대한신경외과학회지 : 제 21 권 제 l 호 1992

뇌실질내 출혈의 보존적 및 수술적 치료의 비교분석

가툴릭의과대학 신경외과학교실

전신수 · 이걸송· 조경근·지 철·나형균·송진언·최창락

= Abstract =

Comparative Analysis of Management of Intracerebral Hematoma

Sin S∞ Jeun, M.D., Gi1 Song Lee, M.D., Kyoung Keun Cho, M.D., Chu1 C비， M.D.，

Heoung Kyin Rha, M.D., Jin Un Song, M.D., Chang Rak Choi, M.D.

Deþartmeη1 01 Neurosurgery. Calholic Universily Medical College. Seoul. Korea

Retrospective analysis of 46 patients with intracerebra l hematoma showed that the attack

was most frequent in sixth decade and more prevalent in fe male. The most common cause

of the attack was hypertension (80 %) and the site of hemorrhage was putamen 32 % ‘ thalamic

area 15% , subcortical a rea 17 %‘ ce rebellum 17 %‘ ventricle 13 %‘ and brain stem 4 %.

Mortali ty of total cases was 36 % and there was no diffe rence of mortality in both conseπa­

tively or operatively treated group(38 % in conse rvative group‘ and 35 % in operative group )

The prognosis of the patient was unfavorable in the group of poor pretreatment Glasgow

coma scale(GCS) and those of cases demonstrated more than 30cc of hematoma on compu­

terized tomography(CT) of the brain. The improveme nt 이 GCS after management was

better in operative group than in the conseπatlve group.

KEY WORDS : lntrace rebral hematoma . Hypertension . Glasgow coma scale(GCS) . Co­

mpu te rized tomography(CT).

서 료응 ‘-

뇌실질내 출혈의 치료에는 보존적 방법， 수술적

방법， 또는 뇌정위적 방법퉁 여러가지가 시행되고

있으며 어느 방법 이 좋은 지는 많은 논란이 있으며

현재까지 어느 방법으로도 치료결과가 만족스럽지

못하였다 그러나 뇌전산화 단충촬영 (CT) 이 두개

강내 질환의 진단에 이용되기 시작한 이후로 뇌

실질내 출혈의 진단이 보다 용이하여지고 치료경

과 및 치료효과를 판단하는데 도움올 주어 과거

보다는 이 질환의 치료에 많은 발전올 가져오게

되었다.

가톨릭의과대학 성바오로병원 신경외과학 교실

에서는 CT상 뇌실질내 출혈이 확진되 어 보존적

이나 수술적으로 치료 받았던 두 군의 환자에서

치료결과를 비교 분석하고 문헌 고찰올 하였다

대상 및 방법

1 989년 l 월부터 1 990년 1 2월까지 가톨릭의과

대학 성바오로병원 신경외과에 입원하여 뇌전산화

단층촬영상 뇌실질내 출혈로 확진되어 치료받은

환자 46예를 대상으로 하였다-

환자의 나이， 성별， 입원당시의 상태， 혈종의

- 72 -

해부학적 부위， 출혈량， 수술여부둥에 따르는 예

후를 사망률과 GCS의 변화에 따라 판정 하여 비

교하였다.

출혈량은 각 단면으로 CT상 나타난 혈종의 면

적올 측정하고 그 치를 각단면의 두께를 곱한 것

들올 합산하여 구하였다.

치료방법은 보폰적 요법과 수술적 요법 두가지

로서 환자의 의식상태가 명료한 경우와 환자나

환자보호자가 수술요법올 거부한 경우에는 보존적

치료를 하였으며， 환자의 의식상태가 내원당시

혼수상태이거나 입원하여 관찰중 환자의 상태가

악화되는 경우에는 수술요법올 시행하였다.

수술요법은 수술현미경하에서 최소의 정상뇌조

직의 손상으로 병소에 도달하여 혈종을 제거하였

으며 뇌실에만 국한된 출혈의 경우에는 뇌실외

배액을 시행하여 뇌내압력의 저하와 뇌실내 혈액

제거를 도모하였으며 이 경우도 수술치료군에 포

함시켰다 뇌피질하 혈종의 경우 수술현미경하에

서 혈종까지 최단거리에 위치한 구(sulci)를 통하

여 혈종올 제거하였으며， 피각 출혈의 경우에는

측열구(Sylvian fìssure)를 열은 후에 섬피질(insu­

lar cortex) 올 열어 제거하였다 혈종제거후 출혈은

bipolar coagulator를 이용하여 지혈하였으며， 미

세한 양의 출혈은 thrombin을 적신 cottonoid로

수분간 압박한 후 혈종이 차지하였던 동공의 벽에

Surgicel올 부착시켜서 철저한 지혈을 하였다

수술시기는 발병으로부터 24시간 이내가 9명 (45

%)이었고 24-48시간이 6에 (30%)이었으며 나머

지 5예 (25% )는 48시간이후에 시행하였다.

뇌실외백액을 시행한 뇌실 출혈을 제외한 모든

수술예에서 수술전에 steroid(Solu-Medrol 250mg)

를 정맥올 통하여 투여하였으며 수술중에는 체중

IKg당 Ig의 mannitol올 25% 용액으로 정주하였다.

결 과

46명의 뇌실질내 출혈 환자의 연령은 16세에서

76세까지로 평균 55세이었으며， 50대에서 빈도가

가장 높았다， 성별분포는 남자와 여자의 수가 각각

20과 26으로 여자가 더 많았다(Table 1)

내원시 의식상태는 의식이 명료한 상태가 19명

(41 %)이었고 기면상태가 7명 (15% ) 그리고 혼수

상태가 20명 (43% )이었으며， 사망한 예를 제외한

치료후의 GCS의 명균은 보존적 치료군이나 수술

적 치료군에서 다 같이 1 3.30올 나타내었다.

이병전 과거력으로는 고혈압이 37예 (80% )로

가장 많았으며 동정맥 기형이 4예 (8%)(1 예는 고

혈압을 통반)， 당뇨병 2예 (4 %) (2예 모두 고혈압올 동반)， 뇌동맥류 l 예 (2 %)이었으며， 5예 (10%) 에

서는 특별한 과거력이 없었다.

46명의 뇌실질내 출혈 환자의 출혈부위는 피각

이 15예 (32%)로 가장 많았으며， 피질하 8예 (17

%), 소뇌 8예 (17 %), 시상부 7예 (15%) ， 뇌실에만

출혈한경우가 6예 (13% ), 뇌교 2예 (4% ).이었다

(Fig. 1).

출혈량은 30cc 미만이 24예 (52%) ， 30cc 이상인

경우가 22예 (48 %)로 출혈량이 30cc 이상인 경우

는 피각부위가 제일 많았다.

보존적 치 료를 받은 환자는 26명 (56%) 이 었으며

나머지 20명 (44% )은 수술적 치료를 받았다.

치료성적은 총 46명의 환자중에 17명 (36% )이

사망하였으며， 보존적 치료를 받은 26명중에 10명

(38%) 이， 수술적 치료를 받은 20명중에 7명 (35%)

이 사망하였다 사망률은 나이 ， 성별， 출혈부위，

치료방법으로 보았올 때 큰 차이가 없었으나(Fig.

2, 3) , 내원 당시 의식상태나 CT상 보여준 출혈

량과는 상당한 관련이 있었다(Fig. 4, 5) .

출혈부위별로 본 성적은 시상부에 출혈한 6예

모두가치료방법에 관계없이 생존하여 치료성적이

제일 좋았으며 그외 타 부위 출혈에는 보존적 치

료와 수술적 치료간에 큰 차이를 발견할 수 없었다

(Fig. 3)

내원 당시에 의식이 명료하였거나 기면상태이

었던 26예중 보존적 치료를 받은 경우가 19예이

었으며 이중에 6예가 사망하여 31 %의 사망률을

보였으며 수술적 치료를 받은 환자 7예중 l예가

사망하여 14% 의 사망률올 보였다. 내원당시 의

식이 혼수이었던 20예에서 보폰적 치료를 받은 7

예중 4예가 사망하여 57 %의 사망률올 나타내었

으며 수술적 치료를 받은 1 3예중 6예가 사망하여

46% 의 사망률을 나타내었다 치료전에 의식상태

가 혼수이었던 환자에서 의식이 명료하거나 기면

상태이었던 환자보다 사망률이 거의 2배 높게 나

타났다(Fig. 4).

- 73 -

Table 1. Clinical features of 46 patients with intracerebral hematoma

REC ** Age Sex GCS- I Site Amount(ml) OP result 1 16 f 14 subcortex 17 Y alive

2 16 . f 14 IVH purely 18 N a1 ive

3 23 f 14 IVH purely 8 N a1 ive

4 30 m 13 putamen 50 N dead

5 33 r 13 putamen 36 N dead

6 35 f 6 putamen 72 Y alive

46 m 13 subcortex 40 Y dead

8 48 f 4 putamen 125 Y dead

9 48 m 5 subcortex 27 Y al ive

10 48 f 6 thal윈nus 15 Y alive

11 49 m 10 brain stem 9 N dead

12 49 f 14 IVH purely 15 N a1 ive

13 50 m 12 subcortex 33 Y a1ive

14 50 m 4 put따nen 30 N dead

πu m n 얘 애 Mω

ll

n4

n4

?J

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Aιl

F3

cJ

F3

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-3

m m m m

f f

m f f

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f

f

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μn gω % % % % %

mω Mι % % M nw

nω mn

% m

인 있 앓 % % %

인 %ω % %

”이 %“

”@

% %

%ω ”이 %m

%

40 70

41 72 m

42 73 m

43 74

44 75

45 76 m

46 77 m

CNT 46

TOT 2533

AVG 55.0

MIN 16

MAX 77

13 putamen

m 3 cbll

f 14 cbll

f 14 cbll

4 putamen

m 8 putamen

m 낀 냐 mι % %

10 put따nen 36

14 brain stem 5

4 subcortex 40

14 thalamus 10

14 thalamus 8

13 thalamus 1

4 IVH purely 30

7 cbll 30

7 putamen 26

14 putamen

13 IVH purely 24

11 cbll 20

12 lhalamus 6

6 subconex 230

4 cbll 16

3 cbll 36

6 putamen 135

6 putamen 39

13 subcortex 20

8 putamen 115

14 subcortex 24

1 1 thalamus 28

5 IVH purely 50

12 cbll 48

13 putamen 86

9 thalamus 50

46 46

445 17 43

9.673 37.8913043

3 1

l4 230

- 74 -

뼈 셔씨 뼈 ·뼈 뼈 빼 ·뼈 ·뼈 뼈 뼈 뼈 %

빼 ·m

m

·뼈 뼈 ·뼈 뼈 셔때 셔때 써빼

m m

써빼 셔빼 ·뼈 뼈 써때 써때 써찌

·M

’외 ι… -허 lm

，외 ·m

띠 띠 서떠 허 ’허 외 마 」ωJω ·

외 외 허 허

‘α ·α ψ 떠 Jω d

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외 혀 」ω·α ，α ·

외

N

Y

Y

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Y

N

Y

N

N

Y

Y

N

Y

N

N

Y

N

N

N

GCS-2 FU(mo)

14 12

14 6

14 22

12 5

12 4

14 6

14 6 14 2

14 3

냐 냐 6

η 6

3

14 10

14 13

7 14

14 5 14 10

14 14

14 4

12 20

14

14 8 14 12

14 12

12 6 12 6

14 18

11 14

14 23

29 29

378 283

13.03448 9.7586

6 2

14 23

CASE

16

14

12

10

8

4

2

0 PUTAMEN THALAMUS SUBCORTEX CBLL πH PONS

Fig. 1. Number of the patient with intracerebral hematoma according to the site of hemorrhage

<40

41- 50

51- 60

61-70

>71

12 10 8 6 4 2 CONSERVA:πVE

~ ALπE

0 2 468 OPERATION

E그 DEAD

10 12

Fig . 2. Results of conservative and operative treatment accord ing tO age. No signifìcant diffe rence of morta­liry can be seen among age groups

또한 사망한 환자수를 출혈 량에 따라 보면 30(( 망하여 46% 의 사망률을 보여 출혈 량이 30((보다

미만에서 보존적 치료를 받은 1 7예중 3예가 사망 많은 경우에 치료성적이 좋지 않았다( Fig . 5).

하여 17% 의 사망률올 나타내 었으며 수술적 치료 치료전 환자의 GCS과 치료후의 것올 서로 비

를 받은 7예중 l 예가 사망하여 1 4% 의 사망률을 교하여 볼 때 나이 ， 성별， 출혈량， 출혈부위에 관

보였으며， 30(c 이상 출혈한 환자중 보존적 치료를 계없이 모두에서 보존적 치료군에서 보다 수술적

받은 9예중 7예가 사망하여 77% 의 사망률을 나 치료군에서 더 큰 수치로 혼전을 보여 수술치료를

타내었으며 수술적 치료를 받은 1 3예중 6예가 사 받은 군에서 더 큰 치료효과가 있다는 것올 알 수

- 75 -

PUTAMEN

THALAMUS

SUBCORTEX

CBLL

πH

PONS

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 CONSERVA:πVE OPERATION

!;SSS,1 ALπE 亡그 DEAD

Fig. 3. Results of conservative and operat ive treatment according to site of hemorrhage. Thalamic hemor­

rhage had no dead case.

A&D

S&C

25 20 15 10 5 CONSERVA:πVE

r.ssss ALIVE

o 5 10 15 OPERATION

C그 DEAD

20 25

Fig. 4. Results of conservative and operative treatment according to pretreatment mental status. Morality

of the patients in alert to drowsv status was signifìcamly lower than that of the patiens stuporous

or co matose. A&B=alert to drowsy S&C =Stuporous or comatose.

있었다. 생존한 환자의 치료전 GCS의 평균은 10.65

이고 치료후의 것은 1 3.46이었으며 이것을 치료

방법에 따라 살펴보면， 보존적치료의 경우에는

치료전 1 2.3 7에서 치료후 1 3.30으로， 수술적 치료

의 경우에는 치료전 8 .53에서 치료후 1 3.30으로

나타났다 이것은 치료후 생폰한 환자들로만 볼

때 수술적 치료를 받은 경우가 보존적 치료에서

보다 더 많은 호전올 가져왔다고 생각되어진다.

사망한 경우의 치료전 GCS의 평균은 8.00이었으

며 ， 보존적 치료를 받은 경우 9 . 30이었고 수술적

치료를 받은 경우가 6. 1 4이었다(Fig . 6) 이는 의

식상태가 나쁜 환자일수록 수술적 방법으로 치료

- 76 -

<30cc

>3Occ

20 IS 10 S CONSERVAπVE

~ ALIVE

o S 10 lS OPERATION

E그 DEAD

20

Fig . 5. Management results according 1O amount of intracerebral hematoma. mortaliyt was signifìcantly higher with hematoma more than 30cc.

GCS

/Í 14

12

10

8

6

4

2

0 OPERATIVE CONSERVATIVE TOTAL

Fig. 6. Average pretratment GCS of the Expired patients. Average GCS of operative cases was lower than that of conservalive cases

할 것을 고려해야 된다는 것올 시사하여 준다

고 안

유사하게 고혈압이 제일 많은 원인으로 나타났으

며 그밖에 뇌동정 맥 기형， 뇌동맥류파열 퉁이 있

었으며 ， 연령분포는 고혈압이 많이 발병되는 50

대에 가장 많았다. 남녀간의 발생빈도는 다른 보

자발성 뇌실질내 출혈의 원인으로는 본 조사에 고와는 달리 여자가 더 (20 : 26) 많았다.

서 이병전 과거력으로 고혈압올 가지고 있던 환 내원 당시의 의식상태는 GCS로 보아 평균 9 .7올

자가 80% 를 차지하여 다른 보고들(2 ， 6, 10)과 나타내었으며 의식이 명료한 경우가 19(41 %)명，

- 77 -

기연상태가 7(15%) 명， 혼수상태가 20(43%) 명이

었다. CT scan이 이용되기 시작한 이후부터 조그만

양의 출혈도 진단이 용이하게 되어서 의식이 명

료한 경우가 과거와 비교해 볼 때 더 많이 진단

되어진것으로 사려된다

출혈부위를 뇌전산화 단충촬영상에서 해부학적

위치에 따라 구분하여 보연， 피각부， 사상부， 대

뇌피 질하， 뇌간， 뇌실내 ， 소뇌둥으로 구분할 수

있다. 출혈부위별로 볼 때 피각부 출혈이 32% 로

제일 많았으며 이것은 다른 보고나 문헌 ( 1 9)과

일치하였다

출혈량은 30cc 이하인 경우가 24예로서 약 반을

차지 하였고 30cc보다 많은 경 우가 22예 이 었는데

30cc 이상 출혈한 경우는 피각부위가 타부위에서

보다 많았다

총 46명의 자발성 뇌실질내 출혈 환자의 사망

률은 36% 로서 이 퉁8)의 39.8% , 김 퉁 1)의 38.3

%와 유사하였으며 최근 국내에서 발표된 이 퉁5)

의 20.2% , 임 둥9)의 22.2% , 한 둥19) 의 25% 보다는

현저히 높았으나 외국문헌 18)의 50% 이상의 사망

률 보다는 낮은 것으로서 이것은 진단방법이나

수술방법 또는 보존적 치료방법의 진보에 기인된

결과가 아닌가 사려 된다. 또한 전술한 바와 같이

CT scan올 이용하기 시작한 이후 소량의 뇌실질내

출혈도 쉽게 진단되어지고 출혈량이 적을수록 생

존률은 높으므로 과거 의 사망률 보다는 최근의

사망률이 낮아지는데 대한 일부 소인이 되는 것

으로 사려된다

나이가 많을수록 예후가 좋지 않다는 보고 1 5)가

있으며， 유 10)퉁은 보존적 요법에서는 연령에 따른

예후의 큰 차이는 없었으나 수술요법 의 경우 젊은

연령충에서 더 좋은 결과를 얻었다고 보고하였는

데， 본 조사에서는 나이나 성별은 사망률과 관련이

없는 것으로 나타났다(Fig. 2).

입원당시의 의식상태에 따르는 치료결과를 살

펴보면 의식이 명료하였거나 기면상태를 보였던

환자군에서 혼수상태이었던 환자군에서보다 사망

률로 보아 좋은 치료결과를 가져왔다 전자에서는

보폰적 치료를 한 경우 3 1 %, 수술적 치료를 한

경우 14% 의 사망률올 나타내었으며 후자에서 보

존적 치료에서 57% , 수술적 치료에서 46% 의 사

망률올 나타내어， 치료방법 여하간 치료전 의식

상태가 결과에 큰 영향을 주었다.

자발성 뇌실질내 출혈의 치료에 대하여 보폰적

치료와 수술적 치료 간에 어느 방법이 좋은가에

대하여 많은 논란이 있어왔다 특히 근래에는 뇌

정위 수술방법에 의한 혈종 제거가 좋은 결과를

가져온다는 보고를 많이 보게 되었다3)4) 11)12) 저

자들이 진료기록과 CT를 소급조사하여 얻은 사

망률올 비교하여 볼 때 보존적 치료(38%)나 수

술적 치료(35%)간에 큰 차이가 없었으며 이것은

Kanno둥 17 ) 의 결과와 유사하였으나 보존적 치료가

더 좋은 결과를 가져온다고 주장하는 보고7)와

수술적 치료가 더 유용하다는 보고들6) 14) 15 ) 이 있

다. F내itsu 둥 15)은 급속히 진전되는 출혈의 경우에

환자의 나이가 65세 이하일 때에는 수술요법이 더

유용하다고 발표하였다.

1984년 kanno퉁 17 )은 305예의 보존적 치료와

1 54예의 수술치료 결과를 비교분석한 바 피각출

혈의 경우에는 일반적으로 양 치료방법간에 의의

있는 차이가 없다고 발표하였으며 시상부나 뇌갇

의 출혈시에는 수술의 적웅이 되지 않으며 직경이

3cm이상인 소뇌출혈의 경우에도 보존적 치료로서

좋은 결과를 가져올 수 있다고 하였는데 환자들의

예후는 출혈량의 과다와 관계가 있다고 보고하였

다 1989년 Auer 퉁 14 )은출혈량이 많은환자에서는

수술적 치료를 받은 군이 보존적 치료를 받은 군

보다 낮은 사망률올 나타내었다고 보고하였다.

1 989년 Juvela 퉁 16)은 수술적 치료와 보존적 치

료의 효과를 예기 연구분석한 결과 양 치료 방법

간에 차이가 없었으며 단지 의식이 혼수상태인

중한 경우에는 수술적 치료가 생존기간의 연장에

는 도웅이 되지만 삶의 질은 향상시키지 못하였

다고 발표하였다 1990년 임 9)퉁은 뇌실질내출혈의

외과적 및 보존적 치료의 비교연구에서 혈종이

클수록 예후가 나쨌으며 피각부， 대뇌피질하 출

혈시에는 출혈량 80cc이상， 소뇌출혈시에는 직경

3cm이상의 대량시 수술적 치료가사망률을현저히

감소시켰다고 보고하였다，

본 조사에 서 나타난 바로는 CT상 출혈 량이 30cc

이하인 경우에서는 사망률이 보존적 치료를 한

경우 17% , 수술적 치료를 한 경우 14% 이었고

출혈량이 30cc 이상에서는 보존적 치료를 한 경우

77% , 수술적 치료를 한 경우 46% 의 사망률을 보여

- 78 -

출혈 량이 많올 수록 높은 사망률을 나타내 었으며

다른 보고들9) 14) 16) 17 )과 유사한 결과를 나타내었

다

출혈부위 별로 본 사망률은 별 차이 가 없었으나

본 조사에서는 시상부에 출혈한 경우에 한 예 의

사망도 없어서 제일 성적이 좋았는데 이것은 일

반적으로 지금까지 발표되어온 보고들과 상이한

소견이었다. 시상부의 출혈은 뇌실내 출혈을 가장

빈번히 일으키고 또한 뇌실내 출혈의 경우 나쁜

예후를 가져온다고 하였는데 저자들의 예들에서는

시상부 출혈의 예후가 좋았으며 그 이유는 찾아낼

수 없었다

생존한 환자들의 치료전과 치료후의 GCS를 비

교하여 볼 때 나이， 성별， 출혈량， 출혈부위에 관

계없이 보존적 치료군에서 보다 수술적 치료군에

서 더 많은 호전이 나타났으며， 이것은 수술적

치료가 보폰적 치료와 비교해볼 때 사망률에서는

차이가 없었으나 GCS상으로는 수술적 치료가 우

수하다는 것을 보여주었다. 또한 사망한 환자들의

치료전 평균 GCS는 8.00이었고， 보존적 치료를

받은 경우 9.30이었고 수술적 치료를 받은 경우

6. 1 4이었는데， 이들 두군의 사망률은 비슷하였으며

수술적 치료를 받은 군이 치료전의 GCS가 더 나쁜

상태이었으므로 수술적 치료가 더 효과적인 결과

를 가져왔다고 사려된다， 그러므로 환자상태가

나뿔수록 수술요법을 고려하여야 될 것으로 사려

된다

뇌실질내 출혈을 치료하는데 어떤 방법이 더

좋은가에 대하여는 많은 논란이 있으며， 보다 더

적절한 치료효과를 위하여 앞으로 더 많은 연구와

발전이 필요하리라고 사려된다，

결 과

저자들은 최근 2년간 자발성 뇌실질내 출혈의

치료결과에 대하여 병상일지와 CT scan소견을

분석하여 본 바 환자의 연령은 50대가 가장 많았

으며 남녀의 비는 20: 26으로 여자가 많았다- 원

인별로는 고혈압이 80% 이었으며， 출혈부위별로는

피각부 32% , 시상부 15% , 피질하 17 %, 소뇌 17 %,

뇌실 13% , 그리고 뇌간의 4% 이었다， 전체 환자의

사망률은 36% 이었고， 보존적 치료를 받은 경우

38% 의 사망률올 보였고 수술치료를 받은 경우는

35%로 양 치료방법간에 별 차이가 없었다 내원

당시에 의식상태가 나쁜 경우와 출혈량이 30cc

이상인 환자에서 치료방법에 관계없이 예후가 좋

지 않았다 입원시와 치료후의 GCS의 수치로 계

산하여 본 생존자의 의식상태의 변화는 수술치료

를 받은 군에서 월둥히 많은 호전을 가져왔다는

것을 알 수 있었다

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