2014 gi̇s kanamları- ayşe yusuf
-
Upload
wwwtipfakultesi-org -
Category
Health & Medicine
-
view
183 -
download
0
Transcript of 2014 gi̇s kanamları- ayşe yusuf
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI
Dr. Ayşe YUSUFDr. Lütfi Kırdar Kartal EAH
Aile Hekimliği Bölümü
• Sindirim kanalından meydana gelen kanamalara denir.
• Orofarenksten anüse kadar olan herhangi bir yerden kaynaklanabilir.
Gastrointestinal Sistem Kanamaları
TanımTanım
• Üst gis kanama 150 /100.000 • Alt gis kanama 20-27 /100.000
• Nereden kanıyor?~ % 80 üst gastrointestinal kanaldan
Gastrointestinal Sistem Kanamaları
EpidemiyolojiEpidemiyoloji
Vakaların % 80’inde kanama kendiliğinden durmaktadır.
% 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. % 15-30 cerrahi girişim % 30- 40 mortalite
Ölüm oranının yüksek olması; Hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından Kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden
Gastrointestinal Sistem Kanamaları
SeyirSeyir
Treitz bağına göre;
• Üst GİS kanamaları Özofagus varis
kanaması Varis dışı üst GİS
kanaması
• Alt GİS kanamaları
Kanama şekline göre;
• Aşikar kanama • Gizli (okkült) kanama
--Anemi/gaytada gizli kan
• Anlaşılması zor (obscure) kanama - Klinik (+), kaynak (?)
Gastrointestinal Sistem Kanamaları
SınıflandırmaSınıflandırma
GİS KANAMALARINDA YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ
İlaç kullanımı ( Aspirin , NSAİİ , steroid , antikoagulan
kullanımı , kemoterapatik ajanlar )
P.ulkus hikayesi
Bilinen kc hastalığı , siroz
İleri yaş (>60 y)
Alkolizm
Sigara
Kronik hastalık ( KKY ,DM ,KBY, Malignite, KAH )
Abdominal aort anevrizma grefti hikayesi
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Tanım
Sindirim sisteminde ağızdan Treitz ligamanına (duodenojejunal bileşke) kadar olan bölgeden kaynaklanan kanamalar üst gastrointestinal sistem kanaması olarak adlandırılır.
Üst GİS Kanamaları
Peptik ülser : Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50)Duodenum ülseri/mide ülseri 4/1. %10-15’de masif kanama görülür. Kanamaya bağlı mortalite %5-10.
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
NedenleriNedenleri
Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yet.,
hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon
Tedavi: Öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan
endoskopik tedavi başarısız Cerrahi: Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal, totale yakın veya total gastrektomi uygulanabilir.
Üst Gastrointestinal Sistem KanamalarıNedenleriNedenleriAkut gastirik mukozal lezyonlar : (%25-30)
Eroziv gastrit ve duodenithemorajik gastritstres gastriti,Curling ülseri, Cushing ülseri vb
Portal hipertansiyon % 10-20:
• Varis kanamaları (özofagus mide) portal hipertansiyonun en ciddi
komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’nında ortaya çıkar ve PH
mortalitesinin 1/3’den sorumludur.
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
NedenleriNedenleri
Mallory-Weiss yırtığı % 5-15:
•Kardiaya yakın mukozada meydana gelir.
Hamilelerde,
NSAİİ kullananlarda
Hiatal hernili hastalarda
Alkol kullananlarda
•Kanamada intraarterial vazopressin veya transkateter embolizasyon ilk
tercihtir. Dirençli vakalarda cerrahi hemostaz uygulanabilir.
Üst Gastrointestinal Sistem KanamalarıNedenleriNedenleri
Damarsal lezyonlar : < % 5
Tümörler : % 1
Diğer nedenler : % 5 (Polipler, aorto-enterik fistül, hemobilia)
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Diğer GİS Kanama NedenleriDiğer GİS Kanama Nedenleri
Hastalar hangi şikayetlerle gelir?• Halsizlik• Baş dönmesi• Baygınlık hissi, bayılma, düşme• Çarpıntı • Bulantı• Kanlı kusma• Kahve telvesi tarzında kusma• Siyah, pis kokulu dışkılama• Kanlı dışkılama
Hematemez: Kanlı kusmadır
Orofarenks ile Treitz ligamanı arası
Üst GİS kanamasını gösterir.
Kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi
gibi olabilir.
Hemoglobin Asit hematin
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Klinik BulgularKlinik Bulgular
HCl
Melana: Sindirilmiş kan ile karışık dışkıdır
Orofarinks ile transvers kolonun hayali orta noktası
Siyah renkli, parlak, pis kokuludur
En az 50 ml. kan melana yapabilir
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Klinik BulgularKlinik Bulgular
Hematoşezi: Dışkıda kırmızı renkli taze kanın görülmesidir.
Transvers kolonun hayali orta noktası - anüs arası
Sıklıkla alt GİS kanamalarında görülür
1000 ml.’den fazla üst GİS kanamalarında da görülebilir
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Klinik BulgularKlinik Bulgular
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
HematemezMelanaHematoşezi
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Volum kaybı (%) Klinik bulgular
20 Sessiz, taşikardi
20-25 Ortostatik hipotansiyon
25-35 Hipotansiyon, oligüri
>35 Hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps
Sistolik kan basıncı (SKB) < 100 mmHg Nabız dakika sayısı (NDS) > 100*Tilt testi pozitif Yatan hasta oturur duruma getirildiğinde; NDS ≥ 20, SKB ≤ 15mmHg
Volüm kaybı > %20Hasta süratle değerlendirilmeli
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Normal kan volümü tahmini Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m² Kadında= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m² Volüm kaybı yüzdesi Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Kan Kaybı
Kristallod Kolloid Eritrosit süsp
HA TDP Trombsüsp
< 0.5 lt 0.5-1.0lt 0.5 lt ---- ---- ---- ----
< 1.5 lt 1.0-2.0lt 1.0-2.0 lt ---- ---- ---- ----
< 2.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 1*250 ml ---- ---- ----
< 3.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 1-3*250 1*100 ml ---- ----
< 4.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 3-6*250 ---- 1*250 ml ----
> 4.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 7*250ml ---- 2*250 ml gerekirse
Kristalloid sıvılar (serum fizyolojik, ringer laktat)Hızlı infüzyon yapılabilirUlaşılması kolayDamar yolu açmada ilk tercih edilecek sıvı% 20-30’u intravasküler yatakta kalır
Kolloid sıvılar (dekstran-40, rheomacrodex)Kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır
GIS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Volüm Açığı Kapatılması
• > % 40 kayıp (>2000 mL): Eritrosit süspansiyonu
(ES) da içeren hızlı sıvı replasmanı
• % 30-40 kayıp (1500 - 2000 mL): Kristalloid/kolloid sıvı
replasmanı, ES de gerekebilir
• % 15-30 kayıp (800 - 1500 mL): Kristalloid/kolloid sıvı
replasmanı Önceden anemi,devam
eden kanama,kardiyovasküler rezervde azalma yoksa Es gerekmez
• < % 15 kayıp (750 mL): Önceden anemi, kalp veya
akciğer hastalığı yoksa transfüzyon gerekmez
KAN KAYBINA GÖRE ERİTROSİT VE SIVI REPLASMANIKAN KAYBINA GÖRE ERİTROSİT VE SIVI REPLASMANI
GIS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
• Hb < 7 gr/dl kan transfüzyonu
Htc > % 20 olacak şekilde
• > 60 yaş Hb < 8 gr/dl • Kalp hastalığı kan transfüzyonu • Akciğer hastalığı varlığı gerekir
Htc > % 30 olacak şekilde
Portal hipertansiyona bağlı kanamalarda Htc ≤ % 25 olacak şekilde kan transfüzyonu yapmak gerekir.İlk 24 saat içinde Htc değerleri gerçeği göstermez.Vital bulgulara göre değerlendirmek gerekir.
KAN TRANSFÜZYONU HANGİ DURUMLARDA YAPILIR ?
GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
ANAMNEZFİZİK MUAYENE (rektal tuşe dahil)Tanıya yönelik işlemlerNasogastrik sondaEndoskopi
Tanıya yönelik işlemler
** Mide içeriği kanlı Taze - kırmızı kan Kahve telvesi görünümünde -hematinize- kan
** Mide içeriği temiz
Nazogastrik Lavaj
GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Endoskopi
• Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini vedevam edip etmediğini belirleme
• Prognozunu tahmin etme• H. pylori enfeksiyonunun belirlenmesi• Endoskopik tedavi olanağı
GIS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Tanıya yönelik işlemler
Ülser kanamasında endoskopik bulgular
Kanama şekli Tekrar Kanama
Fışkırır tarzda-arteryel kanama %90
Sızıntı tarzında-venöz kanama %50-60
Kanamayan damar %40-50
Kanamayan taze pıhtı %25-30
Temiz tabanlı ülser %0-4
Tanıya yönelik işlemler
Diğer tanısal testler
Selektif mezenter anjiografi Sintigrafi
• Endoskopinin kanama yerinin belirlenmesinde yeterli olmadığı durumlarda kullanılır
• Kanamanın aktif olduğu dönemde yapılmalıdır (0.1-0.5 ml/dk)• Anjiografi sırasında kanamayı durdurucu tedavi
(embolizasyon vb.) olanağı da vardır. Enteroskopi
GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Volüm replasmanıMedikal tedavi (PPİ, somatostatin vb. infüzyonu)Endoskopik tedavilerCerrahi tedavi
Medikal TedaviMedikal Tedavi
• PPİ tedavisi (80 mg İV bolus, 8mg/saat infüzyon)
Losec 40 mg amp (omeprazol) Pantpas 40 mg amp (pantaprazol)
GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Medikal TedaviMedikal Tedavi• Somatostatin (250 µg İV bolus, 250 µg/saat infüzyon), 3-5 gün Somatosan 3mg amp Somatostatin-UCB 3mg amp
• Terlipressin: Vazopressin uzun ömürlü analoğu 4 saatte 1 kez 2 mg İV uygulanır, 24-48 saat, 1-2 gün Glypressin 1 mg amp
• Oktreotid: Somatostatinin sentetik analoğu 50-100 mg İV bolus, 25-50 mg/saat IV infüzyon, 3-5 gün Sandostatin-LAR 10-20-30 mg amp
GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Endoskopik Tedavi YöntemleriEndoskopik Tedavi Yöntemleri• Termal Yöntemler
(Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon,heater probe)
• Enjeksiyon TedavisiAdrenalin (1/10000), absolü alkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su
• Fibrin yapıştırıcı
• Hemoklips uygulaması
GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Cerrahi Tedavi EndikasyonlarıCerrahi Tedavi Endikasyonları Şiddetli, hastayı hızla şoka sokan kanamalar Birlikte kardiyak, pulmoner, hepatik veya böbrek
hastalıklarının bulunması 24 saatte 4 Ü’den fazla kan transfüzyonu yapılmasına rağmen
hemodinamik stabilitenin sağlanamaması 48 saat içinde (>60 y olanlarda 24 saat) konservatif tedaviye
rağmen kanamanın durdurulamaması Konservatif tedavi altındayken (tıbbi-endoskopik tedavi ile
durduktan sonra) tekrarlaması Kanama ile birlikte perforasyon varlığı Transfüzyon için kan bulmakta güçlük
GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
60 yaş üzeri (Üst GİS Kanamada mortalite % 13, % 8) İlk şikayeti hematemez olan Ek hastalığı olan (İKH, KOAH, KBY, siroz vb) Daha önce cerrahi girişim geçiren Hipotansiyonu, taşikardisi, Tilt testi pozitif olan İlk 48 saatte kanaması tekrarlayan Varis kanaması geçiren Üst GİS kanaması geçirip hematoşezisi olan Transfüzyon gerektiren Endoskopide bazı kanama belirtileri olan Kan grubunun zor bulunması
Riskli Hasta GrubuRiskli Hasta GrubuÜst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI
Alt GİS Kanamaları
Treitz ligamanının (duodenojejunal ligamentin) distalinden ortaya çıkan kanamalar alt gastrointestinal sistem kanamaları olarak tanımlanır.
Tanım
Alt GİS Kanamaları
• Alt GİS kanamalarında hastaların %10-15 inde kanamanın üst GİS den kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.
• Bu durumda genellikle ortostatik hipotansiyon, taşikardi ve preşok gibi aşikar hemodinamik instabilite bulguları kanamaya eşlik eder.
• Alt GİS kanamaları üst GİS kanamalara oranla daha az oranda hemodinamik bozukluğa ve şoka neden olduğundan kan transfüzyonuna ve yoğun bakım şartlarına daha az ihtiyaç duyulur.
Seyir
Alt GİS Kanamaları
Divertikülozis % 33Malignite/polip % 19Kolit/ülser % 18Anjiodisplazi % 8Anorektal % 4Diğer % 8Bilinmeyen % 16
Kolon % 95-97İnce barsak % 3-5
Nedenleri ve SıklığıNedenleri ve Sıklığı
Alt GİS Kanamaları Nedenleri
Divertikül KanamalarıDivertikül Kanamaları • 70 yaş üzeri hastaların 2/3 ünde asemptomatiktir; ancak %10-70 yaş üzeri hastaların 2/3 ünde asemptomatiktir; ancak %10-
25’inde kanama görülür.25’inde kanama görülür.
• Kolon divertikülü olduğu bilinen ve rektal kanaması olan Kolon divertikülü olduğu bilinen ve rektal kanaması olan hastaların en az yarısında divertikül dışında başka bir kanama hastaların en az yarısında divertikül dışında başka bir kanama odağı bulunabileceği unutulmamalıdır.odağı bulunabileceği unutulmamalıdır.
• Kanama genellikle uzun süren yolculuklar ve yorgunluklar Kanama genellikle uzun süren yolculuklar ve yorgunluklar sonrasında ortaya çıkar. sonrasında ortaya çıkar.
• Hastaların %80 inden fazlasında NSAİİ veya aspirin kullanım Hastaların %80 inden fazlasında NSAİİ veya aspirin kullanım öyküsü bulunur.öyküsü bulunur.
Alt GİS Kanamaları Nedenleri
Divertikül KanamalarıDivertikül Kanamaları
Ağrısız Ani başlangıçlı Bol miktarda kanama
Daha çok sigmoid kolonda Kanama sağ kolon
Alt GİS Kanamaları Nedenleri
AnjiodisplazilerAnjiodisplaziler
Yaş ile sıklık artar.
( 2/3’ü 70 yaş üzerindedir.)
KBY – diyaliz hastalarında
Kronik alt GİS kanamalarının
en önemli nedenlerindendir.
Çekum, sağ kolon, terminal ileum
Alt GİS Kanamaları Nedenleri
İleri yaş DM Aterosklerotik damar hastalığı KBY Trombofilik hastalık ve vaskülit Yorucu egzersiz OKS Narkotik kullanımı (kokain)
İskemik Kolitİskemik Kolit
Sol alt kadran ağrısıParlak kırmızı renkte rektal kanamaKanlı ishal
Tanı YöntemleriTanı Yöntemleri
Endoskopi:
•Kolonoskopi 4-6 saat kadar sürebilen bir kolon temizliği ve
sedasyon gerektirdiğinden ilk etapta boşaltıcı lavman
sonrasında yapılacak bir rektosigmoidoskopi yeterli olabilir.
•Pratikte kolonoskopi ancak rektosigmoidoskopik incelemede
kanama sebebi saptanamadığında başvurulan bir yöntemdir.
Alt GİS Kanamaları
Tanı YöntemleriTanı YöntemleriSintigrafi:•Tc-99m sintigrafisi 0.1-0,5 ml/dk hızındaki kanamaları gösterebilmesine rağmen kanama yerinin lokalizasyonunda anjiografiden daha az duyarlı olan bir yöntemdir.
Anjiografi•Viseral anjiografi de görülebilmesi için kanama hızının 0.5ml/dk veya üzerinde olması gerekir.Kanama yerinin lokalizasyonunda sintigrafiye daha üstündür.• Kolonoskopide kanama odağı saptanamayan veya kanama odağı görüldüğü halde kanamanın endoskopik yöntemlerle durdurulamadığı hallerde anjiografi yapılabilir.
Alt GİS Kanamaları
Alt GİS Kanamasında Tedavi~ % 80 vakada kanama spontan olarak durur.
Destek Tedavisi :Destek Tedavisi :• İV sıvı, kan transfüzyonu• Koagulopati varsa düzeltilmelidir
Kolonoskopik Tedavi :Kolonoskopik Tedavi :• Bipolar probe, heater probe, laser koagulasyon, skleroterapi vb.
Anjiografik Tedavi :Anjiografik Tedavi :• İntraarteriyel vazokonstriktör ilaçlar, embolizasyon
Cerrahi Tedavi Cerrahi Tedavi
AKUT GİS KANAMA
Sıvı Resüsitasyonu
Kanamanın özelliği tespit edilir
Hematemez Melena Hematokezya
ÖGD
Uygun şekilde
tedavi edilir
ÖGDKaynak belirli
Kaynak belirsiz
Uygun şekilde
tedavi edilir
Rektosigmoidoskopi
Kaynak belirli
Uygun şekilde tedavi edilir
Kaynak belirsiz
İ.b yönelik tanısal işlemler
NGT takılır
Kan-safra yok
Kan-safra var
Rektosigmoidoskopi
Lezyonyoksa
ÖGD
Lezyonyoksa
TEŞEKKÜRLER...