20. Prezentare Curs Tumori, Benigne Si Maligne
-
Upload
andreea-tanase -
Category
Documents
-
view
140 -
download
8
description
Transcript of 20. Prezentare Curs Tumori, Benigne Si Maligne
TUMORI OSOASE
Generalitati
S.U.U.M.C. “”Carol Davila” BucurestiClinica de Ortopedie – Traumatologie
Teorii oncogenetice
• 1. Teoria oncogenica a incluziunilor embrionare - Conheim si Durante (1889)
• 2. Teoria genetica - Muller (1930), Mattran (1940), Goidanich (1957)
• 3. Teoria biochimica • 4. Teoria imunologica - Green (1954)• 5. Teoria infectioasa si parazitara• 6. Teoria virala - Borell (1903), Morton (1971)• 7. Teoria oncogenelor - oncogene virale • - oncogene celulare
Factori favorizanti ai tumorilor osoase
• EREDITATEA
• CONSTELATIA ENDOCRINA
• FACTORUL TRAUMATIC
Criterii de apreciere a tumorilor
• VARSTA
• SEXUL
• LOCALIZAREA
Clasificarea tumorilor musculo-scheletale
• 1. Tumori benigne latente• 2. Tumori benigne active• 3. Tumori active agresive• 4. Tumori cu grad scazut de
malignitate• 5. Tumori cu grad crescut de
malignitate
Clasificari
• 1. Schinz (1956) - dupa evolutie• 2. Goidanich (1957) - dupa tesutul
de origine• 3. Scaglietti (1958) - dupa criterii
morfologice• 4. Jaffe si Lichtenstein (1967) - criterii histogenetice
si clinice
Clasificari
• 6. Enneking (1980) - clasificare topografica si prognostica
• Surgical Staging System (S.S.S.)
• G - gradul de agresivitate histologica
• T - dezvoltarea regionala a tumorii• M - metastaze
Clasificari
• G - G0 = tumora histologica benigna
• - G1 = tumora cu grad scazut de malignitate
• - G2 = tumora cu grad crescut de malignitate
• T - T0 = tumora intracapsulara, intracompartimentala
• - T1 = tumora extracapsulara, intracompartimentala
• - T2 = tumora extracapsulara, extracompartimentala
• M - M0 = fara metastaza decelabila
• - M1 = cu metastaza
Clasificari
• Tumori benigne• a) G0, T0, M0• b) G0, T0-T1, M0
• Tumori maligne• Std. I A - G1, T1, M0• I B - G1, T2, M0
• Std. II A - G2, T1, M0• II B - G2, T2, M0
• Std. III A - G1-G2, T1, M1• III B - G1-G2, T2, M1
Diagnostic
• Clinic:• - durerea• - tumefactia• - atrofia musculara• - adenopatia• - leziuni vasculo-nervoase• - fractura pe os patologic
Diagnostic
• Biologic:• - VSH, leucocitoza, hiperK• - Ca crescut• - P crescut• - fosfataza alcalina crescuta (Fal)• - fosfataza acida crescuta (Fac)• - LDH crescut• - proteine totale, albumine scazute• - fibrinogen si globuline crescute
Diagnostic
• Paraclinic:• - radiografia - osteoliza• - osteocondensare• reactii periostale:• - straturi paralele (bulb de ceapa)• - spiculara ( foc de iarba)• -pintene periostal ( triunghi Codman)• - tomografie computerizata• - rezonanta magnetica nucleara• - scintigrafie• - arteriografie si flebografie• - biopsie
Tratament
• Chirurgical - intralezional• - excizie marginala• - excizie intracompartimentala• - excizie extracompartimentala• - radical
• Chimioterapie
• Radioterapie
TUMORI OSOASE
Benigne
S.U.U.M.C. “”Carol Davila” BucurestiClinica de Ortopedie – Traumatologie
OSTEOMUL
• T. benigna rara• Localizare: sinusurile craniene, col. vert., omoplat• Varsta: 18 - 25 de ani• Sex: masculin• Clinic: semne de compresiune, potential de crestere,
fara malignizare• Rx.: tumora lobulata, baza sesila, densitate osoasa
normala• Tratament: chirurgical
OSTEOMUL OSTEOID SI OSTEOBLASTOMUL
• T. benigna - 10% din T. benigne• Localizare: O.O. - oase lungi, col. vert.• O.B. - col. vert., oase lungi• Varsta: pana la 30 de ani• Sex: b/f = 4/1• Clinic: dureri periodice, calmate de salicilati• dureri permanente nocturne• atitudini scoliotice, sciatalgii• Rx.: NIDUS = osteoliza centrala (rotund-ovalara),
bine delimitata, zona de osteoscleroza periferica, localizare corticala
OSTEOMUL OSTEOID SI OSTEOBLASTOMUL
• A. P.: nidus contine tesut osteoid cu osteoblasti bine diferentiati
• aspect rosu brun sau galben brun• zone de travee osoase calcificate (scleroza)• Diag. diferential: osteomielita cronica, abces Brodie,
hemaniom cortical• Tratament: chirurgical = rezectie +/- osteoplastie
CHISTUL OSOS ESENTIAL
• Tumora benigna cu continut lichidian• Considerat ca distrofie osoasa• A treia leziune ososa benigna ca frecventa• Localizare: zona metafizara proximala• - humerus• - mai rar tibie, femur, calcaneu• Varsta: 5 - 15 ani• Sex: mai frcvent la baieti• Clinic: de obicei asimptomatic, descoperit
intamplator sau prin fractura pe os patologic
CHISTUL OSOS ESENTIAL
• Rx.: - osteoliza rotunda sau ovalara, nu depaseste cartilajul de crestere si este in contact cu acesta atat timp cat este activ
• - spre diafiza usoara condensare (ouoar)• Biologia lichidului chistic:• - F.al. crescuta de 10 ori fata de nivelul seric• - LDH crescut de 2-3 ori fata de nivelul seric• A. P.: continut sanghinolent sau gelatinos• membrana conjunctiva• Diag. diferential: chist anevrismal, displazie fibroasa
fibrom condromixoid
CHISTUL OSOS ESENTIAL
• Tratament:• - vindecare spontana dupa fractura• - injectari • - crticosteroizi (Scaglietti)• - maduva osoasa cu celule stem• - curetarea perfecte a intergii membrane + plombaj• - osteosinteza• - surub canelat de drenaj in portiunea decliva
CONDROMUL
• T. benigna din tesut cartilaginos cu potential de malignizare
• Localizare: zona metafizara sau metafizo-diafizara a oaselor lungi
• 85% condroame centrale• 15% condroame periferice• Varsta: 10 - 50 de ani• Sex: b/f = 1/1• Clinic: dureri si tumefactie locala, dezaxari de
membre, fractura pe os patologic
CONDROMUL
• Rx.: osteoliza rotunda sau ovalara, limite nete, structura omogena sau trabeculatie fina
• rare calcificari, corticala ingrosata sau suflata.• DOUA FORME: Encondrom si Eccondrom• A. P.: lobuli cartilaginosi, alb-albastrui, consistenta
elastica, microscopic - substanta condroida• Diag. diferential: chist osos esential, chist anevrismal, fibrom
condromixoid• Tratament: chirurgical• - rezectie ptr. formele periferice• - curetaj plombaj ptr. Formele centrale
OSTEOCONDROMUL
• T. benigna osteocartilaginoasa; 45% din T.B. • Exista forme multiple (osteocondromatoza)• Poate avea caracter familial (Boala Ombredane)• Localizare: zona metafizara a oaselor lungi, in apropierea
cartilajelor de conjugare• Varsta: 0 - 20 de ani• Sex: b/f = 1/1• Clinic: descoperit intamplator• deformare regionala +/- semne de
compresiune
OSTECONDROMUL
• Rx.: tumora bine delimitata, contur neregulat, densitate osoasa normala, pediculat la nivel femur si tibie, sesil pe humerus
• A. P.: aspect coraliform, consistenta dura, alb sidefiu, contine condrocite cuprinse intr-o substanta condroida, osificari si calcificari < 1cm.
• Diag. diferential: condrosarcomul, eccondrom• Tratament: chirurgical - rezectie cu baza de
implantare si de preferat la sfarsitul perioadei de crestere
DISPLAZIA FIBROASA• T. benigna a tesutului fibros • Afectiune congenitala dar fara caracter familial• Doua forme:• - monostica• - poliostica + hiperpigmentare cutanat +
pubertate precoce = sd. Albright• Localizare: femur proximal, tibie• metafizar sau diafizar cu extindere spre epifize
dupa disparitia cartilajului de crestere• Varsta: 5 - 20 de ani• Sex: mai frecvent la fete• Clinic: Durere + incurbari de oase, fractura pe os
patologic, pete café au lait.
DISPLAZIA FIBROASA
• Rx.: Osteoliza unica sau policiclica, contur net, corticala suflata, septuri si insule de tesut osos, fara reactie periostala.
• A. P.: Tesut ferm , albicios, cu zone hemoragice si de necroza
• Diag. diferential: condrom, fibrom condromixoid, • chist anevrismal, tumora cu celule gigante• Tratament: chirurgical - curetaj, plombaj sau
osteosinteza + plombaj
TUMORA CU CELULE GIGANTE
• Osteoclastom sau tumora cu mieloplaxe• Tumora de granita benign/malign• Trei variante anatomo-clinice:• - inactiva ( benigna )• - activa ( forma intermediara )• - agresiva ( forma maligna)• 5 - 10 % din tumorile osoase• Localizare: Epifizar sau metafizo-epifizar • Genunchiul - sediul predilect. Radius, peroneu.• Varsta: 20 - 40 de ani• Sex: mai frecvent la femei• Clinic: Durere , tumefactie, rar fractura pe os patologic .
TUMORA CU CELULE GIGANTE
• Rx.: Osteoliza septata ( bule de sapun ), deformeaza sau rupe corticala, delimitat net spre diafiza, extindere in partile moi, fara reactie periostala.
• A. P.: Tesut moale, brun-roscat, insule de tesut osos , hemoragii intratumorale.
• Celule gigante multinucleate, vase de neoformatie, celule stromale.
• Diag. diferential: chist anevrismal, sarcom, condroblastom
• Tratament: chirurgical - in functie de tipul histopatologic:
• - curetaj - plombaj, rezectie-reconstructie
TUMORI OSOASE
Maligne
S.U.U.M.C. “”Carol Davila” BucurestiClinica de Ortopedie – Traumatologie
Osteosarcomul
• Tumora maligna ce produce tesut osos• Cea mai frecventa (30%) din TOM• Localizare: oase lungi, metaepifizar• in jurul genunchiului (70% femur, 20%
tibie), humerus 10%• Varsta: primele doua decade de viata• Sex: b/f = 4/1• Clinic: durere cu caracter osteocop, nocturna;• tumefactie; atitudini vicioase; fractura
Osteosarcomul
• Rx: zona osteolitica metafizara fara contururi nete;• corticala intrerupta; reactie periostala; spiculi• Trei forme:• - OS osteolitic• - OS osteocondensant• - Os mixt• Dupa localizare: - forma centrala• - forma periferica• Biologie: saraca; VSH crescut; fosfataze alcaline
(Fal) crescute
Osteosarcomul
• A.P.: macroscopic - aspect carnos, cenusiu, encefaloid +/- calcificar
• microscopic - celule sarcomatoase cu tesut osteoid, treavee osoase anarhice
• Trei forme majore: - OS osteoblastic• - OS condroblastic• - OS fibroblastic• Diag. diferential: OS parosteal, OS cu cel. gigante,
fibrosarcom, osteomielita
Osteosarcomul• Tratament:• Chimioterapie - preop.• - protocol T10 Von Rosen• - indice de citonecroza• - postop. (in functie de indicele de
citonecroza)
• Chirurgical - conservator• - rezectie largita +/- reconstructie• - radical - amputatie/dezarticulatie
• Radioterapie - putin eficace
Osteosarcomul parosteal
• Osteosarcom juxta-cortical• Grad scazut de malignitate; pana in 5% din TOM• Localizare: diafizo-metafizara• genunchi 65%, rar extremitati• Varsta: intre 20 si 30 de ani• Sex: b/f = 1/1• Clinic: durere, tumefactie, strare generala buna
Osteosarcomul parosteal
• Rx: imagine densa, omogena cu contur regulat,• localizat extracortical metafizar cu baza
sesila de implantare, sant radiotransparent intre tumora si corticala osoasa (patognomonic)
• Biologie: fara modificari specifice
Osteosarcomul parosteal
• A.P.: macroscopic - masa osoasa ce alterneaza cu zone fibroase sau condroide
• microscopic - os tumoral de neoformatie in lamele cu aspect pagetoid
• Diag. diferential: • - miozita osifianta• - osificari postraumatice• - exostoze osteogenice• - condrosarcom juxta-cortical
Osteosarcomul parosteal
• Tratament:• • Chirurgical
• - rezectie oncologica extracompartimentala• - reconstructie cu - proteze, grefe sau ciment
acrilic• - amputatie sau dezarticulatie in recidivele
locale
• Chimioterapie in curs de evaluare
Condrosarcomul
• Tumora maligna ce produce tesut cartilaginos• A doua tumora maligna primitiva ca frecventa• Poate fi primitiv sau secundar (15%)• Localizare: spre radacina membrelor - 40%• pe oasele late ale centurilor - 60%• Varsta: 30 - 40 de ani• Sex: b/f = 2/3• Clinic: durere cu semne de compresiune;
tumefactie discrepanta cu imaginea radiologica; stare generala buna
Condrosarcomul
• Rx: Trei forme:• - CS central - geode de talie variabila, contur
policiclic neregulat• - CS periferic - cresterea densitatii osoase a
partilor moi, mici zone de calcifiere• - CS cu cel. clare - osteoliza epifizara cu
extensie metafizara, fara lezarea corticalei
• Biologie: saraca
Condrosarcomul
• A.P.: macroscopic - tumora incapsulata, culoare alb-cenusie, pe sectiune zone de calcificari, necroze si hemoragii
• microscopic - trei grade de malignitate:• - gr. I cu calcificari frecvente• - gr. II cu calcificari ocazionale• - gr. III fara calcificari
• Diag. diferential: exostoze osteogenice, displazie fibroasa, plasmocitom, metastaze
Condrosarcomul
• Tratament:• • De electie chirurgical:• - rezectie oncologica +/- reconstructie• - rezectie +/- grefa vasculara• - amputatie in recidivele repetate
Fibrosarcomul
• Tumora maligna dezvoltata din celulele fibroblastice
• Nu produce tesut osos sau cartilaginos• 3 - 8% din TOM• 25% din FS se dezvolta pe lez. preexistente• Localizare: 60% pe oase lungi in jurul genunchiului,• metafizar cu extensie metafizo-epifizar• Varsta: 35 - 40 de ani• Sex: b/f = 1/1• Clinic: durere cu caracter osteocop, nocturna;• tumefactie; fractura pe os patologic (25-30%)
Fibrosarcomul
• Rx: nu exista imagine tipica• - osteoliza masiva mono/poligeodica• - aspect de os mancat de molii• - corticala normara sau erodata, efractionata sau
disparuta• - rectie periostala minima
• Biologie: saraca, VSH crescut, F.al. crescuta
Fibrosarcomul
• A.P.: macroscopic - tumora infiltrativa gri-albicioasa sau gri-galbuie
• microscopic - celule limfoide mari, in plaje, cu nuclei voluminosi
• Diag. diferential: osteomielita, metastaze, bola Hodgkin, sarcom Ewing
Fibrosarcomul
• Tratament:
• Chimioterapie:• - pre. si postoperator cu eficacitate
neprecizata• Chirurgical:• - rezectii largite +/- reconstructie• - amputatie sau dezarticulatie in recidive locale,
in fracturi pe os patologic, in forme gigante• Radioterapie: • - putin eficace la doze uzuale• - doze crescute in formele inoperabile
Sarcomul Ewing
• A doua tumora maligna la tineri dupa OS• Clasificat in grupul sarcoamelor cu cel. rotunde mici• (limfoame nehodgkiniene)• Localizare: pe oase lungi si oase plate, centura
pelvina, femu, tibie, peroneu, sediu meta sau diafizar
• Varsta: 20 - 30 de ani, exceptional la populatia de culoare neagra
• Sex: b/f = 2/1• Clinic: durere recenta sau cu evolutie indelungata,
tumefactie uneori cu asect inflamator (10%)
• Rx: • - osteoliza prost delimitata cu distrugerea corticalei• - rectie periostala plurilamelara in bulb de ceapa cu
invazia partilor moi
• Biologie: saraca, VSH crescut, LDH crescut ce indica starea de evolutivitate tumorala
Sarcomul Ewing
• A.P.: macroscopic - tumora moale cu aspect encefaloid de culoare gri, zone de necroza
• microscopic - cel. rotunde in gramezi precum icrele de caviar, citoplasma cel. contine
glicogen 80%
• Diag. diferential: osteomielita, granulom eozinofil, fibrosarcom, OS juxta-cortical
Sarcomul Ewing
• Tratament:• • Radioterapia: tumora radiosensibila la doze de • 30-40 de gray
• Chimioterapia: preop. reduce incidenta metastazelor
• Chirurgical: - rezectii segmentare si reconstructii
Sarcomul Ewing
Limfosarcomul Parker Jackson
• Limfosarcom cu cel. mari (provine di limfocite)• Localizare: metafizo-diafizar, predomina oasele lungi
• Varsta: 15 - 70 de ani, cu pick-uri in decada II si V
• Sex: b/f = 1/1
• Clinic: durere in punct fix cu caracter cronic, tumefactie palpabila numai pe oasele superficiale
• Rx: osteoliza patata cu sau fara disparitia corticalelor (os mancat de molii)
• Biologie: VSH crescut, leucocitoza, CRP crescut
Limfosarcomul Parker Jackson
• Tratament:• • Radioterapia: tumora radiosensibila la doze de • 40-50 de gray
• Chimioterapia: preop. reduce incidenta metastazelor
• Chirurgical: - rezectii segmentare si reconstructii
Limfosarcomul Parker Jackson
Mielomul multiplu
• Hemopatie maligna cu proliferare de plasmocite secretoare
• 3% din TOM• Forma localizata - 5% = plasmocitomul solitar• Forma generalizata - 95% = mielom multiplu• Localizare: cutie craniana, col. vertebrala, coaste,
bazin 75%; oase lungi, centura scapulara 25%• Sex: b/f = 1/1• Clinic: durere osoase difuze sau localizate,
radiculalgii; alterarea starii generale in stadii avansate
• Rx: geode fara lizereu de condensare periferica
• Biologie: VSH crescut (> 100mm/h); • Imunoglobuline crescute (2, , IgG, IgA)• Proteina Bence Jones in urina• Proliferare plasmocitara la mielograma
Mielomul multiplu
• A.P.: macroscopic - tumora moale, friabila, gri-rosiatica
• microscopic - proliferare plasmocitara cu nuclei excentrici sau polilobati
• Diag. diferential: granulom eozinofil, osteita, metastaze
Mielomul multiplu
• Tratament:
• Chimioterapie:• -de electie• Chirurgical:• -plasmocitomul solitar - rezectie largita +
radioterapie• - mielom - osteosinteze profilactice, laminectomii
decompresive, osteosinteze
• Radioterapie: • - adjuvanta, cu scop antalgic sau terapeutic
in doze de 30 - 40 gray
Mielomul multiplu
Metastazele osoase
• Metastazele provin din doua surse:• - tumori maligne viscerale cunoscute• - tumori maligne viscerale necunoscute
• Etapele metastazarii:• 1. Separarea cel. tumorale din tumora primara• 2. Patrunderea in vasele sanguine sau limfatice• 3. Circulatia celulelor tumorale• 4. Fixarea cel. tumorale circulante in vasele
mici ale organului tinta
• Factori de stimulare a osteoclastelor:• - interleuchina 1• - factor PTH-like• - prostaglandinele (PGE 2)• - factori de transformare si crestere (TGF)• conduc la osteoliza metastatica
• - TGFs stimuleaza activitatea osteoblastica• - somatomedina C• - interleuchina 1• - PGE 2• conduc la osteocondensarea metastatica
Metastazele osoase
• ETIOLOGIA METASTAZELOR
• 1. Osteocondensante:• - cancerul de san• - cancerul de prostata
• 2. Osteolitice:• - cancerul tiroidian (aspect pseudochistic)• - cancerul bronhopulmonar• - cancerul renal (aspect cloazonat cu calcificari)
Metastazele osoase
• CLINIC:• - localizata sau difuza, exacerbata nocturn• - fractura spontana• - tulburari neurologice
• BIOLOGIC:• - VSH crescut• - F.al. crescuta• - F.ac. Crescuta• - hipercalcemie
Metastazele osoase
• Rx: • Trei forme• - osteolitica, radiotransparenta omogena, ruperea
corticalei cu invadarea partilor moi• - osteocondensanta, rara, apect de os de marmura• - mixta, 10% din cazuri, aspect pagetoid
• LOCALIZARE:• - loc de electie - 1/3 prox. a femurului si col.
vertebrala • - bazin, centura scapulara• - oase craniene, stren, coaste, clavicula
Metastazele osoase
• TRATAMENT:• 1. Metastaza unica:• - rezectie + reconstructie / curetaj + plombaj• - osteosinteza
• 2. Metastaze multiple:• - osteosinteza de confort
Metastazele osoase