2 Sindromul Icteric
-
Upload
andrei-gila -
Category
Documents
-
view
116 -
download
11
description
Transcript of 2 Sindromul Icteric
-
SINDROMUL ICTERIC
-
Barbat, 56 de ani
Nefumator, alcool ocazional (1-2 beri/sapt).
Normoponderal
Motivele prezentarii:- dureri abdominale hipocondru drept cu
iradiere in epigastru de 2 zile, cu caracter colicativ, debutate la 2
ore post prandial.
- greturi, varsatuti alimentare
- frisoane
- urini hipercrome si scaune acolice
-
Antecedente heredocolaterale:
- tata cu neooplasm de colon la varsta de 60 de ani
- mama cu diabet tip II si HTA
Antecedente personale patologice:
- dislipidemie
- HTA, BCI
- apendicectomie
- hernie inghinala dreapta operata
Tratamente in curs:
- Sortis, Enap, Metoprolol
-
Examen clinic:
- Constient, orientat
- Subicter scleral, tegumente si mucoase usor icterice, xantelasma
bilaterala
- T=37,5
- TA=135/70 mmHg, AV=70/min, zgomote cardiace ritmice, fara
sufluri
- MV bilateral fara raluri
- Abdomen suplu, mobil cu respiratia, durere la palparea
hipocondrului drept si epigastrului.
- Urini hipercrome
-
Analize:
HLG:- leucocite=13.000
Hb= 13g/dl
Ht= 45%
Trombocite= 190.000
Biochimie: AST=100 Na= 135
ALT= 80 K=3.1
Bil tot= 3,2g/dl Colesterol tot= 245
Bil dir= 2,1g/dl TG=167
Lipaza= 190 GGT= 167
Glicemie= 145 PAL= 189
Creatinina=0.78 INR=1
VSH= 30
-
Ce faceti mai departe cu pacientul?
-
Markeri virali: -Ag HBs, Ac VHC, Ac HAV negativi.
Urocultura: sterila.
Ecografie abdominala: Ficat hiperreflectogen, steatoza grad II,
dimensiuni usor crescute. Colecist destins cu calculi de 5-6 mm,
cu pereti cu dublu contur. CBHI dilatate in ambii lobi hepatici,
CBP=9 mm. In rest fara alte leziuni.
RX pulmonar: Fara leziuni pleuropulmonare. Cord marit.
-
La ce afectiuni va ganditi (diagnostice
diferentiale) ?
-
Litiaza biliara cu migrare de calcul.
Hepatita acuta virala.
Hepatita cronica virala, medicamentoasa
Steatohepatita alcoolica
Steatohepatita non alcoolica.
Pancreatita acuta, Cancer de pancreas, ampulom Vaterian.
Hepatita virale ( CMV, EBV)
Boli autoimune (CBP, hepatita autoimuna)
Ciroza hepatica
Cancer hepatic etc.
-
Diagnostic: Colecistita acuta litiazica cu migrare
de calcul coledocian. Pancreatita acuta
secundara. Dislipidemie. HTA. BCI.
-
Sindromul icteric
Definitie: colorarea in galben a tegumenentelor,
mucoaselor si sclerelor ca urmare a depunerii de
bilirubina.
Icterul devine vizibil la bil tot >2.5-3g/dl
Expresia suferintei hepato biliare
80 % provine din degradarea hemoglobinei, 20 % din alte
hemoproteine (catalaza).
-
Depunerea are loc in tesutul elastic: sclere, piele, peretele vaselor.
Lichidele biologice se coloreaza: lapte, urina, saliva, sperma.
Colectiile lichidiene se coloreaza: lichidul de ascita, pleural etc.
-
Clasificarea icterelor: Tipul icterului Locul alterarii Cauza
Prehepatic Hemoblobina Supraproductie de Hb:- hemoliza(anemie hemolitica), eritropoieza deficitara, rezorbtie de hematoame. Alterarea preluarii si transportului hepatocitar (rifampicina, Gilbert) Conjugare defectuoasa( Gilbert, Crigler- Najar).
Hepatic Bilirubina
Conjugare
Distructii hepatocitare: - acute( hepatite virale, toxice-paracetamol, alcool, ciuperci, ischemie-hipotensiune, obstructii vasculare- Budd-Chiari, afectiuni metabolice-Wilson, pre eclamsie) - cronice( hepatite virale, ciroza, alcool, hep autoimune, af metabolice- wilson, hemocromatoza, boli infiltrative- amiloidoza, sarcoidoza, limfom)
Post hepatic
(ostructiv)
Eliminare
Canaliculi
Ductule
Cai biliare
Duoden
Secretie deficitara- Dubbin Jonson - Rotor - Medicamente( contraceptive) Inflamatii, distructii- Ciroza biliara primitiva Obstructii: Colangiocarcimon, Colangita sclerozanta, Pancreatita, Ampulom Vaterian, Neoplasm de pancreas, Limfadenopatii metastatice, Litiaza.
-
Icterul pre hepatic: 3 mecanisme de producere:
- A. Supraproductie:
- -de bilirubina ce depaseste capacitatea de preluare de catre ficat.
- - Ficat nornal, transaminaze si enzime de colestaza normale.
- - Bilirubina predominent neconjugata.
- B. Alterarea preluarii din sange si a transportului: in afectiuni congenitale sau medicamentos
- - Probe functionale hepatice normale.
- C. Conjugare defectuoasa: principala cauza a icterelor familiale (Gilbert, Crigler Najar, si icterul fiziologic al nou nascutului.
- - Probe functionale hepatice normale.
- - Sdr Gilbert- redusa cantiatea de enzima de conjugare a bil. Clinic:
icter usor, intermitent, survine in caz de infectii, foame , varsaturi. Ficat normal,
durata de viata normala.
- - Sdr. Crigler Najar= icter nuclear- absenta completa (tip I- rar cu
deces in primul an de viata) si tip II- absenta aproape completa a enzimei
-
Icterul hepatic:
Este afectata functia de preluare, transport si conjugare a bilirubinei.
Sunt ictere cu bilirubina mixta, conjugata si neconjugata.
Cele mai frecvente cauze: -hepatite acuta virale sau alcoolice
- intoxicatii cu ciuperci (amanita phaloides)
- intoxicatii medicamentoase ( izoniazida, fenitoina)
- ischemia hepatica din insuficienta cardiaca sau stari
hipoxice.
- sindrom Budd Chiari (tromboza de suprahepatice)
- hepatite cronica, ciroze hepatice, cancer hepatic.
- granulomatoze sau boli metabolice.
Prezenta semnelor clinice si biochimice de suferinta hepatica.
-
Icterul post hepatic (icter colestatic):
Se caracterizeaza prin perturbarea eliminarii bilei.
Localizarea cauzei variabila: alterari ale citoscheletului (microtubuli,
microfilamente), perturbari ale permeabilitatii membranei celulare, afectarea
jonctiunilor celulare, distrugeri de canaliculi, de ductuli sau ducte biliare, sau
obstacol la nivelul cailor intra sau extra hepatice.
Pacient cu prurit, teg intens icterice.
Bilirubina conjugata crescuta, enzimele de colestaza crescute, colesterolul si
acizii biliari.
Apare steatoreea, scadere in greutate, malabsorbtie de vitamine liposolubile
(A, D, E, K si a calciului).
Scaune acolice urini hipercome.
-
Conduita in fata pacientului icteric:
Coloratia galbena a pielii se poate datora si consumului de caroten sclerele
raman necolorate si bilirubina este normala.
Colorare in galben exclusiv a palmelor si plantelor- consumatori mari de
dovleac.
Anamneza- originea pacientului- zone mediteraneene (ictere hemolitice) sau
hepatite virale endemice Africa, Europa de est).
- contact cu persoane icterice- hepatita virala
- interventii chirurgicale, transfuzii, stomatologie
- medicamente (contraceptive), alimente (ciuperci), alcool
- aparitia sau accentuarea icterului dupa post (sdr, Gilbet)
- simptome asociate:- dureri abdominale, greturi, varsaturi, scadere
in greutate, inapetenta, prurit.
- diaree cu steatoree, sangerari gingivale, epistaxis- insuficienta
hepatica (ciroza)
-
Examen obiectiv:
- Importanta nuanta icterului:- palid ca lamaia in ictere hemolitice,
portocaliu in ictere hepatice, verzui pamantiu in cele colestatice.
- Pentru colestaza pledeaza: -urini hipercrome, scaune acolice,
xantelasma si xantoame ( ciroza biliara primitiva), leziuni de grataj
- stelute vasculare, eritroza palmara, ascita, circulatie colaterala
abdominala, hepatomegalie, splenomegalie (ciroza hepatica)
- hepatomegalie ferma, dura- cancer hepatic
- vezica biliara destinsa, nedureroasa- semn Courvoisier Terrier in
cancerul de cap de pancreas.
- Semn Murphy pozitiv (inflamatia peretelui colecistului).
-
Elemente de diagnostic diferential intre icter colestatic si icter hepatic:
Parametrii Obstructie biliara Afectiune hepatica
Istoric Durere abdominala Febra, frisoane Interventie chir biliara Varsta avansata
Anorexie, greata, mialgie Expunere virala cunoscuta Istoric de transfuzii, droguri Expunere la hepatotxice Istorci familial de boala hepatica
Examen clinic
Febra Durere abdominala Masa abdominala palapbila Cicatrici abdominale
Angioame stelare Semne de hipertensiune portala Contractura Dupuytrenne Asterexis
Laborator Fosfataza alcalina crescuta comparativ cu citoliza INR se normalizeaza dupa adm de vit K Leucocitoza Amilaz si lipaza crescut
Transaminaze crescute comparativ cu fosfataza INR prelungit ce nu se corecteaza dupa vit K Trombocitopenie Serologie specifica pentru afectiuni hepatice.
-
Diagnosticul paraclinic:
1. Biologie:- sindrom de colestaza; bil tot si conjugata, GGT, PAL - sindrom de citoliza hepatica: transaminaze ( in hepatite dar si in
colici biliare)
- proteinograma: utila in dg hepatitelor autoimune cu cresterea gama globulineor sau scadrea albuminei in ciroza
- colesterolul poste fii crescut.
- hemograma: reticulocitoza, forma hematiilor- anemii hemolitice; leucocitoza in colangite, trombocitopenie in ciroza,
- coagularea : se corecteaza sau nu dupa adm de vit K
- deficite de vitamine liposolubile
Examenul scaunului: - scaune decolorate, acolice. - sangerari oculte pentru un ampulom vaterian,
cancer de colon cu meta hepatice, rectoragii in hipertensiune portala.
Examen de urina:- bilirubina urinara semn precoce in hepatte virale - absenta urobilirubinogenului la un pac icteric
sugereaza obstructie completa iar prezentaa lui hemoliza.
-
2. Explorari imagistice: Ecografia:- usor de realizat, neinvaziva, face diferenta dintre icter colestatic cu dilatii de
cai biliare si cel hepatic.
- tumori hepatice, tumori de pancreas, ciroza, litiaza biliara, coledociana etc.
Eco endoscopia: - sensibila in depistarea formatiunilor obstructive mici de la niv cailor biliare sau pancreas
- se poate efctua biospie
Tomografia: -aceleasi indicatii ca si ecografia dar cu acuratete mult mai buna pt tumori hepatice si pancreas
Rezonanta magnetica: --colangiografie cu acuratete mare pt caile biliare.
- accesibilitate mai redusa si cost ridicat.
ERCP:- indicatie majora in elucidarea etiologiei icterelor colestatice si in tratamentul lor.
- evidentiaza sediul obstacolului, natura(calcul, cancer) permite tratament( extractie calcul, sfincterotomie, montare stent)
Colangiografia percutana transhepatica: indicatie majora in dilatatii de cai biliare cu coledoc normal.
Puncit biopsie hepatica: - contraindicata in ictere obstructive (cu cai biliare dilatate) si in tulburari de colagulare trombocite
-
Istoric, examen fizic, analize
Fosfazata alcalina sau transaminaze crescute?
Consideram obstructie biliara?
Ecografie
abdominala sau CT
Posibilitate clinica de obstrctie biliara?
Ecoendoscopie sau colangio RMN
Evaluam pt hemoliza, hiperbilirubinemie ereditara
Examne biologice petru afectiuni hepatice specifice
Tratament specific
Biopsie hepatica
Interventie terapeutica
ERCP
Nu
Nu Pozitiv
Negativ
Ducte dilatate
Da
Da
Ducte nedilatate
Intermediar
mica
Ducte nedilatate
Mare
Ducte dilatate
Obstructie biliara
Nu obstructie
-
Conduita terapeutica:
Icterele prehepatice si hepatice- tratament corespunzator etiologiei
Icterele colestatice dupa cum colestaza este intra sau extrahepatica
Ictere intra hepatice- tratament etiologie corespunzator (ciroza, hepatita
cronica, CBP).
Ictere extra hepatice(obstructive)- tratament chirurgical sau endoscopic.
Tratamentul poate fii curativ (extractie calculi, ezectie tumorala) sau
paleatic(drenaje, protezari).
Consecintele obstructiei trebuie avute in vedere ata preoperator cat si la
cei inoperabili( tulburari de coagulare, reechilibrare hidrolectrolitca-
varsaturi)
Tratament antibiotic la toate icterele obstructive deoarece sunt
predispusi la infectii- spectru larg cu eliminare biliare=cefalosporine.