合，場合， 11 年間で年間で 12.412.4 人が死亡と入院する．人が死亡と入院する．

RRRR＝＝ 0.90.9 ：： ARBARB を加えるとを加えると 11年で年で 10%10% のの死亡と入院を減らせる．死亡と入院を減らせる．

NNTNNT＝＝ 7676 ：： ARBARB を加えるとを加えると 7676 人の患者人の患者をを 11年間治療してやっと年間治療してやっと 11人を治せる．人を治せる．


GATE は RCT に限らずいろんな研究デザインの解釈にも使える


GATE: 介入試験と観察研究（縦断研究）

Outcomes

+ -

Time

Participants

EG

CG

A C

B D

介入群

比較群

ランダム割付

？


GATE: ケースシリーズ

Outcomes

+ -

Time

Participants

EG

CG

A C

B D

介入

非介入

非ラ

ンダム割付


GATE: 観察研究（予後／病因／頻度）

Outcomes

+ -

Time

Participants

EG

CG

A C

B D

リスクファクターあり

リスクファクターなし

測定


GATE: 有病率研究

Outcomes

+ -

Time

Participants

EG

CG

A C

B D


測定



GATE: 診断のための横断研究

疾患+ -

Time

Participants

EG

CG

A C

B D

検査陽性

測定

検査陰性


GATE: ケースコントロール研究（リスクファクター）

Outcomes

+ -

Time

PopulationEG eg

CG cg

A c C

B d D



測定


以上のように， GATEを使えば，研究の全体像

が 1 つのフレームを使って簡単に理解できま

す．


すごいでしょ？？

でしょ？


The GATE Frame: a Generic The GATE Frame: a Generic Appraisal Tool for Appraisal Tool for

EpidemiologyEpidemiology

http://www.health.auckland.ac.nz/comhealth/epiq/epiq.htm

Rod Jackson

Director EPIQ

July 2003


http://www.health.auckland.ac.nz/comhealth/epiq/epiq.htm

このスライドは，このスライドは， 2003 How to Teach Evidence 2003 How to Teach Evidence Based Medicine Workshop in OxfordBased Medicine Workshop in Oxford でで Prof. Rod Prof. Rod

JacksonJackson が講演されたスライドを，翻訳，改変しが講演されたスライドを，翻訳，改変して，て， 20032003 年年 1111月月 88 日に日に pES clubpES club のの TTDTTD で発表しで発表したものです．翻訳許可を頂いたたものです．翻訳許可を頂いた Prof. Rod JacksonProf. Rod Jackson にに

感謝いたします感謝いたしますThis slides are the translated modified version of which This slides are the translated modified version of which

Prof. Rod Jackson, the director of EPIQ, New Zealand Prof. Rod Jackson, the director of EPIQ, New Zealand talked on 2003 How to Teach Evidence Based Medicine talked on 2003 How to Teach Evidence Based Medicine Workshop in Oxford, UK. They used for Tutors Training Workshop in Oxford, UK. They used for Tutors Training

Days on November 8Days on November 8thth, 2003 by Eishu Nango, the , 2003 by Eishu Nango, the administrator of the SPELL, at pES club, the evidence-administrator of the SPELL, at pES club, the evidence-

based journal club. I would like to thank Prof. Rod based journal club. I would like to thank Prof. Rod Jackson for permitted translation.Jackson for permitted translation.

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