mei 200969

Synaps is het wetenschapsmagazine

van VU medisch centrum

MadonnaMedisch.nl

voor zelfbewuste

vrouwen

Melden van incidenten.

openbaar of niet?

antidepressiva en hoge

bloeddruk

Stop aanmaak nieuwe bloedvaten rond tumor!

NUmmer 69 mei 2009SyNapS

iNh

oU

d02

ColofonSynaps is het medisch-wetenschappelijke tijd-schrift van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van 10.000 exem-plaren.

RedactieCaroline Arps (eindredac-teur), mariet Bolluijt, edith Krab, marcel licher, Jan Spee

AdviescommissieSietske Grol, erna Alberts, Gerrit Veen

TekstRob Buiter, leendert van der ent, Sanne Hijlkema, laura Jansma, liesbeth Kuipers, Wilma mik, mirjam Schöttelndreier, Ursula Wopereis

Beeldmark van den Brink, DigiDaan, Aad Goudappel, marc de Haan, Harry meijer, ivar Pel, ShutterStock, Universiteits-museum Groningen, Varian, VUmc, Dannes Wegman, Wynants & Van Bronkhorst

Coverfoto: Harry meijer

Verder werkten meeBenno Baksteen, John Beer, lothar Schwarte en marieke Visser

VormgevingStudio Corina van Riel, Amsterdam

DrukRoto SmeetsGrafiServices, Utrecht

Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 70571007 mB Amsterdam Tel: (020) 444 3444 fax (020) 444 3450 e-mail: synaps@VUmc.nl

Adreswijzigingen communicatie@VUmc.nl

Een selectie van de artikelen uit Synaps staat ook op: www.VUmc.nl/synaps

VU medisch centrum en GGZ inGeest zijn partners. VU medisch centrum maakt deel uit van de nederlandse federatie van Universitair medische Centra (nfU): www.nfu.nl

© VU medisch centrum. issn: 1381-0812. niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestem-ming van de uitgever.

SynAPS 69, mei 2009, ViJfTienDe JAARGAnG

16

SyNapS

W‘GeeN taboe op Vette ViS’Wat onderzoek je?

‘Sinds 1992 verzamelt de longitudinal Aging

Study Amsterdam (lASA) gegevens van een

groot aantal ouderen. om de drie jaar worden

verschillende sociale, cognitieve, lichamelijke

en emotionele aspecten bekeken bij – aanvan-

kelijk – ruim drieduizend mensen tussen 55 en

85 jaar oud. Uit die meetreeks heb ik een aan-

tal bloedwaarden naast zaken als geheugen

en de prestatie op andere cognitieve functies

gelegd.’

Heeft dat zin, in het bloed zoeken naar een

relatie met geheugen?

‘Jazeker! De literatuur suggereert verschillen-

de risicofactoren. Daarvan heb ik onder ande-

re cholesterol, Apoe ε4 en het aminozuur

homocysteïne bekeken. Uit de analyse van de

lASA-gegevens blijkt bijvoorbeeld dat nota

bene een laag cholesterolgehalte samenhangt

met een hoger risico op cognitieve proble-

men. maar dat is waarschijnlijk geen causaal

verband. Het is dus niet zo dat vette vis

opeens taboe is vanwege de cholesterolverla-

gende onverzadigde vetten, en dat ouderen

massaal aan de vette friet met mayo moeten

om hun risico op dementie te verkleinen.

Waarschijnlijk is het lage cholesterol vooral

een uiting van een algehele verhoogde kwets-

baarheid.’

Wat zijn andere risicofactoren?

‘Voor wat betreft de bloedwaarden is een

hoger gehalte homocysteïne in combinatie

met verhoogde ontstekingsfactoren een dui-

delijke risicofactor voor cognitieve problemen.

Uit mijn analyses blijkt ook een sterk verband

tussen cognitieve problemen en hoge leeftijd.

Dat is natuurlijk niet zo vreemd. mensen met

een grotere kans op dementie op latere leef-

tijd blijken in de jaren daarvoor ook meer

geheugenklachten te uiten. Bovendien blijken

zij een lager opleidingsniveau te hebben.'

Heb je nu voorspellers voor dementie te

pakken?

‘een 1 op 1 relatie is het natuurlijk niet, maar

deze factoren laten wel zien of iemand een

verhoogde kans heeft of niet. We hebben onze

analyses ook herhaald met de gegevens uit de

Zweedse oCTo-Twin studie, waar gericht naar

“dementie” is gekeken. Wat we daar vinden

blijkt erg goed overeen te komen met wat we

bij lASA vonden.’

Wat was je grootste ‘Eureka-moment’?

‘noem het liever een ontnuchteringsmoment.

Aan het begin van mijn onderzoek verkeerde

ik nog in de veronderstelling dat je dit soort

gegevens op een standaard manier kunt ana-

lyseren voor het beste resultaat. ik vond het

ontnuchterend om te merken hoeveel discus-

sie er nog kan zijn over een ogenschijnlijk

recht-toe-recht-aan onderzoeksopzet. maar

dat neemt niet weg dat met name de huisart-

sen wel wat kunnen met de resultaten.

Uiteindelijk kunnen zij werken met de door

ons gevonden risicoprofielen om zodoende de

groep patiënten met het hoogste risico op

dementie beter te kunnen volgen.’

Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan VUmc.

Wie zijn deze mensen en wat doen ze? Bij de longitudinal Aging

Study Amsterdam onderzoekt psychologe Tessa van den Kommer of

je kunt voorspellen of iemand op latere leeftijd cognitieve problemen

zal krijgen. <tekst Rob Buiter foto Ivar Pel>

eUr

eKa

!

03

‘ met name huisartsen

kunnen wat met de

resultaten’

04

10

20

NAAm:

Tessa van den KommerGEBoREN:

01-02-1979, DelftoPlEIDING:

Klinische - en gezondheidspsychologie, RUl, en klinische neuropsychologie met accent op volwassenen, VU. NAAST DE HUIDIGE PRomoTIE: Post-doctorale opleiding tot GZ-psycholoog.PRomoTIEoNDERzoEk:

Predictors of cognitive decline in elderlyPRomoToREN:

Prof.dr. Dorly Deeg, Prof.dr. Cees JonkerPRomoTIEDATUm:

2010AmBITIE:

‘ik combineer mijn promotieonderzoek met een baan als psycholoog in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg. ik hoop dat ik die com-binatie van onderzoek en klinische zorg kan volhouden na mijn promotie.’

Pasp

oort

04 TUmoRen UiTHonGeRen In VUmc Cancer Center Amsterdam zoekt Tom Würdinger met zijn collega’s naar betere diagnose en behandeling van hersentumoren.

08 VooR De ZelfBeWUSTe VRoUW Betrouwbare en actuele informatie over gynaecologische

aandoeningen zijn na de zomer te vinden op www.madonnamedisch.nl, een website van VUmc.

10 PoRTReT Gert Kwakkel over neurorevalidatie: ‘Elke neurologische patiënt is een puzzel.’

13 moeTen miP-melDinGen oPenBAAR ZiJn? Drie reacties in Uitgelicht.

14 PACemAKeRPRoef VUmc beoordeelt vooraf of patiënten baat bij een pace­

maker hebben. Dat scheelt onnodige operaties.

18 HUlP BiJ ZoRGVeRnieUWinG ZonMW kende Han Anema een Implementatie Fellowship toe. ‘Betrek patiënten, artsen en verpleegkundigen bij de ontwikkelfase van innovaties.’

20 AnTiDePReSSiVA en HART- en VAATZieKTen Carmilla Licht onderzoekt de relatie tussen antidepressi­vagebruik en hartslag, hartslagvariabiliteit en bloeddruk.

23 HeiliG HUiSBeZoeK VUmc en GGZ inGeest willen psychogeriatrische zorg beter laten aansluiten bij patiënten met een niet­Neder­landse cultuur.

en VeRDeR:03 eUReKA!

Promovenda Tessa van den Kommer onderzoekt risicofactoren voor cognitieve problemen bij ouderen.07 KoRT en ColUmn

16 KoRT en AGenDA

19 SAmenWeRKinG

VUmc­bestralingskliniek in Hoorn22 KoRT GGZ inGeeST

24 Toen & nU

Narcosemiddelen

oPmeRKeliJKSinds kort heeft VUmc een operatiekamer – met een

aangrenzend stamcellaboratorium – die speciaal geschikt is voor

stamceloperaties. Dit is uniek in nederland.

lees meer op pagina 16

NUmmer 69 mei 2009 SyNapS

NeU

ro

-oN

co

loG

ie

05

SyNapS

NeU

ro

-oN

co

loG

ie04

in VUmc Cancer Center Amsterdam zoeken Tom Würdinger (rechts

op de foto) en collega’s naar betere diagnose en behandeling van

hersentumoren. Tumoren uithongeren door de aanmaak van nieuwe

bloedvaatjes te remmen, is slechts één van de focuspunten. ‘ons

onderzoek is noodgedwongen net zo divers als de tumoren zelf.’

Jaarlijks krijgen 800 tot 1.000 Nederlanders te horen dat ze een multi­forme glioblastoom hebben. Deze meest voorkomende versie van een hersentu­mor is ook meteen de meest agressieve. Wat betreft de prognose windt neurochi­rurg dr. David Noske er dan ook geen doekjes om: ‘Vanaf het moment dat de diagnose wordt gesteld heeft een patiënt gemiddeld nog iets meer dan een jaar te leven. En dat is dan nog dankzij medisch ingrijpen. In het algemeen proberen we bij deze mensen eerst de bulk van een tumor chirurgisch weg te nemen, vooral om de druk op omliggend hersenweefsel te verlichten. Daarna volgt bestraling en chemotherapie. Doen we dat niet, dan is de levenverwachting niet meer dan een paar maanden.’Het grootste probleem van de gliobasto­men blijkt hun grillige karakter. ‘We hebben het hier niet over een “mooie” ingekapselde tumor, maar eentje met veel uitlopers, tot diep in het omliggen­de hersenweefsel’, aldus Noske. En ook de inhoud van de tumorcellen blijkt gril­lig van karakter, zegt dr. Tom Würdinger, projectleider van de Neuro­oncology Research Group (NRG) van VUmc en onderzoeker aan Harvard University. ‘Het zijn verschillende typen cellen, die binnen één type ook nog sterk kunnen verschillen qua genetica.’De NRG maakt onderdeel uit van het

J

< teks t Rob Buiter fo to Harr y mei jer>

TUmoRen UiTHonGeRen

‘ met internisten in de regio werken we aan

een lokale richtlijn voor cardiovasculair risico-

management bij reumapatiënten’

miCRo-RnA 296 AlS moGeliJK TARGeT VooR CHemoTHeRAPie

Jaarlijks krijgen 800 tot 1.000 Neder­landers te horen dat ze een multiforme glioblastoom hebben. Deze meest voor­komende versie van een hersentumor is ook meteen de meest agressieve. Wat betreft de prognose windt neurochirurg dr. David Noske er dan ook geen doekjes om: ‘Vanaf het moment dat de diagnose wordt gesteld heeft een patiënt gemid­deld nog iets meer dan een jaar te leven. En dat is dan nog dankzij medisch ingrijpen. In het algemeen proberen we bij deze mensen eerst de bulk van een tumor chirurgisch weg te nemen, vooral

om de druk op omliggend hersenweef­sel te verlichten. Daarna volgt bestra­ling en chemotherapie. Doen we dat niet, dan is de levenverwachting niet meer dan een paar maanden.’Het grootste probleem van de gliobasto­men blijkt hun grillige karakter. ‘We hebben het hier niet over een “mooie” ingekapselde tumor, maar eentje met veel uitlopers, tot diep in het omliggen­de hersenweefsel’, aldus Noske. En ook de inhoud van de tumorcellen blijkt grillig van karakter, zegt dr. Tom Würdinger, projectleider van de Neuro­oncology Research Group (NRG) van VUmc en onderzoeker aan Harvard University. ‘Het zijn verschillende typen cellen, die binnen één type ook nog sterk kunnen verschillen qua genetica.’De NRG maakt onderdeel uit van het Cancer Center Amsterdam, een consor­tium van oncologische specialismen binnen VU medisch centrum, die in nauwe samenwerking tussen kliniek en laboratorium zoeken naar oplossingen voor kanker. Die samenwerking is cruci­aal, benadrukken Noske en Würdinger haast in koor. ‘Ik kan letterlijk met een koelbox oversteken naar de kliniek om hersenweefsel op te halen zodra dat door de neurochirurgen is verwijderd’, zegt Würdinger. ‘Die nauwe samenwer­king is – vreemd genoeg – vrij bijzonder in de wereld’, vult Noske aan. ‘Zelfs de meest prestigieuze oncologische labora­toria in de wereld hebben niet zo’n strakke samenwerking met de kliniek als VUmc CCA.’

kweekVan een fors deel van de tumoren die in het lab van Würdinger worden verza­meld, proberen de onderzoekers cel­lijnen te kweken. Die cellen worden onder meer getest op hun gevoeligheid voor een heel scala aan potentiële medi­cijnen. Eén van de onderzoekslijnen richt zich op de aanpak van de ‘voedsel­voorziening’ van tumorcellen. ‘Angiogeneseremming is al heel lang een belofte in het kankeronderzoek’, licht neurochirurg Noske toe. ‘Simpel gezegd: als je de angiogenese – dus de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes – kunt remmen, dan honger je een tumor uit. Door hun snelle groei hebben tumo­ren immers meer bloed met voedings­stoffen nodig dan gezonde cellen. Maar de praktijk, zeker bij hersentumoren, blijkt weerbarstig. Er is zelfs al onder­zoek gepubliceerd dat suggereert dat die ‘hongerende tumorcellen’ eerder uitzaai­en dan tumoren die niet met angiogene­seremmers worden behandeld.’Ondanks die complexiteit van het pro­bleem, zien de onderzoekers wel moge­lijkheden voor een therapie op niveau van de bloedvoorziening. ‘We hebben recent een regulator in de cel ontdekt die onder andere een centrale rol speelt in de aanmaak van bloedvaten’,

mRI van de hersenen met een multiforme glio-

blastoom in de temporaalkwab. Het grootste pro-

bleem van de gliobastomen blijkt hun grillige

karakter. Desondanks probeert VUmc Neuro-

oncology Research Group de tumoren te analyse-

ren om uiteindelijk tot betere therapieën te kun-

nen komen. beeld VUmc

‘ onze nauwe samen-

werking tussen

oncologisch lab en

kliniek is – vreemd

genoeg – vrij bijzonder

in de wereld’

dagen chemotherapie via een katheter in de tumor toegediend. Het voordeel is dat je door die langzame manier van strikt lokale toediening een veel groter en gerichter deel van de tumor kunt bereiken, dan wanneer je chemotherapie systemisch, dus via de bloedbaan toe­dient.’

GeduldDeze verschillende onderzoekslijnen van de Neuro­oncology Research Group bevinden zich nog niet in de fase van daadwerkelijk klinisch onderzoek met patiënten. ‘Op zijn vroegst in de loop van volgend jaar kunnen we voor een aantal projecten starten met patiënten­onderzoek’, vertelt Noske. ‘Ik wil dan ook zeker geen valse verwachtingen wekken. We hebben het hier over tumo­ren die sneller ontwikkelen dan ons onderzoek. Dat neemt niet weg dat we op termijn wel hoge verwachtingen heb­ben van het onderzoek. En niet alleen voor de neuro­oncologie. Van bijvoor­beeld het extra gevoelig maken van tumoren voor straling kunnen ook andere patiënten profiteren, zoals die met long­ of borstkanker.’

SyNapS

NeU

ro

-oN

co

loG

ie06

vertelt Würdinger. Het is een zoge­noemd micro­RNA, met de fantasievolle naam 296. ‘Micro­RNA’s zijn stoffen die ingrijpen in de productie van eiwitten, doordat ze een andere vorm van RNA, boodschapper­RNA, kunnen blokkeren. Bloedvaten worden aangemaakt na een signaal van verschillende groeifactoren. Normaal worden de receptoren voor die groeifactoren op een gegeven moment weer afgebroken door een ander eiwit, waarna de aanmaak stopt. Maar als dat afbraakeiwit niet wordt aangemaakt, omdat er te veel micro­RNA 296 in de cel zit, dan ontstaat een probleem. Wij hebben laten zien dat veel hersentumo­ren inderdaad te veel van dat micro­RNA hebben. Daarmee is het een moge­lijk “target” voor chemotherapie geworden.’

Gevoeligheid voor stralingEen andere lijn van onderzoek richt zich op de gevoeligheid van tumorcellen voor straling. Würdinger: ‘Sommige, trager groeiende cellen hebben een heel effectief mechanisme om de schade na bestraling te herstellen. Daarmee wor­den die cellen ongevoelig voor radio­

NUmmer 69

co

lUm

N

mirjam Schöttelndreierstudeerde wijsgerig-historische pedagogiek en

is redacteur van de Volkskrant. in Synaps bekijkt

en becommentarieert zij de zorg vanuit het

oogpunt van een consument.

onTSnAPPinGen

Vroeger hadden wij journalisten een karton-

nen kaartje in onze la – voor de jongste desk-

werkers onder ons: dat is een verschuifbare

opbergdoos onder je bureau – waarop stond

hoeveel vakantiedagen je, nog, had. Wie op

pad wilde gaan, liep langs de chef, nam het

vakantieplan door en schreef vervolgens de

geplande dagen af. Handtekening van beiden

eronder: klaar.

nu beschikken we bij de redactie over een

all in-computersysteem voor allerhande ver-

lofdagen, declaratiesoorten en persoonlijke

salarislijnen waarmee de iCT ons verbluft

heeft doen staan, hemel, wat knap, en dat

allemaal op zo’n klein chipje! Dat in het bril-

jante systeem eenvoudige dingen niet kun-

nen, van alles zoekraakt en dramatisch vast-

loopt, en chef zich vaak geen raad weet,

spreekt.

maar hoe kom ik daar op? omdat ik me

onlangs verdiepte in het elektronisch patiën-

tendossier (ePD), wat me een juweel van

vooruitgang lijkt voor de samenwerkende

zorgverleners en hun instanties. enerzijds.

Dat het ook een hel van misinterpretaties

tussen allerlei mensen wordt en/of een berg

loze informatie geeft omdat er uit privacy-

bescherming alleen nog gecodeerde extrac-

ties van alles wat menselijk is, in staan, laat

zich raden.

Hoe al dat soort informatie dan wel moet

worden gecommuniceerd? De geschiedenis

leert dat hoe groter de bureaucratie, des te

gehaaider de ontsnappingen. Zo had ooit

iedere Rus werk in de heilstaat, maar hield

de facto zijn eigen groententuin bij.

Doktoren gaan dus memo’s in laatjes leggen

en even tussen de ePD’s door een vertrou-

welijk collegiaal belletje plegen.

Zoals degene die tegen een vastgelopen

verlofsysteem aanloopt, dan maar buiten

het systeem om op vakantie gaat. Hou je

digitaal nog lekker wat dagen over ook.

té kort door de bocht voor u?

Nie

UW

SKort

kleur bekennenDe educatieve film Kleur bekennen –

gemaakt door medewerkers van VUmc en

bedoeld voor zorgverleners – behandelt de

palliatieve zorg aan moslimpatiënten.

De film geeft inzicht in de problematiek die

kan ontstaan bij moslimpatiënten in de

palliatieve fase in een westers ziekenhuis.

ook krijgt de kijker een beeld van culturele

en religieuze gebruiken rondom ziekte en

dood. De film en bijbehorende brochure

kunt u bestellen voor 10 euro. een bedrag

dat ten goede komt aan het VUmc fonds,

dat projecten financiert die de kwaliteit van

zorg verbeteren. Stuur een e-mail

naar communicatie@VUmc.nl o.v.v. film

Kleur bekennen. meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

< foto Ivar Pel>

De mondige patiëntDe geïnformeerde

mondige patiënt wordt

gezien als de basis van

een marktgerichte

gezondheidszorg. maar

klopt het beeld van

deze patiënt als een

nieuw fenomeen? in

het boek De mondige patiënt gaan frans

meijman en Stephen Snelders, beiden verbon-

den aan VUmc, op zoek naar de geïnformeer-

de en eigenzinnige patiënt in het verleden.

en die vinden zij: ‘met behulp van moeder,

buurvrouw, medische encyclopedie of

libelle zocht ook vroeger de medische leek

tussen eigen inzichten en medische voor-

lichting pragmatisch de weg naar de eigen

gezondheid.’

De mondige patiënt. Historische kijk

op een mythe; Isbn 978-90-35133-48-8;

€ 17,95.

www.uitgeverijbertbakker.nl

Word lid van de alumnikring geneeskunde VUmc!Sinds begin dit jaar is de alumnikring genees-

kunde VUmc actief met activiteiten voor

afgestudeerden van de faculteit geneeskun-

de VU (nu VU medisch centrum). De alum-

nikring organiseert bijeenkomsten, nodigt u

uit voor concerten en houdt u op de hoogte

van de ontwikkelingen in VU medisch cen-

trum. omgekeerd kunt u met uw kennis en

ervaring helpen als gastspreker, stagecontact

of als voorlichter

van aankomende

studenten.

kijk voor meer

info en een aan-

meldformulier

op www.vumc.

nl/alumni

therapie. Maar wij hebben nu een stof gevonden die een “herstel­eiwit” blok­keert, waardoor ook deze radioresistente cellen potentieel gevoelig worden voor bestraling.’ Je zou kunnen denken dat het ‘blokkeren van herstelmechanismen in cellen’ potentieel veel bijwerkingen kent, maar dat valt in de praktijk erg mee, zegt Würdinger. ‘Er zijn twee ver­schillende hersteleiwitten. Gezonde cel­len maken vooral gebruik van het ene type, terwijl tumorcelen juist het andere gebruiken. Uiteraard blokkeren wij alleen die laatste. Bij muizen is deze stra­tegie al heel effectief gebleken.’

kinderoncologieBinnen de neuro­onologie vormen kin­deren met hersentumoren een extra complexe categorie. Het kinderbrein is volop in ontwikkeling en is dan ook extra gevoelig voor schade door bestra­ling of chemotherapie. Würdinger: ‘Na leukemie zijn tumoren in de hersenstam de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen. Voor die vorm van kanker hebben we meegewerkt aan de ontwik­keling van convection enhanced delivery. Daarbij wordt gedurende een aantal

SyNapS SyNapS mei 2009

07

Betere diagnose door blaasjesonderzoek

In het prestigieuze Nature Cell Biology publiceerden Tom Würdinger en col-

lega’s van de Harvard medical School and massachusetts General Hospital,

in Boston (VS), onlangs een baanbrekend artikel met mogelijk verstrek-

kende gevolgen voor de diagnose van hersentumoren. Würdinger: ‘We heb-

ben ontdekt dat je in exosomen – een soort blaasjes die door tumorcellen

worden uitgescheiden – heel veel karakteristieken van tumoren kunt her-

kennen. De genetische vingerafdruk van een cel is helemaal terug te vinden

in zo’n exosoom. Die blaasjes worden naar de bloedbaan uitgescheiden. Dat

betekent dat je ook zonder chirurgie al van alles te weten kunt komen over

de aard, en misschien zelfs de omvang van een tumor. Eén van de dingen

die we nu onderzoeken is of we drempelwaarden kunnen onderscheiden

voor recidiverende tumoren. Het lijkt er op dat een groeiende tumor ook

steeds meer exosomen uitscheidt. mogelijk kunnen we dus in het bloed

herkennen of een tumor terugkeert na operatie.’

‘Die techniek zou een waardevolle aanvulling zijn op radiodiagnostiek’,

zegt neurochirurg David Noske. ‘op een scan kan het lijken dat het tumor-

weefsel weer terugkomt. maar in eenderde van de gevallen is dat eigenlijk

“slechts” necrotisch hersenweefsel dat overblijft na bestraling.’

ook bij het bepalen van de mogelijkheden voor chemotherapie zouden

de exosomen in de toekomst waardevolle informatie kunnen leveren.

Noske: ‘Veel genetische karakteristieken zitten in die blaasjes, dus wel-

licht kunnen we ooit maatwerk gaan leveren met chemotherapie voor een

individuele patiënt in plaats van “confectie”. Nu moeten we nog vertrou-

wen op standaardprotocollen.’

Als je de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes kunt

remmen, honger je de tumor uit. Hier zijn bloed-

vat-endotheelcellen (rood) samen te zien met

tumorcellen (groen). <beeld VUmc>

De mondige patiëntDe geïnformeerde

mondige patiënt wordt

gezien als de basis van

een marktgerichte

gezondheidszorg. maar

klopt het beeld van

deze patiënt als een

nieuw fenomeen? in

het boek De mondige patiënt

of als voorlichter

van aankomende

studenten.

kijk voor meer

info en een aan-

meldformulier

op www.vumc.

nl/alumni

SyNapS

08

NUmmer 69 SyNapS

09

mei 2009

h

Gy

Na

eco

loG

ietoepassen.’ Als eerste stap zijn op de site drie zorgpaden verwerkt voor veelvoor­komende thema’s: het afwijkende uit­strijkje, post­menopauzaal bloedverlies, en preconceptueel advies. Van der Slikke legt uit hoe de site gebruikt kan worden. ‘Een vrouw heeft bijvoorbeeld bericht gekregen van een afwijkend uitstrijkje bij het bevolkingsonderzoek met de uit­slag ‘3B’. Dat zegt haar niets. Op haar speurtocht op internet naar informatie belandt ze op onze site. Als ze daar 3B intikt, ziet ze de uitleg over deze waarde en welke acties ze moet ondernemen. Ze kan via de site ook meteen een afspraak maken voor een consult en ter voorbe­reiding daarop een vragenlijst invullen. Met de antwoorden kan het systeem al zien of extra onderzoek nodig is. Dat wordt zodanig gepland dat de klant maar een keer naar de polikliniek hoeft te komen.’

PlezierDe meerwaarde van dit systeem is dat er betere kwaliteit van zorg komt met min­der moeite, meer plezier en beter contact met de patiënt, zegt Van der Slikke. Meer plezier? ‘Ja. Met die van tevoren ingevul­

de vragenlijst kunnen we meteen ter zake komen en bovendien meer aan­dacht besteden aan de persoon zelf. We voorkomen veel gedoe: een zoekgeraakte status, weer een vrouw die eigenlijk niet bij ons hoort, telkens diezelfde vragen – daar gaat het grootste deel van het eerste consult aan op. Madonna Medisch maakt het werk een stuk leuker.’ Voordeel is ook dat de ingevulde vragen­lijst via een soort triagesysteem leidt tot een specifiek op deze patiënt toegesne­den advies. Dat kan betekenen dat ze zonder een medisch consult zelf iets kan ondernemen, of dat ze wordt verwezen naar de meest geëigende polikliniek: VU medisch centrum of partnerziekenhuis Sint Lucas Andreas Ziekenhuis.

Gy

Na

eco

loG

ie

ViRTUele PoliKlinieK

in De START-BloKKen

Hoe kun je vrouwen meer betrekken bij hun behan-

deling en welke moderne middelen kun je daarvoor

aanwenden? Verloskunde & gynaecologie van

VUmc is drie jaar geleden gestart met het opzetten

van een virtuele polikliniek. Deels ingegeven door

ongenoegen met de lopende gang van zaken, deels

door persoonlijke interesse, maar bovenal vanuit

een diepgevoeld verlangen bij te dragen aan empo-

werment van hun klanten. Het resultaat: madonna

medisch, dat na de zomer operationeel wordt.

<tekst Wilma mik foto marc de Haan/HH en Shutterstock> madonna Vrouwen die willen begrijpen wat er in hun lichaam gebeurt, waarom

bepaalde diagnoses worden gesteld, en wat de vervolgstappen zullen

zijn, kunnen terecht op de interactieve website madonna medisch. Daar

vinden ze betrouwbare en actuele informatie over verschillende gynaeco-

logische aandoeningen, symptomen en behandelingen. ze kunnen zelf hun

dossier inzien en bijwerken, en raken meer betrokken bij hun zorgproces.

Bovendien levert het een hogere kwaliteit van zorg en aanzienlijke tijdwinst

voor patiënt en arts. Elke huisarts die dat wil – en toestemming krijgt van

de patiënt – kan erop inloggen en meekijken. Uiteraard gebeurt dit alle-

maal via een beveiligde internetomgeving. De naam is geïnspireerd op de

madonna als klassiek beeld voor de diepe relatie tussen moeder en kind,

maar ook op madonna als symbool voor de zelfbewuste vrouw van vandaag

die haar eigen weg gaat.

www.madonnamedisch.nl wordt na de zomer 2009 op bescheiden schaal

operationeel, daarna volgt stapsgewijze uitbreiding.

Het zorgproces voor vrouwen met gynaecologische klachten kan een stuk beter en handiger, meende gynaecoloog Peter Kenemans. Bijvoorbeeld door gebruik te maken van internet en ICT. Hans van der Slikke, die het stokje van hem overnam: ‘Vooral vrouwen zoeken op internet naar informatie over gezondheid. Ze komen met flinke uit­draaien bij ons op het spreekuur. Dan kun je twee dingen doen: negeren of zorgen dat je zelf betere informatie voorhanden hebt. Wij hebben voor het laatste gekozen.’ Dat de plannen in vruchtbare aarde vielen, blijkt uit de aanzienlijke subsidie die het ministerie van VWS eraan toekende.

InteractiefHet opzetten van het webportal begon met vakinhoudelijke zaken, waarbij geput kon worden uit de professionele richtlijnen van de beroepsvereniging NVOG. En ook de voorlichtingsfolders die daarop zijn geënt, waren voorhan­den. Maar om deze te bewerken zodat ze voldoen aan het ideaalbeeld van de VUmc­gynaecologen, kostte veel hoofd­brekens én tijd. Van der Slikke: ‘Met Madonna Medisch willen we echt een interactieve en voor patiënten goed toe­gankelijke site maken. Dat vergt veel meer dan alleen het bestaande materiaal

BijzonderMadonna Medisch is op een aantal vlak­ken uniek, meent interim­projectleider en relatieve buitenstaander David Jongste. Juist vanwege de mogelijkheid voor de patiënt om zelf haar eigen dos­sier te kunnen bekijken en aanvullen, in combinatie met de extra mogelijkheden die het artsen biedt. ‘Interessant is ook de manier waarop voorlichtingsmateri­aal is gekoppeld aan uitslagen van onderzoek. Dat is een belangrijke meer­waarde boven andere patiëntenportals. Die geven ook onderzoeksresultaten maar zonder vertaalslag naar de leek. Ik vind het bijzonder hoe verloskunde en gynaecologie nadenkt over de presenta­tie van deze site. Die is geheel geënt op

het patiëntenperspectief. Dat klinkt heel logisch en simpel maar om dat goed uit te denken en verwerken, is een hele klus en raakt ook aan organisatorische veran­deringen in de polikliniek.’Wat in de tweede helft van dit jaar wordt gepresenteerd is een tussenstap. Gaandeweg vindt uitbreiding plaats, bij­voorbeeld met meerdere zorgpaden, of met andere partners in de regio. Voor andere afdelingen die ook deze kant op willen gaan, komt een soort draaiboek beschikbaar.

‘ Vooral vrouwen zoeken

op internet naar infor-

matie over gezondheid’

mADonnA meDiSCH:

NUmmer 69 mei 2009

11

Normaal bewegenOm dergelijke vragen te beantwoorden is translationeel onderzoek een must, meent hij. De afstand tussen prekliniek en kliniek is nog groot. Het multidisci­plinaire VU/VUmc­onderzoeksinstituut MOVE zet een stap in de goede richting (zie kader). Ook de Dutch Society of Neuro­rehabilitiation, waarvan Kwakkel voorzitter is, beoogt het gat tussen fun­damenteel en toegepast onderzoek te overbruggen. Het interuniversitaire pro­ject Explicit­stroke naar de hersenplasti­citeit en armrevalidatie na een beroerte

pPatiënten met een neurologische aan­doening kunnen veel baat hebben bij revalidatietherapie. Die neurorevalidatie is een sterk groeiend vakgebied dat heel anders is dan de algemene revalidatiege­neeskunde, benadrukt hoogleraar neu­rorevalidatie Gert Kwakkel. ‘Als de her­senen zijn aangedaan gelden er andere wetmatigheden dan bij bijvoorbeeld een beenbreuk. Een neurologisch defect brengt meestal complexe veranderingen teweeg in onder andere de cognitie en de bewegingssturing. Dat vraagt speci­fieke kennis van de hulpverlener’, aldus de fysiotherapeut en bewegingsweten­schapper.Die complexiteit boeit hem enorm: ‘Elke neurologische patiënt is een puzzel en dat vond ik in de kliniek al fantastisch interessant. Het is net als de weersvoor­spelling: je wilt begrijpen wat er gaat komen.’ Zijn leerstoel, waarvoor hij op 25 maart jl. zijn oratie uitsprak, is uniek in Nederland. Naast wetenschappelijk onderzoek en onderwijs, is hij betrok­ken bij vooral de complexe patiënten­zorg voor bijvoorbeeld CVA­patiënten.

Nieuwe uitgroeiselsTot tien jaar geleden dichtte de weten­schap de hersenen weinig plasticiteit toe. Maar de menselijke bovenkamer blijkt zich vaak wel degelijk aan een neurologisch defect te kunnen aanpas­sen. Kwakkel: ‘Onder invloed van erva­ringen passen de hersenen de commu­nicatienetwerken voortdurend aan. Als gevolg van motorisch leren ontstaan er nieuwe verbindingen, die de efficiëntie van informatieoverdracht tussen de betrokken neuronen verhoogt.’Over de functionele betekenis van die veranderde activatiepatronen op her­senscans tasten wetenschappers nog in het duister. ‘De vraag blijft voortdurend wat de veranderingen in die netwerken, die we tegenwoordig macroscopisch zichtbaar kunnen maken met beeldvor­mende technieken zoals functionele Magnetische Resonantie Imaging – fMRI – en MagnetoEncefaloGrafie – MEG – werkelijk betekenen voor het functioneren van de patiënt. Zijn ze gunstig, zijn ze bijzaak?’

stijfheid van het bewegingsapparaat voor de hersenactiviteit die we met fMRI meten?’Daarmee verschaft Explicit­stroke inzicht in wat en hoe een patiënt precies leert wanneer hij succesvol revalideert. Herstellen de hersenfuncties zelf, of is het meer het leren omgaan met functie­verlies en spelen andere aanpassingsme­chanismen een rol? ‘We weten nog niet goed wát we revalideren’, aldus Kwakkel. ‘Van een patiënt die na een beroerte weer loopt, weten we niet welke mecha­nismen hem weer aan het lopen brach­

‘ Neurorevalidatie vraagt specifieke kennis van de

hulpverlener’

‘We WeTen noG nieT GoeD WáT We ReVAliDeRen ’

Hij is de enige hoogleraar neurorevalidatie in

nederland en bedient een relatief nieuw en

sterk groeiend vakgebied. De kersverse

professor Gert Kwakkel bekritiseert de een-

heidsworstbenadering voor diagnosegroepen

en wil fundamenteel onderzoek klinisch

interpreteren. ‘Wat is de functionele

betekenis van de veranderingen in het brein

die we tijdens revalidatie meten?’

HooGleRAAR neURoReVAliDATie GeRT KWAKKel:

< teks t Sanne Hi j lkema fo to Harry meijer>

11

NeU

ro

reV

ali

da

tie

moVE

Het VU/VUmc-onderzoeksinstituut moVE streeft ernaar het bewegingsap-

paraat van zieke en gezonde mensen beter te begrijpen en te optimaliseren.

VUmc, de Faculteit der Bewegingswetenschappen en ACTA bundelen hun

kracht binnen zowel basaal onderzoek naar bijvoorbeeld de regeneratie

van spier- en botweefsel, als ook toegepaste studies naar bijvoorbeeld het

effect van hoogtetraining op zwemprestaties.

Professor kwakkel: ‘moVE zal in de toekomst ook de neurologie, neurofy-

siologie en neurobiologie gaan betrekken. Ik denk zelf vanuit een klinisch

oogpunt mee met de onderzoeksgroep coördinatiedynamica, die de timing

en kwaliteit van bewegingen onderzoekt. Ik geef invulling aan de selectie

van patiënten en de opdracht die ze krijgen.’ www.move.vu.nl

SyNapS

focust eveneens op translationeel onder­zoek. Kwakkel ontwierp dat onderzoek: ‘We combineren kinematica, neurome­chanica, hersenscans en klinisch onder­zoek bij individuele patiënten. Daardoor krijgen we hopelijk meer inzicht in hoe de veranderingen zich na een beroerte tot elkaar verhouden. Wat betekent de

ten. Als we achterhalen wat de patiënt leert bij het terugwinnen van vaardig­heden, kunnen we het revalidatiepro­ces beter aansturen. Daarbij moeten we ons realiseren dat “normaal bewegen” geen goed referentiekader biedt voor het begrijpen van afwijkend bewe­gingsgedrag.’

mei 2009

Zorginstellingen moedigen het melden van incidenten aan door ‘veilig melden’, een garantie

dat de melding niet kan resulteren in een individuele maatregel tegen de melder. inzage krijgen

in de gegevens van een melding incident Patiëntenzorg (miP) is nu niet mogelijk, behalve in

uitzonderlijke gevallen door tussenkomst van de rechtbank. Drie reacties op de stelling:

‘ mip-meldingen moeten openbaar zijn’

Uit

Gel

ich

t

Reageren?

mail naar synaps@VUmc.nl

Dr. marieke Visser voorzitter meldingscommissie incidenten patiëntenzorg VUmc‘een veilige omgeving is een omgeving waarin men elkaar durft aan te

spreken en waarin men leert van incidenten en bijna-incidenten. Deze twee

elementen moeten naast elkaar bestaan. om het melden te be-

vorderen moet dit laagdrempelig en veilig gebeuren en zonder repercussies

voor de betrokkenen. Wel kunnen er acties worden afgesproken, waarbij de

betreffenden om een toelichting en om oplossingen worden gevraagd om

dergelijke incidenten en bijna-incidenten in de toekomst te voorkomen.

miP-meldingen kunnen daarom niet openbaar zijn, want mogen niet recht-

streeks terug te leiden zijn naar melder en andere betrokkenen. Alleen zo

wordt het veilig melden gegarandeerd en gestimuleerd. Wel moet er een

rapportage zijn van de meldingen en van de acties van de miP-commissie.’

mr. John Beer advocaat en voormalig voorzitter van de Vereniging van advocaten voor Slachtoffers van personenschade (aSp)‘Het is van belang dat medische fouten aan het licht komen. Zowel voor

verbetering van de kwaliteit van de zorg als voor de rechtstreeks benadeel-

den die met de gevolgen blijven zitten. in juridisch opzicht is het duidelijk.

Artsen en verpleegkundigen hebben zowel tegenover de patiënt (of diens

nabestaanden) als tegenover de instelling waar zij werken de plicht om

medische fouten te melden. Zorgverleners die niet melden handelen dus

onrechtmatig. ‘Veilig melden’ is een concessie aan professionals die maat-

schappelijk onwenselijk gedrag vertonen door eigen fouten niet te melden.

Tenslotte is het zeer de vraag of werkelijk kan worden gegarandeerd dat

melding niet zal resulteren in enige individuele maatregel tegen de betrok-

kene.’

Benno Baksteenvoorzitter platform duurzame luchtvaart ‘incidentmeldingen moeten leiden tot systeemverbeteringen. Daarvoor

moet wat mis gaat worden gemeld en geanalyseerd. Wat, indien nodig,

leidt tot systeemaanpassingen. meldingen worden alleen gedaan als dat

onbekommerd kan. Dus zonder angst voor beschuldigingen en sancties. Die

hebben alleen een rol bij opzet of grove nalatigheid. Bijvoorbeeld: onder

invloed aan het werk gaan.

Hoe verder een systeem is ontwikkeld, hoe complexer de analyse van inci-

denten. De benadering ‘fouten verdienen straf’ is een ontkenning van de

complexiteit van de echte wereld. maar het is wel de maatschap pelijke

tendens, die het openbaar ministerie lijkt te volgen. Het antwoord is dus:

‘nee’. Wel moet het proces openbaar zijn. Het moet dus duidelijk zijn dat

een ziekenhuis een actief miP-systeem heeft, en tot welke aanpassingen

dit leidt.’

SyNapS

13

Waslijst meetinstrumentenQua behandeling op maat schiet de neurorevalidatie tekort, meent Kwakkel. ‘Patiënten uit verschillende diagnosegroepen worden te vaak als eenheidsworst behandeld. De functio­nele prognose verschilt echter per patiënt en bepaalt welke behandeling geschikt is. Maar die kennis staat nog in de kinderschoenen omdat onderzoe­ken vaak te kleine en te heterogene populaties betreffen.’De eindeloze waslijst aan meetinstru­menten ter evaluatie van neurorevali­datie moet bovendien teruggedrongen worden, aldus de hoogleraar. ‘De behandelrichtlijnen zouden een beperkt aantal meetinstrumenten moeten aanbevelen, om onderzoeken beter vergelijkbaar te maken. Daarover zou mondiale afstemming moeten komen.’‘De neurorevalidatie van VUmc is de laatste jaren steeds meer op kop gaan lopen in Europa’, merkt hij op. Hij is al sinds 1982 aan VUmc verbonden: ‘Ik werk ook deels in het UMC Utrecht, maar binnen VUmc zijn de divisies en mensen makkelijker bereikbaar door­dat de organisatie minder verticaal is. Daardoor kun je veel beter dwarsver­banden met verschillende vakgroepen maken.’Wat hem na al die jaren wellicht het best is bijgebleven is het moment waar­op hij als promovendus zijn belangrijk­

SyNapS

NeU

ro

reV

ali

da

tie

12

NUmmer 69

‘Normaal’ reiken ‘Abnormaal’ reiken

Pathologie

Beroerten=356

• MRC scale• Motricity Index• Brunnstrom Stages• Fugl-Meyer Assessment Score• Notthingham Sensory Assessment• (modified) Ashworth scale• Chedoke McMaster Motor Assessment Stroke Scale• Tardieu Scale• Rivermead Motor Assessment• Scandinavian Stroke Scale• NIHSS• Cincinnati Stroke Scale• Trunk Impairment Scale• Hemispheric Stroke Scale

• Functional Reach• Berg-Balance Scale• Timed-Balance Test• Timed-Get-up & Go• 10-meter gait speed • 1, 5, 6, 12 min walking tests• Trunk Control Test• Nine Hole Peg Test• Action Research Arm test• Frenchay Arm Test• Box and Block test• Jebsen handfunction test• ABIL-hand• Functional Ambulation Categories (FAC)• Rivermead Mobility Index (RMI)• Barthel Index (BI); mBI• FIM• modified Rankin Scale • SIS (vs. 2.0 & 3.0)

• FSS, MFI, • CIS-20r• HADS• SIP-136, SIP-68, SIP-30• SF-36• EuroQoL-5D• SIS (vs. 2.0 & 3.0)• SA-SIP-30• SSQL• Rankin Scale• Frenchay Activities Index• Nottingham Extended ADL (NEADL) • Notthingham Health Profile

Anatomische eigenschappen

en functiesActiviteiten Participatie

‘Een impressie van het aantal meet-

instrumenten dat is gebruikt in 356

gerandomiseerde onderzoeken met

controlegroep op het gebied van

revalidatie bij patiënten met een

beroerte. De eindeloze waslijst aan

meetinstrumenten ter evaluatie van

neurorevalidatie moet terugge drongen

worden’, aldus kwakkel. ‘Een beperkt

aantal meetinstrumenten maakt onder-

zoeken beter vergelijkbaar’.

<beeld VUmc>

‘ de neurorevalidatie in VU medisch centrum

is de laatste jaren steeds meer op kop gaan

lopen in europa’

‘Als we achterhalen wát de patiënt leert bij het terugwinnen van vaardigheden, kunnen we het

revalidatieproces beter aansturen. Daarbij moeten we ons realiseren dat “normaal bewegen” geen

goed referentiekader biedt voor het begrijpen van afwijkend bewegingsgedrag’, aldus Gert kwakkel.

<beeld VUmc>

ste onderzoeksresultaten kon inkijken: ‘Jarenlang had ik een geblindeerde, lon­gitudinale studie gedaan waarbij ik ruim honderd patiënten met achttien herhaalde metingen in de tijd volgde. Vlak voordat we de sleutel van randomi­satie doorbraken, ging ik geld pinnen.

Ik deed mijn pas er in, pinde tweehon­derd gulden en liep zonder geld het zie­kenhuis weer in. Zó spannend vond ik het … De resultaten verschenen in The Lancet en inmiddels begeleid ik zelf acht promovendi.’

NUmmer 69

i

SyNapS SyNapS

ca

rd

iolo

Gie

14

mei 2009

In Nederland lijden 200.000 mensen aan hartfalen. Elk jaar groeit deze groep met tien procent. Dit slechte nieuws is het gevolg van goed nieuws, zegt cardio­loog Carel de Cock: ‘De behandeling van hartinfarcten verbetert voortdu­rend. In tien jaar tijd is het percentage overlevenden na een hartinfarct verdub­beld. Dat heeft als neveneffect dat er veel mensen doorleven met een bescha­digd hart. Daarnaast worden we met zijn allen ouder en wordt de pomp op hoge leeftijd gewoon minder.’Er is een groep patiënten met hartfalen waarvan de beide hartkamers niet gelijktijdig samentrekken. Voor hen behoort sinds eind jaren negentig Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT) tot de mogelijkheden. Zij krijgen een zogeheten biventriculaire pacema­ker, die beide hartkamers stimuleert met een gelijk signaal. Afhankelijk van de uitvoering kost zo'n apparaat tien­ tot twintigduizend euro, maar als dat de situatie aanmerkelijk verbetert, is dat natuurlijk de moeite waard. ‘Maar helaas schiet dertig tot veertig procent van die patiënten er niets mee op’, zegt De Cock. ‘De helft van hen merkt geen verbetering, terwijl de andere helft zelfs

van een verslechtering spreekt. Bij die groep loopt het tijdsverschil in het pompen van beide kamers alleen maar op.’ Vermoedelijk heeft dat te maken met de langzame geleiding van het stroomsignaal door het hart. Als de draad dan niet op de goede plek kan worden aangesloten, blijft het pompen uit de pas lopen. De Cock: ‘Bij die groep schakelen we de pacemaker uiteindelijk weer uit. Er is hard gezocht naar criteria om die groep er vooraf uit te pikken, maar na tien jaar zoeken is dat nog niet gelukt.’

Dit tamelijk (arbeids)intensieve onder­zoek maakt duidelijk welke patiënten baat zullen hebben van de pacemaker. Sinds een jaar of acht is dit onderzoek inmiddels aan zo'n duizend patiënten uitgevoerd. De Cock: ‘94% van de patiënten die na deze screening een pacemaker geplaatst krijgt, vertoont zowel een objectieve als een subjectieve verbetering.’ De eenmalige meetkatheter en de inzet van artsen, verpleegkundi­gen en een technicus maken dit onder­zoek kostbaar. Toch zorgt het voorkó­men van onnodige ingrepen uiteindelijk voor een ‘batig saldo’.VUmc voerde het onderzoek als eerste in Nederland in. Verder vindt het ook nog op zeer beperkte schaal in de Verenigde Staten plaats. Maar de positieve resulta­ten voor patiënt, arts en financiën heb­ben zeker tot massale navolging geleid? De Cock: ‘Helaas... Er is naast ons nog

één ziekenhuis in Nederland dat de behandeling ook aanbiedt. Een ander ziekenhuis is ermee gestopt. Het is natuurlijk arbeidsintensief onderzoek; ik vrees dat we de oorzaak van de geringe navolging ergens in het vergoedingen­stelsel moeten zoeken. Ik betreur dat wel.’

HoopvolWellicht kan de populariteit van derge­lijk preventief onderzoek toenemen als er non­invasieve methoden voor beschikbaar komen. De Cock: ‘De voor­uitgang in de beeldvormende technie­ken is spectaculair. Echografie blijkt tot nu toe niet geschikt, maar mogelijk is binnenkort met de MRI­scanner het tijdsverschil in het samentrekken van de beide hartkamers meetbaar. Het onder­zoek naar nieuwe mogelijkheden gaat door.’De Cock is hoopvol gestemd dat deze op termijn het huidige dure en complexe onderzoeksproces kunnen vervangen. ‘Wij blijven dit onderzoek ondertussen uitvoeren. Met de toename van hartfa­len groeit het belang van dit onderzoek alleen maar.’

ca

rd

iolo

Gie

15

PACemAKeRPRoefmensen waarvan beide hartkamers niet gelijktijdig samentrekken

krijgen vaak een pacemaker. Die moet voor 'resynchronisatie' zorgen.

Bij zestig tot zeventig procent van de patiënten gebeurt dat ook;

zij knappen merkbaar op. maar bij de overige patiënten brengen de

betrekkelijk ingrijpende operatie en het kostbare apparaat geen

verbetering. Daarom beoordeelt VUmc vooraf of de patiënt er iets

aan zal hebben.

<tekst leendert van der Ent i l lustrat ie Dannes Wegman>

Voordelen voor patiënt én arts

‘Het feit dat ons onderzoek per saldo geld bespaart, is natuurlijk beter dan

dat het geld kost’, merkt De Cock op, ‘maar dit is zeker niet het enige voor-

deel. Het bespaart die patiënten een vervelende ingreep en een ding in hun

lijf waar ze niets aan hebben. zelf vind ik dat er ook voor de arts een voor-

deel is. Het is niet prettig mensen met een apparaat op te zadelen waarvan

je niet weet of het werkt. Daarnaast maakt wat meer zekerheid de com-

municatie met de patiënt overzichtelijker en prettiger. Je hoeft niet meer te

zeggen: “het zou kunnen dat u er iets aan heeft, maar misschien ook niet.”

Bovendien hoeft de patiënt ook zelf geen afweging meer te maken over het

nut van de ingreep.’

‘ het voorkómen van

onnodige operaties

zorgt uiteindelijk voor

een batig saldo’

nABooTSen VAn WeRKinG PACemAKeRS VooRKomT

onnoDiGe PlAATSinG

ArbeidsintentiefVUmc legt zich niet neer bij de zinloze plaatsing van pacemakers. De Cock: ‘We kunnen niet vooraf zien bij wie het zal werken, maar we kunnen de werking van de pacemakers wel tijdelijk naboot­sen bij patiënten. In een onderzoek schuiven we via de aders enkele draden naar het hart. Daarmee stimuleren we beide hartkamers. En met een speciale meetkatheter meten we of en hoeveel verbetering daardoor in de pompwer­king optreedt. De totale duur van dit onderzoek is ongeveer anderhalf uur.’

NUmmer 69 mei 2009

oefening baart kunstAfgelopen april opende VU medisch centrum

een klinisch trainingscentrum voor de oplei-

ding geneeskunde. Hier worden studenten

intensief voorbereid op hun eerste klinische

stages en patiëntencontacten. Studenten

leren klinische en medisch-technische vaar-

digheden zoals het afnemen van een anamne-

se, het verrichten van lichamelijk onderzoek

en technische vaardigheden zoals bijvoor-

beeld infuus prikken. De trainingen zijn speci-

Smile!VU medisch centrum

heeft van de stichting

Kind en Ziekenhuis twee

Smiley’s gekregen. VUmc voldoet

aan de criteria die Kind en Ziekenhuis stelt

aan de zorg op de kinderafdelingen én aan

de zorg voor kinderen in dagbehandeling.

Zo kunnen ouders aanwezig zijn bij de inlei-

ding van en het ontwaken uit de narcose

van hun kind, ook bij een spoedingreep.

VUmc is het eerste UmC dat van de

stichting twee Smiley’s krijgt.

SyNapS SyNapS

PRomoTIES EN oRATIES VUmC13 mei 2009Promotie: l. van Domburgh

Titel: ‘Very young offenders: characteristics

of children and their environment in relation

to (re)-offending’

Aanvang 13.45 uur, Auditorium Vrije

Universiteit

15 mei 2009Promotie: m.e.D. Chamuleau

Titel: ‘escape from Surveillance. How leuke-

mic cells subvert the immune system’

Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit

19 mei 2009Promotie l.i.i.K. lim

Titel: ‘Rehabilitation in Parkinson's disease:

Strategies for cueing’

Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit

20 mei 2009Promotie: S.m. Slootmaker

Titel: ‘Promoting physical activity using an

activity monitor and a tailored web-based

advice’

Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit

27 mei 2009Promotie: m.m. van der Krogt

Titel: ‘Gait deviations in children with cerbral

palsy: a modeling approach’

Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit

29 mei 2009Promotie: J.A.P. leijte

Titel: ‘Staging, treatment and follow-up of

penile carcinoma’

Aanvang 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit

Nie

UW

S

17

een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties.

aGeNda

Voor meer inschrijvingen, nascholings-cursussen, congressen en symposia, kijk op: www.VUmc.nl/paog

Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op:www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

CURSUSSEN/SYmPoSIA28 en 29 mei 200925 en 26 juni 200924 en 25 september 2009opleidingsprogramma Teach the teacher

voor de opleiders en leden van opleidings-

groepen van VUmc en de partnerzieken-

huizen binnen oZon-verband

Cursus 1: didactische basisprincipes

locatie: Aristo Zalencomplex, Amsterdam

14 mei 2009VAR-symposium Somatiek en

psychiatrie

'Heeft uw geest ook zo'n last van uw

lichaam?'

locatie: felix meritis, Amsterdam

info: dagvandeverpleging@ggzingeest.nl

en www.ggzingeest.nl

2 juni 2009Symposium Psychiatrie. lichaam en

geest: als het samenspel ontspoort

met onder andere de volgende onderwer-

pen: ‘De relatie tussen hiv en psychiatrie’;

‘De polikliniek psychiatrie: het samenspel

weer op de rails?’ en ‘neuropsychiatrie

bij Parkinson: de neuro en de psych’.

Aansluitend vindt de opening plaats van

de poli psychiatrie VUmc.

locatie: Amstelzaal, VU medisch centrum

29 juni 2009 Cursus praktische neuroanatomie en

neuroradiologie

Het doel van deze cursus is de relatie te

leggen tussen de humane hersenanato-

mie, inclusief de omhullende hersenvlie-

zen en de aan- en afvoerende bloedvaten

en datgene wat met moderne imaging

technieken met betrekking tot structuur

en functie van het zenuwstelsel kan wor-

den gevisualiseerd.

locatie: medische faculteit VUmc

Nie

UW

S16

té kort door de bocht voor u?

meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

een selectie uit opvallend nieuws op medisch-wetenschappelijk gebied

Kort

StamceloperatiekamerSinds kort heeft VUmc een operatiekamer –

met een aangrenzend stamcellaboratorium –

die speciaal geschikt is voor stamcelopera-

ties. Dit is uniek in nederland. op het gebied

van stamceltherapie is VUmc al jaren bezig

Doctor 2 DoctorDoctor 2 Doctor is het project van het VUmc

fonds waarin kinderartsen en verpleegkundi-

gen van VUmc hun collega’s in eldoret, Kenia

trainen. op die manier dragen zij bij aan bete-

re gezondheidszorg voor Keniaanse kinderen.

Dat trainen doen VUmc-medewerkers in het

opleidingsziekenhuis het moi Teaching and

Referral Hospital. Daarnaast worden artsen

uit eldoret uitgenodigd om in VUmc hun ken-

nis te vergroten. omdat het een opleidings-

ziekenhuis is met een verzorgingsgebied van

ongeveer 12 miljoen mensen, wordt de opge-

dane kennis steeds overgedragen aan artsen

in opleiding. onlangs is het samenwerkings-

verband tussen VUmc en het moi Teaching and

Referral Hospital in eldoret, Kenia voor de

komende drie jaar vastgelegd.

laatste levensfasePersoonlijke waardigheid en de wensen van

patiënten staan centraal in de nieuwe onder-

zoeklijn van mw. dr. Bregje onwuteaka-

Philipsen van VUmc. in de laatste levensfase

moeten medische zorg en behandeling vooral

gericht zijn op een zo goed mogelijke kwaliteit

van leven en sterven. De toekenning van een

ViCi-subsidie aan onwuteaka-Philipsen maakt

dit onderzoek naar het patiëntenperspectief in

de laatste levensfase mogelijk.

Door op meerdere momenten in een ziekte-

proces gesprekken met patiënten te houden,

ontstaat een uniek inzicht in het patiëntenper-

spectief in de laatste levensfase. De nieuwe

onderzoekslijn is onderdeel van het expertise-

centrum Palliatieve Zorg. De ViCi-subsidie

bestaat uit een geldbedrag van 1,25 miljoen

euro.

Hoogwaardig, internationaal wetenschappelijk

onderzoek. Dat is waar het om draait in de

twee nieuwe interfacultaire onderzoeksinsti-

tuten van VUmc en de Vrije Universiteit:

emGo+ en neuroscience Campus Amsterdam.

Het emGo instituut van VU medisch centrum

is samengegaan met de afdeling

Gezondheidswetenschappen van de faculteit

der Aard- en levenswetenschappen en ver-

schillende afdelingen van de faculteit

Psychologie en Pedagogiek van de Vrije

Universiteit. emGo+ heeft een duidelijke mis-

sie. Het instituut wil wetenschappelijk onder-

zoek stimuleren, initiëren, uitvoeren en publi-

ceren op het gebied van gezondheid en zorg.

Dit kan door de krachten te bundelen van zo’n

300 wetenschappers, zoals arts-onderzoekers,

epidemiologen, gezondheidswetenschap-

pers, gedragswetenschappers en bewegings-

en voedingsexperts.

neuroscience Campus Amsterdam is een

unieke campusbrede integratie van zo’n 400

neurowetenschappers uit de biomedische,

biofysische, psychologische en klinische neu-

rologie. De missie is de bestudering van

mechanismen die ten grondslag liggen aan

hersenziekten, zoals neuropsychiatrische

afwijkingen, dementie en wittestofziekten,

door middel van een integrale aanpak die

zich uitstrekt van molecuul tot aan het bed

van de patiënt. er wordt intensief samenge-

werkt met het Alzheimer Centrum, het mS

Centrum en GGZ inGeest.

Wetenschappelijke samenwerking VUmc en VU

met vooruitstrevend onderzoek. Daarom is er

in een oK-complex één ruimte speciaal

geschikt voor de toepassing van intra-operati-

oneel stamceltherapie. Researcher en ortho-

pedist marco Helder: ‘Binnen één operatie

kunnen wij uit vetweefsel stamcellen halen,

deze in het speciale stamcellaboratorium

opzuiveren en de capaciteit gebruiken om bij-

voorbeeld wervels te fuseren.’ De eerste

stamceloperatie zal naar verwachting dit jaar

plaatsvinden.

fiek gericht op een bepaalde discipline, bij-

voorbeeld neurologie. Direct daarna kunnen

de studenten hun nieuw geleerde vaardighe-

den in diverse opleidingsziekenhuizen in de

praktijk brengen.

<b

ee

ld D

igid

aa

n,

Sh

utt

ers

toc

k e

n V

Um

c>

VVeel onderzoeksresultaten in de zorg worden niet in de praktijk ingevoerd. Soms is de innovatie te ingewikkeld, soms brengt de vernieuwing een te grote verandering in de routine teweeg of het roept weerstand op bij de gebruikers, denkt Anema. En dat is jammer. De per­soonsgebonden subsidie van ZonMW geeft Anema de kans om onderzoekers te begeleiden om hun bewezen effectie­ve en kosteneffectieve resultaten ook daadwerkelijk in de zorgpraktijk in te voeren.

ErkenningAnema houdt zich al langer bezig met zorginnovatie en implementatie. Als coördinator academisering in de sociale geneeskunde zet hij multidisciplinaire samenwerkingsverbanden en ­projecten op. In samenwerking met zorgaanbie­ders en bedrijven organiseert hij acade­mische werkplaatsen voor zorginnova­tie, onderzoek en implementatie. Daarnaast organiseert hij workshops kennisoverdracht voor professionals, binnen en buiten VUmc. Anema: ‘VUmc heeft een duidelijke visie op de academisering en implementatie van evidence based transmurale zorg en wil een brug slaan tussen de kliniek en bijvoorbeeld de huisartsgeneeskunde en de bedrijfsgezondheidszorg. Ik zie het Implementatie Fellowship als een erken­ning voor ons commitment. VUmc

beschikt over een uitgebreid academisch netwerk. We richten ons niet alleen op de kliniek, maar zoeken op het gebied van implementatie(onderzoek) juist de samenwerking met de extramurale vak­gebieden en gezondheidsbevorderende instellingen, zoals bijvoorbeeld het Trimbos Instituut. Met deze subsidie kunnen we, samen met de professionals, meer onderzoek doen naar het implemen­teren van evidence based innovaties.’

Chronisch lage rugpijn‘Om alle aspecten van een implementa­tietraject in kaart te brengen en bijvoor­beeld patiënten, artsen en verpleegkun­digen te betrekken bij de ontwikkelfase van innovaties, maak ik veel gebruik van context analyse en intervention mapping. Op basis van een evaluatie van alle belemmerende of bevorderende factoren kan daarmee een succesvolle strategie ontwikkeld worden. Vanzelfsprekend wordt ook de imple­mentatie zelf geëvalueerd’, aldus Anema.

Zonmw heeft aan Han Anema, sociaal geneeskundige

en senioronderzoeker bij de afdeling sociale geneeskunde

VUmc, een implementatie fellowship toegekend.

Hij gaat collega-professionals en onderzoekers helpen bij

het implementeren van hun onderzoeksresultaten.

iNN

oVa

tie

< tekst Ursula Wopereis foto mark van den Brink>

Tot 2012 zal Anema jaarlijks tenminste twee subsidievoorstellen indienen. Als voorbeeld noemt hij het transmuraal zorgpad voor chronische lage rugpijn, dat is ontwikkeld door een multidiscipli­nair samenwerkingsverband van specia­listen in de kliniek en professionals in de eerste lijn. ‘De centrale vraag in dit onderzoek was hoe je zowel chronische pijnklachten effectief kunt behandelen als de arbeids­ en maatschappelijke reva­lidatie kosteneffectief kunt organiseren. Het zorgpad is – naast de klinische behandeling – ook gericht op snelle en duurzame revalidatie van patiënten met chronische rugpijn. Het is erg effectief gebleken. Door werkaanpassingen en cognitieve gedragstherapie kunnen deze patiënten weer duurzaam in het arbeids­proces en het maatschappelijke proces meedraaien.’ Snelle en gedegen invoe­ring van dit zorgpad is dus zinvol.

SyNapS

Sam

eNW

erKi

NG

Prof. dr. Ben Slotman,Hoofd afdeling radiotherapie VUmc

‘Patiënten uit Waterland, Zaanstreek en

Westfriesland hoeven vanaf 2011 niet meer in

de file om radiotherapie en optimale oncologi-

sche zorg te krijgen. met deze samenwerking

kunnen we de oncologische zorg in deze regio

geweldig versterken. De multidisciplinaire

samenwerking zal sterker worden.

Kankerpatiënten van het Westfriesgasthuis

worden dan immers onder één dak behandeld,

waarbij de chirurg, radiotherapeut en medisch

oncoloog in gezamenlijk overleg bepalen wat

de beste behandeling is. in de andere twee

esperanz-huizen houden we multidisciplinaire

spreekuren. We zullen daarnaast binnen

esperanz ook regelmatig besprekingen en

videoconferenties organiseren, waarbij patiën-

ten met eenzelfde tumorcategorie aan bod

komen. Je kan kennis en expertise rond de

behandeling van mensen met specifieke soor-

ten tumoren beter clusteren. Doordat het

volume van minder vaak voorkomende tumo-

ren groter is, heb je ook meer mogelijkheden

om onderzoek te doen. Voor VUmc is het een

geweldige uitdaging om dit allemaal goed te

organiseren. Het betekent op jaarbasis onge-

veer vijfhonderd extra patiënten. De radiothe-

rapiesatelliet wordt een volwaardig deel van

onze radiotherapieafdeling. een stukje VUmc

in Hoorn waar specialisten van het Westfries-

gasthuis en radiotherapeuten van VUmc onder

één dak samenwerken.’

Patrick Edgar, arts mBARaad van bestuur Westfriesgasthuis Hoorn

‘Als regionaal ziekenhuis kun je geen radio-

therapeutische zorg leveren. onze patiënten

worden daarom bestraald in het medisch

Centrum Alkmaar (mCA). Zij moeten dus –

ziek als ze zijn – gemiddeld wel vijftien keer

op en neer reizen, vaak per ambulance. Voor

patiënten uit andere regionale ziekenhuizen

geldt hetzelfde. landelijk zie je dan ook de

trend dat streekziekenhuizen in samenwer-

king met bestaande radiotherapeutische insti-

tuten bestralingssatellieten bouwen, zodat

patiënten dichtbij huis bestraald kunnen wor-

den. Wij vormden met drie regionale zieken-

huizen het oncologisch samenwerkingsver-

band ‘esperanz’. met esperanz bundelen we

onze expertise op het gebied van oncologi-

sche zorg. ook streven we ernaar zoveel

mogelijk zorg in het plaatselijke ziekenhuis

aan te bieden. Door de samenwerking tussen

VUmc en esperanz kunnen kankerpatiënten

uit Waterland, Zaanstreek en Westfriesland

binnenkort in Hoorn radiotherapeutische zorg

krijgen. Bovendien biedt de schaalvergroting

kansen voor sterkere multidisciplinaire

samenwerking, onderzoek en onderwijs. De

bestralingskliniek komt naast ons ziekenhuis

te staan, maar wordt geëxploiteerd door

VUmc. VUmc draagt verantwoordelijkheid

voor het medisch beleid. Dat is bij dit acade-

misch centrum, dat zoveel oncologische

expertise in huis heeft, in goede handen.’

VUmc streeft naar een nauwe samenwerking met andere

organisaties op zowel lokaal, regionaal, nationaal als internationaal

niveau. in 2011 opent VUmc een bestralingskliniek naast het West-

friesgasthuis in Hoorn.

<tekst laura Jansma beeld Varian>

oNcoloGiSche ZorG dichtbiJ hUiS

SyNapS

18

NUmmer 69 SyNapS

19

mei 2009

VAn THeoRie nAAR PRAKTiJK

‘ Vumc wil een brug

slaan tussen de kliniek

en bijvoorbeeld de

huisartsgeneeskunde’

W

pSy

ch

iatr

ie

Wat is de invloed van depressie en angststoornissen op het risico op hart­ en vaatziekten? Deze vraag staat cen­traal in het onderzoek van Carmilla Licht, promovenda bij de vakgroep psy­chiatrie. Haar onderzoek naar de biolo­gische kenmerken van angst en depres­sie is onderdeel van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA, zie kader). ‘Mensen met depressie en/of angststoor­nissen hebben ook vaak hart­ en vaat­aandoeningen’, verklaart Carmilla Licht het belang van haar onderzoek. ‘Er is al veel onderzoek verricht naar de invloed van depressie en angststoornissen op hart­ en vaatziekten, en andersom. Depressie en/of angststoornissen heb­

mensen met een depressie of

angststoornis hebben op zich

niet meer risico op een hoge

bloeddruk dan hun gezonde leef-

tijdgenoten. maar dat verandert

als zij bepaalde antidepressiva

gebruiken. Dit blijkt uit de eerste

resultaten van het promotie-

onderzoek van neSDA-

onderzoeker Carmilla licht.

met de gezonde personen hebben men­sen met depressie en/of angststoornis­sen een hogere hartslag en een lagere hartslagvariabiliteit, en daarmee een hoger risico op hart­ en vaatziekten dan gezonde personen.’Maar hoe ontstaat dit verschil? Eerder, maar veel kleiner onderzoek laat zien dat ook antidepressiva – die zowel bij depressie als angst worden voorgeschre­ven – een behoorlijk effect hebben op het autonome zenuwstelsel. Carmilla Licht besloot daarom de mensen met depressie en/of angststoornissen uit te splitsen naar antidepressivagebruik. Het resultaat is opmerkelijk. ‘De mensen met depressie en/of angststoornissen die geen antidepressiva gebruikten, hadden

HoGe BloeDDRUK DooR AnTiDePReSSiVA?

<tekst liesbeth kuipers foto mark van den Br ink>

SyNapS

20

NUmmer 69

ben effect op het autonome zenuwstel­sel. Dat zorgt voor de automatische lichaamsprocessen waaronder de hart­slag en de hartslagvariabiliteit, de varia­tie in hartslagfrequentie. Beide zijn risicofactoren voor hart­ en vaatziekten.’

opmerkelijk

Carmilla Licht onderzocht dan ook eerst of depressie en/of angststoornissen inderdaad ook bij de bijna 3.000 deelne­mers aan NESDA van invloed zijn op het autonome zenuwstelsel. Zij vergeleek de hartslag en hartslagvariabiliteit van 2.282 mensen met een depressie en/of angststoornis met die van 524 gezonde personen. ‘De resultaten komen overeen met de eerdere onderzoeken. Vergeleken

een vergelijkbare hartslag en hartslag­variabiliteit als die van gezonde proef­personen. Terwijl antidepressivagebrui­kers een hogere hartslag en lagere hartslagvariabiliteit hadden ten opzich­te van de gezonde proefpersonen. Het gebruik van antidepressiva lijkt dat ver­schil dan ook volkomen te verklaren.’

Bloeddruk

De promovenda richtte zich vervolgens ook op het effect van antidepressiva op de bloeddruk, een andere risicofactor voor hart­ en vaatziekten. Daarbij onderzocht zij de mogelijke verschillen tussen de soorten antidepressiva. ‘Mensen die tricyclische antidepressiva en noradrenerg­ en serotonerg­werken­de antidepressiva gebruikten, hadden niet alleen een verlaagde hartslagvaria­biliteit, maar ook een hogere bloeddruk dan de gezonde proefpersonen. Wie deze zware antidepressiva niet gebruik­te, had een lagere bloeddruk dan de gezondere proefpersonen. En bij het gebruik van de veel voorgeschreven SSRI’s, die minder zwaar zijn, laten mensen geen verhoogde bloeddruk maar wel een verlaagde hartslagvariabi­liteit zien.’

Voorzichting met voorschrijven

Met longitudinale analyses hoopt Carmilla Licht het vermoedelijke effect van antidepressivagebruik op de hartslag(variabiliteit) en hoge bloed­druk definitief aan te tonen. ‘We onder­zoeken bij de antidepressivagebruikers momenteel het verschil tussen de hart­slagvariabiliteit en de bloeddruk voor, tijdens en na het gebruik van antide­pressiva. Het bewijs is er, als blijkt dat de hartslagvariabiliteit daalt en de bloeddruk stijgt zodra mensen antide­pressiva gaan gebruiken, of als deze zich weer herstellen zodra mensen stop­pen met antidepressivagebruik.’Mocht er inderdaad een direct effect zijn, dan zal dit voor psychiaters een aanleiding zijn om voorzichtig te zijn met het voorschrijven van antidepressi­va bij mensen die al een hoge bloed­druk of hart­ en vaataandoeningen heb­ben, verwacht Carmilla Licht. ‘Zij lopen dan immers extra risico.’De resultaten van de longitudinale NESDA­onderzoeken worden deze zomer bekend gemaakt.

pSy

ch

iatr

ie

over NESDAProf. dr. Brenda Penninx, vakgroep psychiatrie VUmc en hoofdonderzoeker

NESDA: ‘Het doel van NESDA is gegevens te verzamelen over het beloop

van depressie en angststoornissen. Bij 2.981 personen worden acht jaar

lang zowel biologische en genetische als sociale en klinische aspecten

onderzocht. Wat maakt mensen gevoelig voor angststoornissen of depres-

sies? Welke gevolgen hebben deze aandoeningen voor het inkomen en

werk? Binnen NESDA verrichten meer dan 30 mensen promotieonderzoek

naar dit soort vragen.’

Psychiatrische problematiek heeft een grote invloed op de algemene

gezondheid in de populatie, maar het onderzoek naar angst en depressie is

relatief nog niet vergevorderd. Brenda Penninx: ‘Het gaat om chronische

stoornissen die op vroege leeftijd ontstaan, veel voorkomen en veel impact

hebben op het functioneren. Hopelijk vinden we aanknopingspunten voor

een betere zorg.’

De NESDA-studie is een samenwerking tussen VUmc, UmCG, lUmC, diverse

GGz-instellingen, Trimbos, NIVEl, IQ Healthcare en cliëntenorganisaties.

NESDA wordt gesubsidieerd door het Geestkracht-programma van zonmw,

met het doel psychiatrisch onderzoek en infrastructuur te stimuleren.

www.nesda.nl

SyNapS

21

mei 2009

De figuur laat de gemiddelde systolische (bovendruk) en diastolische (onderdruk) bloeddruk

zien voor gezonde proefpersonen en voor groepen mensen met een huidige depressie en/of

angststoornis of een diagnose in het verleden die geen antidepressiva gebruiken, en groe-

pen die wel medicatie gebruiken. De figuur laat zien dat depressieven zonder antidepressiva

een lagere (systolische) bloeddruk hebben dan gezonde controles en dat gebruikers van

TCA's en NS-antidepressiva een verhoogde bloeddruk hebben vergeleken met controles.

beeld NESDA

146

144

142

140

138

136

134

132

130

90

88

86

84

82

80

78

76

74

controles angstin verleden

angsthuidig

MDDin verleden

MDDhuidig

TCA SSRI NS-werkendeantidepressiva

controles angstin verleden

angsthuidig

MDDin verleden

MDDhuidig

TCA SSRI NS-werkendeantidepressiva

146

144

142

140

138

136

134

132

130

90

88

86

84

82

80

78

76

74

controles angstin verleden

angsthuidig

MDDin verleden

MDDhuidig

TCA SSRI NS-werkendeantidepressiva

controles angstin verleden

angsthuidig

MDDin verleden

MDDhuidig

TCA SSRI NS-werkendeantidepressiva

systolische bloeddruk mmHg

diastolische bloeddruk mmHg

SyNapS

23

mei 2009

VVUmc hield begin dit jaar vier zorgpa­den – het pad dat een patiënt binnen de zorg aflegt – tegen het licht in het kader van het VUmc­project Intercultura­lisatie. Annetje Bootsma, sociaal geriater bij GGZ inGeest, verkende samen met onderzoekers van VUmc­afdeling meta­medica of het zorgpad psychogeriatrie goed aansluit bij ouderen van Hindoes­taanse komaf. ‘Vrijwel alle mensen die door huisarts of GGZ­instelling worden aangemeld, bezoeken wij thuis. Niet alleen voor onderzoek van de geheugen­functie en de psychosociale en lichame­lijke klachten. Ook voor de zorgbehoef­te. Vooral bij ouderen met een niet­ westerse achtergrond zijn deze huisbe­zoeken heilig; alleen dan kunnen we een goede inschatting maken van de thuissituatie en het steunsysteem.’

onbekend

Mensen met een Hindoestaanse achter­grond zijn vaak minder bekend met dementie, observeerde Bootsma. ‘Er rust vaak een taboe op de ziekte, net als op andere psychische problemen. Deze worden gesomatiseerd. Je bent niet gedeprimeerd, maar hebt hoofdpijn en kunt niet goed lopen. We leggen in de

communicatie daarom meer accent op de lichamelijke factoren.’Bij Hindoestanen staan de familieban­den en het begeleiden en voorlichten van de mantelzorgers meer op de voor­grond dan bij de meeste Nederlanders. Dat is van invloed op het behandelplan. Annetje Bootsma: ‘De hele familie is betrokken bij het plan. Bovendien is de mantelzorg vaak al goed geregeld omdat zonen of dochters, die meestal bij hun ouders inwonen, het vaak vanzelfspre­kend vinden zich over hun vader of moeder te ontfermen.’

Dagactiviteiten

Echter, het volgen van dagactiviteiten in een verzorgings­ of verpleeghuis – een belangrijk onderdeel van het psychoge­riatrische zorgpad omdat het structuur en professionele begeleiding biedt – schiet er vaak bij in, vervolgt Annetje

niet alle zorg in nederland sluit goed aan op de belevingswereld van mensen met een

niet-nederlandse cultuur. Dit blijkt uit onderzoek van VUmc en GGZ inGeest naar onder

meer de psychogeriatrische zorg. ‘Wij leggen nu andere accenten in de communicatie.’

<tekst liesbeth kuipers beeld Wynants & Van Bronkhorst>

Bootsma. ‘In de ogen van Hindoestaanse families heb je gefaald als je iemand naar een verzorgingshuis brengt. Het is dan ook moeilijk hen te overtuigen dat wel te doen. Wellicht is dit makkelijker als er dagactiviteiten speciaal voor men­sen met een Hindoestaanse achtergrond worden georganiseerd.’

HUiSBeZoeKen HeiliG

‘ de hele familie

is betrokken bij het

behandelplan’

Film interculturalisatie

Reina Steenwijk, projectleider Intercultura-

lisatie, licht toe: ‘VUmc wil een organisa-

tie zijn waarin medewerkers, studenten

en patiënten uit een grote verscheiden-

heid aan culturen en religies tot hun recht

komen. met het programma willen wij

culturele verschillen bespreekbaar maken

en inzetten bij het verbeteren van de

kwaliteit van de patiëntenzorg, onder-

wijs, onderzoek en personeelsbeleid.’

In dit kader heeft VUmc voor de medische

opleiding een korte film gemaakt over de

rol van culturele verschillen bij de psycho-

geriatrische zorg. De film beleeft zijn

première tijdens het VUmc-symposium

‘kleurrijke zorgpaden’ op donderdag 28

mei 2009.

PSyCHoGeRiATRiSCHe ZoRG AAn AlloCHTonen

SyNapS NUmmer 69 SyNapS

Nie

UW

S22

een selectie uit opvallend nieuws vanuit GGZ inGeest

Kort

migranten met depressieve- en angststoornissen in juni 2009 gaat op poliklinieken van GGZ

inGeest en Arkin de ‘migranten met depres-

sie- en angststoornissen studie’ (miDA)

van start, een interventiestudie voor

marokkaanse en Turkse patiënten. Zonmw

heeft hiervoor subsidie verleent in het pro-

gramma Geestkracht, interculturaliteit.

Drs. Annelies van loon onderzoekt in een

gerandomiseerde, gecontroleerde studie of

een interculturele module voor therapeuten,

toegevoegd aan de bestaande behandelricht-

lijnen, het drop-out percentage verlaagt en

leidt tot betere toepassing van de behandel-

richtlijnen.

Psychose bij jongerenPer jaar krijgen zo’n 3.000 jongeren in neder-

land te maken met een eerste psychose. Vaak

wordt de diagnose pas laat gesteld. Daardoor

komen de jongeren ook laat bij de hulpverle-

ning in beeld. Dat maakt de kans op maat-

schappelijke uitval groter; jongeren gaan zich-

zelf, hun werk of opleiding en hun sociale con-

tacten verwaarlozen. Jeugdriagg noord-

Holland Zuid en GGZ inGeest bundelen hun

krachten om deze jongeren al in een vroeg

stadium intensief te behandelen en te begelei-

den. Vanaf 1 juni starten zij een ViP-team

(Vroege interventie Psychose), gericht op jon-

geren van 15 tot 30 jaar in de regio Zuid-

Kennemerland en Amstelland en de meer-

landen. in de grote steden zijn al langer hulp-

verleningsteams actief voor jongeren met een

psychose. De aanpak van deze teams blijkt

goed te werken. Zo is er bij GGZ inGeest een

team actief voor jongeren in Amsterdam-West.

Nieuwe therapie voor patiënten met ernstige dwangstoornisPatiënten met een obsessieve Compulsieve

Stoornis (oCS) met gering inzicht, die erg

overtuigd zijn van hun oCS-ideeën, hebben

een slechte behandelprognose. Voor deze

groep patiënten is een nieuwe cognitieve

therapie ontwikkeld die in Canadees onder-

zoek effectiever bleek dan Cognitieve

Gedrags therapie (CGT). Deze nieuwe therapie,

de inference Based Approach (iBA) gaat er

vanuit dat de patiënt werkelijkheid en ver-

beelding verwart, doordat hij zintuiglijk waar-

neembare informatie niet integreert in zijn

oordeelsvorming. Dr. Patricia van oppen leidt

binnen GGZ inGeest een onderzoek om te

bepalen of iBA ook in nederland effectiever is

dan CGT bij patiënten met oCS met gering

inzicht.

Website over angst en depressieop www.nesda.nl/nad - een gezamenlijk initi-

atief van neSDA, nedKAD en het Trimbos-

instituut - vindt u het meest recente nieuws

over angst en depressie. De website is

bedoeld voor iedereen die geïnteresseerd is

in nieuws over angst en depressie, zowel pro-

fessionals, patiënten als overige geïnteres-

seerden. op deze website wordt nieuws van-

uit de genoemde organisaties gepubliceerd,

maar er zijn ook andere wetenschappelijke

berichten over angst en depressie te vinden.

ook is er aandacht voor wat depressie en

angst nu eigenlijk inhouden en wat de moge-

lijkheden van hulpverlening zijn.

<b

ee

ld D

igiD

aa

n,

GG

z i

nG

ee

st

en

Sh

utt

ers

toc

k>

pSy

ch

oG

eria

trie

SyNapS NUmmer 69

24to

eN &

NU

Tot zo’n 150 jaar geleden werden er zelden operaties uitgevoerd, onder andere omdat er geen goede nar­cosemiddelen bestonden. Methoden zoals iemand bewusteloos slaan of wurgen, waren natuurlijk niet zonder risico.In de tweede helft van de 19de eeuw kwamen ether en chloroform als narcosemiddel in zwang. Deze draagbare set – met kap, druppelflesje en tongtang – is populair gemaakt door de Duitse oorlogschirurg Von Esmarch (1823 – 1908). De set komt uit een oude dokterstas en is ook voor ingrepen op locatie gebruikt. De huisarts kon tegen betaling narcoses in een ziekenhuis verzorgen. Het kapje was tot na de Tweede Wereldoorlog in gebruik.Het gaaskapje bedekte de neus en de mond van de patiënt. Uit het flesje werd hierop chloroform gedruppeld waardoor de patiënt in slaap viel. De tongtang voorkwam dat de tong naar achteren zakte en de patiënt stikte.Ook aan deze methode kleefden risico’s. Bij overdo­sering stokte de ademhaling en kon de patiënt over­lijden. Te weinig chloroform kon een vreselijk pijn­lijke operatie betekenen. De juiste dosering – meer of minder druppels ether of chloroform – werd onder andere bepaald aan de hand van de ademha­ling, polsslag, huidkleur en pupilreacties. Ervaring van de toediener speelde dus een grote rol bij een succesvolle narcose.

<tekst Carol ine Arps foto Universiteitsmuseum Groningen>

Juiste dosering

<fo

to m

ark

va

n d

en

Bri

nk

>

Dr. lothar Schwarte,

chef de clinique

anesthesiologie:

‘Algehele anesthesie is de basis

voor veel chirurgische ingrepen.

De anesthesioloog en zijn team

brengen en houden de patiënt

veilig in slaap (hypnosis) en

zorgen ook voor een adequate

pijnbestrijding (analgesie) en

spierontspanning (relaxatie)

tijdens de ingreep. De anesthesi-

oloog gebruikt voor deze drie

taken verschillende, zeer specia-

listische medicijnen. Vroeger

werkte men met veel eenvoudi-

ger middelen, bijvoorbeeld

chloroform of ether. Deze midde-

len werden toegepast via een

masker zoals afgebeeld. omdat

deze methode eenvoudig in

gebruik is, wordt deze vorm van

anesthesie, hetzij wat aangepast,

ook vandaag de dag nog toege-

past in de derde wereld.

Sommige elementen uit de histo-

rie zijn nog te herkennen in de

huidige anesthesie. Bijvoorbeeld

het masker en het instrument

om terugvallen van een “slappe

tong” te voor komen.

Terugkijkend op de geschiede-

nis van de anesthesie kunnen

we zien dat we heel ver geko-

men zijn. Het leert ons ook dat

het geen stilstaand vak is en

dat we zeker door moeten gaan

met onderzoek en ontwikkeling

van de anesthesiologie.’