2013.09.29 lect critconfenkre22102013 2
-
Upload
sebastien-martin -
Category
Documents
-
view
703 -
download
1
Transcript of 2013.09.29 lect critconfenkre22102013 2
S
Retour sur la revue Prescrire 2012 concernant
la bronchiolite aiguë du nourrisson
Par Sébastien MARTIN, MKDE
Conférence de l’ENKRE du Jeudi 22 Octobre 2013
Lecture critique :
S
L’article
Bronchiolites : pas de place pour la kinésithérapie respiratoire, Rev Presc 2012 - 32 (350)
Conclusion
« En 2012, on dispose de données solides montrant que, chez les nourrissons atteints de bronchiolite, la kinésithérapie respiratoire n'est pas efficace et a une balance bénéfices-risques défavorable, y compris avec la technique habituellement utilisée en France. Mieux vaut épargner cette épreuve aux bébés. »
Argumentaire (1)
« Que les nourrissons aient été traités ou non par kinésithérapie respiratoire, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de saturation en oxygène, de fréquence respiratoire, de durée de la maladie ou de l'hospitalisation, quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée (3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »
Argumentaire (2)
« Les principaux effets indésirables rapportés dans ces essais ont été une désaturation en oxygène pendant la séance, et des vomissements avec la technique d'accélération du flux expiratoire. »
Argumentaire (3)
«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire expose les nourrissons à d'autres effets indésirables, notamment des douleurs et des fractures de côtes. Selon une étude rétrospective conduite dans des hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1 000 nourrissons traités (1,4).»
Bibliographie
1 Prescrire Rédaction "Bronchiolite : pas de kinésithérapie respiratoire systématique. Absence d'efficacité démontrée mais risque de fracture de côtes" Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 768 770.
2 Prescrire Rédaction "Bronchiolite : un essai négatif pour la kinésithérapie respiratoire" Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 849.
3 Roqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old" (Cochrane Review) (dernière révision 2011). In : "The Cochrane Library", John Wiley and Sons Chichester 2012 ; Issue 8 : 36 pages.
4 Prescrire Rédaction "Bronchiolite, kinésithérapie et fractures de côtes (suite)" Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 794 796.
S
Le contexte
Sémiologie
(Conférence de Consensus HAS 2000)
Infection virale des voies respiratoires supérieures et inférieures
Agent infectieux : VRS (60-90% des cas)
Temps d’incubation : 2-8 jours
Temps d’élimination : 3-7 jours (jusqu’à 4 semaines)
Evolution : 8-10 jours vers guérison
Entre 0-24 mois : Ac anti-VRS chez 95% des enfants
Epidémiologie
Dans le monde : 64 millions cas/an ; 160 000 morts
USA : incidence mortalité : 2/10 000
UK : incidence mortalité : 2/100 000
France : 460 000 cas/an (30% 0-24 mois) ; 0 morts depuis x ans (incidence mortalité ?)
Physiopathologie (1)
Inflammation pariétale
Obstruction endoluminale (bouchon muqueux)
Spasme bronchique (faible car peu de musculature lisse)
Obstruction des voies aériennes
Majoration des résistances
Physiopathologie (2)
Musculature lisse et striée peu développée
Technique de toux non acquise et peu efficace
Auto-désencombrement difficile
Physiopathologie (3)
Conséquences : Diminution des échanges gazeux (SatO2, PCO2) Augmentation du travail ventilatoire
Symptomatologie clinique
Elévation thermique
Gène respiratoire (+/- sifflements, tirages, BTA, BAN,…)
Troubles digestifs (perte d’appétit)
Déshydratation
Humeur troublée
Sommeil perturbé
Traitement médicamenteux
(AAP 2006, SIGN 2006) :
stéroïdes, antibiotiques : effets incertains
glucocorticoïdes : pas d’effet
Bronchodilatateurs, solution hypertonique nébulisée, épinéphrine et thérapie héliox : quelques bénéfices sur le score clinique
MAIS
absence de bénéfice pour la sévérité et la durée de la maladie
Traitement recommandé
(HAS 2000)
Hydratation
Nutrition (fractionnement et épaississement des biberons)
Proclive dorsal 30°
DRP
Kinésithérapie respiratoire
+/- oxygénothérapie
Traitement kinésithérapique (1)
Objectifs principaux : Réduire l’obstruction des voies aériennes Réduire les résistances à l’air Améliorer les échanges gazeux Réduire le travail de ventilation
Traitement kinésithérapique (2)
Méthodes « francophones » : Accélération du Flux Expiratoire (AFE) Expiration Longue Prolongée (ELPr)
(seules techniques recommandées par HAS 2000)
Méthodes « anglo-saxonnes » : Drainage postural Clapping (tapotage)
(Description techniques ?)
Traitement kinésithérapique (3)
Critères d’efficacité de la technique : la symptomatologie ! suppression des sifflements diminution des signes de lutte amélioration de l’alimentation/hydratation amélioration humeur amélioration sommeil
Triages des patients
En libéral : Ne présentant pas de signe d’exclusion ou de signes
de danger 97-99% des malades (Mc Millan 1994, plus récent ?)
A l’hôpital : 1-3% des malades les plus graves
Critères d’exclusion :hospitalisation
aspect « toxique » (altération importante de l’état général) survenue d’apnée, présence d’une cyanose fréquence respiratoire > 60/minute (ou < 20/minute) âge < 6 semaines prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et
au repos ou lors de la prise des biberons troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte
de poids > 5 % (ou 2 repas consécutifs < 50% de la ration habituelle) difficultés psychosociales présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie
thoracique, pratiquée d’après des arguments cliniques
Critères de gravité : 2 critères =
hospitalisation
BTA importants
BAN importants
Tirages sus-sternal, inter ou sous costaux importants
Entonnoir xiphoïdien
Fièvre > 38,5°C pendant plus de 48h
S
La lecture critiqueRoqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy for
acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old" (Cochrane Review) (dernière révision 2011). In : "The Cochrane Library", John
Wiley and Sons Chichester 2012 ; Issue 8 : 36 pages.
Les études
9 études : Aviram 1992; Bohe 2004; De Córdoba 2008; Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Nicholas 1999; Postiaux 2011; Rochat 2010; Webb 1985
2 études non publiées : Aviram 1992; Lopez Galbany 2004 (et non accessibles à la lecture de pairs au moment de la publication de la review)
Type : randomised controlled trials (RCTs)
Population étudiée
891 sujets
Âge : < 24 mois
Présentant une bronchiolite aiguë
Hospitalisés (1-3% des malades)
Techniques étudiées
Pour 5 études : percussion et techniques vibratoires (dont 1 indisponible)
Non recommandées en France
Pour 4 études : AFE et ELPr (dont 1 indisponible)
Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Postiaux 2011; Rochat 2010
Critères d’évaluation
Primary outcomes : respiratory parameters (satO2, PCO2 recovery) improvements in severity of disease
Secondary outcomes : lenght of hospital stay duration of O2 supplementation use of bronchodilatators and steroïds
Argumentaire 2
« Les principaux effets indésirables rapportés dans ces essais ont été une désaturation en oxygène pendant la séance, et des vomissements avec la technique d'accélération du flux expiratoire. »
Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (1)
« In the only trial that specifically monitored adverse events (Gajdos 2010), there were no significant differences between groups in the proportion of children who experienced one episode of bradycardia with desaturation or without desaturation. Conversely, in the IET physiotherapy group there was a higher proportion of children who had transient respiratory destabilisation or vomited during the procedure. »
Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (2)
« Regarding the PSE technique, in Rochat’s study (Rochat 2010), complications were defined as concomitant bacterial infection or transfer to the intensive care unit due to respiratory fatigue. The trial authors state that complications related to bronchiolitis severity were rare and occurred more frequently in the control group, albeit not sig- nificantly. Also, they state that no direct complications of physiotherapy, such as respiratory deterioration, occurred. »
Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (3)
« Finally, in Postiaux’s study (Postiaux 2011) there is an explicit mention that no adverse events were observed but there is no definition on the events considered. »
Argumentaire 2 :Conclusion
1 étude (Gajdos 2010) sur 3 trouve des effets indésirables déstabilisation respiratoire transitoire vomissement pas plus de bradycardie, avec ou sans désaturation pas d’effet indésirable grave
Argumentaire 3
«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire expose les nourrissons à d'autres effets indésirables, notamment des douleurs et des fractures de côtes. Selon une étude rétrospective conduite dans des hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1 000 nourrissons traités (1,4).»
Argumentaire 3 : douleurs et fractures de côtes
« A retrospective observational study in the literature suggests an association between rib fractures and chest physiotherapy (Chalumeau 2002) but this adverse effect was not observed in any of the nine clinical trials included in this review »
Argumentaire 3 :Conclusion
Possibilité, mais non démontrée
Rien dans les autres articles étudiés dans la revue Cochrane
Argumentaire 1
« Que les nourrissons aient été traités ou non par kinésithérapie respiratoire, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de saturation en oxygène, de fréquence respiratoire, de durée de la maladie ou de l'hospitalisation, quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée (3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »
Argumentaire 1 :inefficacité (1)
Argumentaire 1 :inefficacité (2)
Argumentaire 1 :inefficacité (3)
Argumentaire 1 :Conclusion
S
Conclusions & Perspectives
Conclusions
Perspectives
Changer la population
Changer critères d’évaluation :
de clinique à symptomatologique
Faire des études… universitaires !
Merci de votre attention