一例急诊 PCI 病例讨论

主诉与现病史• 患者，女性， 55 岁，农民• 因“突发胸骨后疼痛 3 小时”于 2011 年 12 月

10 日 8 时至我院急诊就诊• 患者于入院前 3 小时情绪激动后感持续性胸骨后疼痛，呈压榨性，向肩背部放射，伴有胸闷、恶心，呕吐 1 次

既往史及个人史• 否认高血压、糖尿病等慢性疾病病史• 否认高血脂病史• 否认烟酒不良嗜好• 未到过疫区、牧区，否认传染病史

查 体• 查体： T 37.5℃ ， P 78 次 / 分， R 20 次 / 分， BP

125/70 mmHg 。神志清楚，急性面容。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，颈软，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张。胸廓未见异常，胸骨无压痛，呼吸运动未见异常，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。腹平软，无包块、压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肝区、肾区无叩击痛，无移动性浊音。双下肢无浮肿• 专科体查：心率 78 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，剑突下心音无增强

辅助检查• 心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、 AVF ,V7-9 导联 ST 段弓背抬高，提示急性下壁 + 后壁心肌梗死• 急诊生化：血常规、血肝肾功能、血凝常规、 BNP 、 D-

dimer 正常、血 K+ 3.5 mmol/L• 心肌坏死标志物（ 2010.12.10 11 ： 30 ）： CK-MB

4.1ng/ml ， MYO 145.3 ng/ml ， TNI 0.13 ng/ml

心电图

诊断与治疗• 诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁 + 后壁心肌梗死 心功能 I 级（ Killip ）• 治疗： 即刻予阿司匹林 300mg 嚼服，氯吡格雷 300mg 口服后， 低分子肝素 5000u 皮下注射，并急诊行冠脉造影术

冠脉造影（图片或视频）

药物治疗 抗血小板治疗（阿司匹林 100mg QD 、氯吡格雷

75mg QD 、替罗非班 200ml ） 抗凝治疗（依诺肝素 4000u q12h×7 天） 抑制心肌重构（培哚普利 2mg QD ） 减少血流剪切力（美托洛尔缓释片 47.5mg QD ） 调脂稳定斑块（辛伐他汀 20mg QD ） 扩血管（地尔硫卓 90mg QD ） 预防应激性溃疡（泮托拉唑 40mg QD ）

随 访 抗血小板治疗（阿司匹林 100mg QD ，常规服用） 调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀 20mg QD ， 2 周）

讨 论 自发性冠状动脉夹层 ( spontaneous coronary artery

dissection ,SCAD)是一种少见的冠状动脉疾病 ,主要表现为冠状动脉内膜自发撕裂或冠状动脉壁内出血造成血管夹层 , 影响或阻断冠状动脉血流 ,是年轻妇女急性心肌梗死或猝死的重要原因 SCAD 患者多见于女性 ,约占 75 % , 平均年龄 35 ～

46 岁 ,其中 1/ 3 为围产期女性 SCAD 发病率在冠脉造影检出率为 0.22%～ 1.1%

讨 论病因及发病机制 1 、妊娠、围产期：围产期高水平的雌激素 2 、动脉粥样硬化 3 、 SCAD 与结缔组织病有关 ,如马凡氏综合征

(Marfan′s syndrome) 4 、剧烈运动、滥用可卡因、大量吸烟、情绪激动也可能导致 SCAD ,其主要机制可能与冠脉痉挛有关

讨 论 对于临床无明显症状 , 血流动力学稳定 ,夹层位于血管远段且血流正常的 SCAD 患者 ,通常采用药物保守治疗 包括阿司匹林、肝素等抗栓治疗 ,硝酸酯类、钙离子拮抗剂预防冠脉痉挛 ,β受体阻滞剂降低冠脉内血流剪切力等。 ACEI 或 ARB 通过抑制肾素 - 血管紧张素下调

MMPs 的产生 ,维持血管壁稳定 目前药物溶栓治疗争议较大 ,一些学者认为溶栓治疗可能导致内膜下血肿增大继而使夹层扩大 ,故不推荐常规溶栓治疗

讨 论PCI 或 CABG 对于具有明显临床症状、冠脉血流受影响、夹层位于血管近中段的 SCAD 患者 , 经皮介入治疗 (PCI) 或冠状动脉旁路移植术 (CABG) 是血运重建的主要治疗方法 SCAD 位于冠脉近中段 , 血管直径> 2. 5 mm 及夹层长度> 15 mm, 无论其血流是否受影响 ,都要考虑植入支架 ,但操作中应注意规避导丝误入假腔的风险 IVUS 由于可以准确判断真腔 , 清晰显示夹层破口 ,明确夹层范围 ,对指导支架的选择及植入并完全覆盖破口具有重要的应用价值

谢 谢

PCI 手术视频视频说明：XXXX