(2013-03-07) Enfermedades exantemáticas 2 (ppt)
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ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS MÁS
FRECUENTES EN PEDIATRÍA (parte I)
Cristina Rieger ReyesR2 C.S. Torre RamonaBelén Simón LoberaR2 C.S. Almozara22 Noviembre 2012
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ÍNDICEDefinición y generalidadesClasificaciónCaso clínicoEscarlatinaMononucleosis infecciosaEritema multiforme Enf. de Gianotti-Crosti
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ÍNDICE
Púrpura de Schönlein-Henoch Enf. de KawasakiInf. MeningocócicaCaso clínicoCaso clínicoBibliografía
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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
EXANTEMA origen del latín EXANTHEMA, y ésta del griego EXANTHEIN (florecer hacia fuera). Erupción cutánea eritematosa difusa, de extensión y distribución variable, evolución autolimitada, formada por lesiones de características morfológicas diversas (máculas, pápulas, púrpuras, vesículas, pústulas…).El ENANTEMA es el equivalente en mucosas.
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DEFINICIÓN Y GENERALIDADESPúrpura: lesión cutánea eritematosa o violácea, de tamaño >ó= a 3 mm, producida por extravasación hematíes en la dermis, no se blanquea con la presión, con una evolución contusiforme. Las mismas lesiones, cuando son < 3 mm se denominan petequias. Las equímosis (lesiones de tamaño >ó= a 1 cm) y los hematomas suponen una extravasación mayor de hematíes, formando placas de tamaño variable y superficie irregular. Las víbices son lesiones purpúricas lineales.
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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
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DEFINICIÓN Y GENERALIDADESActitud: resolver cuestiones básicas que ayuden a diferenciar aquellas banales, y aquellas que precisan de una intervención diagnostica y/o terapéutica urgente.Preguntas clave en la anamnesis: ¿Tiene fiebre?, ¿cuándo le apareció el exantema?, ¿Dónde empezó el exantema?, ¿Se acompaña de picor?, ¿Qué otros síntomas tiene?Exploración dirigida: importante descartar presencia de petequias y/o púrpura. Tras ésto, la exploración se dirigirá a la lesión (tipo, localización, orden de aparición) y a los síntomas acompañantes (fiebre, síntomas catarrales, conjuntivitis, adenopatías,…).
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CLASIFICACIÓNI.- EXANTEMA MÁCULO- PAPULOSO:
• VIRUS: Exantema súbito (HHV-6 y 7), megaloeritema (Parvovirus-B19), VEB, adenovirus, enterovirus, sarampión y rubéola.
• BACTERIAS: Escarlatina, meningococemia al inicio, Enfermedad de Kawasaki.
• OTROS: Acrodermatitis papulosa (Síndrome de Gianotti-Crosti).II.- EXANTEMA PURPÚRICO-PETEQUIAL:
• Vasculitis: Púrpura de Schönlein- Henoch.• Trastornos hematológicos: PTI, CID.• Infecciones: enterovirus, CMV, sarampión atípico,
rubéola congénita, estreptococo, meningococo.
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CLASIFICACIÓNIII.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO:
• VIRUS: Herpes simple (VHS), Varicela Zoster (VVZ).
• BACTERIAS: Escaldadura estafilocócica, impétigo (estreptocócico y estafilocócico).
• OTROS: Escabiosis, Necrolisis epidérmica toxica, eritema multiforme (SSJ).IV.- EXANTEMA URTICARIAL:
• VIRUS: VEB, VHB, VIH, enterovirus.• BACTERIAS: M. pneumoniae, S. pyogenes,
Shigella, Yersinia, meningococo.• OTROS: Picaduras de insectos, reacciones
toxico-alérgicas, parásitos.
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CASO CLÍNICO 1Niño de 9 añosFiebre de 39ºC, cefalea, odinofagia, regular estado generalExantema micropapular generalizado, más intenso en pliegues, piel rasposaACP: normalAbdomen: normalAdenopatías cervicalesOtoscopia bilateral: normalOrofaringe: amígdalas hipertróficas, hiperémicas, exudativas, con petequias, papilas de lengua sobreelevadas (lengua aframbuesada)Streptotest +
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CASO CLÍNICO 1Niño de 9 añosFiebre de 39ºC, cefalea, odinofagia, regular estado generalExantema micropapular generalizado, más intenso en pliegues, piel rasposaACP: normalAbdomen: normalAdenopatías cervicalesOtoscopia bilateral: normalOrofaringe: amígdalas hipertróficas, hiperémicas, exudativas, con petequias, papilas de lengua sobreelevadas (lengua aframbuesada)Streptotest +
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ESCARLATINA
Por exotoxinas eritrogénicas o pirogénicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes).Exantema clásico de la infancia, observándose en menores de 10 años. Periodo de incubación (P.I.) de 1-4 días.
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ESCARLATINAInicio: faringoamigdalitis aguda estreptocócica. Exantema: aparece a las 12-48 h. de inicio fiebre: micropápulas eritematosas puntiformes, áspero al tacto. Inicio en cara, cuello y parte superior del tronco, generalizándose después. Suele respetar MMII y región perioral (signo de Filatow). Se acentúa en pliegues (líneas de Pastia) y suele asociar enantema (lengua aframbuesada).
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ESCARLATINA
Se resuelve en 5-6 días y el exantema cura con descamación en palmas y flexuras.Diagnóstico clínico, e identificar el microorganismo en la faringe (estreptotest +).Tratamiento: Penicilina vo (Penilevel): 25-50 mg/kg/d cada 12 h. durante 10 días. Si alergia a penicilina, Eritromicina: 40 mg/kg/d cada 6 h. durante 10 días.
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ESCARLATINA
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ESCARLATINA
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ESCARLATINA
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Por el VEB o herpesvirus humano tipo 4 (10% CMV, herpesvirus humano 6, VIH, toxoplasma gondii,…). Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, pero aparece también en niños. Se transmite por contacto íntimo a través de la saliva.
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
El cuadro clínico se precede de un P.I. de 1-2 semanas. Le sigue un periodo prodrómico de 7-14 días caracterizado por astenia, mialgias y cefalea. Posteriormente aparece fiebre alta, edema periorbitario bilateral, molestias abdominales y odinofagia (motivo de consulta más frecuente: faringitis con exudados blancogrisáceos amigdalares).
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSASe acompaña de adenopatías cervicales, esplenomegalia (60%) y hepatomegalia (25%). No es una enfermedad exantemática clásica. Cursa con un exantema maculopapuloso generalizado pruriginoso (20%), que puede llegar al 90% en caso de iniciar antibioterapia por sospecha de infección bacteriana.
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Diagnóstico por la clínica, leucocitosis con linfomonocitosis (>10% atípicos), anticuerpos heterófilos (reacción de Paul Bunnel) y serología VEB o CMV.Tratamiento sintomático.
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
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ERITEMA MULTIFORME
Reacción inmunológica mucocutánea a diferentes estímulos: infecciones previas, fármacos. En un 50% es de origen desconocido.En un 33% pródromos 1 semana antes de aparecer el exantema: fiebre, síntomas de vías altas, cefalea, malestar.
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ERITEMA MULTIFORMELesión cutánea primaria: máculas/pápulas eritematosas. El centro adquiere un aspecto más oscuro, sobre el que aparecen vesículas y ampollas. Lesión denominada “en escarapela”: alternancia de anillos concéntricos, de púrpura y eritema edematoso.Localización: manos, antebrazos, rodillas y cara, bilaterales y simétricas. No afectan cuero cabelludo. Puede existir afectación mucosa oral.
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ERITEMA MULTIFORMERegresan en 2-4 semanas, curando con hipo/hiperpigmentación sin cicatriz. Recurrentes en 33%. Prurito no muy intenso y quemazón. Con frecuencia, tumefacción de partes blandas periarticulares, originando artralgias e impotencia funcional.En la forma “mayor” (Síndrome de Steven-Johnson), se afectan 2 ó más superficies mucosas. Se observa un despegamiento epidérmico en un 10%-30% de la superficie corporal. Si se sospecha, hay que derivar al paciente al hospital.
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ERITEMA MULTIFORME
Tratamiento: retirada del fármaco o terapia específica del proceso desencadenante, si se encuentra. Se emplean antihistamínicos orales y corticoides tópicos. No dar esteroides orales (pueden retrasar la epitelización y favorecer las sobreinfecciones).
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ERITEMA MULTIFORME
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ERITEMA MULTIFORME
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ACRODERMATITIS PAPULOSA O ENF. DE GIANOTTI-CROSTI
Clásicamente infección virus hepatitis B, actualmente se asocia a multitud de infecciones víricas (VEB en el 75%, Coxackie A-16, VHH-6, enterovirus, CMV, VHC, etc.). Mecanismo patogénico: vasculitis por complejos inmunes. Niños de entre 2-6 años. Más prevalente en varones. Susceptibilidad especial en niños con Síndrome de Down.
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ACRODERMATITIS PAPULOSA O ENF. DE GIANOTTI-CROSTI
Elementos papulares monomorfos, eritematosos, de 2-5 mm de diámetro, de aparición brusca con brotes recurrentes.Localización: en cara y extremidades (superficie extensora), de carácter simétrico. Suele iniciarse en EEII. Respeta el tronco.
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ACRODERMATITIS PAPULOSA O ENF. DE GIANOTTI-CROSTI
No pruriginoso. A medida que progresan las lesiones cutáneas, pueden hacerse confluentes en codos y rodillas, y presentar morfología liquenoide. No síntomas generales asociados ni afectación mucosa.Puede acompañarse de adenopatías axilares e inguinales. Proceso autolimitado, de resolución espontánea en 3-4 semanas.Diagnóstico clínico.Tratamiento sintomático.
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ACRODERMATITIS PAPULOSA O ENF. DE GIANOTTI-CROSTI
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ACRODERMATITIS PAPULOSA O ENF. DE GIANOTTI-CROSTI
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PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Mecanismo inmunológico mediado por IgA: vasculitis necrotizante de pequeños vasos. La edad de mayor incidencia es de 2 a 8 años. Varones doble frecuencia. Más incidente en invierno. También llamada púrpura anafilactoide. Vasculitis más frecuente en la infancia.
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PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Etiología desconocida, tras infección respiratoria de vías altas (estreptococo beta-hemolítico del grupo A, Yersinia, Micoplasma, VEB, VIH, Varicela, Parvovirus B-19). Otros desencadenantes: fármacos (penicilina, ampicilina, quinina, eritromicina), vacunas, frío, alimentos o picaduras de insectos.
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PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Púrpura palpable no trombopénica (80-100%), de distribución simétrica, predominio en MMII y nalgas. Desaparecen en 1-2 semanas. En lactantes, angioedema de cara, cuero cabelludo y dorso de manos y pies (zonas declives).Dolor abdominal (40-85%), suele preceder al exantema.Afectación articular (40-75%): artralgias o artritis transitoria de grandes articulaciones (rodillas y tobillos), no deformante, precede al exantema.
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PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Manifestaciones renales (20-50%): marcan gravedad y pronóstico. Aparecen en los tres primeros meses de la enfermedad. Desde hematuria microscópica aislada (lo más frecuente), hasta glomerulonefritis rápidamente progresiva.Manifestaciones generales: febrícula y astenia en más de la mitad de los casos, con BEG. Suele seguir a un cuadro respiratorio banal.
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PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Diagnóstico clínico. Tétrada prácticamente patognomónica: 1- Púrpura palpable no trombopénica.2- Edad de comienzo < ó = a 20 años.3- Angor intestinal: dolor abdominal difuso que empeora tras la ingesta de alimentos, diarrea sanguinolenta.4- Biopsia (piel, riñón) con cambios histológicos típicos.Se requieren al menos 2 de 4 criterios para el diagnóstico.
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PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Tratamiento: dieta blanda, reposo, hidratación y observación. AINEs si artralgias o dolor abdominal leve. Corticoides a 1-2 mg/Kg/día si dolor abdominal intenso, hemorragia intestinal, afectación renal (salvo hematuria microscópica aislada).
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PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Vasculitis multisistémica, de pequeños y medianos vasos de etiología desconocida, se cree mediada por superantígenos (toxinas bacterianas).Síndrome mucocutáneo ganglionar. Causa frecuente de cardiopatía adquirida (aneurismas arterias coronarias).
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
85% en menores de 5 años, parecen existir factores genéticos y culturales que incrementan la susceptibilidad (mayor predisposición en asiáticos). Diagnóstico: clínico. Llamativa irritabilidad ( 100% de los casos). Su ausencia nos debe hacer dudar del diagnostico de EK.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Criterios diagnósticos propuestos por Morens y O’Brien:
1) Fiebre alta de 5 o más días de evolución, de comienzo brusco y con mala respuesta a antitérmicos (salvo a altas dosis de AAS).
2) Inyección conjuntival bilateral no supurativa.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
3) Adenopatía cervical mayor de 1,5 cm de diámetro, única, sin fluctuación, dolorosa. Desaparece con la finalización de la fiebre.4) Alteraciones bucales (al menos una): labios secos, enrojecidos o fisurados, lengua aframbuesada, eritema difuso orofaríngeo.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
5) Exantema polimorfo. Inicio y desaparición con la fiebre. Lo más común: erupción máculo-papular y urticarial en tronco y extremidades. Se acentúa en región perineal (descamación).
6) Alteraciones distales en extremidades (al menos uno): eritema palmoplantar, edema indurado de manos y pies sin fóvea, descamación de dedos en fase convalecencia.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Diagnóstico: presencia de fiebre y 4 de los restantes criterios. También es diagnóstico la presencia de 4 criterios y aneurisma coronario en ecocardiografía. Antes de su diagnóstico, descartar infección estreptocócica, estafilocócica, sarampión, rickettiosis, adenovirus, artritis crónica juvenil o reacción a drogas. Tasa de recurrencia del 3%.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Tratamiento: ingreso hospitalario: Gammaglobulina IV: 2 gr/kg
en una sola dosis en perfusión de 12 h.
AAS: 80-100 mg/kg/día, en 4 dosis, 2 sem. o hasta 2 días después de que esté afebril. Después 5 mg/kg/día en una dosis hasta normalización de la VSG y plaquetas o indefinidamente si aneurismas.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI
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INFECCIÓN MENINGOCÓCICA
Neisseria meningitidis. Meningitis meningocócica: forma más común de infección, con buena respuesta terapéutica y escasa morbilidad. Septicemia meningocócica: cuadro de extrema gravedad. Manifestaciones clínicas iniciales inespecíficas, acompañado de exantema maculopapuloso sutil en su comienzo. Reconocimiento fundamental para diagnóstico precoz e inicio tratamiento.
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INFECCIÓN MENINGOCÓCICA
Erupción maculopapulosa inicial no purpúrica y no pruriginosa, transitoria, de presentación a las 12-36 horas del síndrome febril, precedido por molestias en garganta, cefalea y náuseas. El examen cuidadoso muestra lesiones purpúricas palpables en el 80-90% de pacientes. Pronto se hacen evidentes en extremidades y áreas de presión. La progresión de las lesiones cutáneas se correlaciona con la severidad de la coagulopatía -CID-.
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INFECCIÓN MENINGOCÓCICARequiere ingreso urgente.
Secuelas en un 20-35% de los niños. La sordera uni o bilateral, la más grave y frecuente. PL: ante sospecha de meningitis.No retrasar el inicio de antibioterapia ante la imposibilidad de realizar la PL.Se realizará TAC previa en caso HTIC, edema de papila o focalidad neurológica (excluyendo parálisis del VI y/o VII par craneal).El diagnóstico se confirma con el cultivo del microorganismo en el LCR (80-90%). El hemocultivo es positivo en el 30-40% de las meningitis meningocócicas.
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INFECCIÓN MENINGOCÓCICA
SIGNOS MENÍNGEOS: en lactantes (< 2 años), se palpa la fontanela.SIGNO DE BRUDZINSKI SIGNO DE KERNIG
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INFECCIÓN MENINGOCÓCICA
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INFECCIÓN MENINGOCÓCICAPuntuación:
• 0-2 puntos: probable etiología vírica. Actitud: vigilar; No administrar antibioterapia.• 3-4 puntos: dudoso. Actitud: vigilar evolución; valorar antibioterapia.• 5 puntos: probable etiología bacteriana. Actitud: iniciar de inmediato antibioterapiaTratamiento: medidas de soporte y antibiótico: Penicilina G sódica a dosis de 300.000 UI/Kg/día IV en 6 dosis durante 7-10 días. Si existe resistencia parcial a penicilina, debe utilizarse Cefotaxima 2 gr/4h. IV o Ceftriaxona 2 gr/12h. IV, durante 7-10 días.
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INFECCIÓN MENINGOCÓCICA
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CASO CLÍNICO 2Niño de 13 añosDesde hace 15 días: astenia, cefalea, hiporexiaDesde hace una semana: odinofagia, fiebre de hasta
39ºCDiagnóstico: Faringoamigdalitis agudaTratamiento: Amoxicilina oralA los 5 días del tto antibiótico: erupción generalizadaBEG, NH, NC, Tª 38,8ºCExantema maculopapuloso generalizado, con
predominio en tronco.Faringe congestiva con exudado blanquecinoAdenomegalias cervicales posteriores y anteriores,
sensibles a la palpación, siendo de mayor tamaño las submandibulares y axilares
Bazo palpable a 2 cm del reborde costal. Resto de la exploración normal.
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CASO CLÍNICO 3Lactante de 18 meses,Presenta cuadro clínico caracterizado por
fiebre alta (39-40ºC) de 5 días de duración, tos, rinorrea, irritabilidad y conjuntivitis.
Exploración física: Febril con regular estado general, bien
hidratado.Exantema urticariforme en cara, tronco y extremidades que desaparece a la presión
digital. Inyección conjuntival sin secreción. Labios secos y agrietados. Lengua aframbuesada. Descamación yema de los dedos. Edema de manos y pies.
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