7/31/2019 2012-2013 Encuesta de Familia

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Distrito: Escuela:

Nombre del estudiante: Edad: Grado:

Estimados Padres,

Para mejorar los servicios educativos de sus hijos, el distrito est colaborando con el estado de Texas para identificar a losestudiantes que pueden calificar para recibir servicios educativos adicionales.Toda la informacin proporcionada ser mantenida confidencial. Favor de responder a la siguiente pregunta y devolver estaforma a la escuela de su nio/a.

Durante los ltimos tres aos se ha cambiado su familia de ciudad o estado para buscar o encontrar trabajorelacionado con la agricultura o la pesca?

NO (PARE aqu y enve la encuesta a la escuela.)

SI (Seleccione as todo lo que aplica y llene la informacin al pie de este formulario.)

Trabajando con/en frutas,verduras, soya, girasol,algodn, trigo, betabel,

ranchos grandes, granja deagriculturas, campos y

viedos

Trabajando enlatandofrutas o verduras

Trabajando en unalechera

Trabajando en lapesca

Trabajando en unmatadero

Trabajando en granjasavcolas

Trabajando en unvivero de plantas,

plantando ocosechando rboles

Otro trabajo similar, favor de explicar:__________________________________

__________________________________

Favor de llenar la siguiente informacion: Mejor hora para llamarle: _________

Nombre del Padre/Guardin: Direccin y Apartamentos: Ciudad: Cdigo Postal:

Nmero de telfono:Casa: ________________________Celular/Trabajo: _________________

Direccin permanente: Ciudad: Cdigo Postal

2012-2013 Encuesta de Familia

For School Use Only: School Personnel, please follow district guidelines regarding survey. Program Contacts, please fax surveys with a YES responseto Region 10 ESC at (972) 348-1413. For information regarding the survey, call to Region 10 at (972) 348-1412.