Sesión del 17 de febrero de 1966

URETEROCELES

DIL JUAN PICAÑOL PEIRAT6

Barcelona

El ureterocele es uno de los problemas importantes —y todavía nosiempre bien resueltos— con que se puede enfrentar el pedíatra. Por ellonos ha parecido de interés traer aquí este tema con el propósito, tras unapresentación general, de comentar algunos puntos ilustrándolos con unoscasos. Estos puntos en que insistiremos especialmente son la clasificación>las dificultades diagnósticas y el esquema de tratamiento.

Ante todo digamos que el 'ureterocele es una malformación de laextremidad inferior del uréter, que se manifiesta como una formaciónquística situada en el interior de la vejiga. La gran mayoría de los ure-teroceles en los niños asientan al final de un uréter doble, y la malforma-ción corresponde al uréter que drena la mitad superior del riñón; esdecir, al uréter ectópico.

El ureterocele lo podemos ver en cualquier edad. Y, como sucedeen tantos aspectos de las anomalías congénitas, van descubriéndose másprecozmente a medida que los médicos vamos aprendiendo a diagnos-ticarlos. Podríamos decir que los más precoces son los más graves ; peroseguramente lo que ocurre es que, por ser más graves, se manifiestan másprecozmente.

En algunos trabajos se cita una preferencia por el lado izquierdo ;y en todos ellos hay un claro predominio del ureterocele por el sexo fe-menino. Se habla de una relación de 2: 1, otras veces de 4: 1 e incluso

Sesión científica extraordinaria celebrada en el seno de la Sociedad dePediatría de Madrid.

Este trabajo, con la correspondiente iconografía, ha sido publicado en el Bo-letín de la Sociedad de Pediatría. de Madrid, mayo-junio de 1966, aim. 3.

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de 10: 1. La cifra exacta es difícil de precisar, porque todas las casuis-ticas son poco numerosas, pero no hay duda de que existe un mayornúmero de ureteroceles en las niñas, en relación con la predominaciónde la ectopia ureteral en el sexo femenino; anomalía debida al mecanis-mo embriológico de regresión de los conductos de Müller.

Uno de los puntos de especial interés es la clasificación de los ure-teroceles. Las principales clasificaciones propuestas las relacionamos enla tabla I. Entre ellas, en realidad, existen muchos puntos de contacto.Así, el término simple lo encontramos en CAMPBELL 2 y en ERICSSON 4 , lomismo que el término ectópico ; y la clasificación según los efectos obs-tructivos de GROSS y CLALWORTHI " se repite en la clasificación deUSON

TABLA IURETEROCELES

Clasificación según diversos autores

CAMPBELL a) Simple.

19) Prolapsado.e) Ectópico.d) Ciego.

GROS S Y CLATWORTHY . a) En uréter simple.b) En uréter doble.

a) Con obstrucción del uréter propio.b) Con obstrucción del uréter propio y

del ipsilateral doble.c) Con obstrucción del cuello vesical.d) Con obstrucción de ambos ärboles

urinarios por ureterocele bilateral.e) Con uréter que desemboca en la

uretra.

Eines SON . . . a) Simple.19) Ectópico.

S TEPHENS . . a) Estenótico.b) Esfintérico.e) Esten6tico-esfintérico.

USON . Tipo A.Tipo B.Tipo C.

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URETEROCELES 15

La primera distinción importante a retener es que, según ERICSSON 4,

existe un ureterocele simple y uno ectópico, o, para decirlo con otraspalabras, uno estenótico y otro esfintérico, como propone STEPHENS 8

•

El estenótico o simple (fig. 1)' corresponde a la idea clásica .del uretero-cele, que tienen CAMPBELL 1 y Guoss de que la malformación es debidaa un meato excesivamente pequeño unido a una relajación de la vaina deWaldeyer, que produciría la dilatación quística. El ureterocele ectópicode ERICSSON 4 O esfintérico de ;TEPHENS 8 , que es con:mucho el más fre-cuente, se debe, principalmente, a esta terminación ectópica del uréter;al estar situado el meato en la zona del esfínter interno, que quedacerrado por la acción del mismo y es dilatada la porción del uréter com-prendid.a entre el meato ect6pico y la entrada del uréter en la vejiga.Estos son los ureteroceles, a algunos de los cuales clasificó CAMPBELL 2COMO ciegos, al no poder visualizar el meato.

A

Fig. 1. — Ureteroceles se-gún Stephens. A, uretero-cele estenótico; B, urete-

rocele esfintrico.

La clasificación de USON es la más completa y parece que puedeconsiderarse como definitiva (fig. 2). El tipo A corresponde al uretero-

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Fig. 2. — Clasificación de Uson. Los tipos B y C se dividen ensubtipos I, II, III y IV, según el número de unidades rem:des afectadas.

cele de ERICSSON 4 o estenótico de STEPHENS 8 . Es un ureterocele peque-ño, con escasa repercusión sobre el árbol urinario, sin preferencia porninguno de los dos sexos y sin corresponder a un uréter doble ; se lecuentra en niños mayores y es el corriente en los adultos. El tipo B esun ureterocele ectópico, situado casi siempre al final de un uréter doble,con afectación de las dos unidades renales y de marcado predominio enel sexo femenino. El tipo C es parecido al anterior, pero, por obstruirel cuello vesical, sus efectos repercuten en el riñón contralateral, por loque resulta mucho más grave ; és éste el que produce síntomas tipodisuria y el que llega a prolapsarse por la vulva. Lo mismo el tipo B queel C se subdividen en tipos I, II, III y IV según el número de unidadesrenales afectadas.

El diagnóstico del ureterocele en realidad es fácil. Casi siempre loda ya la imagen vesical de la urografía intravenosa, en la oue apareceun defecto de repleción esférico que es prácticamente patognomónico(figs. 3 y 4). En cambio, la cistografla retrógrada, tan útil para el diag-nóstico de otras afecciones urológicas, no siempre nos sirve para el delureterocele, poroue muchas veces éste queda colapsado por la presiónde la inyección (fig. 9). La cistoscopía no es tampoco fundamental parael diagnóstico del ureterocele. Si bien en ocasiones permitirá ver la for-mación esférica típica, cuando el ureterocele esté colapsado por habersevaciado recientemente, la imagen será mucho menos clara y puede noser definitiva.

En algunos casos puede haber dificultades diagnósticas en cuanto ala identificación de la unidad renal a la que corresponde un determinadoureterocele. Muchas veces se . puede deducir por la configuración del

Fig. 3. — Pielografía corres-pondiente a una niña de diezmeses. A los tres meses tuvopiuria, que, con intermiten-cias, duró hasta los seis meses.Se aprecia un riñón izquierdoque elimina perfectamente yun gran defecto de repleción,esférico, en la vejiga. El ri-ñón derecho no se visualiza.(Reproducción autorizada porArchivos de Clínica Pediátri-

ca Teknon.)

Fig. 4. — Esquema segúnlas distintas radiografíasde la niña de la figura an-terior (reproducción auto-rizada nor Archivos de Clí-

nica Pediatrica Teknon).

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:árbol urinario (figs. 5 y 6), pero otras, cuando existen grandes dilatacionesde pelvis y uróteres, puede ser necesaria la inyección directa de con-traste en la formación quistica (figs. 7 a 12).

•••

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Fig. 5. — Urogrfia intravenosa de unaniña de tres arios. Imagen de duplici-dad izquierda, con sistema superior nodilatado; sistema único en lado dere-cho: Por simetría hay que pensar queel ureterocele está en conexión con un

sistema superior derecho, mudo.

Fig. 6. — Esquema delárbol urinario de la niñade la figura anterior, com-probado operatoriamentr

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Fig. 7. — Urografia intrave-nosa a las seis horas de la in-yección de contraste en unaniña de seis meses con infec-ción urinaria. Gran dilataciónde pelvis o uréter izqu".erdos,sin eliminación del lado de-

recho.

URETERO CELES

Fig. 8. — Imagen típica deureterocele en la niña de la

figura anterior.

Fig. 9. — Cistografía retrógra-da. Gran reflujo en el lado de-recho. No se observa la ima-

gen del ureterocele.

Fig. 10. — Transcurridas trechoras de la radiografía de lafigura 9, se aprecia una granpelvis, con uréter tortuoso ydilatado. No se llena el ure-

terocele.

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Fig. 11. — Inyección de contraste di-rectamente en el ureterocele, por víairansvesical. Se rellena el ureterocele yun uréter muy dilatado. Hasta este mo-mento de la exploración bahía sido im-posible determinar a qué unidad renalcorrespondía el ureterocele (figs. 7 a 11,inclusive. (Reproducción autorizada porArchivos de Clínica Pediátrica Teknon).

Fig. 12. — Esquema dela disposición del árbolurinario en la niña de lasfiguras anteriores, segúnlas diferentes radiografías.

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Es interesante comentar la relación existente entre el reflujo y elureterocele. Aunque STEPHENS opina que puede existir reflujo hacia elpropio uréter afecto de ureterocele, otros autores (ERICSSON THOMP-SON ") no lo han encontrado nunca. Según nuestra experiencia, el re-flujo tiene lugar en primer término hacia el uréter ipsilateral; más tar-de, en caso de que se produzca una obstrucción del cuello vesical,puede existir también reflujo contralateral. En principio podemos sos-pechar que el ureterocele no corresponde al segmento renal hacia elcual asciende un reflujo (fig. 8).

TRATAMIENTO.

En la obra de GROSS 5 , de 1953, se recomendaba la simple incisióndel ureterocele y se decía que los mismos colgajos que quedaban ac-tuaban como mecanismo antirreflujo. Esto se ha visto que no es cierto.Todos los casos de ERICSSON 4 en que se incindi6 el ureterocele pre-sentaron reflujo; y este autor señala el peligro de que los col gajos in-terfieran con el vaciado de la vejiga por obstrucción mecánica del cue-llo vesical, cosa que nos sucedió a nosotros en uno de los casos pre-sentados. La incisión simple sólo puede estar indicada en los uretero-celes estenkicos o simples en los que haga falta tratamiento.

Algunos autores preconizan la resección de la pared del uretero-cele, por vía endoscópica o mejor suprapúbica, en un intento de con-servar el máximo de tejido renal. Después de este proceder, casi in-defectiblemente se produce un reflujo que llevara a la destrucción dela unidad renal correspondiente, a menos que se practique una opera-ción antirreflujo. STEPHENS 8 , entusiasta del tratamiento conservadordel reflujo, adopta esta política cuando cree que vale la pena conser-var la función del segmento renal conectado con el ureterocele.

Pero éste no es el caso corriente. En general, el ureterocele estáen relación con la unidad superior de un riñón doble, y la conductalógica es la extirpación de todo el sistema ; es decir, la ureterohemi-nefrectomía. Este proceder tropieza con la dificultad de que los do s.uréteres están en íntima relación al acercarse a su entrada en la ve-jiga, y con la extirpación de uno de ellos puede lesionarse accidental-mente el otro. Por ello, otros autores (INmAN 7 ) aconsejan —conductaque nos parece la mas acertada— proceder ante todo a la heminefrec-tomia, extirpando la máxima longitud de uréter posible por vía lum-bar, y dejar abandonado el ureterocele. Si más tarde el resto ureteralcontinúa produciendo trastornos, ya por obstrucción, ya por infección,cosa rara, porque al extirparse la unidad renal el segmento de uréterqueda sin función, y por consiguiente vacío, se puede extirpar el ure-terocele por vía transvesical en un segundo tiempo.

Finalmente, en numerosas ocasiones el estado de la unidad renalinferior es tan malo que, en vez de la heminefrectomía, hay Que pro-

URETEROCELES

ceder de entrada a la nefreetomía y resolver de una vez el problema(WILLIAMS "). Sin embargo, hemos de esforzarnos en evitar, en lo po-sible, este tipo de intervención mutilante, porque en el niño existeuna gran capacidad de recuperación del par¿mquima renal, inclusocuando las lesiones son avanzadas.

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