Evaluación de la reperfusión tras angiogénesis terapéutica ...
20 de Febrero del 2007 Terapia de Reperfusión Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio...
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20 de Febrero del 20 de Febrero del 20072007
Terapia de ReperfusiónTerapia de Reperfusión
Instituto Nacional de CardiologíaInstituto Nacional de Cardiología“Ignacio Chávez”“Ignacio Chávez”
Dr. Marco A. Alcántara M. R3C
Reperfusión MiocardicaObjetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento
Restablecer Restablecer la permeabilidad la permeabilidad
de la ARIde la ARI
Restablecer Restablecer la permeabilidad la permeabilidad
de la ARIde la ARI
Limitar Limitar el tamaño el tamaño del Infartodel Infarto
Limitar Limitar el tamaño el tamaño del Infartodel Infarto
MortalidadMortalidad MortalidadMortalidad
• Cuando se administró tratamiento fibrinolítico, el grado de beneficio esta relacionado con la rapidez con la que se logra la reperfusión
Generalidades
Lancet 1986;I:397-401
"Hipotesis de la Arteria Permeable"
47
23
17
10.6
<1 hr <3 hrs 3-6 hrs 6-9 hrs0
10
20
30
40
50
60
red
ucc
ión
de
la m
ort
alid
ad %
Reperfusión en el Infarto Agudo del Miocardio
• Por cada 30 minutos de retraso hay un 8% de incremento en el riesgo relativo de mortalidad a un año.
Generalidades
• Los beneficios de tener una arteria permeable
– Efecto favorable en el remodelado ventricular
– Promueve colaterales– Mejora función sistólica y diastólica– Aumenta la estabilidad eléctrica– Reduce mortalidad a largo plazo
Establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso
infartado
• En el primer estudio GISSI– 11,000 pacientes en 1986– Estreptokinasa IV mostró reducción
significativa en la reducción de mortilidad en paciente tratados dentro de las primeras 6 hrs de inicio de los sintomas.
• Este fue el pilar en el que estableció la terapia fibrinolítica como tratamiento del IAM
Fibrinolisis Coronaria
Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.
Dependencia del Tiempo en la Terapia de Reperfusión
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12
Reperfusion horas
% B
enef
icio
Reimer/Jennings 1977Bergmann 1982GISSI-I 1986
• Relación entre la perfusión calculada coronaria y la mortalidad en pacientes tratados con fibinolíticos y angioplastia primaria
• Ahora es claro que la fibrinolisis recanaliza la oclusión trombótica asociada con el IAMCEST
• La restauración del flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica y la sobrevida tanto a corto como a largo plazo.
Fibrinolisis Coronaria
• La mayor parte del beneficio obtenido en la mortalidad vista a 10 años de seguimiento en el GISSI fue en pacientes trombolizados a la hora de iniciada la sintomatología
• No hubo diferencias en la sobrevida en pacientes trombolizados y pacientes control cuando el tratamiento se daba después de la primera hora de iniciada la sintomatología.
Fibrinolisis Coronaria
• Aunque hay un gran interés en el desarrollo de regimenes de reperfusión que normalicen el flujo epicárdico en las arterias responsables de un IAM.
• La meta real de la reperfusión en pacientes con IAMCEST es mejorar la perfusión miocárdica en la zona infartada.
Perfusión Miocárdica
• Aun pacientes con flujo TIMI 3, no logran una perfusión miocárdica adecuada
• Los dos impedimentos más importantes son– Daño microvascular– Daño por reperfusión
Perfusión Miocárdica
• La obstrucción de la microvasculatura distal es consecuencia de microembolia plaquetaria y trombo
• La microembolización de agregados plaquetarios puede inclusive exacerbarse con la fibrinolisis por la exposición de trombina unida a coagulos (potente activador plaquetario)
Perfusión Miocárdica
• No hay duda de que la fibrinolisis intravenosa mejora la sobrevida del paciente con IAMCEST
• Mientras más temprano, mejor
• Los mejores resultados se ven con la administración a menos de 2 hrs de inicio de la sintomatología
Efecto del tratamiento fibrionolótico en la Mortalidad
Trombolisis en IAM
00
1010
2020
3030
4040
00 66 1212 1818 2424
Absolute Mortality Reduction per 1000 PatientsAbsolute Mortality Reduction per 1000 Patients
Time from Symptom Onset to Randomization (h)Time from Symptom Onset to Randomization (h)
Relación Tiempo de Tx-MortalidadAnálisis de estudios aleatorios
Relación Tiempo de Tx-MortalidadAnálisis de estudios aleatorios
Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.
Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts.Pts.
Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts.Pts.
Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)
No
. d
e vi
das
sal
vad
as p
or
1000
pac
ien
tes
trat
ado
s co
n f
ibri
no
lisi
s
Tiempo desde el inicio de los síntomas
Comparación de los FibrinolíticosEstreptokina
saAlteplas
aReteplas
aTNK
Dosis 1.5 millones en 30 a 60
min
100 mg a lo
largo de 60 a 90
min
10 U en 2 ocasione
s
30-50 mg
Bolo No No Si Si
Antigénico Si No No No
Reacciones alérgicas
Si No No No
Depleción del fibrinógeno
Marcada Leve Moderada
Mínima
Permeabilidad a los 90 minutos
50% 75% 75% 75%
% de TIMI 3 32 54 60 63
Costo por dosis INC
$8,000 ---- $8,000
Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110)Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110) EVC en el último año EVC en el último año Anticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activaAnticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activa Trauma reciente (2-3 semanas)Trauma reciente (2-3 semanas) Venopunciones no compresiblesVenopunciones no compresibles Hemorragia interna reciente 4 semanasHemorragia interna reciente 4 semanas EmbarazoEmbarazo Ulcera Péptica ActivaUlcera Péptica Activa Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a
2 años2 años
Trombolisis en IAMContraindicaciones relativasContraindicaciones relativas
Trombolisis en IAMContraindicaciones AbsolutasContraindicaciones Absolutas
EVC hemorrágico recienteEVC hemorrágico reciente
Neoplasia IntracranealNeoplasia Intracraneal
Hemorragia Interna Activa- No la Hemorragia Interna Activa- No la MenstruaciónMenstruación
Sospecha de Disección AórticaSospecha de Disección Aórtica
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
• t-PA (Activador del plasminógeno tisual)– El régimen aclerado de t-PA produce
trombolisis más rápidas que la infusión de 3 hrs• 15 mg bolo IV• Infusión de 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30
min• Infusión de 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 1
hora
INC
20 mg en bolo
80 mg para una hora
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
• La manipulación de la molécula de t-PA ha producido una tercera generación de fibrinolíticos
• Una propiedad común– Depuración prolongada– Una sola dosis
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
• TNK– Mutante del t-PA– Sustituciones específicas en los dominios
• Kringle 1• Proteasa de serina
– Aumenta la especificidad a la fibrina– Menor sensibilidad al inhibidor del
activador del plasminogeno 1– Mayor tiempo de depuración
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
• TNK– Dosis de 0.53 mg/kg en una sola dosis– ASSENT 1 y ASSENT 2 evaluaron la
seguridad– Se concluye
• Igual margen de seguridad que t-PA• Igual margen de eficacia en cuanto a tasa
de reperfusión
Complicaciones del Tratamiento Trombolítico
• La exposición reciente (<1 año) al estreptococo o estreptokinasa produce una resistencia mediada por anticuerdpos a la acción de estreptokinasa
• Es preferible no administrar este trombolítico si el paciente fue tratado previamente (un año).
Complicaciones del Tratamiento Trombolítico
• Compliaciones hemorrágicas son más frecuentes y más serias
• La mayoría de las complicaciones hemorrágicas son menores
• Hemorragia intracraneal es la complicación más seria
Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico
• La evidencia acumulada muestra que el tratamiento fibrinolítico es subutilizado en los pacientes con IAMCEST
• La duda en cuanto a la prescripción de fibrinolíticos es por la incertidumbre de complicaciones hemorrágicas
• Los pacientes con un riesgo basal más alto son los que más se benefician de la terapia fibrinolítica
Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico
• En contra del beneficio de la terapia fibrinolítica se debe ponderar el riesgo de complicaciones hemorrágicas
• Usando el compuesto del beneficio clínico de mortalidad a los 30 días y evento vascular no fatal– Hay un beneficio pequeño pero
significativo en el uso de t-PA acelerado en comparación con estreptokinasa
GUSTO 3 y ASSENT 2
• El uso de rt-PA es tan efectivo como TNK
• En ASSENT 2 los eventos hemorrágicos intracraneanos fueron menors con TNK que t-PA– Mayor especificidad por la fibrina del TNK
Elección del Trombolítico
• El beneficio clínico neto y costo efectividad del t-PA vs. estreptokinasa no rinde recomendaciones clínicas directas ya que hay que valorar el riesgo de muerte vs. riesgo de sangrado
• En el subgrupo de pacientes que se presentan a 4 hrs de haber iniciado la sintomatología, la velocidad de reperfusión del vaso responsable es de especial consideración.
Elección del Trombolítico
• En este contexto el uso de un fibrinolítico de alta intensidad se prefiere excepto en auello en los que el riesgo de muerte es bajo (paciente joven con infarto inferior) y el riesgo de hemorragia es alto (hipertensión aguda)
– Estreptokinasa y rt-PA son equivalentes
Elección del Trombolítico
• Ahora en aquellos considerados buenos candidatos para rt-PA
• Tambien se debe considerar TNK– Adminsitración en bolo– Menor error de dosificación– Facilidad de administración
Tratamiento tardio
• LATE y EMERAS– No hubo beneficio en pacientes con 12 a
24 hrs de evolución de la sintomatología
• Es pertinente considerar el tratamiento aun en pacientes con más de 12 hrs de evolución– Persistencia de dolor– Persistencia de elevación del segmento
ST
Tratamiento tardio
• La persistencia del dolor >12 hrs– Correlación con mayor colaterales– Correlación con flujo anterogrado en la zona
infartada– Es un marcador indirecto de viabilidad
• Pacientes mayores trombolizados tardiámente tiene aumento del riesgo de ruptura cardiaca por lo que no se recomienda trombolizar tardiámente pacientes > 65 años
Tratamiento tardio
• Sobretodo infarto anterior
• Si la instalación de vias IV (catéter de flotación, línea arterial, marcapasos) demorará más de 30 minutos– Primero hay que trombolizar
Cateterismo
• Combinación de angioplastía + uso de inhibidores IIb/IIIa y tienopiridinas + stents– Tirofiban– Abciximab– Clopidogrel
Cirugía
• 10 a 20% con IAMCEST son referidos a cirugía– Persistencia del dolor pese a fibrinolisis o
PCI– Anatomía coronaria de alto riesgo
• Tronco o equivalente
– Complicación del IAMCEST• Ruptura ventricular• CIV• Insuficiencia mitral por disfunción del músculo
papilar
Cirugía
• Se reserva para aquellos que ya fueron a cateterismo pero en este procedimiento no logró revascularización– Enfermedad multivascular– Tronco
Cirugía
• Pacientes trombolizados pero que quedaron con estenosis significativa y difusa son candidatos para cirugía– Mortalidad del 4% (no emergente)– Mortalidad del 12 al 15% (emergente)
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Existe controversia acerca de la terapia óptima de reperfusión
• Evidencia dinámica y rápidamente cambiante en torno al mejor manejo de reperfusión
• Farmacológicamente hablando– Nuevos fármacos– Nuevas dosis– Combinaciones de tratamiento adjuvante
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Angioplastía– Más facilidad para llevar a cateterismo al
paciente– Nuevos stents– Dispositivos de protección para la
embolización distal
• Estos factores rápidamente generan una fuente de información nueva para analizar
Selección de la Terapia de Reperfusión
• En un análisis acumulado de 23 estudios aleatorizados comparando PCI vs fibrinolisis tanto a corto como a largo plazo– PCI superior en casi todos los puntos
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Hay varias consideraciones para escoger el tratamiento adecuado
– Tiempo del inicio de la sintomatología al inicio de la fibrinolisis• Predictor importante del tamaño del infarto y
evolución posterior
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Fibrinolisis– Menos de 165 min Tamaño final
13.6%– 165-280 min 20.2%– Mas de 280 min 24%
• PCI– Menos de 165 min 10.1% – 165 – 280 min 9.4%– Mas de 280 min 11.1%
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Riesgo del IAMCEST– Los pacientes que se presentan con
choque cardiogénico tiene una mejoría en la sobrevida a un año si son tratados con revascularización temprana
– Second National Registry of Myocardial Infactcion• Mostró superioridad del PCI en comparación
con fibrinolisis en pacientes con Killip > 2
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Los pacientes que tiene mayor riesgo de mortalidad, son los que más se benefician de la PCI en comparación con la fibrinolisis
• Pacientes con riesgo de mortalidad a 30 días de 2 a 3% (TIMI score 0 a 2 puntos, se benefician más de trombolisis)
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Riesgo de hemorragia– Se favorece PCI
– Si no hay PCI hay que valorar y aunque el riesgo sea alto, mientras este no rebase 4% de hemorragia fatal se debe proceder a la trombolisis
– En pacientes en quienes no se pueda ni dar trombolítico por riesgo excesivo de sangrado se deberá dar aspirina y antitrombínicos (heparina no fraccionada o HBPM)
Selección de la Terapia de Reperfusión
• No hay beneficio en dar concomitantemente tirofiban
• PCI favorecida en– Edad avanzada– Bajo peso– Hipertensión a la presentación (sangrado)
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Cuando la demora esperada para la implementación de la PCI es mayor a 90 minutos la fibrinolisis es perferible con un agente fibrino específico cuando es un infarto de alto riesgo
– Infarto anterior– Compromiso hemodinámico
Selección de la Terapia de Reperfusión
• Si hay contraindicación total y no hay manera de llevar a PCI– Dar heparina (no fraccionada o BPM)– Dar aspirina
• Pequeña probabilidad del 10% de recuperar flujo y disminuye las complicaciones trombóticas
Selección de la Terapia de Reperfusión
• El tiempo requerido para transportación a un centro donde se pueda realizar PCI– Por cada 10 minutos de retraso en la PCI vs
administración de trombolítico hay un 1% de reducción absoluta en la diferencia de mortalidad que originalmente hubiera favorecido a la PCI
• Un retraso de 1 hr para la PCI equipara la PCI con la trombolisis con agentes fibrino-específico en cuanto a mortalidad
5.1
6.16.7
0
4
8
12
16
0-2 >4
Tiempo, Horas
Pa
cie
nte
s M
ue
rto
s (
%) % Inc. = 1.6
P = 0.6
PCI
2-4
5.4
7.3
14.6
0
4
8
12
16
0-2 >4
Tiempo, Horas
Pa
cie
nte
s M
ue
rto
s (
%)
% Inc. = 9.2
P = 0.0001
Fibrinolisis
2-4
Zijlstra F Eur Heart J. 2002;23:550-57
Beneficio de la ACTP-1a y Relación al Tiempo
TRASLADO A UN CE-PCI
LIMI 1
PRAGUE-1 2
DANAMI-2 3
PRAGUE-2 4
AIR-PAMI 5Los enfermos Trasladados a un
sitio distante tuvieron mejor Pronóstico que los Trombolizados
en el centro de primer contacto.
Si el retrazo por el traslado es > a 60 min. El Beneficio de la ACTP-1a en MORTALIDAD puede perderse
n=1243 n=1223
Mortalidad TRASLADO vs LISIS
p= 0.018 6.8% 9.6%
La diferencia en tiempo promedio fue de 43 min.
1.-Veemer F. Heart 1999 82;426-31
2.- Widimsky P Eur Heart J 2000;21;823-31
3.-Andersen H N Engl J Me2003;349:733-42
4.-Widimsky P Eur Heart J 2003:24;94-104
5.- Grines C JACC 2002 39:1713-19
Paciente reconce
síntomas
Traslado a
hospital
Toma de decisión
Lisis del trombo
mecánica fármaco
<30 min trombólisis
<90 min angioplastía
Tiempo Variable
Valoración
• Es un proceso que se divide en dos pasos – Paso uno
• Integración del tiempo desde el inicio de los síntomas
• Riesgo del IAMCET• Riesgo de sangrado si se usa fibrinolítico• Tiempo requerido para el transporte a PCI
– Paso dos• Decidir si alguno de los dos procedimientos es
preferible
Valoración
• Trombólisis es la opcion preferida en circunstancias en las cuales– No hay acceso a PCI– La decisión favorece la lisis inmediata
en lugar de esperar la PCI (>90 minutos)
Valoración
• Paciente se presenta a menos de 3 hrs las dos opciones son equiparables
• Estrategia invasiva se prefiere cuando el riesgo del infarto es mayor– Choque cardiogénico– Killip > II– Hemorragia
Valoración
• Se prefiere PCI– Cuando hay un equipo especializado de
PCI– Se dispone de PCI < 90 minutos– Paciente mayor– Conforme el trombo madura, se vuelve
más resistente a la acción de los fibrinolíticos
FIBRINOLISIS ACTP-1a100 %
100 %
50 % 50 %
0 %
0 %DISPONIBILIDAD
DISPONIBILIDAD10%
5%REOCLUSION
REOCLUSION
10 %
EVC 0 . 1%
APLICABLE < 50%
APLICABLE > 90 %
54 % TIMI 3
90 % TIMI 3
EVC 1%
OCLUSION TARDIA 25%
Heart 2002
PCI-F
Conclusiones
1. Conocimiento de las técnicas de reperfusión disponibles en cada centro hospitalario
2. Reconocimiento por parte del equipo de enfermería y médico de la importancia de la implementación oportuna de la terapia de reperfusión