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DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA – Unicamp

Prof. Dr. Antonio Santos Martins Prof. Dr. Alfio José Tincani Dr André Del Negro

Manual aos internos do 6º ano de Medicina

TUMORES DA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO

INTRODUÇÃO:

A cirurgia na região de cabeça e pescoço representa um grande desafio ao

cirurgião que lida com estes pacientes. Os aspectos técnicos e anatômicos que envolvem

o ato cirúrgico, as particularidades dos doentes muitas vezes pneumopatas, hepatopatas,

tornam muito difíceis a condução do pré e pós-operatório a ser enfrentado.

O tratamento e principalmente o diagnóstico nos pacientes com câncer de cabeça

e pescoço é aquisição de experiência obtida nos últimos dois séculos passados. O

conceito de trabalhar-se com equipe multi-disciplinar envolvendo planejamentos com

técnicas cirúrgicas apuradas, radioterapia, quimioterapia e outros especialistas que vão

desde patologistas, nutricionistas, anestesiologistas, psicólogos, dentistas, fonoterapeutas,

fisioterapeutas é de extrema importância para melhor avaliação e evolução dos pacientes.

Um problema que ocorre comumente na clínica do cirurgião é a indicação de

cirurgias que trarão conseqüências sérias a estes e que acarretarão mudanças em seu dia a

dia. Entre estas cirurgias citaremos como exemplos as laringectomias, mandibulectomias

e glossectomias. Outras grandes ressecções podem envolver pares cranianos trazendo

sérias seqüelas aos doentes e que irão modificar muito suas vidas.

A decisão operatória é um momento problemático. Cada cirurgia é um

procedimento diferente e, com o explanado acima, pode-se concluir que o cirurgião que

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lida com estes pacientes deve ter conhecimentos das indicações dos possíveis tratamentos

posteriores além de ter de participar da parte psicológica, fisioterápica e fonoaudiológica

que com certeza serão os mínimos cuidados que estes pacientes necessitarão.

Princípios gerais de cirurgia são essenciais para um planejamento adequado no

tratamento destes doentes. Toda cirurgia necessita de cuidados básicos que são

conceitualmente universais. O domínio da fisiopatologia do doente cirúrgico, a

monitorização dos dados vitais e principalmente a interpretação adequada e seqüencial

desses dados, serão a base teórico-prática sólida para definir as condutas corretas,

evitando danos futuros ao paciente.

DIAGNÓSTICO DOS TUMORES EM CABEÇA E PESCOÇO

O conceito de tratamento cirúrgico loco-regional é essencial. Diferentemente dos

outros pacientes portadores de doença maligna, o indivíduo portador de câncer em cabeça

e pescoço, dificilmente apresenta-se com metástase a distância em sua primeira visita

médica. As metástases ocorrem localmente na área de drenagem linfática preferencial

que, é a região cervical. Dependendo da localização do tumor, as metástases cervicais

ocorrerão em um ou mais de um nível linfático que são classificados de I a VII. A figura

1 demonstra os cinco principais níveis de palpação do pescoço sendo que o nível I

compreende as metástases localizadas na região sub mentoniana e submandibular. Nível

II metástases ganglionares em região júgulo-carotídea alta (retro auricular) nível III

região júgulo-carotídea média (ao lado do osso hióide e cartilagem laríngea), nível IV

cadeia linfonodal para traqueal inferior, nível V região supra clavicular, níveis VI e VII

cadeias linfonodais mediastinais alta e mais inferior respectivamente.

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Figura 1 : Principais níveis de linfodos da região cervical

Alguns doentes podem procurar o médico com queixas de aumento no pescoço e,

isto já pode ser a primeira manifestação de um tumor da via aéro-digestiva alta. Este

tumor (chamado de tumor primário) ao ser investigado e achado deve-se proceder ao

diagnóstico com biópsia dirigida ao mesmo. A biópsia do gânglio linfático, como

primeiro passo, deve ser evitada pois o risco de contaminação por neoplasia na área

cirúrgica é passível de ocorrência e isto pode vir a piorar o prognóstico destes pacientes.

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Um fluxograma de como proceder na investigação e diagnóstico diferenciais de massa

cervical suspeita para neoplasia na região do pescoço, é demonstrado abaixo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS DA REGIÃO CERVICAL

NÓDULO EM REGIÃO CERVICAL

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO (Geral e específico em Cabeça e Pescoço)

TUMOR PRIMÁRIO IDENTIFICADO ?

SIM NÃO

CONFIRMAR COM BIÓPSIA Exames complementares: Raios X; Endoscopias; TC

Tratamento para tumor primário com metástase cervical TUMOR PRIMÁRIO IDENTIFICADO ?

SIM NÃO NÓDULO MÓVEL OU FIXO?

MÓVEL FIXO

Biópsia Excisional Punção Aspirativa / Biópsia Incisional

Positivo para Câncer? Positivo para Câncer?

SIM NÃO SIM NÃO

Tratamento Apropriado Repetir a Biópsia

Exames de Imagem

Esvaziamento Ganglionar só ou em Radioterapia e ou Quimioterapia monobloco com o tumor primário Principais neoplasias que podem ser diagnosticadas: CEC; ADENO CARCINOMA;

LINFOMA; MELANOMA; LEUCEMIA; TUMORES INFRACLAVICULAR (pulmão;

aparelho digestivo; mama)

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Na grande maioria dos casos o diagnóstico anatomopatológico dos tumores é

carcinoma espino celular (CEC) ou carcinoma de células escamosas ou carcinoma

epidermóide, todos sinônimos.

A presença de adeno carcinoma faz com que se pense em neoplasia de glândulas e

entre as mais comuns entre outras se têm à tireóide e as glândulas salivares (patologias

localizadas infraclavicular como aparelho digestivo, pulmões e mama nas mulheres

devem ser pensados caso não se encontre um tumor na região de cabeça e pescoço).

O estudo do paciente que vai submeter-se a tratamento de um tumor em cabeça e

pescoço deve ser sistematizado. A seguir será demonstrada esta seqüência de modo

bastante prático para uma investigação completa para estadiamento e preparo para

cirurgia.

O exame físico, tanto o geral como o voltado para a região de cabeça e pescoço,

deve ser minucioso. Avaliação cardiológica, pulmonar e hepática é essencial, pois sendo

indivíduos com história de tabagismo e etilismo crônico, poderão ter deficiências nestes

órgãos comprometendo o tratamento.

O exame dirigido para a região de cabeça e pescoço compreende a inspeção e

palpação das cavidades além de rigorosa avaliação do pescoço a procura de possíveis

gânglios metastáticos.

A laringoscopia indireta realizada ambulatorialmente em que incidindo-se uma

luz frontal em espelho colocado através da cavidade oral do paciente, é exame primordial

e que prontamente consegue-se verificar a orofaringe, rinofaringe, hipofaringe e laringe

para ter e fornecer ao médico e paciente, as informações necessárias para o tratamento.

Exames complementares: hoje em dia têm-se um vasto número destes mas deve-

se ter critérios ao solicitá-los. Os exames laboratoriais de sangue como hemograma,

função renal, hepática, fatores de coagulação devem ser sempre requisitados. Outros

exames mais específicos como hormônios tireoidianos nas patologias benignas como o

hipertireoidismo ou ainda marcadores tumorais como a tireocalcitonina na vigência de

carcinoma medular da tireóide, vão depender da patologia que o paciente apresenta.

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A procura de um segundo tumor primário na própria região de cabeça e pescoço

deve ser pesquisada pois esta ocorrência não é incomum nestes pacientes. Devido os dois

principais agentes carcinógenos – álcool e fumo, contribuírem para a etiologia do câncer

de cabeça e pescoço, é importante excluir a presença de outro tumor primário tanto nesta

região como principalmente em esôfago e ou pulmões. O risco da ocorrência de segundo

tumor primário ocorre na proporção de 4% ao ano e, esta taxa pode ser maior caso o

paciente não abandone hábitos de etilismo e tabagismo. Os exames de pan endoscopias

(nasofaringolaringoscopia, esofagoscopia e broncoscopia podem aumentar a identificação

de segundo tumor primário).

A nasofaringolaringoscopia com fibra óptica é de grande valia e muitas vezes

imprescindível para um bom estadiamento e ainda planejamento cirúrgico. Áreas de

difícil acesso ou que anatomicamente houve dificuladade de visão, podem ser bem vistas

através deste exame que muito comumente pode ser complementado pela laringoscopia

direta sob anestesia geral para diagnóstico ou tratamento definitivo.

A endoscopia digestiva alta é outro exame de suma importância. Como citado

anteriormente, a presença de outro tumor primário em esôfago pode existir,

principalmente em fase inicial, quando ainda não apresenta sintomas. A endoscopia deve

ainda ser complementada ao uso da solução de lugol a 2%, que cora o epitélio esofagiano

mas não o local com provável patologia. A presença de área iôdo-clara, possibilita dirigir

uma biópsia e com isto fazer-se o diagnóstico de um possível câncer, ainda em fase

inicial. Consegue-se assim até promover a cura do paciente, algo raro se o tumor já

estiver em fase mais avançada.

Os exames com imagem são de extrema importância. O raio-X simples de tórax

serve para avaliar desde as condições pulmonares e cardíacas do paciente como presença

de patologias obstrutivas crônicas, doenças infecciosas, aumento de mediastino por

provável adenopatia ou ainda a presença de metástase ou outro tumor primário de

pulmão. As planigrafias de tórax estão sendo preteridas a exames de maior resolução

como tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética que dão maior

precisão às estruturas anatômicas O raio-x simples da região de cabeça e pescoço pode

ser útil na ocorrência de desvios ou obstrução pela presença ou não de coluna aérea em

faringe, laringe ou traquéia. As planigrafias estão sendo cada vez mais substituídas por

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outros exames. O ultra som combinado ao uso do doppler, é muito útil para investigação

de linfonodos, tumores, cistos, avaliação dos vasos cervical, além de poder dirigir uma

punção ou biópsia com agulha para diagnóstico anatomopatológico. É de grande utilidade

ainda para patologias da glândula tireóide, principalmente para seguimento dos pacientes,

tanto no pré como no pós-operatório. Ainda para patologias na tireóide como para

glândulas paratireóides, o uso da cintilografia é importante para localização de nódulos

como para identificação de metástases.

A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética são cada

vez mais utilizadas nestes doentes. Serve para diagnóstico diferencial de várias doenças,

planejamento cirúrgico adequado, precisar invasão de estruturas anatômicas do pescoço

ou região craniana. Na suspeita de tumores pulsáteis (hemangioma de grande volume,

quimiodectoma de corpo carotídeo, tumor do glomo jugular ou ainda no diagnóstico de

angio fibroma) a angiografia torna-se o exame de eleição para estes casos. Com a

cateterização prévia de vasos nutrientes da neoplasia, pode-se ter boa noção das

dimensões e extensão da mesma e, muitas vezes será possível o uso de embolização para

diminuição do sangramento intra operatório.

CONDUTA CIRÚRGICA DOS PACIENTES COM

TUMORES EM CABEÇA E PESCOÇO

Para descrição do acometimento e tratamento destas neoplasias é importante

habituar-se com o estadiamento destes tumores onde é empregado o sistema TNM da

UICC sendo que o T é a extensão do tumor primário, N representa a metástase em

linfonodos regionais e M a metástase à distância.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

T - tumor primário

Tx - tumor não pode ser avaliado

T0 - não há evidências de tumor primário

Tis - carcinoma “in situ”

T1 - tumor até 2cm em sua maior dimensão

T2 - tumor maior que 2cm até 4cm em sua maior dimensão

T3 - tumor maior que 4cm em sua maior dimensão

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T4 - tumor que invade estruturas adjacentes; como: músculos e ossos

N – Linfonodos regionais N0 – ausência de linfonodo clinicamente metástatico N1 – LINFONODO < 3cm, único N2a – LN, único ipsilateral, entre 3 e 6cm N2b – LN, múltiplos ipsilaterais, menores do que 6cm N2c – LN contralaterais ou bilaterais, menores do que 6cm N3 – LN > 6cm M – Metástase á distância M0 – ausência de metástase á distância M1 – presença de metástase á distância

ESTADIAMENTO CLÍNICO

Estadio I T1 NO MO

Estadio II T2 NO MO

Estadio III T3 NO MO

T1 N1 MO

T2 N1 MO

T3 N1 MO

Estadio IVa T4 N0 MO

T4 N1 MO

Qualquer T N2 MO

Estadio IVb Qualquer T N3 MO

Estadio IVc Qualquer T Qualquer N MI

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Os tumores da cavidade oral incluindo os lábios, orofaringe e hipofaringe,

obedecem a um estadiamento similar, como já descrito anteriormente:

A seguir será considerada uma seqüência das principais áreas anatômicas afetadas

por neoplasia maligna da região de cabeça e pescoço, o tratamento mais adequado e o

prognóstico dos doentes.

Lábio: anatomicamente é representado pelo vermelhão e as comissuras. O

principal fator etiológico para tumores em lábio é a exposição solar. Outros fatores como

o tabagismo pode contribuir na etiologia. Os tumores afetam principalmente os homens e

no lábio inferior.

A queixa principal é de uma ferida ulcerada com crescimento lento sendo que a

presença de metástase linfática nos estágios iniciais é rara. Quando estas ocorrem são

mais comuns na região mentoniana e sub mandibular (nível I).

O tratamento para lesões iniciais que envolvem menos que 35% do lábio pode ser

feito até sob anestesia local e em regime ambulatorial. Uma excisão em “V” com

fechamento primário, é a cirurgia mais adequada.

Nos tumores mais avançados, após a ressecção dos mesmos, será necessária a

utilização de técnicas mais complexas de restauração. Isto implicará no uso de retalhos

para sua reconstrução.

O prognóstico destes pacientes quando em estádio inicial é muito bom. Os fatores

que contribuem para uma pior sobrevida são pacientes jovens, presença de metástases

regional e invasão perineural evidenciada em exame anatomopatológico.

Língua: a porção anterior, chamada de língua móvel, é a mais afetada por câncer

principalmente em suas bordas e, após os tumores de lábio são as neoplasias mais

incidentes na cavidade oral. Os fatores etiológicos mais comuns são o álcool e o fumo e

lesões pré-malignas como a leucoplasia devem ser observadas e ressecadas. Ocorrem

mais em pacientes acima dos 60 anos e no sexo masculino.

A principal queixa dos pacientes é a presença de dor local com existência de uma

ulceração que não regride com tratamento tópico. Dependendo da extensão do tumor

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muitas vezes o paciente ao procurar o médico já apresenta metástase cervical palpável

que inclusive pode ser bilateral.

O tratamento cirúrgico para as lesões pequenas (T1) compreende ressecção

através da cavidade oral e sempre com margens amplas. Tumores maiores do que 3 cm

necessitam cirurgias mais elaboradas muitas vezes combinadas com esvaziamento

ganglionar cervical. Se os tumores invadem a mandíbula ou são localizados muito

próximos desta, a mesma deve ser ressecada em monobloco com a neoplasia.

Reconstruções elaboradas podem necessárias e muitas vezes com retalhos de vizinhança

ou a distância.

O prognóstico depende do estádio da doença inicial mas tumores avançados com

metástases cervical, tratados com cirurgia e radioterapia pós operatória, têm-se sobrevida

em torno de 35% em cinco anos.

Carcinoma epidermóide em face lateral esquerda da língua.

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Base de língua: localiza-se na orofaringe atrás do V lingual e finda na epiglote. É

sede comum de neoplasia maligna. Apresenta uma rica rede de vasos linfáticos

explicando o grande número de metástase cervical precoce que estes tumores têm.

Normalmente o doente procura o médico com neoplasias já bastante avançadas, com

queixas de perda de peso, dor local, disfagia e otalgia secundária por invasão do tumor

aos pares cranianos. A presença de metástases linfonodal é freqüente principalmente nos

níveis II e III do pescoço. Ao exame físico local é de extrema importância a palpação da

língua para verificação da extensão da neoplasia.

O tratamento cirúrgico nos estádios iniciais compreende a ressecção do tumor

(glossectomia) que geralmente é realizado por faringotomia lateral. Muitas vezes

reconstruções são necessárias com mandibulotomia ou mandibulectomia tanto para

acesso como para obtenção de margens cirúrgicas adequadas ou ainda por invasão do

tumor ao osso. O esvaziamento ganglionar cervical está quase sempre indicado mesmo na

ausência de gânglios palpáveis devido a grande propensão de metástases linfáticas.

Radioterapia pós-operatória é mandatória nos tumores avançados e com

metástases presentes.

O prognóstico destes pacientes é muito ruim devido principalmente ao estádio

avançado da doença quando da sua apresentação. Em tumores avançados, a sobrevida em

5 anos não atinge mais que 15%.

Hipofaringe: Localizada entre a orofaringe e o esôfago cervical, é uma área

bastante comprometida por neoplasias. Para ser visualizada é necessário realizar

laringoscopia indireta. Melhor ainda é a visão através de endoscopia com aparelhos de

fibra ótica (nasofaringolaringoscópio). A principal região anatômica e com maior

comprometimento de neoplasias são os seios piriformes, formados por duas saculações

laterais na faringe e atrás da laringe, onde o alimento passa antes de entrar no esôfago.

Tumores desta região são bastante agressivos, também devido a presença de rico plexo

linfático.

Os fatores etiológicos principais para tumores desta região são o álcool e o fumo

com os homens apresentando o maior número de casos. A maioria dos doentes ao

procurar o médico para consulta já vem com queixas de disfagia, dor reflexa em ouvidos

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e, a presença de linfonodo metastático palpável em pescoço ocorre em torno de 50%

destes pacientes, porém um grande número apresenta a metástase oculta, que é achado de

exame após a retirada cirúrgica dos gânglios ou ainda, se não tratados de imediato, vão

manifestar-se um pouco mais tardiamente.

Na maioria destes, que se apresentam com neoplasia avançada, a cirurgia mais

preconizada é a faringo laringectomia acompanhada de esvaziamento ganglionar cervical

que pode ainda ser bilateral. A conseqüência desta cirurgia é a perda da voz do paciente

pela laringectomia. Devido os espaços anatômicos desta área ser muito vizinho ocorre a

invasão direta dos tumores à laringe com a conseqüente necessidade de retirada da

mesma. O prognóstico destes pacientes é bastante ruim, principalmente nos portadores de

tumores avançados, que infelizmente é o que ocorre com a maioria deles. Os índices de

sobrevida nos tumores avançados são bastante similares aos encontrados nos tumores de

base de língua (15% em 5 anos).

Laringe: dentre as neoplasias da região de cabeça e pescoço, é uma das mais incidentes

em nosso meio (2,7% dos casos de câncer e 2,2% das mortes por câncer). Representa

25% dos tumores malignos desta área – 136.000 casos novos/ano causando 73.500

mortes/ano no mundo. Ocorrem mais nos homens sendo a maioria dos pacientes acima

dos 60 anos, com relação de 7:1 com as mulheres. É a maior diferença em comparação

com qualquer outro sítio anatômico do corpo humano.

O modo de tratamento do câncer da laringe vem mudando radicalmente e, tanto a

indicação de cirurgias mais conservadoras como outras modalidades utilizando a

quimioterapia e ou a radioterapia, estão sendo muito estudadas e preconizadas

dependendo da extensão da lesão primária e existência de metástase cervical.

O principal fator etiológico é o hábito de fumar que muitas vezes é associado ao

etilismo severo principalmente nos portadores de câncer da região supra glótica da

laringe. O risco do desenvolvimento do câncer laríngeo é potencializado pela ação

sinérgica do fumo e do álcool, aumentando o risco de desenvolvimento desse câncer em

cerca de 100%. Outros fatores etiológicos associados são os papilomas vírus humano

(HPV), as hipovitaminoses, e o refluxo gastro-esofageano..

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Localizada na área central e anterior do pescoço, a laringe é anatomicamente

formada por várias cartilagens como a tireóide e a cricóide que são palpáveis e ainda a

epiglote e duas aritenóides. Divide-se em três regiões distintas que são a glote, onde se

localizam as cordas vocais e que é sede da maioria dos tumores malignos, a região acima

se denomina supra-glote e a parte inferior é a infra-glote ou sub-glote.

A principal queixa dos pacientes com tumores localizados na região glótica (70%

dos tumores da laringe) é a mudança da voz - rouquidão. Caso o paciente procure

precocemente o médico e, o diagnóstico é feito prontamente, o índice de cura é bastante

alto devido a pouca existência de linfáticos nesta área diferentemente do que ocorre na

região supra-glótica onde os tumores podem cursar silenciosamente e a primeira

manifestação ser a presença de linfonodos metastáticos aumentados no pescoço. Os

tumores que se originam na região sub-glótica são raros (cerca de 1% dos tumores da

laringe) e, a ocorrência mais vista, é a invasão de tumores da glote para esta região.

O tratamento cirúrgico destes pacientes vai depender muito do estádio da doença

e sua localização e, o principal objetivo é conseguir-se a erradicação da neoplasia com a

preservação da voz.

O estadiamento dos tumores da laringe faz-se diferentemente e dependendo da

região afetada glote, infra ou supra glote há uma diferenciação na classificação.

ESTADIAMENTO T N M para tumores de laringe

Essa classificação que utiliza informações acerca do tumor primário (T), cadeias

linfáticas cervicais (N) e de possíveis metástases sistêmicas (M) constitui a base para a

orientação terapêutica do câncer. No que diz respeito ao câncer laríngeo o estadio T é

dividido de acordo com a localização anatômica endolaríngea, a saber:

SUPRAGLOTE:

TI – Tu limitado a um subsítio (cordas vocais normais)

TII – Tu em mais de um subsítio ou com extensão para a glote (cordas vocais normais)

TIII – Tu limitado a laringe com fixação de prega(s) vocal(is), ou extensão para

hipofaringe ou espaço pré-epiglótico

TIV – Tu invadindo cartilagem tireóide ou com extravasamento exolaríngeo

GLOTE:

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TI – Tu limitado às cordas vocais (mobilidade normal)

TII – Tu com extensão para a supraglote ou subglote e/ou mobilidade vocal diminuída

TIII – Tu limitado à laringe com fixação da(s) corda(s) vocal(is)

TIV – Tu invadindo cartilagem ou com extravasamento exolaríngeo

SUBGLOTE:

TI – Tu limitado à subglote (mobilidade normal)

TII – Tu limitado à laringe, com extensão glótica (mobilidade normal)

TIII – Tu limitado à laringe com fixação da(s) corda(s) vocal(is)

TIV – Tu invadindo cartilagem ou com extravasamento exolaríngeo

Tumores precoces da região glótica podem ser tratados com ressecção cirúrgica

endoscópica ou ainda com laser. Outras modalidades conservadoras podem ser usadas

nos tumores maiores (T2) como as laringectomias denominadas fronto lateral onde a

porção afetada pelo tumor é retirada em conjunto com parte da cartilagem tireóide. Nos

tumores mais avançados outros tipos de cirurgias conservadoras podem ser realizadas

porém existindo maior risco de recidiva tumoral em detrimento da conservação da voz. A

laringectomia total fica reservada para tumores mais extensos com comprometimento de

ambas cordas vocais, fixação das mesmas com invasão de cartilagens tireoidiana e

também faringe podendo ainda haver extensão para cima ou para baixo da região glótica

são os tumores denominados trans-glóticos. Apesar de ser uma cirurgia bastante ruim ao

paciente, pela perda da voz, o método de fonoterapia para reabilitação através da

chamada voz esofágica melhora muito a qualidade de vida dos doentes. Outra

modalidade de reabilitação é pela laringe artificial. Através de prótese fonatória colocada

imediatamente ou logo após a cirurgia criando uma fístula traqueo-esofágica forçando

assim a passagem de ar para a cavidade oral e com isso permitindo a ocorrência de uma

voz de boa qualidade.

O tratamento dos gânglios do pescoço dependerão do estádio da doença. Tumores

glóticos T3 e T4 com pescoço clinicamente negativo (N0) devem ser acompanhados de

esvaziamentos cervical bilateral porém mais conservadores. Já os tumores supra glóticos

são passíveis de manifestação de metástases mais precocemente e estas indicam a

necessidade de realização de linfadenectomias mais extensas.

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O prognóstico dos pacientes é bastante bom nos tumores da região glótica em

estádio inicial (T1 - 85% a 95% e T2 – 75% em cinco anos). O mesmo não se pode

afirmar dos pacientes com tumores avançados invadindo a supra e/ou a infra glote que,

terão comportamento similar aos que surgem nestas áreas tendo ainda uma maior

incidência de metástases cervical. A sobrevida vai depender do estadiamento do paciente

e também de outras modalidades de tratamento com a radioterapia e a quimioterapia.

Pregas Vocais

Região supra glótica

Região glótica

Região sub glótica

Base da língua

Epiglote

Cartilagem tireóide

Traquéia

Esôfago

Seio Piriforme

Epiglote

Base da língua

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Glândulas Salivares: São tumores que freqüentemente o médico que não está

habituado com este tipo de patologia pode vir a confundir com outras doenças,

principalmente as inflamatórias. Anatomicamente existem três pares de glândulas

salivares denominadas maiores que são as parótidas, submandibulares e as sublinguais.

As glândulas salivares menores, que estão distribuídas principalmente na região do palato

(mas podem existir em todo o trato aéro-digestivo alto), são sedes freqüente de neoplasias

malignas, podem estar localizadas na submucosa ou ainda apresentar-se como uma

ulceração na mucosa da cavidade oral.

Os fatores etiológicos para este tipo de patologia não são muito determinantes.

Predisposição familiar, tabagismo ou inalação de pó de madeira são algumas das causas

atribuídas, mas não comprovadas na etiologia destes tumores.

A glândula parótida é o local de maior incidência de neoplasia, que geralmente

tem caráter benigno (em 80%) sendo o tumor misto ou adenoma pleomórfico o mais

encontrado. O paciente procura o médico queixando-se de aumento da glândula notado já

há algum tempo (às vezes anos).

A anatomia da glândula parótida deve ser muita bem conhecida do cirurgião que

trata deste tipo de tumor pois o nervo facial (VIIº par craniano), passa no meio da mesma

e a manipulação cirúrgica do tronco principal ou de seus ramos pode trazer paresia

temporária ao paciente ou até mesmo total no seu pós-operatório.

Entre os tumores malignos mais encontrados, têm-se os carcinomas

mucoepidermóide, carcinoma adenóide cístico, adenocarcinoma e carcinoma de células

acinares. A glândula parótida pode também ser alvo de metástases de tumores da região

de cabeça e pescoço principalmente de neoplasias de pele como os carcinomas

epidermóides e os melanomas.

Na presença de aumento em região da glândula submandibular tornando-a

endurecida geralmente indolor, que não regride com tratamento clínico, deve ser

lembrado de tumor primário da mesma e, a incidência de neoplasia maligna é maior que

na parótida (cerca de 50%). Os tipos de tumores malignos mais vistos são os adenóide

cístico, tumores de células accínicas, mucoepidermóide, tumor misto maligno e

adenocarcinoma.

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O diagnóstico dos tumores em glândulas salivares geralmente é feito por punção

aspirativa por agulha fina e enviado para exame citológico onde em 75% dos casos

consegue-se o diagnóstico de certeza.

O prognóstico dos tumores malignos é bom se os mesmos forem tratados no

estádio inicial e o tumor for de baixo grau de malignidade. A presença de metástase

cervical piora o prognóstico. O seguimento destes pacientes deve ser a longo prazo pois a

presença de metástase a distância (pulmões) nos tumores malignos pode ocorrer a longo

prazo.

Anatomia da glândula parótida

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Aspecto pós retirada de tumor de parótida, visualizando-se os ramos do

nervo facial.

Tumor em palato duro, proveniente de glândula salivar menor.

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Tireóide: A glândula, localizada na área central e inferior do pescoço, é

acometida por vários tipos de tumores que na sua maioria são benignos como os

adenomas, hiperplasias mas, os bócios são os que chamam mais a atenção do paciente e

que o faz procurar ajuda médica por crescimento da região cervical anterior. As

principais indicações para cirurgia nos tumores da glândula tireóide são por aumento da

mesma podendo ocasionar compressão das vias aéro digestiva, desvio de traquéia, e por

suspeita ou diagnóstico comprovado de neoplasia maligna (os chamados tumores

foliculares).

O estudo da glândula através de ultra-som, mapeamento (os nódulos frios são os

mais sugestivos da presença de tumores malignos, mas não são patognomônicos de tal) e

punção aspirativa por agulha fina (PAAF), traz informação necessária para diagnóstico de

nódulo(s) na tireóide.

Os tumores malignos da tireóide são provenientes de dois grupos celulares, de

origens embriológicas distintas. As células C, neuroendócrinas, produtoras de

calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e as células foliculares produtoras de T4 e

tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados.

A cirurgia deve ser realizada por cirurgião habilitado, pois estruturas como nervo

laríngeo inferior (recorrente) e glândulas paratireóides devem ser vistos e conservadas no

ato operatório.

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Vista posterior demonstrando a relação dos nervos recorrente e paratireóides

com a tireóide.

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Glândula tireóide e sua relação com vasos cervicais e nervo recorrente

Abordaremos estas neoplasias de forma separada, quanto aos seus aspectos

clínicos, diagnósticos e terapêuticos.

CARCINOMA PAPILÍFERO

É o tumor tireoidiano mais freqüente, responsável por cerca de 80% dos casos de

câncer da tireóide; é encontrado microscopicamente em 10% das necrópsias.

É três a quatro vezes mais comuns em mulheres que em homens e ocorre em

qualquer idade, com pico entre a 3ª e 4ª décadas de vida. Clinicamente, o tumor

Jugular Interna

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apresenta-se como um nódulo tireoidiano palpável, e que nem sempre é notado pelo

próprio paciente.

Alguns possuem nódulos cervicais metastáticos, com ou sem nódulos tireoidianos

palpáveis. Poucos apresentam sinais ou sintomas de malignidade, como dor cervical,

disfonia, dispnéia ou hemoptise. O nódulo pode ter consistência firme ou cística. A

glândula pode estar aumentada assimetricamente, difusamente ou ser multinodular. Em

10% dos casos há extensão extratireoidiana que pode ser suspeitada pelos sintomas acima

ou mais freqüentemente diagnosticada na cirurgia.

Metástases cervicais são encontradas em quase 40% dos casos. Metástases

microscópicas são ainda mais freqüentes. Os linfonodos envolvidos são os centrais,

laterais e mediastinais. Metástases a distância ocorrem entre 1% e 10%, principalmente

para pulmões e ossos. Em crianças, o carcinoma papilífero parece ter um comportamento

biológico diferente, sendo com maior freqüência multicêntrico e com alto índice de

metástases regionais (60%-80%) e a distância (10%-20%). Esta elevada taxa de

disseminação a distância pode levar muitas vezes o cirurgião a realizar tireoidectomia

total, o que facilita o diagnóstico e tratamento com iodo radioativo, como será discutido

mais adiante. Neste grupo etário, cerca de 30% dos pacientes apresentam recidivas locais,

regionais e a distância, mas a mortalidade é baixa.

CARCINOMA FOLICULAR

Responsável por menos de 10% dos tumores malignos de tireóide, sua ocorrência

parece estar diminuindo. É muito raro em crianças e o pico de incidência é em idade um

pouco mais elevada que o papilífero. É mais comum em mulheres. Uma variante

histológica importante é o carcinoma de células de Hürthle, em que predominam as

células de mesmo nome, ou células oxifílicas. Os pacientes são um pouco mais velhos

que os portadores de carcinoma folicular, com média de 55 anos. Estes tumores são

classificados pela invasão vascular e capsular, em minimamente invasivos e altamente

invasivos. Metástases regionais são raras, e a distância, para pulmões, ossos, cérebro,

ocorrem em 20% dos casos. Estas são mais comuns em carcinoma de células de Hürthle e

23

em pacientes com mais de 40 anos (34%). Clinicamente, a apresentação mais usual é de

uma massa tireoidiana assintomática.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS (Papilífero, Folicular e Céls. de Hürtle) -

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diagnóstico dos nódulos

tireoidianos benignos e malignos e das metástases cervicais. Muitas vezes o nódulo é

descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados são muito inespecíficos

para caracterização do nódulo, quanto à sua natureza. Por esta razão, quase todos os

nódulos são puncionados, através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), muitas

vezes direcionada por US. A PAAF é excelente no diagnóstico do carcinoma papilífero

(sensibilidade e especificidade muito elevadas) e muito pouco específica nos carcinomas

foliculares e de células de Hürthle, quando o resultado usual de “Padrão Folicular” ou

“Padrão de Células de Hürthle” não faz diagnóstico diferencial com bócios, adenomas,

hiperplasias e tireoidites crônicas. Estes resultados são considerados suspeitos para

malignidade e o tratamento freqüentemente é cirúrgico.

O mapeamento tireoidiano na fase pré operatória é atualmente pouco empregado

por ser muito inespecífico. Dosagens de hormônios tireoidianos e TSH, na maioria das

vezes, são normais e os anticorpos específicos para a tireóide geralmente são negativos.

A dosagem de tireoglobulina pré-operatória não tem maior importância no diagnóstico

destes tumores.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS - FATORES PROGNÓSTICOS

Os fatores que afetam o prognóstico destes tumores estão relacionados ao tumor

(tipo histológico, tamanho, invasão local, metástases regionais e a distância,

transformação anaplásica, aneuploidia, anticorpos antitireoglobulina), ao paciente (idade,

sexo, associação com doença de Graves), e relacionados ao tratamento (atraso no

tratamento, extensão da tireoidectomia e reposição hormonal). Destes, o mais importante

é a idade. A mortalidade aumenta a partir dos 45 anos e a taxa de recorrência é maior nos

24

extremos de idade, abaixo dos 20 e acima dos 60 anos. Os homens têm o dobro da

mortalidade das mulheres. Na doença de Graves, na ocorrência de câncer, este pode ser

mais agressivo.

Tumores papilíferos localmente invasivos têm alta taxa de recidiva e

mortalidade. Os foliculares minimamente invasivos evoluem melhor que os mais

invasivos. Quando há transformação anaplásica, e nos tumores menos diferenciados, o

prognóstico é muito pior. Há autores que acreditam que metástases cervicais pioram o

prognóstico. Outros que discordam.

Globalmente, a taxa de recidiva e mortalidade em 30 anos para o carcinoma

papilífero é de 31% e 6%, respectivamente, e para o carcinoma folicular de 24% e 15%.

O carcinoma de células de Hürthle temprognóstico um pouco pior, o que não é

universalmente aceito.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS – TRATAMENTO

O tratamento é cirúrgico. Classicamente, a cirurgia recomendada é a lobectomia e

istmectomia no lado acometido pelo tumor ou a tireoidectomia total, sempre que um

nódulo tireoidiano tem a confirmação diagnóstica de malignidade. Esta pode ser obtida

pela PAAF na maioria dos casos de carcinoma papilífero, ou pelo exame de congelação

no intraoperatório. Nos casos de carcinoma folicular, com muita freqüência o diagnóstico

é pós operatório e o paciente poderá ser submetido à nova intervenção para

complementação da tireoidectomia, quando a mesma foi parcial inicialmente, caso o

mesmo não preencha alguns critérios para a realização das cirurgias parciais em câncer

bem diferenciado da tireóide.

Alguns autores recomendam a tireoidectomia parcial para tumores de baixo risco,

principalmente pacientes com menos de 45 anos, do sexo feminino, com tumores

menores que quatro cm, não-invasivos e sem metástases a distância. Isto representa uma

gama de cerca de 75% dos pacientes portadoes de câncer da tireóide. Um método para

indicação de cirurgia parcial aos pacientes com câncer bem diferenciado da tireóide é o

estipulado pelo Memorial Hospital NY. A palavra GAMES é usada onde o G é o grau do

tumor (bem diferenciado), A do inglês age – idade, menor que 45 anos, M ausência de

25

metástase a distância (a presença de metástase linfonodal não altera o prognóstico da

doença) E de extensão da doença na glândula ( a presença de doença extra capsular

contra indica a tireoidectomia parcial) e S de do inglês size – tamanho, onde a

tireoidectomia parcial é indicada nos tumores com menos de quatro cm. Há estudos

retrospectivos de grande casuística com 20 anos de seguimento médio que oferecem

respaldo a esta conduta, mostrando resultados equivalentes à tireoidectomia total. O

argumento a favor da cirurgia parcial é que a taxa de complicações (lesão definitiva do

nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo) é menor, com resultados

semelhantes.

As cadeias linfáticas de risco (Níveis II, III, IV e VI) devem ser cuidadosamente

inspecionadas na cirurgia e se algum gânglio suspeito é encontrado, o mesmo é ressecado

e submetido à biópsia de congelação. Caso seja positivo para doença metastática, realiza-

se o esvaziamento cervical que pode ser o mais seletivo e conservador possível. Se o

nódulo é do nível VI, o esvaziamento do compartimento central é suficiente. Se o

linfonodo é da cadeia jugular todos os níveis citados acima devem ser tratados. Após

realização da tireoidectomia total, o paciente é submetido à Pesquisa de Corpo Inteiro

com I131 (PCI), sempre realizada com níveis de TSH elevados, para diagnóstico de

metástases regionais e a distância. Freqüentemente, há captação residual cervical e há

controvérsias quanto à porcentagem de captação que deve ser “queimada” com iodo

radioativo. O mais aceito atualmente é que, captações maiores que 1% ou a presença de

massas cervicais ou a distância suspeitas para metástases, devem ser tratadas com dose

terapêutica do iodo. Alguns autores não concordam com o benefício do I131, alegando

que não há, em muitos casos, vantagem comprovada. Após a PCI, com ou sem o

tratamento com radioiodo, o paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a

tiroxina, em dose supressiva, ou seja, deixando-se o TSH em seu limite inferior com a

intenção de se evitar o crescimento de metástases microscópicas não detectadas pela PCI.

Segue-se também com dosagens de tireoglobulina sérica, que está indetectável ou

muito baixa após a tireoidectomia total. Aumentos da tireoglobulina indicam doença

ativa, quando se torna necessária nova PCI. Este seguimento está prejudicado nas

tireoidectomias parciais, quando a dosagem de tireoglobulina torna-se não confiável.

Deve-se dosar o anticorpo antitireoglobulina, que pode neutralizar a tireoglobulina e

26

torná-la indetectável. A sensibilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%.

Em casos de tumores invasivos, menos diferenciados, em que não há captação de iodo

pós-operatório, pode-se empregar radioterapia externa. A maioria das recidivas ocorre na

primeira década após a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do paciente.

CARCINOMA MEDULAR – ASPECTOS CLÍNICOS

O carcinoma medular de tireóide (CMT) é responsável por 7% de todos os tumores

malignos desta glândula. Tem leve predominância no sexo feminino. Há ocorrência

familiar em 20% dos casos. A idade de maior incidência nos casos familiares é 21 anos e

nos esporádicos entre a 4a e 6a décadas. No CMT esporádico, o tumor é unilateral, não

há associações com outras endocrinopatias múltiplas e o fenótipo do paciente é normal.

Nos casos familiares o tipo MEN 2 A (Síndrome de Sipple), é autossômica dominante,

em que ocorre CMT bilateral ou hiperplasia de célula C, hiperparatireoidismo,

feocromocitoma ou hiperplasia medular adrenal, e fenótipo normal. A MEN tipo 2 B, que

pode ser familiar (autossômica dominante) ou esporádica, e está associada ao CMT

bilateral ou hiperplasia de células C, doença paratireoidiana (raramente), feocromocitoma

ou hiperplasia medular adrenal, fenótipo anormal, ganglioneuromas mucosos múltiplos e

Ca Papilífero (tumor de 6mm)

27

“habitus marfanóide”. Há ainda o CMT familiar sem associação com endocrinopatias que

é autossômica dominante, tumor tireoidiano bilateral ou hiperplasia de células C e com

fenótipo normal, sem doença adrenal ou paratireoidiana.

CARCINOMA MEDULAR – ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

O tumor manifesta-se como uma massa única e indolor na maioria dos casos esporádicos.

Alguns pacientes podem ter sintomas de doença invasiva como dor e rouquidão. Metade

dos pacientes com CMT esporádico tem linfonodos metastáticos no momento do

diagnóstico. Ocasionalmente, há metástases a distância em pulmões, fígado, ossos e

cérebro. Cerca de 1/3 dos casos de CMT esporádicos tem diarréia, mediada por

hormônios. Ao US, o nódulo pode ser único, na forma esporádica, e a punção faz a

suspeita de malignidade que pode ser confirmada por estudo imunohistoquímico. Pode

haver hipercalcemia. A calcitonina costuma estar elevada. Pode-se realizar testes de

estímulo com cálcio e/ou pentagastrina, para diagnóstico precoce em casos familiares,

bem como a detecção do RET. Existem outras doenças em que há elevação de

calcitonina, como câncer de mama e pulmão, tireotoxicose e hipotireoidismo, o que deve

ser levado em conta no diagnóstico diferencial.

CARCINOMA MEDULAR – PROGNÓSTICO

O CMT é um tumor bem mais agressivo que os carcinomas bem diferenciados de

tireóide e tem uma sobrevida entre 60% e 80%, que está significativamente

correlacionada à idade, sexo e estágio da doença. A sobrevida em 10 anos é cerca de 90%

em doença confinada à tireóide, 70% na presença de linfonodos e 20% com metástases a

distância. O tipo MEN 2 A tem prognóstico melhor. Talvez o prognóstico pior do tipo

esporádico seja devido não ao tumor, mas à idade mais avançada dos pacientes.

28

CARCINOMA MEDULAR – TRATAMENTO

O tratamento cirúrgico é a única opção terapêutica e deve ser realizado de forma

completa e o mais rápido possível após o diagnóstico. Se houver feocromocitoma, este

deve ser tratado antes. A cirurgia é a tireoidectomia total, com esvaziamento cervical de

compartimento central eletivo e jugular de necessidade. Doença cervical residual ou

inoperável pode ser tratada com radioterapia externa. A calcitonina é utilizada no

seguimento, mas pode demorar até 6 meses para retornar ao normal, e o CEA também é

um bom marcador.

CARCINOMA INDIFERENCIADO – ASPECTOS CLÍNICOS

O carcinoma indiferenciado ou anaplásico geralmente ocorre por uma

indiferenciação de outros tumores de longa duração, e está sendo cada vez menos

diagnosticado. Incide em pacientes com mais de 60 anos e com freqüência um pouco

maior em mulheres. Mais da metade dos pacientes tem história de longa duração de

bócio, que repentinamente alterou seu padrão de crescimento. O tumor é de crescimento

muito rápido, com compressão importante, disfagia, dispnéia, tosse, rouquidão, dor. O

tumor geralmente é muito volumoso e fixo no pescoço. Metástases cervicais costumam

estar presentes, mas são difíceis de palpar pelo tamanho do tumor primário. Metástases a

distância estão presentes em quase metade dos pacientes. A PAAF com freqüência indica

malignidade, mas de forma inespecífica. Quase todos os pacientes morrem, a maioria de

sufocamento, em 6 a 8 meses, com média de 3 meses. Praticamente todos vão a óbito em

1 ano. O diagnóstico diferencial deve ser feito com o linfoma de tireóide que tem quadro

clínico semelhante e está associado com tireoidite de Hashimoto.

CARCINOMA INDIFERENCIADO – TRATAMENTO

É cirúrgico, mas a extensão é controversa. Há quem indique tireoidectomia total,

subtotal ou cirurgias mais radicais. Muitas vezes, o que é possível e necessário, é apenas

29

traqueostomia para diagnóstico histológico e descompressão. Pode ser empregada, sem

muito sucesso, radioterapia externa pós-operatória e quimioterapia.

Carcinoma Indiferenciado da Tireóide – Notar as massas tumorais a direita e o

desvio laringotraqueal

TUMORES BENIGNOS – ASPECTOS GERAIS

Se formos levar em consideração os aspectos gerais em incid~encia de neoplasias

beniganas na região de cabeça e pescoço, as mais comuns de encontrarmos seriam os

linfonodos de aspecto inflamatório, principlamente em crinças. Excluindo-os,

aproximadamente 20% de todas as massa cervicais são benignas. Classicamente

dividimos em congenitas, inflamatórias e neoplásicas. As mais encontradas são:

30

DOENÇAS CIRÚRGICAS DA GLÂNDULA TIREÓIDEDOENÇAS CIRÚRGICAS DA GLÂNDULA TIREÓIDEDOENÇAS CIRÚRGICAS DA GLÂNDULA TIREÓIDE

Avaliação Clínica e Diagnóstica dos Nódulos Avaliação Clínica e Diagnóstica dos Nódulos TireoidianosTireoidianos::

Dosar TSH, Realizar Ultra SomDosar TSH, Realizar Ultra Som

TSH NormalTSH Normal

PAAF *PAAF *

BenignoBenignoSuspeito/Suspeito/

IndeterminadoIndeterminadoMalignoMaligno

Não Não ContributivoContributivo

TSH TSH IndetectávelIndetectável

CintilografiaCintilografia

Nódulo TóxicoNódulo Tóxico

I I 131131/Cirurgia/CirurgiaRepetir US Guiado Repetir US Guiado PAAFPAAF

CirurgiaCirurgiaOutras TécnicasOutras Técnicas

CirurgiaCirurgia

SeguimentoSeguimento

PAAF PAAF

em 1 ano?em 1 ano?

PAAF * = Punção Aspirativa por Agulha Fina

HIGROMAS CÍSTICOS (linfangiomas):

Existem várias teorias para a ocorrência desta patologia. Todas apontam para o

desenvolvimento embrionário do sistema venoso e linfático. Na sua apresentação cerca

de a metade dos mesmos ocorrem ao nascimento. Até os 3 anos de idade é o outro pico

de ocorrência. Os sintomas podem ser de dor e ou pressão local com massa aumentada na

região cervical. Podem crescer progressivamente ou permanecer estáveis. Há relatos de

regressão expontânea em raros casos. O diagnóstico diferencial faz-se com lipomas,

cistos cervicais, hemangiomas e doenças malignas com degeneração cística. Para o

diagnóstico ultra-som e raramente a tomografia computadorizada. O tratamento é

31

cirúrgico e dependerá do tamanho e sua localização. A utilização de agentes esclerosantes

pode reduzir ou evitar recidivas do linfangioma.

Acima vemos tomografia computadorizada de paciente com 7 anos de idade

comm higroma cístico que localizava-se em regia~o cervical e mediastino anterior.

32

Ressecção cirúrgica de higroma da região cervical.

CISTO E FÍSTULA DO DUCTO TIREOGLOSSO

São resultado de falha no desenvolvimento normal da tireóide, podendo ser representados

por cistos ou fístulas situados na linha mediana do pescoço. Sua incidência é igual nos

dois sexos, sendo três vezes mais freqüentes que os remanescentes branquiais.

Embriologia

A tireóide se desenvolve na base do "V" lingual, migrando anteriormente, passando por

dentro do osso hióide, até se localizar anterior-mente à traquéia. Os remanescentes do

ducto tireoglosso mantêm íntima relação com o corpo do osso hióide, ficando em geral

ligeiramente abaixo deste ou, raramente, na base da língua. Os cistos podem sofrer

infecção e abscedarem, com conseqüente drenagem espontânea ou cirúrgica, resultando

na formação de uma fístula. Esta pode apresentar episódios de fechamento e recidiva,

Pavilhão Auricular

33

com drenagem de líquido que varia de mucinoso a purulento.

Quadro Clínico

Tumor palpável na linha mediana cervical, aumentando de tamanho com a protrusão da

língua, arredondados, não-dolorosos. Orifício fistular na linha mediana cervical.

Fig. 1 - Cisto tireoglosso. Tumoração cística na linha média do pescoço.

Diagnóstico

Realizado clinicamente.

Cintilografia da tireóide para excluir tireóide ectópica. Ultra som para avaliar sua

extensão.

Tratamento: Cirurgia consiste em excisão da fístula ou do cisto conjuntamente com o

corpo do osso hióide, (operação de Sistrunk).

Prognóstico

É bom quando a cirurgia é realizada corretamente. As recidivas ocorrem quando não há

ressecção do corpo do osso hióide juntamente com o cisto e com a fístula. São

complicações descritas na literatura a infecção e mais raro sua malignização para

34

adenocarcinoma.

Paciente com fístula tireoglosso. A marcação da caneta está sobre o ducto

tireoglosso

REMANESCENTES DO APARELHO BRANQUIAL

Conceito

São remanescentes conseqüentes de defeito do desenvolvimento embriológico de

diferenciação dos arcos e fendas branquiais, (geralmente do 2º arco branquial)

encontrados no ser humano entre a 2ª e l5ª semanas gestacionais. Podem ser cistos,

restos, fístulas ou fenda cervical mediana.

As fístulas são mais comuns do que os cistos na infância.

35

A bilateralidade ocorre em cerca de 10% dos casos.

Embriologia

As fendas e os arcos branquiais são encontrados no ser humano entre a 2ª e 15ª semanas

gestacionais.

Quadro Clínico

Remanescentes de 1º Arco: Representados por orifícios fistulares pré-auriculares ou

pequenos restos proeminentes localizados na região superior do pescoço e da face,

terminando no meato auditivo externo.

Remanescentes do 2º Arco: Mais comuns, são representados por pequenos orifícios

fistulares na borda anterior e no terço inferior do esternocleidomastoideo.

36

-Fístula branquial do 2º arco.

Estes orifícios podem drenar fluido mucóide sendo passíveis de se infectarem e

abscedarem, ou, como um pequeno cisto, ou ainda, como formação cartilagínea na

mesma localização. Todos terminam na fosseta amigdaliana ipsilateral.

Cisto Branquial

Cabeça do Paciente

37

QUIMIODECTOMAS

São tumores do corpo carotídeo. O corpo carotídeo é um órgão sensorial do nervo

glossofaríngeo que contém os receptores químicos dos vasos carotídeos. Os

quimiodectomas localizam-se na bifurcação dos vasos carotídeos e podem produzir

modificações na dinâmica circulatória, alterando a respiração, o pulso, com

vasoconstrição e aumento da pressão arterial. Em geral, são tumores pequenos em

tamanho, mas o seu crescimento progressivo, englobando a carótida, pode dar lesões

irreversíveis cerebrais e circulatórias. Raro, mas podem sofrer transformação maligna.

Diagnóstico de certeza é feito com arteriografia e, o tratamento é cirúrgico.

Arteriografia demonstrando quimiodectoma na bifurcação carotídea.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Brandão LG, Ferraz AR. Anatomia e função da laringe. In: Noronha MJR, Dias FL, editores. Câncer da laringe: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. p. 4-7. Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. Results of a prospective trial on elective modified radical classical versus supraomohyoid neck dissection in the management of oral squamous carcinoma. Am J Surg 1998;176:422-7. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988; 10:160-7. Crile G Jr, Antunez AR, Esselstyn CB Jr, et al. The advantages of subtotal thyroidectomy and suppression of TSH in the primary treatment of papillary carcinoma of the thyroid. Cancer 1985; 55:2691-7. Houck JR, Medina JE. Management of cervical lymph nodes in squamous carcinoma of the head and neck. Semin Surg Oncol 1995; 11:228-39. INTERNET http://www.sbccp.org.br/ Diretrizes da AMB / CFM Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Câncer da Laringe; Câncer da Tireóide; Câncer de Boca Martins AS, Melo GM, Valerio JB, Langner E, Lage HT, Tincani AJ. Treatment of locally aggressive well-differentiated thyroid cancer. Int Surg. 2001 Oct-Dec;86(4):213-9. Martins AS. Multicentricity in pharyngoesophageal tumors: argument for total pharyngolaryngoesophagectomy and gastric transposition. Head Neck. 2000 Mar;22(2):156-63. Martins AS. Multicentricity in pharyngoesophageal tumors: argument for total pharyngolaryngoesophagectomy and gastric transposition. Head Neck. 2000 Mar;22(2):156-63.

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