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1. Precocità di intervento PTC – BTC
2. Adeguatezza metodologica dell’intervento Utilizzo “sulla scena” di tecniche di
rianimazione avanzate ricovero precoce “in sicurezza” presso il
centro più idoneo
L’ospedale più idoneo:non necessariamente è il più vicinotra i più idonei va scelto il più vicino
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1. Allertamento “precoce” e “preciso” da parte della C.O. 118 = predisposizione di uomini e mezzi
2. Stabilizzazione intraospedaliera primaria, nel D.E.A. o nel P.S.secondaria, in Sala Operatoria o nell’Unità di
Terapia Intensiva
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sangue universale sala “rossa” diagnostica radiologica ed ecografia immediata équipe chirurgica attivata TAC sempre attiva (ove necessario) tempestiva informazione dell’arrivo del paziente,
con descrizione sintetica degli aspetti clinici salienti
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Esame completo testa-piedi testa: segni diretti o indiretti di frattura della base cranica
(“occhi a procione”, otorragia, oto- e/o rinoliquorrea) = Ospedale con NCH
encefalo: alterazioni della coscienza, anisocoria, midriasi e/o segni lato = Ospedale con NCH
collo: immobilizzazione! valutazione presenza ematomi o enfisema sottocutaneo: lesioni vascolari o vie aeree (compressioni su vie aeree)
Rapido ABCD Anamnesi del traumatizzato e della dinamica
dell’evento (Indici di trauma maggiore)1. dal paziente (se cosciente): AMPLE (allergie,
medicine, patologie, last food, evento)2. dati raccolti da personale sanitario, parenti,
accompagnatori, astanti
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rachide cervicale: dolore alla colonna, alterato sensorio, turbe sensibilità e motilità degli arti, ipotensione, bradicardia = immobilizzazione e studio del rachide cervicale!
dorso (in log-roll) torace: esame morfologia e movimento, enfisema sottocutaneo, rientramenti
intercostali, volet costale, pnx aperto o chiuso, caratteristiche del respiro (tachipnea, dispnea, gasping), corpi estranei conficcati
addome: ferite, ecchimosi, ematomi, distensione addominale progressiva (soprattutto in presenza di instabilità emodinamica), utero gravido (sospettarlo sempre, in età fertile)
bacino: compressione bimanuale delle ali iliache (dolore e mobilità praeternaturale), ecchimosi sovrapubiche e perdite ematiche genitali = fratture pelviche (non cateterismo vescicale, infusione di liquidi)
genitali: ematomi, emorragie, priapismo (suggestivo di lesione midollare al di sopra di L1)
arti: valutazione sistematica di polsi periferici, ferite, amputazioni, tumefazioni, lesioni vascolari e nervose, eventuale presenza di corpi estranei
mani e piedi: priorità assoluta ricostruzione microchirurgica delle lesioni vascolari.
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1. stabilizzazione dei parametri vitali2. immobilizzazione delle fratture (rachide cervicale,
bacino ed arti) 3. N.B. rivalutazione periodica dei polsi arteriosi,
immobilizzatori a depressione nelle fratture esposte, immobilizzare le articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura)
4. trasferimento in monitoraggio continuo, clinico e multiparametrico (ECG, NIBP, SaO2)
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Prevenzione del danno cerebrale secondario (da ipossiemia ed ipotensione):
1. protezione rachide cervicale2. intubazione tracheale se GCS < 93. ventilare con O2 per SaO2 mai < 95%4. evitare l’iperventilazione: PaCO2 mai < 28-30 mmHg per
evitare l’ipocapnia severa = vasocostrizione arteriosa)5. P.A. mai <110 mmHg6. tamponare le ferite del cuoio capelluto
circa 10:100 pazienti con trauma cranico necessitano di ricovero, 1:100 casi ha esito letale 1:100 casi sviluppa ematoma intracranico potenzialmente mortale
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Anche nel trauma cranico minore (GCS 14-15) la TAC va eseguita in tutti i pazienti - indipendentemente da assunzione di farmaci, alcool e droghe - con:
perdita di coscienza documentata, anche se di breve durataamnesiacefaleavomito
Se TAC negativa, osservazione clinica
In presenza di fattori di rischio (terapie anticoagulanti o antiaggreganti, coagulopatie, anziani, pregresse patologie neurologiche) la TAC va ripetuta:1.entro 24 h2.in presenza di variazioni del quadro neurologico3.comunque, prima della dimissione
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(Neurogenic pulmonary edema. Colice G.L. et al, 1984)
L’edema polmonare neurogeno (E.P.N.), riconosciuto e descritto agli inizi del ‘900, ha caratteri di imprevedibilità, fulmineità e letalità. Compare quale complicanza di:
1. Emorragie subaracnoidee e cerebrali2. Attacchi epilettici (frequente causa di
decesso in pazienti epilettici)3. Ipertensione endocranica4. Traumi cranio-encefalici gravi
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Associazione sorprendente e significativa (11-28%), nei pazienti più giovani, tra diverse malattie intracraniche ed edema intralveolare
Tali reperti sono presenti anche nei soggetti che muoiono istantaneamente o entro pochi minuti dal trauma, per cui:1. considerare la possibile presenza di trauma cranico nei
politraumatizzati con E.P.2. lo sviluppo di E.P. in pazienti con accertato o presunto
trauma cranico può essere indicativo di complicanze endocraniche
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ostruzione delle vie aeree (sangue, denti o frammenti dentari avulsi, detriti, vomito, ecc.) (O2 al 100%, IOT, SNG)
trauma del laringe (disfonia, enfisema sottocutaneo del collo, stridore inspiratorio)
trauma del rachide cervicale trauma cranico associato
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immediata: rottura del cuore e/o dei grossi vasi = morte entro pochi minuti dal trauma
precoce: ostruzione vie aeree, volet costale, pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco = morte entro le prime ore
tardiva: rottura di diaframma, rottura di esofago, ARDS = morte entro giorni o 1a 2a settimana
Responsabili del 20%-30% delle morti per trauma Il 70% delle morti per trauma toracico si verifica in Ospedale Frequente associazione con lesioni addominali e vertebrali
Lesioni ad evoluzione:
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PNX IPERTESO (drenaggio pleurico toracostomico)Diagnosi: silenzio respiratorio, instabilità emodinamica, iperfonesi
plessica PNX APERTO (medicazione a valvola unidirezionale)Diagnosi: ferita toracica soffiante VOLET COSTALE (stabilizzazione del lembo – intubazione
tracheale) (danno della parete non sempre = a danno del parenchima polmonare)Diagnosi: ispezione e palpazione! EMOTORACE MASSIVO (drenaggio pleurico toracostomico)(>1500 ml) 20-50% traumi chiusi, 60% traumi penetranti. Presenza di
segni di IRA e shock ipovolemicoDiagnosi: ipotensione arteriosa, ipoperfusione periferica, ipofonesi
ed assenza MV emitorace interessato
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TAMPONAMENTO CARDIACO (Pericardiocentesi) Arresto cardiaco – PEA
Criteri diagnostici: presenza di trauma toracico, Triade di Beck (distensione delle giugulari, ipotensione arteriosa, toni
cardiaci parafonici), polso paradosso (riduzione P.A.S. > 10 mmHg durante inspirazione), segno di Kussmaul (aumento distensione giugulari durante
l’inspirazione)
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Nei pazienti che sopravvivono sino all’arrivo in P.S. (< 20% ) la rottura dell’aorta non è quasi mai la causa dell’eventuale instabilità emodinamica
Rx torace: slargamento del mediastino, alterazione dell’arco aortico, spostamento a destra di trachea e SNG
Angio-TAC spirale: sensibilità elevatissima (quasi 100%)
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Sino ad esclusione, ritenere estremamente probabile la presenza di lesioni addominali in tutti i politraumatizzati
Diagnosi difficile in pazienti con traumi cranici, lesioni midollari, alterazione del sensorio, assunzione di alcool e/o farmaci, autolesionismo, anziani, bambini
Nelle donne in età fertile sospettare possibile stato di gravidanza
Incannulare sempre due vene periferiche Non rimuovere mai i corpi estranei penetranti Coprire gli eventuali visceri erniati con garze
laparotomiche sterili Studiare sempre torace ed addome, soprattutto nelle
lesioni costali basse Diagnosi: Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography
for Trauma), DPL, TAC torace-addome
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Presenza di fratture pelviche = trauma ad alta energia, con gravi emorragie e lesioni organi pelvici
Presenza di fratture del bacino ed instabilità emodinamica: richiede Ospedale con Radiologia interventistica
Traumi spinali nel 15% dei politraumatizzati Usare nell’ordine: collare cervicale, tavola spinale
(pz. non incastrati), estricatore Mobilizzazione atraumatica (tavola spinale
lunga,”Roll-over” – “Log-roll”) Trattamento entro le prime 8 ore con MPSS
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Primo anno di vita: soffocamento, ustioni, annegamento, cadute
2 – 4 anni: incidenti stradali, ustioni, annegamento, cadute
5 – 14 anni: incidenti stradali, cadute, ustioni, annegamento
GESTIONEDisostruzione delle vie aereePrevenzione dell’ipotermiaOssigenazione accurata O2 100% (> sensibilità all’ipossia in età pediatrica)Bambino età < 1 anno: ricerca polso brachiale o femoraleTachicardia ed ipoperfusione cutanea spie di grave condizione di ipovolemiaCristalloidi riscaldati 20 ml/Kg
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Potenziale pericolo di vita per 2 soggetti: trattamento prioritario per la madre
Se possibile escludere lesioni del rachide, decubito su fianco sinistro
Se non possibile escludere lesioni del rachide, cuscini sotto lato destro o inclinazione barella
Ipovolemia mascherata da ipervolemia gravidica: per evitare ipoperfusione del feto infusioni generose di sangue e liquidi
Eseguire sempre consulenza ostetrica, per possibile distacco placenta o rottura di utero (lesioni chiuse)
Ricovero Ospedaliero sempre opportuno!
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Valutazione Glasgow Coma Scale (GCS) e Revised Trauma Score (RTS)
Rx torace Rx bacino ECG ETG addome e pelvi Rx rachide in toto o segmenti TAC total body Ecocardiogramma (contusione miocardica e
tamponamento cardiaco) Esami ematochimici (prove crociate,
emocromo completo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti, GOT, GPT, PT, PTT, fibrinogeno, acido lattico, CPK, LDH, CHE, n° dibucaina, troponina, es. urine, test di gravidanza, EGA)
![Page 23: 1.Precocità di intervento PTC – BTC 2.Adeguatezza metodologica dell’intervento Utilizzo “sulla scena” di tecniche di rianimazione avanzate ricovero.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052821/5542eb74497959361e8dcca3/html5/thumbnails/23.jpg)
1. Integrazione funzionale con medici 1182. Gestione approccio generale con rianimatori (valutazione
GCS e RTS)3. Gestione approccio specialistico in emergenza, ove
necessario4. EGA, ECG - Ecocardio, esami ematochimici5. FAST (First Assessment Sonography for Trauma) – TAC -
Radiografie6. Formazione e motivazione degli operatori alla gestione del
trauma7. Stabilità degli organici8. Valutazione critica dei risultati, da parte dell’équipe!
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