A propósito de un caso

María Muro Culebras

Ruth Tomeo MuñozC.S: Almozara

PIE DIABÉTICO

Caso Clínico

Varón 36 añosDolor ungueal sin fiebre (panadizo,

micosis ungueal)

¿ En que podemos pensar?Onicomicosis

Más prevalente.

Etiología: T. rubrum y T. mentagrophytes,

Candida

FR: traumatismos, psoriasis, DM, inmunodeprimidos,

Diagnóstico: Cultivo, Visualización directa

Tratamiento: prolongado

Tópico: ancianos, 1 o 2 uñas, no afecta matrizungueal. Amorolfina al 5%.

Sistémico: Terbinafina + tto. topico

Fluconazol, Itraconazol ( manos).

ParoniquiaFR: traumatismos, heridas, mordeduras, padrastros,

Etiología: Aguda: S. Aureus, VHS.

Crónicas la C. Albicans.

Otros: psoriasis , eccema.

Diagnóstico: Clínica ( inflamación, impotenciafuncional). Complicaciones: absceso, osteítis.

Tratamiento: Calor

Leve: Ácido fusidico , Mupirocina

Moderada-grave: Cloxacilina

Si fluctúa drenaje

Caso Clínico

No alergias

AP: No refiere

Medicación: No refiere

Fumador

Caso Clínico

Presenta inflamación y dolor a nivel del primer dedo del pie izquierdo de 2 meses de evolución. No fiebre. Tratamiento con Augmentine 875/125 cada 8 horas.

Eritema, calor y dolor a la palpación a nivel delprimer dedo del pie izquierdo, de predominioperiungueal.Zona necrótica de 1 cm a nivel del pulpejo de esemismo dedo.La sensibilidad y la movilidad están conservadas.

Caso Clínico

Diabético en tratamiento con Metformina 850 1-0-1

Cirugía vascular

Pulsos poplíteos y tibialesposteriores presentes con ausencia de pulsos distales en dicha extremidad.

Ingreso

Caso Clínico

TC Aorta y TC Arterias periféricas:Exploración abdominal y de Extremidades inferiores en fase arterial, incluyendo reformateo de imágenes.

Hallazgos: Aorta abdominal ejes arteriales iliofemoropopliteos permeables y de calibre conservado. Arteria

renal accesoria izquierda. Trípode distal izquierdo: obstrucción de arteria tibial posterior y del tercio distal de la tibial anterior. Peronea con obstrucción segmentaria distal. Presencia de múltiples colaterales “en sacacorchos” dependientes de peronea. Trípode distal derecho con variante anatómica: trifurcación en los tres vasos. Peronea permeable y de calibre normal. Obstrucción de la mitad distal de arteria tibial anterior con recanalización de arteria dorsal pedia con calibre filiforme. Arteria tibial posterior permeable, filiforme y arrosariada. Al igual que en la extremidad contralateral se observan vasos colaterales “ en tirabuzón”.

Diagnostico: Tromboangeitis obliterante con severa afectación distal de predominio izquierdo

Isquemia Crónica Grado IV por obstrucción distal a poplítea de causa Arteriosclerótica- Diabética y posible Síndrome de Buerger asociado.

IV: Ulceras y necrosis

Tratamiento al Alta: Abandono tabaco

Adiro 100 1cp en desayuno

Pletal 100 1cp cada 12 horas

Metformina 850 1cp cada 12 horas

Caso Clínico

Enfermedad de Buerger: o Tromboangeitis obliterante

Típico: Varón joven fumadorEnfermedad autoinmune relacionada con el tabaco.Clinica: Dolor, en reposo, predominio nocturnoDiagnostico: ExclusiónTratamiento: Abandono del tabaco. Analgésicos, antiagregantes, heparina.

Definición

Epidemiología

Alteración clínica que se presenta como una COMPLICACIÓN, en la extremidad inferior de un DIABÉTICO.

HIPERGLUCEMIA+ALTERACIÓN NEUROLÓGICA+/-ENF.ARTERIAL VASCILAR+TRAUMATISMO.

-INCIDENCIA - Alteración en los pies: 15% de los diabéticos.- Presencia de úlcera: 1/6 diabéticos.- Amputación como tto: 14-20% de las úlceras.

-Variables asociadas: - Sexo femenino - Escasos ingresos mensuales- >59 años - >10 años de evolución de dbts- <6 años de escolarización - Hb glicosilada >o= 7%

Fisiopatología

Etiología

CAUSA PRINCIPAL O NECESARIA: traumatismo, herida, lesión en la piel.**Uso de calzado inadecuado.

Factores de riesgo

•NEUROPATÍA

•DEFORMIDAD DE LOS PIES

•ENFERMEDADARTERIAL

PERIFÉRICA

Sensibilidad

ApoyoHidratación

• > 70 años• Aislamiento social• Tabaquismo• Abuso de alcohol•Mal control metabólico• Úlcera o amputación• Afectación ocular diabética• Nefropatía diabética

Clínica

Tipo de ulceración

Grado de ulceración (Clasificación de Wagner)

1.ULCERACIÓN

• Neuropática• Isquémica• Neuroisquémica

Clínica

2.INFECCIÓN

Grado de severidad de la infección:

Agente infeccioso:

3. DESTRUCCIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS

• Gram +: lesión aguda, superficial y leve.

• Polimicrobiana: lesión profunda.• Nuevos microorganismo y más resistentes: lesiones crónicas tratadas y/o manipuladas

Clínica

LESIONES/ ALTERACIONES

CUTÁNEAS

•ANAMNESISDescartar neuropatía y/o arteriopatía

- dolor- alteraciones sensitivas- claudicación intermitente

•EXPLORACIÓN FÍSICAInspección cutáneaExploración neuropatíaExploración arteriopatíaExploración de las deformidadesValoración infección

•PRUEBAS COMPLEMENTARIASPara úlceras

- arteriografía con contrastePara infección

- analítica: hemograma, bioquimica,PCR y VSG

- RX /RNM/Gammagrafia ósea

Diagnóstico

DETERMINAR LOS FACTORES DE RIESGO

PRINCIPALES Y EL GRADO DE RIESGO DE ÚLCERACIÓN.

Diagnóstico

EXPLORACIÓN DE LA NEUROPATÍA

Sensibilidad táctilTEST DEL MONOFILAMENTO

S 95-100%, E 80%

Sensibilidad vibratoriaDIAPASON

S 80%, E 60%

Sensibilidad térmica

Sensibilidad propioceptivaREFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Diagnóstico

EXPLORACIÓN DE LA ARTERIOPATÍA

Pulsos distales y proximales Presencia de soplos

Circulación arterialÍNDICE TOBILLO-BRAZO

https://www.youtube.com/watch?v=sUbQNpSPGKs

S 93%, E 90%

ÍNDICE DEDO-BRAZO

Diagnóstico

VALORACIÓN DE LA INFECCIÓN

Signos clínicos que sugieren infección:

Datos a favor de osteomielitis:

• 2 o + signos de inflamación perilesional• +/- pus, mal olor, necrosis• +/- osteomielitis en prueba de imagen

•Hueso visible•Úlcera >2x2cm•>2semanas de evolución•VSG> 70mm/h

Prevención, Seguimiento y Derivación.

Prevención:

Exploración

Pie de riesgo

Educación sanitaria

Tratamiento

Prevención, Seguimiento y Derivación.

Prevención, Seguimiento y Derivación.

Prevención, Seguimiento y Derivación.

¿Derivar?

Deformidades, callosidades…Claudicación, isquemia, evolución tórpida, índice tobillo-brazo alterado…

Neuropatía periférica

Urgencias: Osteomielitis, Infección sistémica

Tratamiento

Patología no ulcerativa: Podólogo, órtesis, cirugía

Patología ulcerativa

Tratamiento