OBIETTIVI DIDATTICI DEL PRIMO MODULO

In questo primo modulo vengono illustrati gli aspetti salienti della tecnica bidimensionale ideata da Anthony Gianelly. La diagnosi e il piano di trattamento. Il momento diagnostico reinterpretato da Anthony Gianelly prevede un atteggiamento quasi

matematico e sintetizzato in uno schema di nove parametri. In questo modo lAutore ha voluto standardizzare la prima fase di analisi del paziente per guidare lo specialista verso la corretta scelta terapeutica, che pu essere di tipo estrattivo o espansivo.

Aspetti biomeccanici. Lautore, tramite limpiego di slot differentemente dimensionati nei settori frontale e latero-posteriore, riuscito a coniugare un ottimo controllo tridimensionale e un agevole movimento degli elementi dentali.

CURRICULA VITAE DEI RELATORI

Massimo Lotito Medico chirurgo specialista in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Universit degli Studi di Perugia, Titolare Cattedra di ortognatodonzia e affi damento Insegnamento di Materiali Dentari. Re-sponsabile della Unit Operativa di Ortognatodonzia dellAzienda Sanitaria n. 2 dellUmbria.

Anna Celani Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia. Consulente odon-toiatrica negli ambiti di Ortognatodonzia, Pedodonzia, Endodonzia, Conservativa.Corso teorico-pratico di endodonzia con tecnica MTwo. Master di II livello in Tecniche ortodontiche di MBT, Roth, Self-ligating e terapie funzionali.

Laura Belia Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Consulente odontoiatrica di Conservativa, Endodonzia, Pedodon-zia, Ortodonzia.Master di II livello in Terapia ortognatodontica gnatologica. Corso pratico intensivo su riunito di conservativa livello II: restauri MOD, di cuspidi, di III e IV Classe. Corso in CCO Complete Clinical Orthodontics.

PER LANNO 2013

50CREDITIE C M

Aggiornamento clinico e gestionalenella pratica dello studio odontoiatrico

MODULO DIDATTICO 1

La tecnica bidimensionale:diagnosi e biomeccanica

AUTORIMassimo Lotito*, Anna Celani, Laura Belia

Universit degli Studi di Perugia, Facolt di Medicina e Chirurgia,Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche

* Professore Associato

DISPONIBILE ONLINE1 marzo 2013

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La tecnica bidimensionale: diagnosi e biomeccanica

Massimo Lotito*Anna CelaniLaura Belia

Universit degli Studi di Perugia, Facolt di Medicina e Chirurgia,Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche* Professore Associato

INTRODUZIONE

a Tecnica Bidimen-sionale una filosofia ortodontica che rac-chiude in s i risultati di anni di studio e di ricer-ca svolti dal suo idea-tore: Anthony Gianelly.

Professore ordinario di Ortodonzia pres-so la Boston University dal 1969, ha de-dicato lintera carriera allo sviluppo e al miglioramento delle odierne metodiche ortodontiche. Il primum movens che ha spinto lAutore alla ricerca di uninnovazione profonda stato linsoddisfazione provata din-nanzi allo scarso controllo dimostrato da numerose tecniche ortodontiche nei confronti di determinati settori dentali, durante lo spostamento di altri. Le for-ze impiegate per realizzare la trazione di alcuni elementi comportano la compar-sa di forze di reazione che, andandosi a distribuire su altri segmenti del cavo orale, creano, spesso, movimenti incon-trollati quanto indesiderati. Un esempio tangibile, frequente nella quotidianit clinica di molti ortodontisti, il difficile ancoraggio del settore frontale durante la chiusura degli spazi post-estrattivi nei settori laterali, mediante mesializzazione del gruppo molare.

Nella tecnica Edgewise, per esercitare un controllo tridimensionale degli ele-menti, si impiegano fili rettangolari di grossa sezione che, entrando a tutto spessore negli slot, provocano una no-tevole frizione in grado di impedire mo-vimenti di rotazione, ma anche qualsiasi accenno di scorrimento lungo larco. Per produrre spostamenti dentali, neces-sario modellare sul filo anse di chiusura che determinano un movimento com-binato del filo e dellelemento, indisso-lubili per lelevata frizione che li lega. Questo stratagemma consente di effet-tuare spostamenti in determinati setto-ri buccali e, al contempo, di controllare linclinazione degli elementi rimanenti, scongiurando la comparsa di inclinazioni indesiderate ad opera delle forze di re-azione. La soluzione appare, comunque, indaginosa e richiede un tempo elevato di lavoro alla poltrona. Il risultato , inol-tre, strettamente legato alle capacit e alla precisione possedute dal professio-nista. Sembrava non esserci un giusto com-promesso fra capacit di controllo ed agevolezza di spostamento. Impiegando fili di grossa sezione venivano annullati i movimenti indesiderati, ma quelli cer-cati, per correggere gli elementi mal posizionati risultavano particolarmente difficoltosi. Archi sottodimensionati, al

contrario, consentivano un immediato e semplice scorrimento degli elementi da spostare lungo il filo, non garantendo, per, alcun controllo nei settori investiti dalle forze di reazione. Gianelly, alla ricerca incessante di que-sto binomio apparentemente inconiu-gabile, ha apportato, nel corso degli anni, una serie di modifiche alla Tecni-ca Edgewise standard, realizzando, alla fine, quella che oggi conosciuta con il nome di Tecnica Bidimensionale (1).Il primo obiettivo dellAutore fu quello di identificare quali settori necessitassero di un maggior grado di controllo e quali, al contrario, richiedessero unagevola-zione nello spostamento. Attingendo allesperienza clinica propria e dei suoi collaboratori, decret il settore frontale inferiore come un punto assai critico, quanto essenziale, per lancoraggio du-rante la chiusura degli spazi post estrat-tivi. Nella pratica quotidiana, ci si trova frequentemente dinnanzi a situazioni che richiedono un grado di ancoraggio massimo nel settore frontale mandibola-re. Nei casi clinici estrattivi, ad esempio, dopo la risoluzione dellaffollamento e/o della protrusione anteriore, si pu avere lesigenza di riempire i millimetri residui, in corrispondenza del sito estrattivo, uni-camente mediante mesializzazione del gruppo premolare-molare. Il paziente

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potrebbe, ad esempio, non tollerale al-cuna inclinazione linguale del gruppo frontale per ragioni estetiche. Queste situazioni cliniche richiedono un effica-ce ancoraggio anteriore e un agevole scorrimento dei premolari e dei molari.Fino al 1982, lAutore tentava di ottenere lancoraggio massimo del settore fronta-le tramite limpiego di molle di uprighting inserite negli slot verticali dei bracket dei canini, volte a contrastare le forze distalizzanti prodotte dagli elastici di I classe. Il sistema adottato non risult soddisfacente poich il compito di neu-tralizzare le forze di reazione del grup-po frontale veniva affidato ad un unico elemento, incapace di bloccare comple-tamente la tendenza alla distalizzazione dellintero segmento anteriore. LAutore pens, quindi, di aumentare lunit di an-coraggio, inglobando in essa anche gli incisivi centrali e laterali, mediante lap-plicazione di una coppia di forze, ovvero il torque corono-vestibolare. Un filo, per poter controllare e determinare linclina-zione degli elementi, deve poter entrare a tutto spessore negli attacchi riuscen-do, cos, a trasmettere in toto linforma-zione desiderata. Fondamentalmente, ci quanto gi ac-cadeva nella tecnica Edgewise. Anche i materiali impiegati erano pressoch gli stessi: fili rettangolari e bracket con slot .022 x .028 in.Gianelly introdusse, per, una semplice modifica dagli effetti rivoluzionari. Intu che, modellando un filo .022 x .016 in. con una torsione di 90 distalmente ai laterali, questo sarebbe entrato a tutto spessore solo nei settori frontali, rima-nendo sottodimensionato nei brackets dei premolari e molari. Anteriormente veniva cos garantito un controllo effica-ce del torque e, contemporaneamente, nei settori laterali, gli elementi potevano scorrere agevolmente, tirati da elastici intra-arcata, lungo un filo sottodimen-sionato (19).LAutore, dopo averne comprovato lef-ficacia mediante numerose sperimen-tazioni, estese limpiego dellarco con i suddetti accorgimenti e caratteristiche anche allarcata mascellare. Nasceva cos la tecnica del Filo Bidimensionale.Non ancora pienamente soddisfatto dal metodo ideato, reputandolo troppo indaginoso per la necessit di modella-re manualmente la torsione degli archi, abbandon il Filo Bidimensionale e introdusse limpiego di attacchi diver-samente strutturati per i settori laterali e frontali. Limpiego di bracket Edgewi-se standard, con slot .022 x .028, ven-ne confermato per i molari, premolari e canini. Anteriormente, invece, vennero

sostituti da attacchi con slot .018 x .025. in. Durante la chiusura degli spazi post-estrattivi, impiegando un filo .018 x .022 in. SS, era finalmente possibile ottene-re anteriormente un controllo massimo, grazie al filo che entrava a tutto spesso-re, e, posteriormente, grande facilit di scorrimento per il gioco che si creava fra il filo e gli slot sovradimensionati. Si passava cos dal Filo Bidimensionale allattuale Tecnica Bidimensionale (2).Lelaborato di seguito esposto si propo-ne di illustrare gli aspetti biomeccanici salienti della Tecnica Bidimensionale.Questi verranno per anticipati da una breve illustrazione del momento della diagnosi, che viene reinterpretato da Gianelly con un atteggiamento quasi matematico. Questa fase di studio del caso un presupposto indispensabile per un piano di trattamento che lautore sintetizza in uno schema composto di nove parametri.

PRINCIPI GENERALI DELLA DIAGNOSI

Il mondo ortodontico unanime nel considerare la diagnosi un momento cruciale della terapia. Gianelly non fa eccezione a detta regola, definendo questo primo passo, la pietra miliare di tutto il trattamento ortodontico. Lanalisi preliminare del paziente permette di co-noscere e quantificare la malocclusione esistente, offrendo precise indicazioni per la terapia da effettuare. LAutore di-vide questa fase in due parti essenziali: lidentificazione della malocclusione e

del profilo facciale del paziente; lanalisi dei fattori che indirizzano ver-

so la scelta terapeutica di estrarre o di espandere.

Con il primo punto si comprende la pa-tologia del paziente e con il secondo la strada terapeutica pi opportuna per ri-solverla.

1.1 Malocclusione e profilo facciale

Gianelly, come la maggior parte degli ortodontisti, identifica lo standard orto-dontico con unocclusione ideale dento-scheletrica di I Classe.La componente dentaledeve rispondere a due requisiti essenziali: rapporto mola-re e canino di I Classe.In relazione centrica con le arcate in occlusione, la cuspide mesio-vestibo-lare del primo molare superiore deve occludere nel solco mesio-vestibolare dellantagonista. Contemporaneamente

nel settore anteriore il canino superiore occlude fra il canino inferiore e il primo premolare inferiore.Questo irrinunciabile dogma, descritto per la prima volta da E. H. Angle, deve essere accompagnato da altre caratte-ristiche ideali: l arcata superiore deve sovraocclude-

re quella inferiore creando un minimo overjet ed un overbite compreso fra 2 e 3 mm;

il diametro trasverso dellarcata supe-riore deve creare anche nel settore laterale un overjet a livello molare e premolare;

la linea mediana di entrambe le arcate deve coincidere (3).

La componente scheletrica indica la po-sizione spaziale del complesso dentale nella faccia. Identificare i valori nella norma essenziale per poter deline-are, al momento della diagnosi iniziale, le disarmonie scheletriche presenti e poterle quantificare. I valori sono stati stabiliti prendendo come range di nor-malit le misurazioni di volti armoniosi e bilanciati.Unocclusione ideale dento-scheletrica di I Classe deve inoltre risultare funzio-nale dal punto di vista muscolare, artico-lare ed stetico. Muscolare: i muscoli masticatori devo-

no poter effettuare i movimenti ai qua-li sono deputati in un range del tutto fisiologico.

Articolare: i condili devono risultare simmetrici e, possibilmente, in relazio-ne centrica al momento della massi-ma intercuspidazione.

Estetico: locclusione funzionale ed ideale deve essere raggiunta nel com-pleto rispetto dellestetica del pazien-te. Gianelly, in unintervista al collega David M. Sarver, introduce il sorriso, quale nuovo paradigma estetico.

Le malocclusioni, secondo la classifi-cazione di Angle alla quale Gianelly fa riferimento, possono essere identificate dal rapporto molare e canino. Malocclusione di I Classe. I molari si

articolano fra loro in un rapporto di prima classe (gi descritto) e gli inci-sivi sono affollati e/o protrusi in una o entrambe le arcate. In questo ultimo caso si parla di protrusione bimascel-lare.

Malocclusione di II Classe. I molari su-periori sono anteriorizzati rispetto agli inferiori determinando il contatto testa a testa fra le cuspidi mesiovestibolari dei sesti superiori e inferiori o diret-tamente lavanzamento del molare superiore rispetto allinferiore con oc-clusione della cuspide mesiovestibo-lare fra il molare inferiore e il secondo

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le sono due momenti irrinunciabili del-la diagnosi. Sono le prime determinanti essenziali che orientano lortodontista al difficile bivio estrazioni o espansione, strategie opposte per ottenere lo spazio, quasi sempre,necessario a risolvere la malocclusione.

1.2 Estrazione o espansione

Per comprendere appieno quanto la ti-pologia facciale possa risentire di que-sta scelta, basti pensare alle modifiche che queste due diverse strategie tera-peutiche causano sul profilo.Le estrazioni, spesso dei primi quattro premolari, al momento della chiusura degli spazi, determinano la lingualizza-zione degli incisivi, implicando la chiusu-ra del morso e lappiattimento del profilo. Ne risulta che la terapia estrattiva in un paziente con profilo dritto o concavo e morso profondo fortemente controin-dicata perch andrebbe a diminuire lal-tezza del volto chiudendo maggiormente il morso e appiattendo ulteriormente la linea nasion cutaneo-columella-mento. indicata, invece, per pazienti con pro-filo convesso e morso aperto; inoltre nei pazienti con protrusione bimascellare si ottiene un appiattimento del profilo.Lespansione si ottiene con la distaliz-zazione dei molari che offre opportunit completamente diverse nei due mascel-lari. Nel superiore, infatti, questa pu giungere fino a 5-7 mm di spazio, mentre nellarcata inferiore si possono raggiun-gere 1-2 mm. Gianelly, per tale motivo, limita questa soluzione a poche condi-zioni: [] larcata inferiore deveessere gi buona allorigine, cio con poco o nessun affollamento e/o protrusione, a meno che non vi sia, allinterno dellar-cata, una certa quantit di spazio da uti-lizzare (cio il Leewayspace). Al di fuori

di queste situazioni sono generalmente necessarie le estrazioni (1). Gli effetti dellespansione generalmente sono: apertura del morso, movimento solo del labbro superiore e aumento del-la convessit del profilo. Questa scelta terapeutica sconsigliata per pazienti gi convessi, con biprotrusione o con morso aperto. Risulta idonea e terapeu-tica per pazienti con morso profondo o con profilo dritto o concavo. Prese in esame le conseguenze delle due diverse opzioni terapeutiche si pro-cede con lanalisi di quelli che sono i tre fattori fondamentali sui quali Gianelly, con atteggiamento quasi matematico, basa la scelta da intraprendere: laffollamento dellarcata inferiore; laltezza del morso; il modello facciale.

1.2.1 Laffollamento dellarcata inferiore

Larcata inferiore il primo fattore ad es-sere valutato, non a caso viene definita arcata diagnostica.Il differente potenziale espansivo delle due arcate limita fortemente le possi-bilit di trattamento per la mandibola. Il punto focale iniziale consiste quindi nellescogitare una strada terapeutica efficace per larcata pi ostica, poich il mascellare superiore offre una libert di movimento maggiore che pu essere sfruttata per adattarlo, in seguito, allar-cata inferiore.Laffollamento viene valutato da Gianel-ly in modo preciso seguendo lausilio matematico proposto per la prima volta dalla Boston University nel 1968. Verr illustrato successivamente, nel piano di trattamento.Particolare attenzione deve essere rivol-ta allo stadio evolutivo nel quale si valu-

premolare. La posizione del gruppo frontale d origine a due divisioni:

la prima divisione caratterizzata da aumentato overjet, mentre la seconda da linguoversione degli incisivi centrali e vestibolarizzazione dei laterali.

Malocclusione di III Classe. In relazio-ne centrica i molari mascellari sono distalizzati rispetto ad una normoc-clusione. Anteriormente pu essere presente un cross-bite anteriore. Va posta attenzione nel differenziare una vera III Classe da una pseudo III Classe. Questa si verifica quando in relazione centrica i molari sono in I, ma scivolano in III durante locclusio-ne, poich la mandibola viene guidata anteriormente da un rapporto testa a testa degli incisivi che terminano, in massima intercuspidazione, in un cross-bite anteriore.

Identificata la tipologia di malocclusione, va analizzata la tipologia facciale dellin-dividuo.Questa pu essere desunta tracciando ed analizzando il profilo dei tessuti mol-li e disegnando una linea che unisca la glabella (nasion cutaneo), la columella (punto pi retruso della concavit del labbro superiore) ed il mento. Se la linea tracciata appare sufficientemente dritta, il profilo viene definito dritto o ortognati-co, e spesso si associa alle I Classi mo-lari (fig. 1). Se la linea forma un angolo fortemente inferiore a 180 il profilo appare conves-so, clinicamente spesso corrispondente ad una II Classe divisione 2 (la prima di-visione determina invece un profilo pi piatto e meno prominente) (fig. 2). Infine, se la linea determina un angolo superiore a 180 il profilo risulta concavo, tipico delle terze classi molari (fig. 3).Come gi sottolineato, lanalisi della malocclusione e della tipologia faccia-

FIG. 1 FIG. 2 FIG. 3

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ta leventuale affollamento del paziente. Una variabile determinante infatti il leewayspace, ovvero lo spazio di 2-2,5 mm per lato che si viene a creare tra i 9 e i 12 anni. Questo pu essere sfrut-tato per compensare lo scarso potere espansivo offerto dallarcata inferiore, prospettando scelte espansive altrimen-ti non usufruibili. A rendere disponibile tale spazio, la differenza di diametro mesio-distale esistente fra i decidui e i permanenti, in particolare lo spazio del secondo molare deciduo, che al mo-mento dellesfoliazione lascia il posto al secondo premolare di dimensioni netta-mente inferiori (4).In caso di affollamento in dentizione mista consigliabile iniziare con un approccio non estrattivo, perch il man-tenimento dellEspace (per esempio con un lip-bumper) e laumento della lunghezza dellarcata di non oltre 1 mm, potrebbero rivelarsi sufficienti a risolve-re il problema in modo conservativo. Il risultato positivo in almeno l85-90% dei pazienti. La ragione per cui scon-sigliato aumentare di pi millimetri lar-cata inferiore giustificata dagli studi di Little, che hanno chiaramente dimostra-to un numero pi elevato di recidive in pazienti maggiormente espansi (5). Va precisato che lunico approccio espan-sivo che ammette Gianelly nellarcata in-feriore consiste nella distalizzazione dei molari, con rare eccezioni (6). Millimetri preziosi potrebbero essere, infatti, offerti da una semplice manovra di vestibola-rizzazione del gruppo frontale o espan-sione trasversale della zona intercanina. Come sottolinea Nance, per, gli incisivi andrebbero probabilmente incontro a danni di tipo parodontale, mentre le-spansione trasversale risulta fortemente instabile, quindi soggetta a recidive.In conclusione, dunque, un affollamento va sempre valutato tenendo conto delle-t e dello stato di dentizione del pazien-te. Ammettendo come unica espansione possibile la distalizzazione dei molari, che apporta solamente 1-2 mm di spazio, di fronte ad un grado di affollamento ele-vato in dentatura permanente si opter per un indirizzo terapeutico estrattivo; al contrario in caso di lieve affollamen-to si propender per un atteggiamento conservativo. Come gi specificato, in dentizione mista, una forte agevolazio-ne rappresentata dallEspace che pu evitare estrazioni anche in casi di affolla-mento di 2-3 mm per lato (7).

1.2.2 Laltezza del morso

Anche questo aspetto clinico contribui-sce nellindirizzare lortodontista verso la

scelta terapeutica pi opportuna. I diver-si tipi di morso che possiamo riscontra-re sono: morso aperto, morso profondo e morso normale (3). Rispettivamente, queste tre condizioni indirizzano verso: una terapia estrattiva, questa determi-

na infatti una chiusura del morso cor-reggendo parzialmente il difetto (fig. 4);

una terapia espansiva, poich la di-stalizzazione dei molari ruota ante-riormente la mandibola aumentando laltezza del morso (fig. 5);

ambedue le scelte. Questa situazione infatti compatibile con entrambe le opzioni poich il controllo dellaltezza del morso risulta agevole sia con le estrazioni che con lespansione (fig. 6).

1.2.3 Il modello facciale

Il terzo parametro da considerare il modello facciale. Questo presenta un valore predittivo di crescita abbastanza preciso, anche se non esente da errori. Gianelly specifica che tendenzialmente il modello facciale rimane, nella maggior

parte degli individui, ragionevolmen-te sempre lo stesso (1). Per esempio, un modello facciale retrognatico dif-ficilmente evolver in un prognatismo mandibolare. Con la crescita possono verificarsi alcuni cambiamenti, nessuno dei quali potr, per, portare ad uno stra-volgimento del modello facciale. Nella maggior parte degli individui, laccresci-mento del massiccio facciale presenta tratti comuni cos riassumibili: il mento tende, in media, dopo i 7 anni a spostar-si anteriormente, raddrizzando il profilo di circa 2-4 mm, mentre il bordo mandi-bolare tende ad aprirsi di circa 2-4 (2). Tutto ci non comporta comunque un cambiamento sostanziale. quindi utile poter individuare il modello facciale del paziente, poich le regole a cui risponde quel tipo di viso saranno negli anni sem-pre le stesse. Questo parametro viene valutato analizzandone due aspetti: la posizione del labbro superiore (a) e la divergenza mandibolare (b).

a) La posizione del labbro superiorePer poter studiare la posizione del lab-bro superiore necessario disporre di

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FIG. 5

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una teleradiografia latero-laterale o di una foto del profilo del paziente. Si trac-cia una linea con andamento orizzontale rispetto al margine inferiore della foto o della radiografia, passante per il punto di congiunzione fra il naso e il labbro e una linea, ortogonale alla prima, passante anche questa per lo stesso punto. Si analizza ora la posizione del punto pi anteriore del labbro superiore rispetto alla linea verticale. Secondo gli stan-dard fisiologici comunemente ricono-sciuti, nelle donne questa distanza non deve superare i 2-3 mm (fig. 7), men-tre nelluomo pu raggiungere anche i 4-5 mm (fig. 8). Se la posizione rien-tra in questi parametri o leggermen-te inferiore alla norma, sconsigliabile lindirizzo terapeutico estrattivo che de-terminerebbe un ulteriore arretramento del labbro superiore. In presenza, invece, di un labbro particolarmente sporgente, le estrazioni, e quindi la conseguente lingualizzazione degli incisivi, determi-neranno una riduzione del profilo, au-spicabile e positiva dal punto di vista estetico. Spesso queste indicazioni si trovano in opposizione rispetto a quelle offerte dallanalisi di Steiner, largamente diffusa nel mondo dellortodonzia. Que-sta fa riferimento non alla posizione del labbro superiore, bens alla distanza fra la faccia vestibolare degli incisivi e la li-nea N-B, che, secondo Steiner, deve es-sere uguale, o quantomeno simile, alla distanza che intercorre fra il Pogonion e la stessa linea. Se la distanza incisivi NB maggiore di Pogonion NB, gli incisivi devono essere lingualizzati fino ad equiparare le due differenti misure, ricorrendo alle estrazioni. Frequentemente, nei pazienti con maloc-clusione di II Classe, le due metodologie di analisi indicano scelte terapeutiche opposte. La retrognazia mandibolare, accompagnata spesso da inclinazione vestibolare del settore anteriore infe-riore, determina una posizione notevol-mente arretrata del Pogonion, con con-seguente differenza delle due distanze lineari Pog - NB e incisivi - NB. Secondo Steiner questo una chiara indicazione al trattamento estrattivo. Allo stesso tempo, per, se la posizione del labbro superiore rientra nel range di normalit, secondo Gianelly, la strada terapeutica deve essere conservativa, risolvendo la malocclusione con una strategia espan-siva, per impedire un arretramento este-ticamente dannoso del labbro superiore.Gianelly giustifica la predominanza del parametro posizione del labbro sulla-nalisi di Steiner analizzando due punti: a livello statistico, in caso di malocclu-

sione di II Classe, il mascellare supe-

riore quello che, nella maggior parte dei casi, si trova in posizione corretta, mentre la mandibola ad essere af-fetta da retrognazia. Sarebbe quindi illogico fondare la scelta terapeutica sullanalisi di parametri gi di per s patologici. Il mascellare superiore, in-vece, in posizione spesso fisiologica, offre una buona base diagnostica.

lanalisi dei tessuti molli inoltre pi rilevante dellanalisi delle strutture os-see, poich, infondo, ci che il mon-do vede (4).

b) La divergenza mandibolare questo il secondo aspetto che com-pleta la diagnosi del modello facciale. In-dividuando la posizione del piano mandi-bolare in relazione alloccipite (relazione MOCC) si possono classificare le rela-zioni facciali verticali in: normodivergenti; ipodivergenti; iperdivergenti.Ognuna di queste presenta specifiche caratteristiche che la predispongono o meno ai diversi iter terapeutici.

Facce normodivergentiCostituiscono la tipologia pi diffusa ar-rivando ad interessare il 65-70% della popolazione. La linea MOCC risulta tan-gente alloccipite o dista pochi mm da questa (fig. 9). Dividendo la parte anteriore del profilo in porzione superiore (Nasion - Spina Nasale Anteriore) e porzione inferio-re (Spina Nasale Anteriore Menton), queste occupano rispettivamente il 45% e il 55% della totalit del profilo (Nasion Menton), conferendo al volto un aspet-to armonioso (8). Questa forma del viso indice di una crescita ben bilanciata fra la componente posteriore (crescita condilare) e la componente anteriore

(complesso naso-mascellare e proces-so alveolare) con leggera predominanza della prima. Ci ha determinato una ro-tazione in senso antiorario della mandi-bola comportando, negli anni di crescita, un avanzamento del mento e una lieve diminuzione della convessit del volto. In questi pazienti il profilo appare sufficien-temente piatto, il mento in posizione cor-retta e laltezza del morso rientra nei va-lori standard. Le facce normodivergenti consentono di scegliere liberamente fra un indirizzo terapeutico estrattivo o espansivo, poich laltezza del morso e la posizione degli incisivi, in questo caso, possono essere ben controllati durante il trattamento. In questo caso, dunque, tale parametro non contribuisce in alcun modo alla scelta terapeutica, lasciando, per il momento, libert assoluta.

Facce ipodivergentiIl 15-25% della popolazione rappre-sentato da tale tipologia facciale. La linea MOCC non attraversa loccipite, essa dista, notevolmente dalla basa cra-nica posteriore (fig. 10).La porzione inferiore del volto inferiore al 55% della totalit del profilo. Il volto appare pi corto rispetto ai normodiver-genti e il bordo mandibolare inferiore mostra la tendenza ad essere piatto. Ci riconducibile ad una crescita condilare notevole a discapito della componente anteriore. La rotazione antioraria del-la mandibola comporta, in tali soggetti, una chiusura del morso, unitamente ad una posizione prominente del processo mentoniero (8). Le facce ipodivergen-ti tollerano male procedure a carattere estrattivo, poich queste determinano una lingualizzazione degli incisivi che tende a chiudere ulteriormente il morso. Tale caratteristica dunque unindica-zione allespansione, strategia che deve

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risultare comunque idonea anche per la maggioranza degli altri parametri di va-lutazione.

Facce iperdivergentiSono il risultato morfologico di una di-screpanza fra crescita posteriore e an-teriore del volto, a vantaggio di questul-timo. Il piano mandibolare si trova ruotato in senso orario, determinando il passaggio della linea MOCC nella base cranica (fig. 11).Il morso risulta aperto e il mento, spes-so, retrognatico. Le facce iperdivergenti sono la tipologia meno diffusa, solamen-te il 10-15% della popolazione appartiene a questa categoria. Per questi pazienti la strategia espansiva sconsigliata, poi-ch aumenterebbe laltezza del morso. Le estrazioni, invece, possono portare ad una diminuzione dellaltezza inferiore del volto che, oltre ad indurre piacevoli effetti estetici, contribuisce notevolmen-te alla chiusura del morso (8).

Avendo analizzato tutte le variabili che Gianelly prende in considerazione, ne-cessario ora comprendere quale peso assumono queste singolarmente nella scelta estrazioni/non estrazioni: laffollamento dellarcata inferiore il

fattore dominante, altezza del morso e modello facciale

sono i fattori condizionanti.Di fronte, quindi, ad un caso clinico la strategia viene inizialmente dettata dal fattore dominante. Se la scelta terapeutica risulta compa-tibile o, addirittura consigliata, dai fatto-ri condizionanti si procede con quanto gi deciso. Se, invece, entrambi i fattori condizionanti prospettano una soluzio-ne opposta a quella suggerita dallaffol-lamento, sono questi a dettare la scelta da effettuare.

PIANO DI TRATTAMENTO SECONDO GIANELLY

Per formulare correttamente il piano di trattamento, Gianelly si avvale di uno schema matematico proposto, per la prima volta, nel 1986 presso la Boston University. Tale sistema mette in evi-denza gli aspetti che caratterizzano le malocclusioni, gi analizzati al momento della diagnosi, quantificandoli in nume-ri precisi. Il piano di trattamento viene, quindi, stabilito tramite una serie di pas-si, puramente matematici, riassunti nella tabella 1, di cui qui di seguito descrivia-mo i vari punti.

a) AffollamentoLaffollamento, come nella diagnosi, vie-ne valutato solo nellarcata diagnostica, ovvero la mandibolare. Laffollamento di ogni emiarcata dato dalla differenza fra il perimetro dellemiarcata, ovvero lo spazio disponibile, e la somma dei diametri mesio-distali degli elementi appartenenti a questa, ovvero lo spa-zio necessario. Per poterlo calcolare

precisamente ci si avvale dei modelli di studio. Su questi si procede a misu-rare i diametri mesio-distali di tutti gli elementi che si trovano mesialmente al primo molare fino allincisivo centrale. Il perimetro dellarcata , invece, rilevabile con un filo dottone. Si modella il filo fino ad ottenere una forma simmetrica, poi lo si passa sulle creste marginali degli elementi compresi fra la faccia mesiale del primo molare di destra fino alla fac-cia mesiale del molare controlaterale. Il filo deve toccare, nel suo decorso, tutte le creste marginali degli elementi, fatta eccezione per quelli che si trovano in posizione ectopica (ad esempio un cani-no fortemente vestibolarizzato). Il valore relativo ad ogni emiarcata, poi, lo si ot-tiene semplicemente dividendo per due il perimetro totale. Acquisiti cos i due valori necessari, si sottraggono fra loro, come sopra indicato, e si ricava leven-tuale grado di affollamento. b) Curva di SpeeNel trattamento ortodontico va previ-sto anche lappiattimento della curva di Spee, correzione che porta ad una inter-

FIG. 9 FIG. 10 FIG. 11

TAB. 1SX SNA) affollamento

B) curva di spee

C) linea mediana

D) profilo

E) spazio necessario

F) spazio disponibile

G) movimento molari inferiori

H) rapporto molare

I) movimento molari superiori

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cuspidazione maggiore fra le due arcate. Solitamente, nei soggetti brachi-facciali, con morso chiuso, questa si presenta accentuata, mentre nei dolico-facciali, con morso generalmente aperto, risul-ta abbastanza piatta. Ridurre la curva di Spee richiede un certo ammontare di spazio, proporzionale alla profondit del-la curva stessa. Per misurare tale pro-fondit ci si avvale dei modelli di studio. La profondit coincide con la distanza lineare esistente fra il punto pi basso della curva (generalmente nella zona dei premolari) e una linea immaginaria tan-gente alle superfici occlusali del dente pi posteriore e a quelle degli incisivi frontali. Gianelly propone un metodo semplice, da lui stesso definito empirico, che consiste nellequiparare la profondit allo spazio necessario.

c) Linea medianaLa linea mediana interincisiva man-dibolare viene valutata analizzando il rapporto che questa contrae con la li-nea che divide simmetricamente il volto. Questultima viene tracciata prendendo come punti di repere la zona mediana del filtro del labbro superiore e la parte centrale del mento. Se le linee coincido-no, larcata mandibolare sar ben posi-zionata e le due emiarcate risulteranno simmetriche. Il valore numerico da asse-gnare, sar, quindi, pari a zero. Se esiste discrepanza fra le due linee, verranno assegnati valori di segno opposto alle due arcate, corrispondenti ai millimetri di spazio necessario. Ad esempio, se la linea mediana interincisiva risulta spo-stata verso sinistra di 1 mm, ci sta ad indicare un sovraffollamento nella zona destra, che indicheremo con - 1 mm. Nella parte sinistra, una volta centrata la linea mediana con le debite strategie ortodontiche, si potr disporre del milli-metro di spazio recuperato. In previsione di ci, allemiarcata sinistra deve essere assegnato il valore + 1 (9).

d) Correzione del profiloMentre nella fase di diagnosi il profi-lo veniva determinato dallanalisi della divergenza mandibolare e della protru-sione del labbro superiore, nel piano di trattamento risulta necessario identifi-carlo con la posizione degli incisivi infe-riori. Tale modifica indispensabile per poter quantificare, qualora ve ne fosse la necessit, lo spazio necessario alla correzione del profilo, ovvero, allarretra-mento del gruppo frontale per ridurne la vestibolarizzazione. Gianelly si avvale in questo caso, contra-riamente alla fase di diagnosi, dellanalisi

cefalometrica di Steiner.

e) Spazio necessarioAnalizzati i fattori anatomici del pazien-te, ora possibile calcolare la spazio necessario, semplicemente dato dalla somma dei singoli valori.

f) Estrazioni o espansioneSe i millimetri richiesti per lato sono 2 mm, si possono ricavare con un proce-dimento espansivo; se sono >2 mm, si deve ricorrere allestrazione dei primi o dei secondi quattro premolari, che offro-no, per lato, circa 7 mm.

g) Movimento dei molari inferioriLa settima casella rappresenta lo spazio residuo, ovvero la differenza fra i millime-tri offerti dalle estrazioni o dallespansio-ne e i millimetri effettivamente utilizzati per risolvere tutti gli eventuali problemi e relative carenze di spazio (affollamento, correzione linea mediana, profilo e ap-piattimento della curva di Spee).Se lo spazio residuo nullo, i molari in-feriori non andranno incontro ad alcun tipo di spostamento, poich sar com-pletamente riempito dagli altri elementi. Questo, ad esempio, quanto avviene nel caso ipotizzato sopra: laffollamento (2 mm per lato), la curva di Spee (1 mm di profondit) e la riduzione del profilo (4 mm) richiedono complessivamente 7 mm, corrispondente allo spazio creato dalle estrazioni.Se la discrepanza, invece, presente, per chiudere tale spazio, si deve proce-dere alla mesializzazione dei molari e dei premolari inferiori.

h) Rapporto molareLottavo fattore del piano di trattamento di fondamentale importanza, poich lunico che, in un certo senso, sta a rappresentare le condizioni dellarcata superiore. Se da un lato corretto con-siderare diagnostica, per tutta una serie di motivi gi discussi, larcata inferiore, pur vero che, per ottenere un risultato soddisfacente, non si possono assoluta-mente tralasciare le condizioni del ma-scellare superiore.Secondo Gianelly, il rapporto molare un eccellente punto di riferimento, rap-presentativo delle situazioni di entrambi i mascellari, che, comunemente, presen-tano condizioni che possono essere de-finite analoghe (10). Se, infatti, i molari sono in un rapporto di I Classe, facile pensare che le due arcate siano presso-ch speculari. Allo stesso modo, se infe-riormente presente una protrusione o un affollamento, spesso si osserver lo stesso nel mascellare superiore.

In pratica, la posizione dei molari un modo per descrivere leventuale pro-trusione o affollamento del mascella-re superiore. Inoltre, il rapporto molare fornisce la precisa quantit dei millimetri necessari per correggere tali difetti.Si possono verificare le tre condizioni seguenti Rapporto molare di I Classe. In questo

caso, essendo la relazione corretta, questa va mantenuta tale fino alla fine del trattamento. Se, dunque, la casella numero sette indica, ad esempio, un movimento dei molari inferiori pari a 3 mm, anche i molari superiori dovran-no essere mesializzati della stessa distanza per conservare il rapporto di I Classe. Il valore che deve essere at-tribuito al rapporto molare, in questo caso, zero.

Rapporto molare di II Classe. Questo pu essere di gradi diversi: si pu an-dare da un rapporto testa a testa ad un rapporto di II Classe vero e proprio. Il primo indicativo di una mesializza-zione patologica dei molari superiori di circa 3 mm rispetto alla condizione fisiologica, creando un contatto fra le cuspidi che impedisce la massima intercuspidazione. Il secondo, invece, rappresenta un avanzamento di ben 5 mm del mascellare superiore sullar-cata mandibolare che determina loc-clusione della cuspide distale del se-sto superiore sulla fossa mesiale del corrispondente inferiore. I valori che si attribuiscono convenzionalmente sono, quindi, -3 mm per un rapporto testa a testa e -5 mm per una reale II Classe.

Rapporto di III Classe. La posizione di-stalizzata del molare superiore rispet-to al molare superiore oscilla, general-mente, fra 1 e 5 mm e viene designata con il valore preceduto dal segno po-sitivo, per indicare che il movimento dei molari mascellari deve essere in senso mesiale (11).

i) Movimento dei molari superioriSommando algebricamente le caselle numero sette e otto si ottiene la quantit di movimento che i molari superiori de-vono compiere per ottenere un rapporto molare di I Classe, o per mantenerlo se gi presente.Ad esempio, se il molare inferiore deve essere mesializzato di 3 mm e il rapporto molare di II Classe molare (valore -5 mm), i molari superiori dovranno essere distalizzati di 2 mm per raggiungere un rapporto di I Classe (12).Il movimento dei molari inferiori, il rap-porto molare e il movimento dei molari superiori offrono indicazioni precise ri-

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ebbe lidea di trasferire il concetto di bi-dimensionalit agli attacchi ortodontici, dando cos origine a quella che, attual-mente, conosciuta come la Tecnica Bidimensionale.LAutore impiega nel settore frontale e in quelli laterali attacchi dimensionati in modo diverso. I bracket per gli incisivi centrali e laterali presentano uno slot .018 x .025 in, mentre quelli per canini, premolari e molari uno slot .022 x .028 in (2).I bracket sono tutti dotati, inoltre, di slot verticale e presentano le seguenti carat-teristiche. Arcata mascellare- Centrali: tip 5, torque 12, offset 0- Canini: tip 7, torque 0, offset 0- Laterali: tip 9, torque 8, offset 0- Premolari: tip 0, torque 0, offset 0- Molari: tip 0, torque 0, offset 14 Arcata Mandibolare- Canini: tip 5, torque 0, offset 0- Tutti gli altri elementi presentano tip,

torque e offset pari a zero.Il posizionamento dei bracket un mo-mento cruciale del trattamento ortodon-tico, poich la forma finale dellarcata determinata dalla collocazione degli at-tacchi, detentori dellinformazione. In senso mesio-distale lattacco deve ri-sultare al centro della faccia vestibolare del dente, al fine di evitare rotazioni. In senso occluso-gengivale laltezza varia da dente a dente secondo la tabella 2.Per poter ottenere una corretta appli-cazione dei bracket su tutti gli elementi rispettando scrupolosamente questi pa-rametri, Gianelly consiglia la tecnica del bandaggio indiretto.

guardanti i singoli movimenti dei molari superiori e di quelli inferiori e del rappor-to che fra loro contraggono. Da tali dati si pu dedurre lancoraggio richiesto sia dal settore superiore che da quello in-feriore.Si possono verificare le tre seguenti condizioni di ancoraggio. Ancoraggio massimo. Questa condi-

zione si viene ad instaurare quando lo spazio delle estrazioni deve essere riservato completamente allallinea-mento ed eventuale distalizzazione del settore anteriore. Nel settore po-steriore si pu realizzare un ancorag-gio massimo con limpiego, nellarcata mascellare, di una TEO e, nellarcata mandibolare, di un lip bumper (13). Per arretrare il settore anteriore verranno applicati elastici di I Classe che eser-citeranno forze dazione sui canini e, successivamente, sul gruppo frontale. Le forze di reazione saranno total-mente annullate dai dispositivi sopra citati.

Ancoraggio medio. Questa tipologia di ancoraggio viene richiesta quando lo spazio offerto dalle estrazioni risulta maggiore alla necessit di spazio per la risoluzione dellaffollamento e/o protrusione. La chiusura dello spazio avviene per mesializzazione del setto-re posteriore e distalizzazione di quel-lo anteriore. Tutto ci facilmente ot-tenibile applicando forze intra-arcata non contrastate, lasciando libere di agire sia la forza dazione che quella di reazione.

Ancoraggio minimo. Tale tipologia vie-ne impiegata quando lo spazio deve essere colmato almeno per 2/3 dalla mesializzazione del settore posteriore. Si ottiene tramite lancoraggio mas-simo del settore anteriore e sposta-mento di quello posteriore utilizzando forze di I Classe.

LA BIOMECCANICA DELLA TECNICA BIDIMENSIONALE

Le innovazioni introdotte da Gianelly mo-dificano notevolmente la biomeccanica convenzionale delle tecniche ortodon-tiche. Le grandi evoluzioni cliniche che questa tecnica offre, originano tutte da un semplice cambiamento dei materiali impiegati. Di seguito saranno illustrati i materiali scelti dallAutore e, successiva-mente, i cambiamenti biomeccanici che comportano.Gianelly, nel tentativo di superare i limi-ti dimostrati dal Filo Bidimensionale,

Durante il trattamento, vengono impie-gati tre tipi di filo: un filo Neosentalloy .016 x .022 NiTi da

80 o 160 g; un filo in acciaio .016 x .022, denomi-

nato filo di lavoro; un filo .018 x .022 in acciaio.Il primo arco viene impiegato nella prima fase della terapia con lo scopo di creare un primo, basilare allineamento.Il filo di lavoro, notevolmente pi rigido, viene immediatamente inserito al ter-mine della prima fase. Contrariamente alle altre tecniche, si evita un passaggio graduale da fili flessibili in NiTi a quelli maggiormente rigidi in acciaio. Gianelly sostiene che lutilizzo precoce di archi duri aiuti a controllare maggiormente la forma dellarcata e la profondit della curva di Spee.Lultimo arco, che entra a tutto spesso-re unicamente negli attacchi del gruppo frontale, pu essere impiegato, in en-trambe le arcate, nella fase di retrazio-ne degli incisivi e, adeguatamente pre-torchiato, per contrastare, inferiormente, le forze vestibolarizzanti degli elastici di II Classe (14). Pu svolgere unanaloga funzione nel mascellare superiore per annullare le forze di reazione scatenate dallimpiego di elastici di III Classe.Limpiego di slot differentemente di-mensionati nei settori laterali e frontale consente di esercitare un controllo tri-dimensionale degli incisivi, gli slot dei quali sono completamente riempiti dallo spessore del filo, e, nel contempo, di realizzare agevolmente gli spostamenti di canini, premolari e molari, dotati di slot sovradimensionati. Da tale innovazione vengono agevolate diverse situazioni cliniche, di frequente riscontro nella pra-tica quotidiana. Esse sono: movimento del gruppo frontale su-

periore e contemporaneo controllo delle forze di reazione nellarcata

TAB. 2ALTEZZA BRACKET ARCATA MASCELLARECentrali 4.5

Laterali 4.0

Canini e Premolari 4.5

Primi Molari 4.0

Secondi Molari 3.5

ALTEZZA BRACKET ARCATA MANDIBOLARECentrali e Laterali 4.0

Canini e Premolari 4.5

Primi Molari 4.0

Secondi Molari 3.5

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facilit di scorrimento, necessario ruo-tare larco di 90 per far combaciare il lato pi lungo della sezione rettangolare del filo con laltezza dello slot. Nei canini, premolari e molari gli slot sono di dimen-sioni .022 x .028 in. Il filo pi grande, .018 x .022 in, solitamente posizionato in modo da occupare con il lato pi corto laltezza dello slot, mentre con il lato pi lungo la profondit. Ruotandolo di 90, il lato .022 in va ad occupare laltezza dello slot (.022 in anchessa), riempien-dolo a tutto spessore, riuscendo cos a trasmettere al dente i movimenti di tor-que desiderati. Per limitare i movimenti di torque ad uno o pi elementi si deve ruotare il filo mesialmente e distalmente alla sezione interessata (4).

CONCLUSIONI

Linnovazione pi rivoluzionaria proposta da Gianelly , senza dubbio, lintrodu-zione di bracket di diverse dimensioni per i settori laterali e per quelli fronta-li. Questa semplice intuizione modifica profondamente gli aspetti e i tempi della biomeccanica convenzionale delle tec-niche Edgewise, categoria alla quale la Bidimensionale appartiene. Clinicamen-te, la differenza tangibile: i tempi del trattamento si riducono e la chiusura degli spazi non provoca inclinazioni in-desiderate degli elementi frontali, grazie allelevato grado di controllo offerto da tale tecnica. In queste innovazioni pro-poste dallautore non si riscontrano limi-ti, bens sussidi alle metodologie attuali che rendono questa tecnica semplice, prevedibile e riproducibile.La tecnica bidimensionale non pu, per, essere considerata una semplice meccanica alternativa. Essa deve es-sere interpretata e, qualora adottata, vissuta come una filosofia ortodontica che fonda su basi logiche ogni step del trattamento. Gianelly reinterpreta, con un atteggiamento quasi matematico, ogni fase delliter terapeutico, cercando di creare dei protocolli in grado di stan-dardizzare gli step del trattamento. La logica, che ha cos fortemente modifica-to gli aspetti tecnici della terapia, invade ogni aspetto del trattamento, mettendo ordine anche nei primi momenti di valu-tazione del caso clinico.La diagnosi e lo studio del piano di trat-tamento non rappresentano pi i pri-mi momenti di analisi, talvolta confusi e generici, della situazione clinica del paziente. Essi diventano dei percorsi predeterminati, costituiti da parametri precisi dotati di rispettivi range di rife-rimento, che guidano il professionista

mandibolare; controllo del movimento linguale de-

gli incisivi inferiori, durante la chiusura degli spazi post-estrattivi;

torque nei settori buccali.

3.1 Movimento del gruppo frontale superiore e contemporaneo controllo delle forze di reazione nellarcata mandibolare

Per arretrare gli incisivi mascellari, esi-genza di frequente riscontro in pazienti con overjet aumentato, si inserisce un filo .018 x .022 in SS, preliminarmente dotato di due uncini, posti distalmente ai laterali. La dimensione del filo fon-damentale: questo arco entra a tutto spessore nel settore frontale, solidariz-zandolo, e risulta sottodimensionato nei settori laterali. Durante la fase di retra-zione del gruppo frontale, ci garantir il libero scorrimento del filo negli slot degli elementi posteriori, scongiuran-do linsorgenza di forze indesiderate di terzo ordine. La retrazione effettuata mediante limpiego, per ogni emiarcata, di molle Sentalloy da 300 g tese dalla banda molare alluncino posto sul filo. La forza effettivamente sprigionata di 180 g, poich una parte viene dispersa a causa dellattrito. Il movimento che si otterr di circa 1 mm al mese, suscet-tibile di variazioni individuali. I molari, du-rante la retrazione del gruppo frontale, devono essere stabilizzati per evitarne la mesializzazione. Gianelly consiglia, a tal proposito, limpiego della trazione extra-orale. Questa pu essere coadiu-vata, nella realizzazione della condizione di massimo ancoraggio, dallutilizzo di elastici di II Classe, tesi dal canino supe-riore al molare inferiore. Ci consente di disperdere nellintera arcata inferiore le forze di reazione.Durante i trattamenti ortodontici si pu, spesse volte, rendere necessario lim-piego di elastici di II Classe. Questo avviene, ad esempio, quando si vuol ga-rantire una condizione di massimo anco-raggio durante la retrazione del gruppo frontale mascellare. Lutilizzo di questi ausili comporta la necessit di alcuni accorgimenti per evitare effetti danno-si al mascellare inferiore. Gli elastici di II Classe, infatti, possono portare ad un movimento labiale del gruppo frontale, per la trasmissione della forza vestibola-rizzante a tutto larco, e allestrusione dei molari, ai quali sono applicati. Per evitare linclinazione degli incisivi sufficiente imprimere un torque corono-linguale di 10-15 ad un arco .018 x .022 in SS (1). essenziale che la dimensione sia quella

suddetta, poich lunica che, entrando a tutto spessore negli slot dei frontali, in grado di trasmettergli forze di terzo ordine. Nei settori laterali non si devono temere movimenti indesiderati di torque, perch, essendo il filo sottodimensiona-to, si crea un gioco fra arco e attacchi che non permette la trasmissione dellin-formazione.Per impedire, in secondo luogo, lestru-sione dei molari si pu modellare larco creando una curva di Spee inversa, che tender a intrudere i sesti.

3.2 Controllo del movimento linguale degli incisivi inferiori, durante la chiusura degli spazi post-estrattivi

In alcuni casi pu essere richiesta la chiusura degli spazi post-estrattivi mediante la sola mesializzazione del gruppo premolare-molare. Il soggetto potrebbe, infatti, mal tollerare la lingua-lizzazione del gruppo incisivo per ragioni estetiche. Gianelly, per mantenere salda la posizione del gruppo frontale, durante la protrazione di premolari e molari, con-siglia limpiego del filo .018 x .022 in. SS con 5-10 di torque, in questo caso, co-rono-vestibolare. Qualora si dimostrasse insufficiente, testimoniato nel qual caso da un aumento delloverjet, pu essere implementato con limpiego di molle di up-righting negli slot verticali dei canini con azione mesializzante (2).Solidarizzati in tal modo gli incisivi, questi possono essere sfruttati come ancorag-gio per la mesializzazione dei premolari e molari. Si tende una molla Sentalloy da 300 g dal gancio del molare allun-cino posizionato, sul filo, distalmente ai laterali. Ci potrebbe provocare, al termine dello spostamento, la riduzio-ne del diametro trasversale dellarcata (14). Per impedire che questo accada, sufficiente espandere larco di 2 mm in corrispondenza della regione canina e premolare e modellare una piega di toe in di 10 a livello dei molari.

3.3 Torque nei settori buccali

Finora stata messa in evidenza, in pi punti, la facilit con la quale si possono effettuare, tramite la Tecnica Bidimen-sionale, movimenti di torque nei settori frontali. Qualora venissero richiesti mo-vimenti analoghi in altri settori del cavo orale, la loro realizzazione altrettanto semplice. Per poter conferire movimen-ti di torque, un filo deve entrare a tutto spessore negli slot degli elementi da inclinare. Nei settori laterali, essendo gli slot sovradimensionati per garantire

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verso la scelta terapeutica pi congrua. I passi da compiere sono protocollati, adottabili per ogni paziente. La decisio-ne dinnanzi al primo grande bivio della terapia (estrarre o espandere) non pi dettata dallintuizione e dallespe-rienza del professionista, ma dai risul-tati matematici di unanalisi guidata e protocollata. Lo schema del piano di trattamento, proposto da Gianelly, agevola notevolmente il compito dello-dontoiatra, togliendolo dallimbarazzo che pu provare di fronte a casi bor-der line. Lausilio proposto dallAutore paragonabile ad una sorta di calco-latore virtuale: inseriti i dati, fornisce la soluzione. Come tutte le macchine non pu, per, percepire le sfumature. Indicher soluzioni analoghe per casi clinici completamente differenti, qualo-ra i valori rientrassero nella stessa ca-tegoria, seppur agli estremi. Quello che pu essere un aiuto per il professioni-sta, un supporto che guida ed agevola le prime fasi, rischia di diventare una rigida gabbia che affievolisce le consi-derazioni dettate dallesperienza. Din-nanzi alle risposte certe offerte dallo schema, lortodontista dovrebbe sem-

pre mantenere la propria capacit cri-tica, essendo eventualmente disposto anche a ribaltare il risultato. Gianelly, sempre nella fase di diagnosi, arriva a standardizzare anche i canoni estetici. Afferma, ad esempio, che la protrusio-ne labiale, oltre la linea di riferimento, accettabile fino ad un massimo di 2-3 mm. Deve per rimanere indispensabile la valutazione di ogni singolo caso, nel rispetto sia delle differenze etniche che delle peculiarit estetiche proprie di ogni soggetto. Imprescindibile, inoltre, lopinione del paziente, destinatario di eventuali modifiche estetiche. La tecnica bidimensionale offre agevo-lazioni tecniche innovative quanto effi-caci. I tempi del trattamento e del lavoro alla poltrona si riducono sensibilmente. La filosofia che la circonda, ovvero le-stremo atteggiamento logico, pu rap-presentare un interessante e metodico modo di concepire lintero iter terapeu-tico, che pu diventare pericoloso nel momento in cui attenui e svilisca il ruolo del professionista dinnanzi a scelte tera-peutiche non sempre nette ed evidenti, non affidabili, quindi, a meri calcoli ma-tematici.

BIBLIOGRAFIA

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smile esthetics. Angle Orthod 2003 Aug;73(4):354-8.5) Gianelly AA. Treatment of crowding in the mixed dentition. Am J

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14) Proffit WR, Fields HW. Ortodonzia moderna. Elsevier: Milano; 2001.

Test di apprendimento1) Quali tra i seguenti passaggi sono ritenuti cruciali da Giannelly nella fase di diagnosi?a. Et del pazienteb. Lidentificazione della malocclusione

e del profilo facciale del pazientec. Dentizione permanented. Abitudini viziate del paziente

2) In un rapporto molare di I Clas-se, la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore deve occlu-derea. Nel disto-vestibolare dellantagonistab. Nel solco mesio-vestibolare

dellantagonistac. Nel solco mesio-vestibolare del

secondo molare inferiored. Nel solco disto-vestibolare del

secondo molare inferiore

3) Quali delle seguenti situazioni cli-niche non pu essere conseguenza di un trattamento espansivo?a. Apertura del morsob. Movimento del labbro superiorec. Appiattimento del profilod. Aumento della convessit del profilo

4) Perch larcata inferiore viene de-finita arcata diagnostica?a. Larcata inferiore ha uno scarso

potenziale espansivob. Larcata inferiore ha un alto

potenziale espansivoc. Gli spostamenti nellarcata

mandibolare devono precedere quelli nellarcata mascellare

d. Larcata superiore ha uno scarso potenziale espansivo

5) In caso di morso aperto la terapia pi appropriata sar di tipoa. Espansivob. Estrattivoc. Indifferentemente pu essere di tipo

estrattivo o espansivod. Dipende dallet del paziente

6) Nel paziente iperdivergente la li-nea di Margolis:a. tangente alloccipiteb. parallela alla base cranicac. Interseca loccipited. Interseca la base cranica

7) Nello schema del piano di tratta-

mento proposto dallAutore consi-gliabile una scelta estrattiva se:a. I millimetri di affollamento per

lato sono maggiori di 2 a permuta completata

b. I millimetri di affollamento mandibolare sono maggiori di 2

c. I millimetri di affollamento per lato sono maggiori di 3 in fase di permuta

d. I millimetri di affollamento per lato sono maggiori di 2 in fase di permuta

8) Durante la chiusura degli spazi viene consigliato limpiego dia. Un filo Neo Sentalloy .016 x .022 NiTi b. Un filo .018 x .022 in acciaioc. Un filo Bioforce .020 x .020d. Un filo in acciaio .016 x .022

9) Per la retrazione del gruppo fron-tale, limpiego di molle Sentalloy di 300 g comporta un movimento per emiarcata di circaa. 2 mm al meseb. 3 mm al mesec. 0.5 mm al mesed. 1 mm al mese

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10) Durante la chiusura degli spazi post-estrattivi mediante la sola me-sializzazione del gruppo premolare e molare, per contrastare la distaliz-zazione del gruppo frontale quale tra le seguenti strategie non deve esse-re utilizzata?a. Molle di uprighting negli slot verticali

dei canini con azione mesializzanteb. Imprimere 5-10 di torque corono-

vestibolare nel settore anteriorec. Imprimere 5-10 di torque corono-

linguale nel settore anteriored. Molle di uprighting negli slot verticali

dei canini con azione distalizzante

11) Per imprimere torque nei settori laterali necessarioa. Ruotare larco di 90 mesialmente e

distalmente alla sezione interessatab. Ruotare larco di 45 mesialmente e

distalmente alla sezione interessatac. Impiegare molle di uprighting

mesialmente alla sezione interessatad. Impiegare molle di uprighting

mesialmente alla sezione interessata

12) Quali modifiche Anthony Gianelly ha apportato alla tecnica Edgewise standard?a. Uso di bracket con slot 022 x 028

inc. per molari, premolari e canini e bracket con slot 018 x 025 inc. per incisivi laterali e centrali

b. Uso di bracket con slot 018 x 025 inc. per molari premolari e canini e 022 x 028 inc. per incisivi laterali e frontali

c. Impiego di archi rettangolari di grossa sezione nella fase di chiusura degli spazi post-estrattivi

d. Impiego di archi rotondi di piccola sezione fase di chiusura degli spazi post-estrattivi

13) Lestrazione dei primi premolari

superiori e inferioria. Non influisce sul profilo faccialeb. indicata nei pazienti con profilo

concavoc. indicata in malocclusioni di III

Classed. Implica chiusura del morso e

appiattimento del profilo

14) Secondo lAutore la posizione del punto pi anteriore del labbro supe-riore deve esserea. Uguale nei maschi e nelle femmineb. Nella donna non superiore a 2-3 mm

rispetto alla linea estetica verticalec. Nel maschio non superiore a 2-3 mm

rispetto alla linea estetica verticaled. Nel maschio sempre maggiore di 4

mm

15) Un profilo convesso spesso as-sociato clinicamente aa. Malocclusione di III Classeb. Malocclusione di II Classec. Malocclusione di I Classed. Nessuna delle precedenti

16) I bracket di molari e premolari mascellari presentano un tip e un torquea. Di +5b. Di -5c. Pari a 0d. Nessuna delle precedenti

17) Quale di questi parametri non tenuto in considerazione nello sche-ma diagnostico di Anthony Gianelly?a. Spazio necessariob. Movimento molari superioric. Curva di Speed. Curva di Wilson

18) Il morso profondo un fattore a favore della terapia

a. Estrattivab. Espansivac. ininfluented. Funzionale

19) Lappiattimento della curva di Speea. Comporta unintercuspidazione

maggiore fra le arcateb. prevista nella fase del trattamentoc. Richiede spazio in arcatad. Tutte le precedenti

20) Il Leewayspace nellarcata infe-riore pari aa. Circa 8 mm complessivib. Circa 3 mm per emiarcatac. Circa 2 mm per emiarcatad. Circa 1 mm per emiarcata

21) Per ottenere un ancoraggio massimo, lAutore consiglia lim-piegoa. Di legature metallicheb. Della trazione extra-oralec. Delle minivitid. Di legature continue

22) Nel paziente iperdivergente il piano mandibolarea. ruotato in senso antiorariob. parallelo al piano bispinalec. ruotato in senso orariod. parallelo al piano di Camper

23) Durante limpiego di elastici di II classe, per evitare linclinazione vestibolare degli incisivi inferiori, si deve imprimere un torque corono-linguale di:a. 15-20b. 10-15c. Pari a zerod. 5-10

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