TEMA 1: SISTEMA ENDOCRINO Y ENDOCRINOPATAS

1- SISTEMA ENDOCRINO

Control de funciones orgnicas

Colabora con el S.N (Neuroendocrino)

Sistema integrado orgnico

Elementos:

Glndulas endocrinas

rgano independiente (tiroides, hipfisis)

Dentro de un rgano (Islotes pancreticos)

Clulas aisladas (APUD)

Hormonas

Acciones a distancia

Estructura qumica: Protenas (la mayor parte) y esteroides.

Transportada por protenas

Activas solo en forma libre.

rganos o molculas diana (Accin a distancia)

Mecanismo de accin hormonal:

Control de la secrecin hormonal:

2- ENDOCRINOPATASA. Exceso de produccin

Tumores (primario o ectpicos)

Trastornos autoinmunes

B. Dficit de produccin

Trastornos genticos: Dficit de desarrollo y dficits enzimticos.

Destruccin de la glndula

C. Resistencia a la accin hormonal

Inmune

Hereditaria

D. Alteracin del transporte y del metabolismo

E. Hormonas anmalas

F. Alteracin de varias hormonas

TEMA 2: DIABETES MELLITUS (1 PARTE)

Es la que produce mayor fallo renal. Se define como un trastorno metablico que se caracteriza por una hiperglucemia secundaria a defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina, que origina una enfermedad crnica micro-vascular, neuroptica y/o macrovascular.

Afecta al 1-2% de la poblacin. Incidencia: DM tipo 1: 11 casos/100.000 habitantes DM tipo 2: 200-250 casos/100.000 hab. Prevalencia: DM tipo 1: 0,2% DM tipo 2: 6-8% Aprox. el 25% son de tipo 1 Mortalidad: DM tipo 1: x 4-6. DM tipo 2: x 2-3.Coste sanitario medio anual del paciente con D. M. tipo 2 (ao 2000) Coste total ambulatorio: 333,58 Coste total farmacutico: 554,28 Coste total por hospitalizacin: 417,28

1- Funciones de la insulina

Es necesario para que la glucosa penetre en las clulas

Estimula la glucogenognesis y la sntesis de cidos grasos

Inhibe la glucogenolisis y la gluconeognesis

Favorece la sntesis de TG (Transformando la QM y las VLDL)

Inhibe la liplisis

Frena el catabolismo protico.

Una molcula de glucosa no es til si no se encuentra dentro de una clula. La insulina abre las puertas a la glucosa para que vaya a donde tenga que ir y haga lo que tenga que hacer.

Estimulan la sntesis de insulina: Glucosa y algunos pptidos intestinales (PIG)

Inhiben la sntesis de insulina: Somatostatina, GH (hormona del crecimiento), glucagn y catecolminas (el estrs produce hiperglucemia)

2- Clasificacin

Diabetes Mellitus Tipo 1 (dficit absoluto)

Alteraciones autoinmunes (lo ms frecuente)

Idioptico (Componente gentico, ambientales)

Diabetes Mellitus Tipo 2 (deficiencia parcial o resistencia)

Patrn hereditario (la mayor parte de los pacientes) o de forma de vida no determinado an.

Otros tipos especficos de diabetes

Defectos genticos de sntesis y/o accin

Pancreatopatas

Endocrinopatas (Enfermedad de Cushing, feocromocitoma)

Inducidas por frmacos (corticoides, cido nicotnico, tiazidas)

Infecciones (rubeola congnita, CMB)

Otros

Diabetes gestacional

3- DM1 vs DM2

CARACTERSTICA DM1

DM2

Edad de aparicinGeneralmente jvenesGeneralmente >35

Forma de aparicinBruscaInsidiosa

SntomasPPP, pesoPocos, poliuria

PesoNormal o

GenticaAltaPolignica

Autoanticuerpos50-85%10%

Insulinemia o 0Variable ( , N o )

CetosisMuy propensosMenos propensos

TEMA 3: DM Tipo 2

El 80% tienen sobrepeso al diagnstico

La obesidad reduce la esperanza de vida en DM hasta 8 aos.

La inactividad fsica causa entre el 10-20% de las DM.

El 60% de la poblacin mundial no realiza actividad fsica

30 minutos diarios de actividad fsica moderada mejoran la sensibilidad a la insulina

En pases industrializados los nios realizan un 70% menos de actividad fsica que hace 30 aos

La TAG (Tolerancia anormal a la glucosa) la padecen 15% de la poblacin europea.

La dieta y el ejercicio reducen el 50% el desarrollo de TAG a DM

La actividad fsica y el mantenimiento del peso corporal son bsicos.

4- Clnica

Sntomas clsicos:

Poliuria (Debido al aumento de concentracin de la sangre, lo que da lugar a una diuresis osmtica)

Polidipsia (Debido a una disminucin de agua)

Polifagia

Prdida de peso

Otros sntomas:

Enuresis, deshidratacin, prurito general.

Formas de debut:

Coma o estupor (cansancio)

Ictus o ECV

Alteraciones de la visin

Infecciones (ITU)

Asintomtico: Anlisis de rutina.

5- Conceptos diagnsticos

BASAL

Normal 45 aos

Anualmente en poblacin de riesgo:

Antecedentes familiares en primer grado

AP (antecedente previo) de diabetes gestacional o macrosoma fetal

ITG o GBA previas

Etnias de alto riesgo (asiticos y negros afroamericanos)

Sedentarismo

AP de enfermedad CV

Otros:

HTA, dislipemias (HDL 150), sobrepeso o circunferencia abdominal >94 (Hombre) o >80 (Mujer), tabaquismo, ovario poliqustico.

TEMA 4: COMPLICACIONES DE LA DM

A. AGUDAS Potencialmente reversibles aunque algunas pueden ser muy graves (muerte)

Hipoglucemias:Sndrome caracterizado por sntomas y signos de origen autonmico y/o neuroglucopnicos que revierten con la administracin de glucosa.

Glucemia 300; Acidosis pH < 7,25 (Hacer gasometra)

Cuerpos cetnicos en la orina

Tratamiento

Determinacin de la glucemia, cetonuria y gasometra (si se puede) a pie de cama

Constantes

Hidratacin

Insulina SNDROME HIPEROSMOLAR NO CETSICO

Aparece el sndrome antes de que pueda ponerse en marcha el mecanismo de compensacin., Es muy rpido, no como el anterior.

Se produce una alteracin de la conciencia por hiperglucemia grave, asociado a deshidratacin.

Hiperglucemia (>600). No suele haber cetosis (La diferencia es que hay niveles muy altos de glucosa, la mquina del Dx no detecta los valores, y hay una alteracin de la conciencia muy grave. En el CAD no suele estar tan grave)

Causas

Las mismas que en la CAD

Clnica

Deshidratacin y bajo nivel de conciencia, coma, convulsiones

Mayor mortalidad que la CAD

Osmolaridad plasmtica: 2(Na + K) + (Glu/18) + (BUN/2,8)

BUN = Balance urinario de nitrgeno = UREA

La osmolaridad normal est entre 260-270 miliosmoles, pero en el SHNC tienen aproximadamente 300.

Tratamiento

Hidratacin

Insulina

B. CRNICAS O A LARGO PLAZO

Derivadas del dao vascular. No son reversibles, aunque se pueden prevenir.

Nefropata diabtica: Insuficiencia renal

Retinopata diabtica: Ceguera

Dermatopata diabtica: Alteraciones trficas

Neuropata diabtica: Parestesias, dolor, pie diabtico

Arteriopata: Cardiopata isqumica, accidente vsculo-cerebral, isquemia mesentrica, isquemia perifrica.

Fallecimientos en DM:

Cardiopata isqumica 40%

Insuficiencia cardiaca

Ictus

TEMA 5: TRATAMIENTO DE LA DM

7- Objetivos del tratamiento

Es tal el riesgo cardiovascular que provoca la diabetes que tenemos que actuar y tratar al paciente como si ya hubiese tenido un IAM. Daremos Adiro 100 (aspirina), que es un anticoagulante oral, realizando as prevencin para el infarto.

Ausencia de sntomas de la enfermedad

Revertir los efectos txicos de la hiperglucemia

Prevenir las complicaciones agudas

Prevenir las complicaciones tardas

Alcanzar un peso normal

Control de los FRCV (Factores de riesgo cardiovascular). TA, dieta, colesterol

Aumentar la calidad y esperanza de vida8- Control objetivo del tratamiento

PARMETROSVALORES

Glucemia basal80 120 (otros dicen < 100)

Glucemia al acostarse100 140

HbA1c (Hb glicosilada)< 7%

LDL colesterol< 100

HDL colesterol >45

Triglicridos< 200

IMC hombres20-25

IMC mujeres19-24

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)

No es til para el diagnstico (por ahora)

Constituye una referencia de valor de la glucemia en las ltimas 6 semanas

Normalidad 4-6%

Buen control metablico < 7%

Mal control metablico > 7%

9- Diabetes Mellitus. TRATAMIENTO (Fundamental dieta y ejercicio)DIETA. Tratamiento diettico:

Fundamental en el tratamiento de la DM

Individualizado

Mantener o recuperar el peso corporal (Muy importante)

IMC < 25

ICC < 0,9 (hombres) o < 0,8 (mujeres)

CC (Circunferencia de la cintura o permetro abdominal) < 102 o 95 (hombres) o < 88 u 81 (mujeres)

El 102 y el 88 son para americanos

El 95 y 81 son para europeos.

Reparto calrico diario:

20% en desayuno

35% en la comida

30% en la cena

15% antes de acostarse

EJERCICIO

Coadyuvante del tratamiento, indicado en todo tipo de diabticos, si bien ha de individualizarse.

Beneficios:

Disminucin de la glucemia

Disminucin de las necesidades de insulina

Mejora la sensibilidad a la insulina

Disminuye la HB glicosilada

Aumenta el gasto de energa

Mejora el perfil lipdico

Aumento de resistencia y flexibilidad

Mejor estado cardiovascular

Mejora la sensacin de bienestar

Riesgos:

Hipoglucemia

Crisis cardiovascular

Empeoramiento de las complicaciones tardas

INSULINA

Es un tratamiento sustitutivo. Se sintetiza en el ao 1921. Las primeras son de animales.

Tratamiento insulnico:

Cetoacidosis diabtica

Sndrome hiperosmolar

DM postpancreatectoma

DM tipo1

DM tipo2 que no se controla con ADO

DM Gestacional no controlada con dieta

Si con tratamiento de insulina basal aun existen muchas oscilaciones durante las comidas, se le aade al tratamiento una rpida antes de las comidas.

1 UI 1ml 1ml = 100 UIEfectos secundarios de la insulina:

Hipoglucemias

Reacciones alrgicas

Resistencia a la insulina

Lipoatrofia y lipohipertrofia (lesiones que aparecen en el tejido subcutneo)

Siempre hay que rotar el punto de inyeccin: Cualquiera que tenga tejido celular subcutneo. Hombreo, abdomen, muslo, espalda

Valoracin del paciente con insulina:

Interrogar al paciente

Comprobar la prescripcin

Conocer y valorar elementos que interfieran en la demanda de insulina

Interrogar sobre la historia de alergia o resistencia a la insulina

Comprobar los efectos teraputicos:

Valorar la necesidad de regular la dosis y comunicarlo al medico

Evaluar la aparicin de efectos adversos

Comprobar el grado de control que tiene

VIA DE ELECCIN en CAD y Sndrome hiperosmolar: IV insulina rpida cada hora (horariamente)

BOMBA DE INSULINA: 50 UI de insulina rpida en 500 SF a 15-20 ml/h. monitorizar la glucemia capilar. La bomba est indicada cuando hay niveles de glucemia muy altos. EN funcin del resultado del Dx se ir disminuyendo la velocidad de perfusin hasta llega a 250 mg/dl de glucemia, donde tendremos que suspender el tratamiento.

Si es por la noche y descuidamos el control horario de la glucemia, puede llegar a hipoglucemias graves de las que es muy difcil salir y provocar lesiones neurolgicas.

Educacin al paciente:

Dieta y el ejercicio.

Tipo de Tratamiento

Relacin dieta, el ejercicio y el tratamiento.

Explicar sobre el momento de mayor accin del medicamento.

Educar sobre los efectos adversos del medicamento.

Riesgo cardiovascular

Insulina:

Preparacin, tcnica de administracin y rotacin de la inyeccin.

Conservacin y mantenimiento de la insulina.

Alertar sobre los posibles sntomas de hipoglucemia y cmo tratarlos.

Llevar constancia de identificacin como diabtico

ANTIDIABTICOS ORALES

A- Inhibidores de -glucosidasa

Acarbosa (glucobay) y Miglitol (plumaral)

Cuando hay menos de 50 mg/dl en la glucosa postpandrial y 30-35 mg/dl en la basal.

La HbA1c por debajo de 0,5-1%

No provoca hipoglucemias

Provoca meteorismo en el 20% de los casos: En algunos casos hay que suspender el tratamiento ya que no lo toleran debido a gases, dolor, alteracin del ritmo intestinal

Se comienza con 25 mg/8h hasta 100mg/8h

Se toma despus del primer bocado

No se recomienda en algunas enfermedades intestinales (EIC, suboclusin), en embarazo (es posible utilizarlo porque no se absorben, quedan dentro del intestino), lactancia y cirrosis heptica.B- Sulfonilureas y Metiglinidas (lo nico que las diferencia es la velocidad de accin)

Estimulan la secrecin pancretica:

Lentas: Sulfonilureas (actan durante todo el da)

Rpida: Metiglinidas (vida media muy corta) Dar en el momento de la comida.

Efecto secundario -> Hipoglucemias

Agotamiento de su efecto (reserva pancretica)

Indicaciones: DM tipo 2

Contraindicaciones: DM tipo1, embarazo, infecciones, insuficiencia renal. Prcticamente cualquier estrs metablico.

C- Biguanidas y glitazonas (son diferentes pero el efecto es el mismo)

Aumentan la glucolisis anaerobia, disminuyen la absorcin de glucosa y la neoglucognesis. Anorexgenos.

Tienen efectos favorables sobre el perfil lipdico

No producen hipoglucemias

Indicaciones:

DM tipo2 obesos que no responden a dieta

La primera eleccin es la Metformina (Biguanida)

Contraindicaciones:

Nefropata, insuficiencia heptica, renal, cardiaca, respiratoria, hipoxemia, acidosis lctica (muy grave, puede ocasionar la muerte)

D- Frmacos con efecto incretina

E- Inhibidores de la DPP-4

Pueden combinarse con metformina

Efecto neutro sobre el peso corporal

Se administra con va oralF- Anlogos de la GLP-1

Restitucin fisiolgica de la insulina

Disminucin del peso corporal

Induce la formacin de anticuerpos

Se administra va subcutnea

TEMA 6: PIE DIABTICO

Por pequeos traumatismos y por infecciones Factores predisponentes Neuropatia: ( sensibilidad dolorosa y posicional Vasculopata. Signos clnicos de insuficiencia arterial. ( pulsos Ausencia pelo parte anterior de pies y dedos. ( temperatura y palidez Autoinspeccin diaria del pie. Valorar visin, movilidad, ayuda familiar. Cura de cualquier lesin superficial Lavar con jabn y agua tibia Antisptico no coloreado Aposito estril. No usar esparadrapo. Vigilancia de la lesin (mdico, enfermero, podologo) Caractersticas del calzado No usar puntera afilada. Redonda o cuadrada Usar cordones. No usar zapato abierto Evitar tacones. Material natural (tejido o piel) Las cmaras de aire pueden ser beneficiosas Inspeccionar el interior antes de comprar Aristas, costuras, salientes, rugosidades, Comprar por la tarde Mantener los pies limpios e hidratados Lavado diario con agua y jabn suave y neutro La ducha es la mejor forma. 5-10 minutos. Agua tibia (34-36 C) (neuropata!) Secado exhaustivo, sobre todo entre los dedos Cremas hidratantes (excepto entre los dedos) Esperar a que la crema se absorba. Corte de uas: NO APURARLO. Curvado o Recto? Siempre limarlo. No hacer autociruga . Podlogo. No ir descalzo. Llevar calcetines si pie frio Cuidado con la arena caliente. Fotoproteccin. Cuidado con braseros (analgesia!) Valorar siempre Cortes. Uas incarnadas Cambios de color o sensibilidad1- Infecciones

Tendencia a diseminarse Celulitis ( abceso ( necrosis Partes blandas ( hueso Stafilococcus aureus, Streptococos y anaerobios Ulcera superficial Reposo del pie (3-4 semanas). Limpieza diaria con suero fisiolgico, jabn neutro, antispticos? Ulcera profunda Reposo del pie (3-4 semanas). Desbridamiento. Toma de muestra para cultivo y atbgrama. Antibiotico Celulitis, abceso Hospitalizacin urgente, desbridamiento quirrgico, toma de muestras, antibioticos iv Gangrena Hospitalizacin, valoracipn circulacin y tatamiento quirrgico (amputacin si precisa)

2- Elementos bsicos a reconocer en la DM tipo 2Obesidad/sobrepesoa. Peso corporal. IMCb. Circunferencia abdominalHipertensin arterialDislipemia Microalbuminuria Alteraciones de la sensibilidadTEMA 7: SINDROME METABLICO

Conjunto de: factores de riesgo estilos de vida de riesgo.

Importante incidencia en sujetos con ECV

Presente en sujetos con distribucin abdominal de grasa corporal

1- FACTORES DE RIESGO INCLUIDOS EN EL SM Resistencia insulnica LDL pequeas y densas Disfuncin endotelial Alteracin en el SN simptico Factores protrombticos Marcadores proinflamatorios PCR2- IDF

a. Obesidad Centralb. >94 cmc. >80 cm + 2 de los siguientes:d. TG 150 mg/dle. HDLi. < 40 cmii. < 50 cmf. Presin arterial 130/85g. Glucemia en ayunas 100 mg/dlAumento de Enfermedad Cardiovascular en Sndrome Metablico3- MANEJO DEL SM

Manejo de causas subyacentes Control del peso ( ( de LDL y factores de riesgo

Actividad fsica ( ( VLDL, LDL y ( HDL

Tt de factores de riesgo HTA Aspirina Descenso de triglicridos Aumento HDL Tabaquismo 4- MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA

5- BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DEL SM

TEMA 8: ATENCIN AL DIABTICO

1- PROGRAMACIN ESTANDAR

Frecuencia recomendada

Tras el diagnstico

Cada 2 semanas hasta ajuste de trat

Insulinizacin: Diaria la primera semana

Continuacin

2 visitas mdicas y 3-4 de enfermera/ao

Visita de enfermera

Objetivos: mejorar indicadores de control

Prioridad: Jvenes y FRCV

Trabajo en equipo

Sistemas de registros

Intervenciones con recordatorios

Lista de problemas

Hoja de monitorizacin

2- VISITA DE ENFERMERA

3- PERIODICIDAD DE EXPLORACIONES

4- OBESIDAD Es una enfermedad crnica Factores ambientales + genticos Riesgo de desarrollo de enfermedades Se define como un aumento de grasa corporal IMC (Kg/m2) 20-25: Aceptable 25-30: Sobrepeso > 30 : Obesidad >P85A. Patogenia

Susceptibilidad gentica Factores ambientales Capacidad de oxidacin de los sustratos Frmacos: a. Fenotiazidas (clorpromazina)b. Antidepresivos (aminotriptilina, imipramina)c. Antiepilpticos (ac valproico)d. Esteroides (corticoides, megestrol)B. Peso y talla. Condiciones de realizacin.Peso

A la misma hora

Sujeto desnudo o con poca ropa

Sin zapatos

Despus de una evacuacin vesical o rectal

Talla

Bipedestacin

Sin calzado

Espalda en contacto con el estadimetroC. IMC

D. Riesgos Aparato cardiovascular Diabetes Mellitus Cncer Afecciones de la vescula biliar Neumopatias Artropatas Dermatopatas Endocrinopatias Mayor mortalidad 300.000 muertes en 1999 en USA El 80% con un IMC>30E. Prevencin

Puede prevenirse en la edad infantil El ejercicio fsico y la dieta equilibradaF. Consideraciones previas al tratamiento Objetivos Realistas (inicialmente 10% en 6 meses) Prdidas pequeas y progresivas Intentar mantener las prdidas de peso Motivacin del paciente (beneficios) Personalizacin del tratamiento Seguimiento regular Enfermedad crnica.G. Actividad fsica Aumenta el gasto energtico Por si sola provoca una prdida del 2-3% La inactividad es la principal causa Ejercicio diario H. Teraputica

Provoca un balance calrico negativo Hipocalricas (800-1.500 kc) ( 8% en 6 meses Muy bajas en caloras (30 Orlistat Inhibe la lipasa intestinal Disminuye un 30% la absorcin de grasas Dosis dependiente Sibutramina Acta a nivel central ( (saciedad y ( termognesis Provoca ( 6% peso. Tras suspensin ( 25%. Si DISMINUYE la glucosa = FRIO y SUDOR

Si AUMENTA la glucosa= CALOR y SEQUEDAD (deshidratacin)