2012 verpleegkundig vizier paul vogelaar
-
Upload
radboud-universitair-medisch-centrum -
Category
Documents
-
view
1.581 -
download
0
description
Transcript of 2012 verpleegkundig vizier paul vogelaar
11e Verpleegkundig Vizier palliatieve zorg voor ouderen Palliatief redeneren in de praktijk Paul Vogelaar Verpleegkundig expert palliatieve zorg en pijn • Verpleegkundig consulent palliatieve zorg IKZ • ZZP’er in palliatieve zorg & training, Lux Nova
2
Zo is de dood, het ergste van alle kwaad, voor ons een niets:
zolang wij leven is hij er niet, en als hij er is, zijn wij er niet meer.
Epicuris 341-270 v. Chr.
3
Palliatieve zorg
is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met de gevolgen van een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen of andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.
WHO, 2002
4
Doelen palliatieve zorgverlening
Vermindering van klachten (direct comfort)
Verkleinen kans op nieuwe problemen (pro-actief)
Aansturen op een zorgvuldige dood (scenario)
sociaal mentaal
Ruimte voor leven
en sterven
lichamelijk
6
7
Besluitvorming in de palliatieve zorg
“Vroeger”
Intuïtief
Reactief
Ervaring
Fysiekgericht
Symptoomgericht
Alleen patiënt
Monodisciplinair
“Nu”
Onderbouwd
Pro-actief
Evidence
Multidimensioneel
Patiënt gericht
Patiënt en naasten
Multidisciplinair
8
Meer inzicht: beslis-algoritme beleid
Visie team
Visie patiënt
effectief partieel
(in)effectief
niet effectief
zinvol consensus beslissing aan
patiënt
team beslist /
oordeel patiënt
weegt zwaar
partieel
zinvol / -loos
beslissing aan
patiënt
MDO
Moreel Beraad
beslissing aan
team
zinloos beslissing aan
patiënt
beslissing aan
patiënt
consensus
9
Crises in het palliatieve traject
Lichamelijke problemen Pijn, vermoeidheid, dyspnoe
Cognitieve functiestoornissen Delier
Emotionele problemen Angst, somberheid, depressie
Relationele problemen In het eigen sociale systeem Met zorgverleners
Spirituele problemen Zingeving, zinervaring
vragen om besluitvorming
10
Wat voor soort besluiten?
Beleid t.a.v. diagnostiek
Beleid t.a.v. zorg en behandeling
Inwilligen wensen rond het levenseinde
Verblijfplaats
Organisatie van zorg
Ethische dilemma’s
Morele dilemma’s
11
Voorbeelden
Lichamelijke controles
Aanvullend onderzoek (lab, beeldvorming)
Behandeling met medicijnen
Vochtbeleid
Verpleegkundige interventies
Verblijf → thuis, zorginstelling, hospice
Inzet zorgverleners, vrijwilligers
Verzoek om levensbeëindiging
Palliatieve sedatie
12
Wat is palliatief redeneren? (S. Teunissen, 2007)
Systematische methode
Toegepaste vorm van klinisch redeneren: combinatie van klinisch redeneren met uitgangspunten palliatieve zorg
Methodiek beoogt multidimensionele besluitvorming in de palliatieve fase te ondersteunen
Er wordt rekening gehouden met de plaats in het palliatief traject (stadia)
Er wordt expliciet rekening gehouden met wensen en prioriteiten van de patiënt en diens naasten
13
Context PZ: focus per stadium
1. Ziekte-gerichte palliatie Levensverlengend ziekte- en symptoom gericht Plaats in het palliatief zorgtraject Aandacht voor betekenis en gevolgen van transitie
naar een volgende fase
2. Symptoom-gerichte palliatie Stabilisering en preventie van symptomen Behoud van evenwicht in alle dimensies; nadruk op
cognitie en emotioneel- sociaal functioneren
3. Terminale palliatie Lijden minimaliseren en voorkomen Verlies cognitieve en emotioneel - sociale functies
vaak onvermijdelijk / aanvaarden
14
Besluitvorming palliatieve fase
Ziektebeloop
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Tijd as
kw
ali
teit
van
leven
%
15
Besluiten in de palliatieve fase: wikken en wegen door beredeneren
effectief zinvol
16
Palliatief redeneren in 4 stappen
1. Breng problematiek in 4-D in kaart Focus op actuele problemen en te verwachten
problemen / zorgvragen Gebruik meetinstrumenten
2. Analyseer elk probleem: oorzaak, mechanismen, beïnvloedende factoren, onderlinge samenhang; Stel werkhypothese en maak onderbouwd zorgplan
3. Maak afspraken over evaluatie (wie, wanneer, hoe)
4. Evalueer en stel beleid bij (1, 2)
17
Hulpmiddelen: beslisschijf en samenvattingskaarten
19
Mw. Vizier
Vrouw, 1923
COPD klasse 4, sinds 6 maanden diagnose longcarcinoom / metastase
Bekend met perifeer vaatlijden
Geen aanvullende diagnostiek of behandeling op verzoek van mw.
Verzorgingshuis met thuiszorgondersteuning, 1 nichtje
Laatste 6 maanden 4 x opname i.v.m. longontsteking, dehydratie, “crisis”
20
Palliatief redeneren
21
Mw. Vizier
Stap 1: in kaart brengen
Functioneel: transfers met hulp, overdag stoel, hulp bij ADL en toiletgang; gewichtsverlies, weinig intake; zuurstof 2 l. Karnofski 50
Cognitief: vergeetachtig, verder g.b.
Emotioneel: angstig, m.n. tijdens dyspnoe
Spiritueel: spreekt met HA over euthanasiewens “als het zover is”
Sociaal: voorheen onderwijzeres, ongehuwd alleenwonend met ondersteuning
22
Mw. Vizier
Klachten (LASTmeter)
Praktische problemen Mobiliteit
Voeding → voedings/vochtlijst
Sociaal Alleen
Emotioneel Eenzaam
Angst → H.A.D.S.
Herinneren, concentratie
Relegieus / spiritueel Voltooid leven
23
Mw. Vizier
Klachten (LASTmeter)
Lichamelijk
Benauwd → score / verder in kaart brengen
Vermoeid → score
Incontinent urine → in kaart brengen
Verstopping → in kaart brengen
Gewichtsverlies → gewicht indien relvant
Pijn (spieren / gewrichten) → pijnanamnese / score
Doorslapen → slaapanamnese
Wassen / aankleden → verder uitvragen
24
Mw. Vizier
Medicatie
morfine (MS Contin) 2 dd 10 mg
salbutamol/ipratropium (Combivent) + acetylcysteïne (Fluimicil)
Acetylsalicylzuur 500 mg bruis
Diazepam 2 dd 2,5 mg + 1 dd 5 mg a.n.
Sofradex oogdruppels
Tamsulosine (urineretentie)
25
Mw. Vizier
Levensverwachting?
Kwetsbaar, streeds dreigende crisis
Frequente opnames
Recidief pneumonie
Vermageren
Verminderde intake
Verminderde mobiliteit
Vraag aan de behandelend arts
26
Palliatief redeneren
26
27
Mw. Vizier
Werkhypothesen
1. Dyspnoe t.g.v. COPD e/o tumor / hartfalen?
2. Vermoeid t.g.v. gevorderde ziekte, COPD met dyspnoe, cachexie, angst en slaapproblemen
3. Pijn t.g.v. immobiliteit
4. Obstipatie t.g.v. opiaatgebruik en immobiliteit
5. Urine-incontinentie t.g.v. verminderde mobiliteit
6. Verstoorde slaap t.g.v. dyspnoe en angst
7. Angst t.g.v. dyspnoe
8. Dreigende dehydratie t.g.v. onvoldoende intake
9. Dreigend delier t.g.v. medicatie en dehydratie
28
Mw. Vizier
Prioriteiten
1. Dyspnoe
2. Pijn
3. Obstipatie
4. Mobiliteit
5. Vocht
6. Angst / voltooid leven
29
Mw. Vizier
Zorgplan
1. Dyspnoe
Houding, leefomgeving, aromatherapie
Ademhalingstraining → fysio
Medicamanteus → morfine, corticosteroïden
2. Pijn
Mobiliteit → fysiotherapie / ondersteuning
Medicamenteus → PCM + (morfine)
30
Mw. Vizier
3. Obstipatie Intake, mobiliteit
Laxantia
4. Mobiliteit Mobiliseren belangrijk! → fysio
Pijn, vermoeidheid, incontinentie
5. Vochtbeleid Aanbieden, stimuleren
Thuis geen suppletie (i.o.m. mw)
31
Mw. Vizier
6. Angst / voltooid leven
Inventariastie → geestelijk verzorger
Wensen rond het levenseinde → V&V / arts
Stervenscenario / te verwachten problemen
Opnamebeleid / reanimatie
Euthanasie (keuze)
Sedatie in stervensfase (uitleggen)
Stoppen met eten en drinken
32
Palliatief redeneren
33
Mw. Vizier
Afspraken over evaluatie Wie?
Wanneer?
Hoe? → meetinstrumenten
Klachten van mw zijn leidend
Wensen van mw zijn leidend
Gebruik meetinstrument LASTmeter
34
Palliatief redeneren
35
Hulpmiddelen: beslisschijf en samenvattingskaarten
Hulpmiddelen: box ‘signalering in de
palliatieve fase’
38
Vizier op palliatief redeneren
DANK VOOR UW AANDACHT
Vragen of onderwijs:
Lux Nova, palliatieve zorg & training