2003. Programas de Ejercicios en Tendinopatías

7/23/2019 2003. Programas de Ejercicios en Tendinopatas

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Resumen.Se revisan los conceptos ms modernossobre la patogenia de las tendinopatas y cmo estncambiando el abordaje teraputico. Se analizan en detalle las

bases tericas, los ensayos clnicos y los aspectos tcnicossobre el tratamiento que actualmente se considera conmayor potencial: los programas de ejercicios activos. Sedescriben los protocolos de tratamiento que handemostrado su eficacia en ensayos clnicos controlados yaleatorizados en las principales tendinopatas intrnsecas:tendinitis aqulea, tendinitis patelar, tendinitis de aductores yepicondilitis.

Los datos ms recientes sugieren que, adems demejorar los sntomas clnicos a medio-largo plazo, losprogramas de ejercicios bien diseados pueden llegar areestructurar y reparar, en algunos pacientes, lamicroarquitectura tendinosa.

Palabras clave:Tendinit is. Ejercicio. Tratamient o.Epicondilit is. Rodilla del salt ador.

EXERCISE PROGRAMS IN TENDINOPATHIES

Summary.The most modern concepts on thepathogeny of tendinopathies and how the therapeuticapproach is changing are reviewed. The theoretical bases,clinical trials and technical aspects on the treatment that arepresently considered to have greater potential- activeexercise programs, are analyzed in detail. Treatmentprotocols that have demonstrated their efficacy in controlledand randomized clinical trials in the main intrinsictendinopathies Achilles tendinitis, patellar tendinitis,adductor tendinitis and epicondylitis are described.

The most recent data suggest that besides improving theclinical symptoms in the middle-long term, well-designedexercise programs may restructure and repair the tendinousmicroarchitecture in some patients.

Key words: Tendini t is. Exercise. Therapy. Tenniselbow. Jumper s knee.

INTRODUCCIN

En los ltimos aos se han producido importantesavances en nuestros conocimientos sobre la patogeniay el abordaje teraputico de las tendinopatas. Durantemucho tiempo nos hemos basado en un conceptoequivocado: en las tendinitis existe una inflamacindel tendn, y otro especulativo: la causa msfrecuente es una sobrecarga excesiva durante el trabajoo las actividades recreativas. Disponemos actualmentede suficientes datos para afirmar que en la mayor partede las tendinitis no existe ningn procesoinflamatorio1,2. Recientemente Gregory revisa de formasistematizada la bibliografa y en una publicacin dettulo muy sugerente (Overuse- an overuse term?)3concluye que no hay ningn trabajo que demuestre la

asociacin de tendinitis con sobrecarga.A partir de este falso modelo deinflamacin-sobrecarga se han diseado lostratamientos: reposo, antiinflamatorios no esteroideos(AINE), infiltraciones con corticoides, ortesis,aplicacin de medios fsicos, etc. Una revisin amplia dela bibliografa nos indica que los resultados han sidobastante pobres: las infiltraciones con corticoides y losAINE son eficaces a corto plazo pero no a medio-largoplazo4-6. El resto de alternativas (medios fsicos, ortesis,electroterapia, etc.) ofrecen resultados negativos ocontradictorios7-9. En resumen, el modeloinflamacin-sobrecarga, adems de falso, no ha

conseguido modificar el pronstico ni el curso naturalde las tendinopatas.

MODELO TENDINOSIS-REPARACININCOMPLETA FRENTE AINFLAMACIN-SOBRECARGA

En pacientes con dolor localizado a nivel tendinoso,los estudios histopatolgicos detectan alteraciones en laestructura interna del tendn que se caracterizan porun aumento de los fibroblastos, abundante colgenodesorganizado, numerosos tenocitos con diferenciacin

Rehabilitacin (Madr) 2003;37(6):354-62 72354

REVISIN

Programas de ejercicios en tendinopatas

M.T. FLREZ GARCA, C. ECHAVARRI PREZ Y M. PAVN DE PAZ

Unidad de Rehabilitacin. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.

Trabajo recibido el 9-V-03. Aceptado el 11-IX-03.


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miofibroblstica (clulas de reparacin tendinosa) ehiperplasia vascular10. Estos hallazgos se describen mejorcon la palabra tendinosis. Un detalle importante esque no hay clulas inflamatorias!11. Estas lesiones no sonla fase final de un proceso previo de tendinitis; los

estudios experimentales demuestran que a las dos otres semanas de la lesin tendinosa ya se observanzonas de tendinosis sin la presencia de clulasinflamatorias12.

La fisiopatologa de las tendinopatas se resume as:ante una agresin que lesiona el tendn, ste reaccionacon una respuesta vascular y fibroblstica que trata dereparar el dao (no hay respuesta aparente de lasclulas del sistema inmunitario responsables de lainflamacin). Si el proceso de recuperacin no consiguesu objetivo, aparecen zonas de tendinosis que facilitan lacronificacin del dolor. El origen del problema parecerser una respuesta reparadora incompleta. Lo quedesconocemos es si esto se debe a una sobrecargaexcesiva (microlesiones repetidas que acabansuperando la capacidad natural de reparacin), a unalesin aguda irreparable (que puede haber pasadoinadvertida) o a un defecto constitucional del tendnde origen gentico (como tambin se especulaactualmente)3,13.

Como seala el ttulo de un editorial recientepublicado en el British Medical JournalYa es elmomento de abandonar el mito de las tendinitis14.

TRATAMIENTO CONSERVADORAnte el nuevo modelo de tendinosis con

degeneracin de las clulas y la matriz e hiperplasiaangiofibroblstica, sin clulas inflamatorias, la preguntaque se plantea es: podemos hacer algo para intentarque el colgeno se reestructure y madure hacia untendn normal? Si profundizamos en la respuestaencontraremos dos alternativas que parecenrazonables:

1. La primera opcin es seguir las recomendacionesde autores como Nirschl, Puddu, Stanish15-17 que, desde

hace ms de 20aos, han hablado, y siguen hablando,de los conceptos de tendinosis y desorganizacin delcolgeno. Estos autores proponen aliviar inicialmente eldolor con las medidas clsicas (fro, analgsicos o AINE,ocasionalmente infiltracin con corticoides o medidasfsicas) pero a lo que dan la mxima importancia es apromover la curacin del tendn fortalecindolomediante programas de ejercicios activos. El conceptoclave para estos autores es que, debido a la integridadfuncional de la unidad msculo-tendn, el ejerciciotambin influye sobre el tendn. Durante muchotiempo este hecho fue ignorado, dando lugar a lacreencia de que los tendones eran simples bandas

inertes de tejido conectivo. En los ltimos aos se hanpublicado varios trabajos que demuestran que eltendn es una estructura dinmica que responde alejercicio. Probablemente el trabajo ms importante yde mayor calidad metodolgica se publica en el ao

2002. Rosager et al18 miden, con tcnicas de resonanciamagntica, el rea de seccin del tendn de Aquiles (a3 cm de su insercin en el calcneo) y comparan acorredores aficionados con corredores habituales.Observan que el rea de seccin del tendn de Aquileses un 22%mayor en los que corren habitualmente. Esdecir, se demuestra que, igual que se fortalece ehipertrofia el msculo con el ejercicio, tambin lo haceel tendn.

2. La segunda opcin, y que constituye actualmenteun rea muy activa de investigacin19-21, es identificar losfactores bioqumicos que pueden influir o serresponsables del fallo en el proceso de reparacintendinosa y emplearlos con fines teraputicos. Se hapropuesto la utilizacin del factor transformante decrecimiento beta (una sustancia que participa en losprocesos reparadores de nuestro organismo), lainyeccin de clulas madre o la terapia gentica22,23.

Aunque el clnico debe estar muy atento a losavances que se producen sobre esta segundaalternativa, actualmente slo existen trabajosexperimentales. La nica opcin viable para aplicar a lospacientes parece ser la primera, sobre todo porque,como veremos ms adelante, ya hay numerosos

ensayos clnicos que apoyan su eficacia.

PROGRAMAS DE EJERCICIOS

La base del movimiento y el ejercicio es lacontraccin muscular. Habitualmente tendemos aconsiderar la contraccin muscular como unacortamiento del msculo que ocurre cuando losfilamentos de actina y miosina se deslizan unos sobreotros. Sin embargo, en muchas actividades, la longituddel msculo no cambia y, en algunos casos, puedeaumentar. Estas diferencias en el comportamiento del

msculo durante el ejercicio han conducido a clasificarla contraccin muscular (o el ejercicio) en isomtrico(sin cambio de longitud), concntrico (conacortamiento de fibras) y excntrico (el msculo sealarga mientras se produce la fuerza). Las contraccionesexcntricas son muy importantes en nuestrasactividades cotidianas y deportivas y van a ser unelemento importante en los programas de ejerciciosteraputicos en tendinopatas.

Los ejercicios se dirigen a corregir lo queactualmente se considera el principal problema en eldolor tendinoso crnico: un tendn que no estpreparado para la actividad que se le solicita.

FLREZ GARCA MT, ET AL. PROGRAMAS DE EJERCICIOS EN TENDINOPATAS



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A continuacin se revisa el papel del ejercicio en lasprincipales tendinopatas. Se excluye,intencionadamente, la tendinitis del manguito rotadordel hombro ya que, aunque es un tema discutido, lamayor parte de los autores la considera una tendinitis

extrnseca. Los ejercicios que ms se utilizan en latendinitis del supraespinoso tienen por objetivo ampliarel espacio subacromial y evitar as el rozamientoexterno sobre el tendn24, no van dirigidosespecficamente a fortalecer la estructura interna deltendn. En este artculo nos vamos a centrar en lasdenominadas tendinitis intrnsecas donde el objetivodel ejercicio es fortalecer el tendn y reestructurar sumicroarquitectura.

Programas de ejerciciosen tendinopata aqulea

Entre las modalidades de tratamiento conservadorde las tendinopatas del Aquiles muchos autores hanincluido los programas de ejercicios25,26. Clsicamentese han considerado un complemento de otrasalternativas como reposo, medicacin y ortesis. En lafase inicial se solan recomendar sobre todo ejerciciosde estiramiento combinados con limitacin de laactividad fsica y, slo cuando el dolor mejoraba, seaadan ejercicios de fortalecimiento muscular deltrceps (habitualmente concntricos).

A partir de los aos 80varios autores comienzan a

proponer la utilizacin de ejercicios excntricos debidoa que el tendn de Aquiles est sometido a este tipo detensin durante la carrera y el salto27.

El primer trabajo que sugiere la superioridad de estetipo de ejercicios se publica en 1992.Niesen-Vertommen et al28 observan que en pacientescon tendinopata del Aquiles, de ms de 4semanas deevolucin, un programa de ejercicios excntricosmejoraba ms rpidamente los sntomas que unprograma de ejercicios concntricos.

En 1998Alfredson et al29 de la Universidad de Umea(Suecia) publican un estudio prospectivo sobre15atletas aficionados, con una duracin media de los

sntomas de 18meses, en los que haba fracasado eltratamiento convencional con reposo, AINE, ortesis yfisioterapia y que haban sido remitidos para valoracinquirrgica. Se les instruy para que realizaran dossencillos ejercicios de tipo excntrico:

1. La posicin de partida es con apoyo unipodal y larodilla extendida, apoyando todo el peso del cuerposobre el antepi con el tobillo en flexin plantar. Sedesciende el taln por debajo del antepi y, finalmente, seutiliza la pierna sana para volver a la posicin inicial (fig.1).

2. Es el mismo ejercicio pero con la rodilla en ligeraflexin (para estirar selectivamente el msculo sleo)

(fig. 1B). Los ejercicios se realizaban durante12semanas (tres series de 15repeticiones dos vecesal da) en el domicilio (slo acudan a un control con elfisioterapeuta a las 6 semanas para comprobar quesaban realizar correctamente los ejercicios).

Compararon los resultados con los de un grupocontrol de 15pacientes en los que se indic la ciruga.A los tres meses de iniciar el tratamiento todos lospacientes que realizaron el programa de ejercicioshaban mejorado y pudieron volver a sus actividadesdeportivas, al mismo nivel que tenan previamente. Lospacientes intervenidos quirrgicamente slo alcanzaronel mismo nivel de actividad fsica a los 6 meses de laciruga. Posteriormente estos autores han seguido alargo plazo a los pacientes que mejoraron con elprograma de ejercicios y en todos, excepto uno, semantuvo la mejora30.

Los dos estudios ms importantes y de mayorcalidad metodolgica (prospectivos, aleatorizados y congrupo control) no se publican hasta el ao 2001. Enambos estudios slo se incluyen pacientes conaquilodinia proximal (dolor y sensibilidad dolorosa en laparte media del tendn, a 2-6 cm de la insercin, amenudo con un ndulo palpable) el tipo ms habitualen deportistas. Excluyen a los pacientes con aquilodiniadistal o de insercin (dolor y palpacin dolorosa en lainsercin distal, a nivel del calcneo). El primero deestos estudios se realiza tambin en la Universidad deUmea31. Incluyen a 44pacientes a los que se distribuye

de forma aleatoria para realizar el programa deejercicios excntricos previamente descrito o unprograma de ejercicios concntricos. El 82%de los querealizaron un entrenamiento excntrico volvieron alnivel deportivo previo frente al 36% de los quesiguieron un programa de ejercicios concntricos.Aunque basado en las propuestas iniciales de Curwin yStanish32 el programa de ejercicios utilizado en laUniversidad de Umea tiene algunos aspectosdiferenciales importantes. Los autores recomiendanque el ejercicio se realice siempre lentamente y que lacarga de trabajo debe tener la suficiente magnitudcomo para provocar dolor en el tendn (si no provoca

dolor recomiendan incrementar el nivel de ejercicio).Curwin y Stanish proponen progresar aumentando lavelocidad a la que se realiza el ejercicio e insisten enque no debe producir ningn tipo de dolor. Aunqueestos autores no han realizado ensayos aleatorizadoscon grupo control s han publicado amplias series depacientes tratados con excelentes resultados.

El segundo ensayo clnico aleatorizado tambin lopublica un grupo sueco. Silvernagel et al33 analizan elefecto de dos programas de ejercicios realizados durante12 semanas. Incluyen a 40 pacientes (17 casos consntomas bilaterales), de una edad media de 45aos(rango 19-77aos). A un grupo se le instruy en un




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programa con predominio de ejercicios de tipoexcntrico y altas cargas de trabajo. El segundo gruporealiz una combinacin de ejercicios de estiramiento ycontracciones de tipo excntrico/concntrico de lamusculatura regional. Ambos grupos mejoraronsintomticamente pero, en el seguimiento realizado alao, ms pacientes del grupo con ejercicios excntricosestaban satisfechos, se consideraban totalmenterecuperados y no tenan dolor durante la actividad fsica.

En el grupo de ejercicios de predominio excntrico sepermita el dolor durante el ejercicio siempre que nosuperara la puntuacin de 5/10 en una escala analgicavisual y que el dolor disminuyera claramente al finalizar elentrenamiento. No se permita que el dolor y la rigidezen el tendn de Aquiles fueran aumentando. En el otrogrupo se indic evitar el dolor, su aparicin obligaba adisminuir la intensidad del ejercicio.

Programa de ejercicios en tendinitisde aductores

Clsicamente se ha recomendado reposo yaplicacin de fro en la fase aguda. Cuando el dolormejoraba se aadan ejercicios para recuperar la fuerza,flexibilidad y resistencia34. En casos de dolor persistentela seleccin del tratamiento no era sencilla. En 1999sepublica un ensayo clnico aleatorizado y prospectivo de

alta calidad metodolgica35. En l se compara elresultado de dos tipos de tratamiento en68deportistas (la mayor parte futbolistas) con doloringuinal de origen en los aductores. Un grupo realiztratamiento con modalidades pasivas (lser, masaje defriccin transverso y TENS) y ejercicios deestiramiento. El otro grupo sigui un programa activode ejercicios especficos para mejorar la fuerza ycoordinacin de los msculos que actan a nivel de lapelvis (con especial nfasis en los aductores) evitandolos estiramientos. Los pacientes acudan en grupo y adas alternos a un centro de tratamiento donderealizaban un programa de ejercicios especficos



Fig. 1.Programa de ejercicios excntricos en tendinopata aqulea. A) Desde la posicin de partida, en apoyo unipodal con la rodillaextendida, se carga todo el peso del cuerpo sobre el antepicon el tobillo en flexin plantar. Se desciende el taln lentamente hasta que

quede por debajo del antepi. Finalmente se utiliza la pierna sana para volver a la posicin inicial. B) Se realiza el mismo ejercicio anteriorpero con la rodilla en ligera f lexin para contraer excntr icamente, de forma selectiva, el msculo sleo.

A B


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supervisados por el fisioterapeuta. Se les enseabanadems ejercicios para que realizaran por su cuenta losdas que no acudan a tratamiento. Las primerassemanas se les permita montar en bicicleta si no lesprovocaba dolor. A partir de las 6 semanas seautorizaba la carrera sobre superficie lisa. La mayorparte de los pacientes que realizaron ejercicios defortalecimiento muscular sin estiramiento volvieron asu actividad deportiva habitual sin ningn tipo de doloren la regin inguinal (23de 34), pero slo lo consiguiuna pequea fraccin (4 de 34) del grupo cuyotratamiento consista en la aplicacin de modalidadespasivas de fisioterapia combinado con estiramientos. Elnmero medio de das que acudieron a tratamiento de

fisioterapia fue similar en ambos grupos: 15en el grupode ejercicios activos y 14 en los que realizaronfisioterapia pasiva.

Programa de ejercicios en tendinitis patelar(rodilla del saltador)

Los programas de fortalecimiento muscular seconsideran actualmente el elemento clave en eltratamiento de estas tendinopatas36. En los aos80 Stanish y Curwin proponen un programa deejercicios excntricos durante 6-8 semanas, con el que

observan un alivio completo de los sntomas en untercio de los casos y mejora parcial en los dos terciosrestantes32. En esta misma dcada se publican dosensayos clnicos, de mala calidad metodolgica, quedescriban una mejora en el dolor37 y en la fuerzamuscular38 utilizando un programa similar al descritopor Stanish y Curwin.

En 1992 Karlsson et al39 publican excelentesresultados en el 70%de 81pacientes con un protocolode rehabilitacin que combinaba ejercicios defortalecimiento muscular concntrico y excntrico.

El nico ensayo clnico prospectivo, aleatorizado ycontrolado no se publica hasta el ao 200140. Compara

un programa de ejercicios excntricos con cargasprogresivas durante 12 semanas con un programa defortalecimiento muscular concntrico estndar(elevacin del miembro inferior recto e isotnicos deisquiotibiales en decbito prono colocando pesos en eltobillo de forma progresiva). La mayor parte de lospacientes mejoraron, pero especialmente los querealizaron el programa de ejercicios excntricos: 9de10volvieron a su actividad deportiva habitual frente a6de 9en el programa de ejercicios concntricos.

Programa de ejercicios excntricos

La base del programa es someter al tendn delcudriceps a una tensin progresiva en posicin dealargamiento. El ejercicio bsico consiste en flexionarlas rodillas, partiendo de la posicin inicial enbipedestacin, y descender rpidamente hasta que losmuslos estn casi paralelos al suelo ensemiacuclillamiento. Se establecen 4 niveles deintensidad de los ejercicios que varan segn el pesocorporal (tabla1). Los ejercicios se realizan una vez alda, 5das a la semana. Cuando son capaces de realizartres series de 20 acuclillamientos fcilmente, seprogresa al siguiente nivel. La carga de trabajo seincrementa realizando el movimiento con pesos

progresivos en ambas manos (fig.2). Se les recomiendaaplicarse fro al finalizar el entrenamiento y se lesadvierte que es normal notar algo de dolor durante larealizacin de los ejercicios. En cuanto los sntomasmejoran se aade un programa de carreras(inicialmente a das alternos y baja velocidad) en el quese aumenta progresivamente el ritmo y la duracin.

En deportistas profesionales el tratamiento debeprogresar aadiendo ejercicios especficos del deportea realizar y se debe supervisar y controlar todo elproceso de vuelta a la competicin36.



TABLA 1.Tendinitis patelar. Progresin en la actividad

Peso/mano (kg)

Progresin Peso corporal Peso corporal Peso corporal Nivel de actividad

(45-60 kg) (61-75 kg) (76-90 kg)

Inicio 0 0 0 Reposo modificadoNivel 1 2,3 2,3 4,5 Carrera suave, das alternosNivel 2 4,5 4,5 4,5 Velocidad mediaNivel 3 6,8 9,1 14,0 Velocidad tres cuartosNivel 4 9,1 14,0 18,0 Velocidad completa, carrera diaria

Del artculo del autor Mariano Flrez.Programa de ejercicios excntr icos en tendinit is patelar. Protocolo de progresin:se incrementa de forma progresiva la intensidad del ejerciciodescrito en la figura2, colocando pesos en ambas manos. Se establecen tres categoras segn el peso corporal y 4niveles. Cuando seconsigue realizar adecuadamente un nivel se progresa al siguiente. Tambin se va incrementando progresivamente el nivel de actividad.


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Programas de ejercicios en epicondilitis

Aunque algunas publicaciones aisladas mencionan losprogramas de ejercicios activos como tratamientonico de la epicondilitis, habitualmente los ejercicios defortalecimiento muscular slo se recomendabancuando el dolor se haba controlado con otras medidas(medicacin, medios fsicos, infiltracin, etc.) y suobjetivo principal era preparar al paciente parareanudar su actividad laboral o deportiva. Con elejercicio se pretenda recuperar una musculatura quese haba debilitado por un largo proceso de inactividadsecundario al dolor. En la fase aguda slo se indicabanejercicios pasivos de estiramiento, realizados

suavemente y siempre evitando provocar dolor41.En los ltimos aos se han producido importantesavances. Se han publicado al menos tres ensayos clnicosaleatorizados con grupo control en los que se utiliza elejercicio como la modalidad principal de tratamiento. Elprimer ensayo clnico de calidad metodolgica se publicaen 1996. Pienamk et al42, del departamento de MedicinaFsica y Rehabilitacin del Hospital Universitario de Oulu(Finlandia), comparan un grupo de 20pacientes querealizaron un programa de ejercicios de fortalecimientomuscular, durante 6 a 8 semanas (estructurado en4fases de dificultad progresiva), con 19pacientes a losque se aplic ultrasonido (frecuencia de 1 Mhz,

modalidad pulsante 1:5, intensidad 0,3-0,7 w/cm2,

10-15minutos a das alternos durante 6-8 semanas). Alfinalizar el tratamiento observaron una mejora clara, yestadsticamente significativa, en el nivel de dolor en elgrupo que realiz el programa de ejercicios activo.Adems los pacientes que realizaron ejercicios tenanms fuerza y volvieron antes a su trabajo.Posteriormente estos autores reevalan a los mismospacientes a largo plazo (36 meses) y observan unadisminucin en el nivel de dolor, en las consultas mdicasy de fisioterapia en el grupo que realiz ejerciciosrespecto al que se aplic ultrasonido43.

Ms adelante, en el ao 2001, Svernlv y Adolfssondel Hospital Universitario de Linkping (Suecia)

publican otro ensayo clnico aleatorizado44 en el quecomparan un programa de ejercicios excntrico(basado en una adaptacin del propuesto previamentepor Curwin y Stanish) con otro programa de ejerciciosde estiramiento basado en tcnicas decontraccin-relajacin siguiendo el modelo defacilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) y segnun protocolo propuesto previamente por Slveborn45.Globalmente la mayor parte de los pacientesmejoraron (el 86%) pero el 71%de los que realizaronejercicios excntricos se consideraban completamenterecuperados frente a slo el 39%del grupo que realizejercicios de estiramiento. Posteriormente aplicaron el



Fig. 2.Programa de ejercicios excntricos en tendinopata patelar.A) Posicin de part ida: bipedestacin con las rodillas rectas. Sedesciende lentamente hasta que los muslos estn casi paralelos al suelo (semiacuclillamiento). Finalmente hay que incorporarse hasta volvera la posicin inicial. B) Para incrementar la carga y progresar en intensidad se realiza el mismo ejercicio pero con pesos colocados en

ambas manos.

A B


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programa de ejercicios excntricos a 129pacientes quesiguieron a largo plazo: el 96% mejoraron. Noobservaron relacin entre el resultado final y laduracin de los sntomas: los pacientes con sntomasde ms de un ao de evolucin mejoraban de forma

similar que aqullos con perodos sintomticos mscortos.

En el tercer ensayo clnico, publicado tambin en elao 200146, y realizado por el Departamento deMedicina Fsica y Rehabilitacin de la Clnica Mayo(Estados Unidos), slo se incluyeron pacientes en fase



Fig. 3.Programa de ejercicios en epicondilitis. Consta de 4 ejercicios: A) autoestiramiento de los flexores dorsales de la mueca;B) autoestiramiento de los flexores palmares de la mueca; C) fortalecimiento de los flexores palmares de mueca mediante bandas elsticasde re-

sistencias progresivas, y D) fortalecimiento de los flexores dorsales de la mueca mediante bandas elsticas de resistencias progresivas.

A

B

C

D


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aguda (menos de 4semanas de evolucin). A todos seles instruy para realizar un sencillo programa de4ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexoresde mueca y fortalecimiento de estos gruposmusculares con bandas elsticas de resistencias

progresivas) (fig. 3). Los pacientes se distribuyeron deforma aleatorizada en dos grupos: a uno se les infiltrabacon corticoide (1 ml-6 mg de betametasona) yanestsico local (5 ml de bupivacaina al 0,25%) y algrupo control slo con anestsico local. Ambos gruposmostraron una importante mejora, sin diferenciassignificativas entre ellos, a las 4semanas. Adems, en lassiguientes valoraciones (a las 8semanas y 6meses) lossntomas seguan disminuyendo. Los autores atribuyenuna evolucin tan favorable al programa de ejercicios yno observaron ningn beneficio adicional asociando unainfiltracin local.

El clnico prctico que desea incorporar losprogramas de ejercicios en el tratamiento habitual desus pacientes con epicondilitis, adems de losprogramas descritos en los ensayos clnicos yamencionados, debe considerar otras dos alternativas: lapropuesta de Stanish et al y la de Nirschl yKraushaar47,48.

Stanish, uno de los autores con ms renombre en elcampo de las tendinopatas, ha publicado grandes seriesde pacientes con buenos resultados y, adems de ser unode los pioneros, su protocolo de tratamiento ha servidode base a la mayor parte de los programas actuales. Enla ltima edicin de su libro Tendinit is: its etiology and

management47

, publicado en el ao 2000, describe endetalle su programa basado en ejercicios de tipoexcntrico.

Tampoco se debe pasar por alto el programa deejercicios propuesto por Nirschl y Kraushaar48,probablemente los autores ms reconocidos a nivelmundial en epicondilitis. El programa que proponenestos autores, tambin muy sencillo y diseado paraque el paciente lo pueda realizar de forma domiciliariauna vez instruido, combina ejercicios de estiramiento,concntricos y excntricos utilizando comoresistencias pesos y bandas elsticas.

PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO

Cada vez tenemos ms datos y todos apuntan en lamisma direccin. Los programas de ejercicios activosbien diseados mejoran significativamente a los pacientescon tendinopatas y los resultados se mantienen amedio-largo plazo. Quedan por definir, con msprecisin, qu aspectos son los que ms influyen en sueficacia y qu variables hay que seleccionar: modalidad deejercicio, nmero de repeticiones, tipo de resistencias,etc.

Pero hemos evitado, hasta ahora, la preguntafundamental: realmente los programas de ejerciciospermiten la reestructuracin del colgeno y la curacindel tendn? Aqu hay que destacar los hallazgos deCroisier et al49 del Departamento de Medicina Fsica y

Rehabilitacin del Hospital Universitario Sort Tilmanende Lieja (Blgica) publicados en el ao 2001. Estosautores trataron a un grupo de pacientes contendinopatas (n= 34) mediante ejercicios isocinticosexcntricos con excelentes resultados clnicos.Hicieron un control ecogrfico antes y despus deltratamiento y vieron que las reas de tendinosismejoraban en el 85%y se normalizaban en el 45%!

En conclusin, an no tenemos una respuestadefinitiva (hay que esperar a que se publiquen mstrabajos de calidad que confirmen los resultados yamencionados) pero algo s parece claro: cada vezestamos ms cerca.

BIBLIOGRAFA

1. Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrm M. Histopat-hology of common tendinopathies. Update and implications forclinical management. Sport Med 1999;24: 393-408.

2. Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. In situmicrodialysis intendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandinE2in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 1999;7:378-81.

3. Gregory PL. Overuse an overuse term? Br J Sport Med2002;36:82-3.

4. Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis, and treatmentof tendinitis: an analysis of the literature. Med Sci Sport Exerc1998;30:1183-90.

5. Smidt N, Assendelft W, Van der Windt D, Hay E, Buchbinder R,Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: asystematic review. Pain 2002;96:23-40.

6. Smidt N, Van der Windt, Assendelft W, Deville W, Korthals-deBos I, Bouter LM. Corticosteroids injections, physiotherapy, ora wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomisedcontrolled trial. Lancet 2002;359:657-62.

7. Cook JL, Khan KM. What is the most appropriate treatment forpatellar tendinopathy? Br J Sport Med 2001;35: 291-4.

8. Canosa R, Flrez M, Martnez J. Entesopatas en el deportista.

En: Mulero J, Prez AJ, editors. Monografas mdico-quirrgicasdel aparato locomotor. El deporte y la actividad fsica en el apa-rato locomotor, tomo I. Barcelona: Masson, 2002; p. 123-37.

9. Struijs PA, Smidt N, Arola H, Van Dijk CN, Buchbinder K,Assendelft WJ. Orthotic devices for tennis elbow: a systematicreview. Br J Gen Pract 2001;51:924-9.

10. Kraushaar BS, Nirshl RP. Tendinosis of the elbow (tenniselbow): clinical features and findings of histological, inmunohis-tochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg1999;81A:259-79.

11. Alfredson H, Ljung BO, Thorsen K, Lorentzon R. In vivoinvesti-gation of ERCB tendons with microdialysis technique no signsof inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow.Acta Orthop Scand 2000;71: 475-9.




9/9

12. Backman C, Boquist L, Friden J, Lorentzon R, Toolaren G.Chronic Achilles paratenonitis with tendinosis: an experimentalmodel in the rabbit. J Orthop Res 1990;8: 541-7.

13. Pavn de Paz M, Flrez Garca MT. Tendinosis de codo versustendinitis I: base torica. Fisioterapia y Calidad de Vida2002;5:18-23.

14. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time toabandon the tendinitis myth? BMJ 2002;324:627-8.

15. Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sport Med1992;11:851-70.

16. Puddu G, Ippolito E, Postachinni F. A classification of Achillestendon disease. Am J Sport Med 1976;4:145-50.

17. Stanish WD, Rubinovich R, Curwin S. Eccentric exercise inchronic tendinitis. Clin Othop 1986;208:65-8.

18. Rosager S, Aagaard P, Dyhre-Poulsen P, Neergaard K, Kjaer M,Magnusson SP. Load-displacement properties of the human tri-ceps surae aponeurosis and tendon in runners and non-run-ners. Scan J Med Sci Sport 2002;12: 90-8.

19. Fu SC, Wang W, Pau HM, Wong YP, Chan KM, Rolf CG. Incre-ased expression of transforming growth factor-beta 1in patellartendinosis. Clin Orthop 2002;400:174-83.

20. Alfredson H, Bjur D, Thorsen K, Lorentzon R, Sandstrom P.High intratendinous lactate levels in painful chronic Achilles ten-dinosis. An investigation using microdialysis technique. J OrthopRes 2002;20:934-48.

21. Rolf CG, Fu BS, Pau A, Wang W, Chan B. Increased cell prolife-ration and associated expression of PDGFRbeta causing hyper-cellularity in patellar tendinosis. Rheumatology 2001;40:256-61.

22. Dahlgren LA, Van der Meulen MC, Bertram JE, Starrak GS,Nixon AJ. Insulin-like growth factor I improve cellular andmolecular aspects of healing in a collagenasa-induced model offlexor tendinitis. J Orthop Res 2002; 20:910-9.

23. Lou J. In vivogene transfer into tendon by recombinant adeno-virus. Clin Orthop 2000;379:S252-5.

24. Mantone JK, Burkhead WZ, Noonan J. No-operative treatmentof rotator cuff tears. Orthop Clin North Am 2000;31:295-311.

25. Nichols AW. Achilles tendinitis in running athletes. J Am BoardFam Pract 1989;2:196-203.

26. Galoway MT, Jokl P, Dayton OW. Achilles tendon overuse inju-ries. Clin Sport Med 1992;11:771-82.

27. De Maio M, Paine R, Dretz DJ. Achilles tendonitis. Orthopedics1995;18:195-204.

28. Niesen-Vertommen SL, Taunton JE, Clement DB, Mosher RE.The effect of eccentric versus concentric exercise in the mana-gement of Achilles tendonitis. Clin J Sport Med 1992;2:109-13.

29. Alfredson H, Pietil T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-loadeccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achi-lles tendinosis. Am J Sport Med 1998;26: 360-6.

30. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis. Recom-mendations for treatment and prevention. Sport Med2000;29:135-46.

31. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term resultswith eccentric calf muscle training compared to concentric trai-ning in a randomised prospective multicenter study on patientswith chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 2001;9:42-7.

32. Curwin S, Stanish WD. Tendinitis its etiology and treatment.1th ed. Lexington: Collamore, 1984.

33. Silvernagel KG, Thome R, Thome P, Karlsson J. Eccentricoverload training for patients with chronic Achilles tendon pain a randomised controlled study with reliability testing of theevaluation methods. Scan J Med Sci Sports 2001;11:197-206.

34. Morelli U, Smith V. Groin injuries in athletes. Am Fam Phys2001;64:1405-14.

35. Hlmich P, Uhrskon P, Ulnits L, Kanstrup I-L, Nielsen MB, BjergAM, et al. Effectiveness of active physical training as treatmentfor long-standing adductor-related groin pain in athletes: rando-mised trial. Lancet 1999;353:439-43.

36. Cook L, Khan KM, Maffulli N, Purdan C. Overuse tendinous,not tendinitis. Part 2: applying the new approach to patellar ten-dinopathy. Phys Sport Med 2000. Disponible en: http://physs-portsmed.com/issues/2000.

37. Cannell LJ. The effects of an eccentric-type exercise versus aconcentric-type exercise in the management of chronic patellartendonitis. Thesis. Vancouver: University of British Columbia,1982.

38. Jensen K, Di Fabio RP. Evaluation of eccentric exercise in treat-

ment of patellar tendinitis. Phys Ther 1989;69: 211-6.39. Karlsson J, Kalebo P, Goksor LA, Thomee R, Sward L. Partial

rupture of the patellar ligament. Am J Sport Med 1992;20:390-5.

40. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A ran-domised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg exten-sion/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumpersknee in athletes: pilot study. Br J Sport Med 2001;35:60-4.

41. Fillion PL. Treatment of lateral epicondylitis. Am J Occup Ther1991;45:340-3.

42. Pienamk T, Tarvainen TK, Siiva P, Vanharanta H. Progressivestrengthening and streching exercises and ultrasound for chro-nic lateral epicondylitis. Physiotherapy 1996;82:522-31.

43. Pienamk T, Kavinen P, Kemil T, Kosvukangas P, Vanharante H.Long-term follow-up of conservative treated chronic tenniselbow patients. A prospective y retrospective analysis. Scand JRehab Med 1998;30:159-66.

44. Svernlv B, Adolfson L. Non-operative treatment regime inclu-ding eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand

J Med Sci Sports 2001;11:328-34.

45. Slveborn SA. Radial epicondylalgia (tennis elbow). Treatmentwith stretching or forearm band. Aprospective study with longterm follow up including range-of -motion measurements.Scand J Med Sci Sports 1997;7:229-37.

46. Newcomer KL, Laskowski ER, Idank DM, McLean TJ, Egan KS.Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondy-litis. Clin J Sport Med 2001;11:214-22.

47. Stanish WD, Curwin S, Mandel S. Tendinitis: its etiology and tre-

atment. Oxford: University Press, 2000.48. Nirschl RP, Kraushaar BS. Keeping tennis elbow at arms length:

simple, effective strengthening exercises. Phys Sportmed 1996.Disponible en: http://physsportsmed. com/ issues/1996.

49. Croisier J-L, Forthomme B, Foidant-Desalle M, Godon B, Crie-laard J-M. Treatment of recurrent tendinitis by isokinetic eccen-tric exercises. Isokinetics Exerc Sci 2001; 9:133-41.



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Mariano Toms Flrez GarcaC/ Portugal n. 3Portal 2-1. D28224Pozuelo de Alarcn. MadridCorreo electrnico: [email protected]

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