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Arritmias cardíacas

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina Interna,

Coordinador Área Educativa y de CapacitaciónCentro Regulador de Urgencias - Bogotá

INTRODUCCIÓN

Se presentarán en el texto las arritmias cardía-cas más frecuentes, su identificación electro-cardiográfica, fisiopatología y abordaje terapéu-tico, dentro del ámbito de la atención pre-hospitalaria, con el objetivo de brindar una efi-ciente atención a los pacientes y propender poruna adecuada calidad de vida de los mismos.

El desarrollo de la atención prehospitalaria haavanzado considerablemente desde la segun-da mitad del siglo XX, y se ha abordado demanera generalizada en el mundo, inicialmen-te con diferentes modelos (Norteamericano,Alemán, Francés) cuyos conceptos se hanido unificando y complementando con el trans-currir del tiempo. Estamos viviendo en unasociedad occidentalizada y tecnificada lo queha permitido un mayor desarrollo tecnológicocon elementos que hace un siglo eran impen-sables, así como también la prolongación enla expectativa de vida (aun para países quecomo Colombia padecen de un conflicto inter-no), lo que ha aumentado la incidencia de en-fermedades cardiovasculares aunado al agi-tado ritmo de vida y los desordenes nutriciona-les, entre otros. Todo lo anterior ha contribui-do a la optimización de los recursos y al desa-rrollo de protocolos que permitan la mejor aten-ción de los pacientes, en el menor tiempoposible con el fin de lograr su pronta reincor-poración a la vida productiva.

Las arritmias cardíacas son patologías que seven favorecidas por enfermedades cardiovas-

culares previas, la edad y el consumo de sus-tancias psicoactivas, entre otras, en las cua-les es prioritario realizar una adecuada identi-ficación para poder hacer un buen manejo. Setiene el ejemplo clásico de la fibrilaciónventricular (principal causa de paro cardíacoen adultos) para la cual, desde el trabajo clá-sico de Pantridge y Geddes en 1967, se de-mostró que una rápida intervención condesfibrilación precoz mejoraba dramática-mente la sobrevida de los pacientes que pre-sentaban esta arritmia.

RECURSOS NECESARIOS

Recursos humanos: se requiere de un equi-po multidisciplinario con un adecuado nivel deentrenamiento y capacitación, el cual deberealizar un trabajo en equipo, coordinado porel líder de la reanimación: el médico en el casode las ambulancias medicalizadas y elparamédico para las ambulancias básicas.

Médicos: personal médico con capacitacióny entrenamiento contínuo en apoyo vital car-díaco avanzado, código azul, manejo de víaaérea. Debe tener experiencia en atenciónde urgencias.

Paramédicos: personal paramédico entrena-do en protocolos de reanimación, soporte vi-tal básico, idealmente avanzado, capacitadopara manejar vía aérea, canalización, admi-nistración de medicamentos endovenosos,manejo de desfibrilador, ventiladores y equi-

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pos de succión. Es el encargado de registrarla hora y dosis de administración de los me-dicamentos cuando se requiera.

Conductor: el conductor de la ambulanciadebe estar capacitado en conducción de ve-hículos de emergencia, soporte vital básico ymonitoreo electrocardiográfico.

Recursos físicos: ambulancia acondiciona-da según normas internacionales en perfectoestado mecánico; desfibrilador bifásico o mo-nofásico; también son aconsejables los desfi-briladores externos automáticos, marcapasostranscutáneo; equipo de intubación endotra-queal incluyendo dispositivos de comproba-ción secundaria (capnógrafo o dispositivo de-tector esofágico); medicamentos de reanima-ción avanzada (epinefrina, atropina, vasopresi-na, dopamina, amiodarona, adenosina, vera-pamilo, propanolol, lidocaina); elementos debioseguridad (guantes, gafas, careta); radio-teléfono o teléfono móvil para comunicarserápida y oportunamente con el centro operati-vo y bombas de infusión de medicamentos.

Recursos logísticos: un adecuado sistemade atención de urgencias con un centro ope-rativo, centro de despacho y comunicacióncon hospitales de II y III nivel.

DESCRIPCIÓN DETALLADA

Fisiopatología

Es importante recordar el esquema de reani-mación cardíaca básica, el cual sigue el or-den secuencial de la A (vía aérea), B (ventila-ción), C (circulación), D (desfibrilación). Espertinente no olvidar este orden en ningúnmomento de la atención.

El corazón presenta una actividad mecánicaque se evalúa mediante el pulso y la tensiónarterial y una actividad eléctrica que se regis-tra mediante el electrocardiograma. A su vez

el tejido muscular del corazón se subespe-cializa en tres tipos diferentes de miocitoscardíacos:

• Células marcapaso: se encargan de con-trolar el ritmo y la frecuencia cardíaca, lo-calizadas en el nódulo sinusal (se despolari-zan a una frecuencia entre 60-100 X‘), nó-dulo auriculoventricular (frecuencia entre40-60 X‘) y las fibras de Purkinje (frecuen-cia menor de 40 X‘).

• Células de conducción: su función estransmitir el impulso generado en las célu-las marcapaso hacia las células de traba-jo. Están localizadas en las vías internodalesauriculares, en el haz de His y sus ramas yen las fibras de Purkinje.

• Células de trabajo: funcionan como un sin-citio funcional gracias a los discos interca-lares, y debido a su contracción se produ-ce la eyección del volumen sistólico y con-secuentemente el gasto cardíaco.

El electrocardiograma es el registro gráfico dela actividad eléctrica del corazón realizadomediante electrodos colocados en la superfi-cie corporal que amplifican y filtran la señal.La principal derivación empleada en el reco-nocimiento del ritmo es DII (DII es “mi manoderecha en reanimación”). Se observará en-tonces, una vez colocados los electrodos yajustada la derivación DII, un registro gráficoya sea en la pantalla del monitor o en un papelimpreso. Se distinguen la onda P que repre-senta la despolarización auricular, el comple-jo QRS que representa la despolarizaciónventricular (cuya duración normal es menorde 120 mseg) y la onda T que representa larepolarización ventricular.

Para un adecuado reconocimiento del ritmocardíaco es necesario realizar 10 preguntasbásicas que son:

1. ¿Se visualiza la onda P?

2. ¿La onda P es positiva?

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3. ¿Después de cada onda P, se produce uncomplejo QRS?

4. ¿Todo complejo QRS está precedido poruna onda P?

5. ¿El complejo QRS es regular (semejantesentre sí) y estrecho (menor de 120 mseg)?

6. ¿El intervalo PP es regular?

7. ¿El intervalo RR es regular?

8. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg?

9. ¿Hay ritmo?

10. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca?

El ritmo se define como la presencia de 3 omás complejos QRS, seguidos y regulares(no hay tripletas, pero sí dupletas). La Bradicar-dia es la frecuencia cardíaca menor de 60 ytaquicardia la frecuencia cardíaca mayor de 100.

Existen múltiples clasificaciones de las arrit-mias cardíacas. Sinembargo a continuaciónse presenta una clasificación útil dentro delámbito de la atención prehospitalaria:

Ritmos asociados a paro cardíaco (letales)reversibles con descargas:

Fibrilación ventricular: en la fibrilación lascélulas “pierden” su organización comosincitio y funcionan en forma desordenada, yel músculo cardíaco no se contrae, por lo cualno se produce volumen sistólico ni gasto car-díaco. Se encuentra entonces que no hay pul-so carotídeo y el paciente está en paro car-díaco.

Contestando las 10 preguntas básicas seencuentra:

1. No hay onda P y por tanto no se contestanlas preguntas 2, 3, 4, 6 y 8.

5. No se visualizan complejos QRS por lo quetampoco se contestan las preguntas 7, 9 y10. Lo que se observa en cambio son on-das de fibrilación, esto es una vibración con-

tinua sobre la línea de base que puede sergrande (fibrilación ventricular gruesa) o pe-queña (fibrilación ventricular fina).

El tratamiento de la fibrilación ventricular es,una vez comprobada la ausencia de pulsocarotídeo, la desfibrilación eléctrica realizadacon desfibriladores monofásicos secuenciales(200, 300 y 360 J) o bifásicos no secuenciales(150 ó 200J) como se ve más adelante en losflujogramas.

La desfibrilación eléctrica precoz es quizá lamedida que más impacto tiene sobre la dis-minución de la mortalidad de los pacientes enparo cardíaco. Está ampliamente demostra-do que la sobrevida de los pacientes enfibrilación ventricular disminuye aproximada-mente un 10% por cada minuto que pase des-de el inicio de la misma.

En el caso de que la fibrilación ventricular nose resuelva tras las descargas iniciales se pro-cede a la administración de medicamentosintercalados con descargas mientras se con-tinúa con el manejo de la vía aérea y masajecardíaco externo. Se emplea epinefrina, vaso-presina, amiodarona o lidocaina (Flujograma 1).

Mención aparte merece la desfibrilación deacceso al público, especialmente con losdesfibriladores externos automáticos (DEA),con los cuales se han reportado tasas tan al-tas de sobrevida como hasta de un 53%. Debeinstaurarse dentro de las políticas de saludmunicipales, departamentales y nacionales ladisponibilidad de estos equipos en sitios dealta concentración de personas: aeropuertos,terminales de transporte, estadios de fútbol,coliseos y centros comerciales, entre otros.

Taquicardia ventricular sin pulso: se debevalorar la presencia de pulso al inicio de lareanimación y cada minuto desde entonces.Cuando se observa una taquicardia ventricu-lar, contestando las 10 preguntas básicas dereconocimiento de arritmias se encuentra:

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1. No hay onda P, no proceden entonces laspreguntas 2, 3, 4, 6 y 8.

5. El complejo QRS es regular y mayor de 120mseg (origen ventricular).

7. el intervalo RR es regular.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X´;y además se verifica la ausencia de pulsocarotídeo. Cuando se dan las condiciones an-teriores se presenta una taquicardia ventricu-lar sin pulso para lo cual se debe también rea-lizar desfibrilación y proceder como si se tra-tara de una fibrilación ventricular. (Figura 1).

Flutter ventricular: al igual que la fibrilaciónventricular es un ritmo letal, en el electrocar-diograma se observa una imagen que seme-ja una onda sinusoidal, causada probablemen-te por un movimiento circular del impulso através del ventrículo. Su tratamiento es igualal de la fibrilación ventricular.

Ritmos asociados a paro cardíaco (letales)no reversibles con descargas:

Actividad eléctrica sin pulso: como activi-dad eléctrica sin pulso se define cualquier tra-zado electrocardiográfico visualizado (diferen-te de fibrilación ventricular y taquicardiaventricular sin pulso) con ausencia de pulsocarotídeo y que por lo tanto no es susceptiblede manejo con descarga eléctrica. Se esta-blece entonces la necesidad de buscar y tra-tar factores desencadenantes que se han cla-sificado como las 5 H y las 5 T, según susiniciales en inglés, así:

5 H:Hipotermia

Hipovolemia

Hipoxemia

Hipo o Hipercalemia

Hidrogenión-acidosis

5T:Neumotórax a tensión

Trombosis coronaria (infarto agudo demiocardio)

Trombosis pulmonar (tromboembolismopulmonar)

Tabletas (sobredosis medicamentos/ sus-tancias psicoactivas)

Taponamiento cardíaco

Además de identificar y tratar la causadesencadenante se debe continuar concontrol de la vía aérea, masaje cardíacoexterno y administración de medicamentosque en este caso son epinefrina (1mg enbolo cada 3 minutos) y atropina (sólo si seobserva bradicardia, 1 mg en bolo cada 3minutos hasta completar 0.04 mg/kg dedosis total), Vasopresina (40 U en bolo do-sis única). Figura 2.

Asistolia: se caracteriza por ausencia deactividad eléctrica o complejos QRS a unafrecuencia menor de 10 X‘, es de pésimopronóstico por lo que se debe realizar unaaproximación cuidadosa con un exhaustivoanálisis de las causas desencadenantesque al igual que en la actividad eléctrica sinpulso son las 5 H ( hipoxemia, hipovolemia,hidrogenión-acidosis, hiper o hipocalemia ehipotermia) y las 5 T ( neumotórax a ten-sión, trombosis coronaria, trombosispulmonar, tabletas, taponamiento cardíaco), para realizar un manejo específico. Siem-pre se debe confirmar la asistolia verifican-do la adecuada colocación de los electro-dos, cambiando la derivación e invirtiendola posición de las paletas del desfibrilador.Los medicamentos empleados mientras serealiza control de la vía aérea y masaje car-díaco externo son la epinefrina (1mg en bolocada 3 minutos) y la atropina (1mg en bolocada 3 minutos hasta 0.04 mg/kg dosis to-tal). Figura 3.

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Ritmos no asociados a paro cardíaco (noletales):

Bradiarritmias: las bradicardias se tratancuando son sintomáticas, es decir producensignos y síntomas.

Signos: hipotensión, hipotensión ortostática,diaforesis, congestión pulmonar, falla cardía-ca, síndromes coronarios agudos y extrasísto-les ventriculares.

Síntomas: dolor torácico, disnea, depresióndel sensorio, debilidad, fatiga, intolerancia alejercicio, mareos y pérdida del conocimiento.

A. Del nodo sinusal:

Bradicardia sinusal: se define como una fre-cuencia cardíaca menor de 60 latidos por mi-nuto en un ritmo sinusal. Según las 10 pre-guntas básicas de reconocimiento de arrit-mias se tendría:

1. Onda P.

2. Positiva.

3. Onda P antes de cada QRS.

4. Cada QRS precedido por onda P.

5. QRS regular y menor de 120 mseg.

6. Intervalo PP regular.

7. Intervalo RR regular.

8. Intervalo PR menor de 200 mseg.

9. Ritmo sinusal.

10.Frecuencia menor de 60 X‘. Se puede en-contrar en deportistas y como consecuen-cia de infarto agudo de miocardio, sobredo-sis medicamentosa o sobreestimulaciónparasimpática.

Una vez establecido que la bradicardia essintomática se emplea atropina (1mg cada 3minutos hasta 0.03 mg/kg dosis máxima),epinefrina (indicada si presenta hipotensión,

se usa en infusión endovenosa desde 0.02hasta 0.1 mcg/kg min), dopamina (desde 3mcg/kg min hasta 20 mcg/kg min) y marcapa-so transcutáneo. Figura 4.

Bloqueo sinuaricular: es una condición cuyafisiopatología no se conoce bien, en la cual seobserva que no todos los impulsos de nodosinusal despolarizan las aurículas, observándo-se en el electrocardiograma ausencia de ondasP y complejos QRS entre un ritmo sinusal nor-mal; cuando se asocia con bloqueo aurículo-ventricular y taquicardia supraventricular se tra-ta del síndrome del seno enfermo o bradicardia-taquicardia; se maneja con marcapaso.

B. Aurículo ventriculares

Se produce un mayor retraso en la conduc-ción a través del nódulo aurículo ventricular.

Bloqueo aurículo ventricular (AV) de pri-mer grado: en este caso la transmisión delimpulso se retrasa en el nodo auriculoventri-cular pero todos los impulsos lo atraviesan.Nuevamente al contestar las 10 preguntas sepresentaría:

1. Hay onda P.

2. La onda P es positiva.

3. Después de cada onda P hay un com-plejo QRS.

4. Antes de cada complejo QRS hay unaonda P.

5. El complejo QRS es regular y menor de120 mseg.

6. El intervalo PP es regular.

7. El intervalo RR es regular.

8. El intervalo PR es mayor de 200 mseg.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100X‘. Generalmente son asintomáticos y norequieren tratamiento específico.

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Bloqueo aurículo ventricular de segundogrado: algunos impulsos provenientes delnodo sinusal llegan al ventrículo y otros no,por lo cual siempre se van a observar másondas P que complejos QRS.

Se subdivide en dos así:

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I(fenómeno de Wenckebach): generalmen-te no hay lesión anatómica, se debe a unacondición fisiológica o fisiopatológica en la quese presenta una actividad vagal excesiva ocon el empleo de bloqueadores de canalesde calcio. Se evidencia una prolongación pro-gresiva del intervalo PR hasta que no condu-ce y se inicia nuevamente el ciclo. Según las10 preguntas se tendría:

c. Hay onda P.

d. la onda P es positiva.

1. No siempre después de cada onda P hayun complejo QRS.

2. Antes de cada complejo QRS hay una ondaP.

3. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.

4. El intervalo PP es regular.

5. El intervalo RR es irregular.

6. El intervalo PR es mayor de 200 mseg y seprolonga progresivamente.

7. Hay ritmo

8. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100X‘. Se trata cuando es sintomático.

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II:en este caso generalmente hay una lesiónanatómica en el sistema de His-Purkinje. Elintervalo PR está prolongado de forma cons-tante pero algunas ondas P no conducen, tie-ne riesgo de convertirse en Bloqueo de III gra-do por lo que se recomienda manejo definiti-vo con marcapaso, se trata inicialmente con

epinefrina, atropina, dopamina o marcapasostranscutáneo. Aplicando las 10 preguntas setendría: Hay onda P.

1. la onda P es positiva.

2. No siempre después de cada onda P hayun complejo QRS.

3. Antes de cada complejo QRS hay unaonda P.

4. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.

5. El intervalo PP es regular.

6. El intervalo RR es regular.

7. El intervalo PR es mayor de 200 mseg.

8. Hay ritmo.

9. La frecuencia cardíaca está entre 60 y100 X‘.

Bloqueo aurículo ventricular de tercergrado: en esta condición el impulso origina-do en el nodo sinusal no se transmite a losventrículos, gracias a lo cual las ondas P vana una frecuencia y los complejos QRS a otra;cuando se asocia a síncopes se trata del sín-drome de Stokes-Adams. Es una arritmia po-tencialmente fatal que tiene alto riesgo de con-vertirse en fibrilación ventricular. Aplicando las10 preguntas de reconocimiento de arritmiasse tendría:

1. Hay onda P.

2. la onda P es positiva.

3. Después de cada onda P NO hay un com-plejo QRS.

4. Antes de cada complejo QRS no hay unaonda P.

5. El complejo QRS es regular y menor omayor de 120 mseg.

6. El intervalo PP es regular.

7. El intervalo RR es regular.

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8. El intervalo PR es caótico en ocasiones esmayor en otras menor y a veces igual de200 mseg en un mismo trazado.

9. Hay ritmo.

10.La frecuencia cardíaca es menor de 60 X‘.

Taquiarritmias: en este ítem es preciso defi-nir si una taquiarritmia es estable o inestablepara optar por cardioversión eléctrica ofarmacológica.

Los síntomas y signos de una taquicardia ines-table son disnea, dolor torácico, alteración delsensorio, edema pulmonar, estertores,roncus, hipotensión, ortostatismo, ingurgita-ción yugular, edema periférico, alteracioneselectrocardiográficas isquémicas. Siempre ycuando los síntomas y signos sean debidos ala taquicardia.

Taquicardias :

a. Supraventriculares :

Sinusal: se presenta en el contexto de un rit-mo sinusal normal, en donde la frecuenciacardíaca es mayor de 100 X‘. Según las 10preguntas se tendría:

1. Hay onda P.

2. la onda P es positiva.

3. Después de cada onda P hay un complejoQRS.

4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P.

5. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.

6. El intervalo PP es regular.

7. El intervalo RR es regular.

8. El intervalo PR es menor de 200 mseg.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘, pero usualmente menor de 150 X‘.

Siempre hay que buscar la causa desen-cadenante: ejercicio, estrés, fiebre, shocky condiciones que estimulen el sistemasimpático.

Auriculares: cuando el nodo sinusal falla enla descarga y una porción de la aurícula asu-me la función de marcapasos del corazón; eneste caso puede ser un solo foco (monomórfi-ca) o varios focos (polimórfica). Al contestarlas 10 preguntas básicas se tendría:

1. Hay onda P.

2. la onda P es positiva pero de morfologíairregular (picuda, aplanada, bifásica).

3. Después de cada onda P hay un complejoQRS.

4. Antes de cada complejo QRS hay una ondaP.

5. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.

6. El intervalo PP es regular.

7. El intervalo RR es regular.

8. El intervalo PR puede o no ser menor de200 mseg.

9. Hay ritmo.

10.La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. El tratamiento se realiza con cardiover-sión eléctrica si produce inestabilidad ocardioversión farmacológica si no hay ines-tabilidad.

Taquicardia paroxística supraventricular:como su nombre lo indica se trata de unataquicardia que se caracteriza por una apari-ción y resolución súbita, generalmente con fre-cuencia cardíaca mayor de 150 X‘ y menor de220X‘, por lo cual no se distingue claramente laonda P. Aplicando las 10 preguntas se tendría:

1. No se visualiza la onda P.

5. El complejo QRS es regular y menor de120 mseg.

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7. El intervalo RR es regular.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 150X‘ y menor de 220 X‘. Para el tratamientode esta arritmia es necesario considerar laestabilidad del paciente y poder definir en-tre cardioversión eléctrica y farmacológica.

Taquicardia de la unión: en este caso el co-mando lo asume el nodo aurículo ventricular,encontrándose la presencia de onda P inver-tida antes del complejo QRS (ritmo de la uniónalto), invertida después del complejo QRS (rit-mo de la unión bajo), o no observarse onda P(ritmo de la unión medio); cuando la frecuen-cia es menor de 100 pero mayor de 60 sedenomina ritmo de la unión acelerado, si esmayor de 100 se denomina taquicardia. Alresponder las 10 preguntas se tendría:

1. Puede o no haber onda P.

2. la onda P es negativa

3. No siempre después de cada onda P hayun complejo QRS.

4. No siempre antes de cada complejo QRShay una onda P.

5. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.

6. El intervalo PP es regular.

7. El intervalo RR es regular.

8. No siempre hay intervalo PR, cuando lo hayes menor de 200 mseg. 9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. Al igual que los anteriores se trata segúnlas condiciones del paciente.

Taquicardia ventricular: en este caso se pro-duce un fenómeno de reentrada a nivel ven-tricular. Lo más característico de la taquicardiaventricular es la morfología de los complejosQRS que se presentan con más de 120 msegde duración, con ausencia de ondas P. Sinembargo, aunque todas las taquicardias ven-

triculares presentan QRS anchos, no todaslas taquicardias con QRS anchos son ventri-culares ya que puede ser una supraventricularcon conducción aberrante. Se ha acuñado en-tonces el término taquicardia de complejo an-cho para establecer algoritmos de manejo. Alresponder a las 10 preguntas básicas se ten-dría:

1. No hay onda P.

5. El complejo QRS es regular (o irregular) ymayor de 120 mseg.

7. El intervalo RR es regular.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. Puede ser monomórfica o polimórfica,en el último caso se usa el término de taqui-cardia ventricular polimórfica o helicoidalque cuando presenta QT prolongado debase se trata de “Torsede de Pointes”. Esde suma importancia verificar la presenciade pulso pues si no lo hay se procede adesfibrilar, y si lo hay se realizará cardiover-sión eléctrica o farmacológica según la es-tabilidad del paciente.

Flutter y fibrilación:

Fibrilación auricular: cuando los miocitosauriculares se despolarizan independiente-mente no se produce contracción auricular,se generan frecuencias de despolarizaciónauricular tan altas como 400 X‘, pero comolos ventrículos están trabajando normalmen-te no se producen síntomas hasta que se ne-cesite un mayor gasto cardíaco y la contrac-ción auricular se torne más importante. No seobservan ondas P y el RR es irregular. Apli-cando las 10 preguntas se tendría:

1. No hay onda P.

5. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.

7. El intervalo RR es irregular.

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9. No hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca ventricular es ma-yor o menor de 100 X‘. Es importante di-ferenciar si la fibrilación lleva más o me-nos de 48 horas para definir la cardiover-sión, teniendo en cuenta además la esta-bilidad del paciente. Generalmente se pre-senta en el contexto de una cardiopatía di-latada de larga evolución. Su principal com-plicación es el cardioembolismo.

Flutter auricular: cuando la despolarizaciónocurre a una frecuancia de 250 a 350 X‘ deforma regular se produce un Flutter, el circui-to de reentrada circula a través de la aurículaentera. Se observan ondas en dientes de sie-rra llamadas ondas F. Al responder las 10 pre-guntas se tiene:

1. No se observan ondas P, se observan on-das F.

5. El complejo QRS es regular y menor de 120mseg.

7. El intervalo RR es regular.

9. Hay ritmo.

10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X‘. Según el tiempo de duración y la presen-cia de inestabilidad se definirá el manejo.

Sístoles prematuras: se pueden originar encualquier sitio del corazón; en ocasiones sonllamadas extrasístoles, lo cual no siempre esadecuado por cuanto a veces reemplazan loslatidos normales y como no añaden latidos nose puede usar el prefijo extra. También sedenominan latidos ectópicos por cuanto se ori-ginan en un sitio diferente del nodo sinusal.

Se debe sospechar la presencia de sístolesprematuras cuando los complejos QRS no seven similares o cuando hay algo de regulari-dad en el ritmo pero no se ajusta a ningún tipode bloqueo.

Sístoles prematuras de la unión y auricu-lares: los latidos ectópicos auriculares sonoriginados en algún lugar localizado en lasaurículas y los latidos ectópicos de la uniónse originan en el nodo auriculoventricular. Ladiferencia entre estas dos condiciones esmínima y para efectos de una emergencia seconsidera clínicamente insignificante. Cuan-do son auriculares se acompañan de onda Pde morfología diferente a las demás y cuandoson de la unión pueden o no tener onda P. Elcomplejo QRS generalmente es angosto. Seproduce una pausa no compensatoria porqueafecta al nodo sinusal.

Sístoles ventriculares prematuras: en estecaso el foco ectópico se encuentra en losventrículos, se produce un complejo QRSancho. Se presenta una pausa compensatoriaen el ECG. Existen diferentes tipos de sístolesventriculares prematuras:

1. Monomórfica: los complejos QRS de loslatidos ectópicos son similares.

2. Polimórfica: los complejos QRS de los lati-dos ectópicos son diferentes entre sí.

3. Dupletas: se observan 2 latidos prematu-ros en serie.

4. Bigeminismo: un latido prematuro interca-lado con un QRS normal

5. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2QRS normales.

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FIGURA 1. FLUJOGRAMA FIBRILACIÓN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

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FIGURA 2. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO

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FIGURA 3. ASISTOLIA

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FIGURA 4. BRADICARDIA

Signos y Síntomas de inestabilidad fisiológica e hipoperfusión:

Dolor torácico, disnea, alteración del estado mental, hipotensión, evidencia de inadecuadaperfusión o schock, debilidad y fatiga, síncope, diaforesis, congestión pulmonar, extrasístolesventriculares, infarto agudo de miocardio y falla cardíaca.

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TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO

Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico, disnea, alteración del esta-do mental, hipotensión, hipoperfusión, shock, edema pulmonar y falla cardíaca.

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TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO

Signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico, disnea, alteración del estado mental,hipotensión, hipoperfusión, shock, edema pulmonar y falla cardíaca.

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LECTURAS RECOMENDADAS

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