1er Caso clinico EINA II

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE I

HISTORIA CLINICA

Paciente: Sebastián Enríquez Oyaguez. Operador: Erick Raul Coral Caycho. Tutora: Dra. Rita Salcedo.

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE

SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

AÑO ACADEMICO: 2012

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HC: 25100 PACIENTE: Sebastián Enríquez Oyaguez EDAD: 9 años 02 meses FECHA: 05/04/12

OPERADOR: Erick Raul Coral Caycho

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I) ANAMNESIS

A) Motivo de consulta

El padre refiere: “que veo huecos grandes en sus dientes“

Relato del motivo de consulta por el operador:

Paciente niño de 9 años 2 meses acude a consulta, portando cavitaciones

asintomáticas.

B) Antecedentes

b.1) Familiares

Padre sano

Hermanos: 2 (1 hombre y 1 mujer)

b.2) Natales

Parto eutosico

b.3) Post-natales

o Lactancia : Diurna y nocturna

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o Tipo de lactancia : Materna : de 03 meses hasta 5años

o ¿Uso endulzante? : Si, 2 cucharadita

o Alimentación mixta: Si, prefiere alimentos blandos.

o Mastica bien : Si

o Ingiere alimentos licuados: No

o Necesita agua para pasar los alimentos: No

b.4) Tipo de paciente

Niño colaborador y extrovertido.

Padres determinan límites.

b.5) Hábitos.

o Se cepilla los dientes : Si, 2 veces al día y con pasta dental o Supervisado al cepillarse: No o Uso de enjuagatorios: No

Interpretación y resumen

Paciente niño de sexo masculino de 9 años 02 meses de edad que presenta

múltiples cavitaciones, acude a consulta, con antecedentes familiares de

padres y hermanos sano, con antecedentes patológicos de neumonía, lactancia

hasta los 5 años, de haber estado hospitalizado por ingerir kerosene,

antecedente estomatológico de exodoncias son experiencia traumatica, parto

eutosico y de conducta psicocial extrovertido y colaborador acude a consulta

por tratamiento estomatológico integral.

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II. EXAMEN CLINICO

FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 45,5 Kg.

Talla : 1,40 m

Temperatura : 36.5°C

Locomoción : marcha normal

Piel y anexos : Tez trigueña, pelo corto y bien implantado.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

EXTRAORAL

o Cráneo : Mesocéfalo o Cara : Mesofacial o Perfil (A-P) : Convexo o Facies : Rostro simétrico o Respiración: Nasal o Ganglios : Sin alteraciones aparentes o A.T.M. : Apertura normal

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INTRAORAL

o Labios : Delgados, rosados oscuro, simétricos y humectados. o Carrillo : Color rosado coral, sin lesiones. o Frenillo : No presentan alteraciones aparentes. o Paladar duro: Rugas palatinas prominente, rafe medio pronunciado o Paladar blando: Color rosado, flexible y vascularizado. o Orofaringe : Úvula central y única. o Lengua : Color rosado, normoglosia, saburra 1/3 posterior. o Piso de boca: Depresible, vascularizado, carúnculas conservadas. o Gingiva : Color rojizo, eritematizado e inflamado. o Encía libre : De características normales. o Encía adherida: Color rojizo y textura granular. o Saliva : Abundante y fluida.

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EXAMEN DIENTE POR DIENTE

Pieza 55 y 54: Ausentes Pieza 12: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 11: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular.

Pieza 21: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 53: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 22: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 63: De características normales, con mancha blanca en cara vestibular. Pieza 64: De forma trapezoidal, con gran cavidad en la zonadisto-lingual, de

color oscuro, marrón. Asintomático. Pieza 65: De forma cuadrangular, con gran cavidad en la zona oclusal.

Asintomática. Pieza 36: De forma cuadrangular, con manchas marrones en fosas y fisuras. Pieza 74: De forma trapezoidal, de color negro y gran cavidad que

compromete la zona ocluso disto lingual. Asintomático. Pieza 33: Presencia de zona blanca en la cara vestibular (hipocalcificación). Pieza 32: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones

extrínsecas en la cara lingual. Pieza 31: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones



extrínsecas en la cara lingual. Pieza 84: De forma trapezoidal con manchas marron y negro, con destrucción

de paredes vestibular y lingual.

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INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

o IHO: 1.5 = REGULAR

SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio

M I M M I M

16 11 26 36 31 46

1 1 2 2 1 2 2 7 1.5

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ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION PERMANENTE

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

I) DIAGNOSTICO GENERAL

o El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 7 años 06 meses no

presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de

vista sistémico y de salud general.

II) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO

o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Moderado.

III) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

2.1) Tejidos blandos

o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa

2.2) Tejidos duros

o Caries dental: - Manchas blancas en caras vestibulares de las pzas: 11; 12; 53;

21; 22; 63. - Lesión cariosa moderada en pza 65. - PulpitIs irreversible en pzas 64; 74; 84.

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III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) ANALISIS DIETETICO B) ANALISIS FOTOGRAFICO C) ANALISIS DE MODELOS D) RIESGO ESTOMATOLOGICO

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FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

1er día

(viernes)

2do día

(sábado)

3er día

(domingo)

4to día

(lunes)

Desayuno

7:00 am

1 taza de leche con azúcar.

2 panes con mantequilla.

1 vaso de leche con azúcar

1 pan con mantequilla

1 vaso de leche y azúcar

1 pan con huevo

1 taza de leche y con azúcar

3 tostadas con mantequilla

Extras

10:30 am

1 mandarina

1 plátano

2 mandarinas

1 plátano

1 huevo duro

1 papa amarilla sancochada

2 platanos

Almuerzo

1:30 pm

Sopa de verduras.

Tallarines con pollo

Refresco con azúcar

Arroz con olluquito

1 vaso de refresco con azúcar

Pollo frito

1 porcion de papas fritas

1 vaso de gaseosa

Pescado frito con papas

sancochadas y arroz

1 vaso de chicha con azucar

Extras

4:30 pm

----------

-------------

-----------

1 tajada de keke dulce

Cena

8:00 pm

arroz con pollo

1 vaso de jugo

Arroz con papas fritas y ensalada

Pescado frito con arroz

1 vaso de chicha con azucar

Extras

9:00 pm

----------

-----------

1 taza de leche con azucar

-------

TOTAL FINAL = 12

3

2

3

4

o Fecha de entrega: 02/11/11 o Fecha de devolución: 09/11/11

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ANALISIS DIETETICO

TOTAL FINAL= 12/4= 3 (RIESGO BAJO)

ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos

1 tajada de keke

dulce

1

Líquidos

1 taza de leche con azúcar.

1 Refresco con azúcar

1 vaso de jugo

1 vaso de leche con azúcar

1 vaso de refresco con

azúcar


1 vaso de gaseosa

1 taza de leche con azúcar


1 vaso de gaseosa

1 taza de leche con azúcar

11

TOTAL

( S+L )

3

2

3

4

12

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CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Sebastián Enríquez Oyaguez de 9 años 02 meses de edad, se aconseja al padre del niño tener

como máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben

limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente

su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y

enfermedad periodontal.

o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas.

o El niño consume azúcar en exceso incorporado en las bebidas, por ello

se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que

consuma.

o Se recomienda supervisar que después de cada comida el niño se

cepille los dientes con pasta dental.

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ANALISIS FOTOGRAFICO

ANALISIS FRONTAL

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LINEA MEDIA

o Al trazar una línea a partir del centro de la glabela, se divide a la cara en dos

mitades, apreciando que en el paciente guarda aparente simetría.

CINCO ANCHOS OCULARES

o Se observa ligera asimetría entre los segmentos A y E, siendo: o Segmento A: 24 mm o Segmento B: 30 mm o Segmento C: 49 mm o Segmento D: 30 mm o Segmento E: 25 mm o Observamos que no existen diferencias significativas entre los segmentos A y

E.

TRES TERCIOS o Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio

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ANALISIS DE PERFIL

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TRES TERCIOS

o no se observa una proporcionalidad en entre los tercios, a pesar de no ser mucha la diferencia

DOS TERCIOS INFERIORES

o El tercio superior con el tercio inferior se encuentra aumentado en relación a las proporciones normales.

TERCIO INFERIOR

o El límite inferior esta aumentado ligeramente respecto a las proporciones

normales

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

Máxima intercuspidacion

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INTERPRETACION Y RESUMEN

o Moderada inflamación gingival

o Frenillo vestibular y laterales de inserción media

o Overbite: 20% o Presencia de apiñamiento dental en la zona antero inferior. o Desviación de la línea media 2 mm hacia la izquierda

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Arcada superior


o Forma de arco: ovalado.

o Edentulo parcial.

o Tejidos blandos color rosado coral

o Paladar duro profundo

o Lesiones cavitadas en pzas. 64 y 65

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Arcada inferior


o Forma de arco: cuadrangular

o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado

o Lesiones cavitadas y retentivas en pzas 74 y 84

o Apiñamiento dental en pzas 31 y 41.

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ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN) Relación molar ANGLE

RMD: Clase I RMI: Clase I Relación canina RCD: Clase III RCI: Clase III ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada ARCO INFERIOR: Forma: Trapezoidal.

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Relación incisal

OB: 20% OJ: 1 mm

Línea media: desviación a la izquierda.

Tipos de mordida:

Mordida cruzada (X) (Bilateral)

Registro de hábitos: Queilofagia

Tipo de conducta según evaluación de Wright:

Positiva ( ) Satisfactoria(X) Indefinida ( ) Negativa ( )

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Análisis radiográfico

Pieza 74 piezas 64 y 65

o Pza 74: Imagen radiolucida a nivel mesio-oclusal con compromiso de la

cámara pulpar, reabsorción de la raíz distal, se observa debajo de esta

una imagen radiolucida semejante al germen dentario correspondiente. o Pza 64: Imagen radiolucida a nivel oclusal, con compromiso de la

cámara pulpar. Pieza permanente con características normales. o Pza 65: Imagen radiolucida a nivel oclusal que compromete dentina

profunda. Germen. Pieza permanente con características normales.

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES

o 5 experiencias de caries …….. MODERADO

2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

o 1.5 ………………………………….MODERADO

3º factor: ANALISIS DIETETICO

o 3 exposiciones diarias………. BAJO

RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO

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MANEJO DE CONDUCTA

o Nombre del paciente: Sebastián Enríquez Oyaguez. o Edad: 9 años 02 meses

I) INFORMACION CLINICA

o Talla: 1,40 m Peso: 45 Kg o Presenta alguna enfermedad : No

II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

Paciente de sexo femenino de 9 años 02 meses, acudió a la clínica en

compañía de su madre pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un

poco ansiosa, mostrándose hiperactivo y no colaborador.

III) CLASIFICACION DE CONDUCTA

DEL NIÑO

o Colaborador, extrovertido

DE LOS PADRES

o Determinan limites

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

IV) DIAGNOSTICO GENERAL

o El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 7 años 06 meses no

presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico desde el punto de

vista sistémico y de salud general.

V) SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO

o Paciente sin riesgo sistémico. o Paciente con riesgo estomatológico Moderado.

VI) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

2.1) Tejidos blandos

o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa

2.2) Tejidos duros

o Caries dental: - Manchas blancas en caras vestibulares de las pzas: 11; 12; 53;

21; 22; 63. - Lesión cariosa moderada en pza 65. - Pulpites irreversible en pzas 64; 74; 84.

VII) OCLUSION o Maloclusión Clase I

- Ligero apiñamiento antero inferior.

- Over jet de 2mm

- Over bite de 2mm

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PLAN DE TRATAMIENTO

I) FASE EDUCATIVA

o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)

II) FASE PREVENTIVA

o Fluorización en Barniz

III) FASE DE TRATAMIENTO

o Restauración con sellantes no invasivo (pzas. 16, 26, 36 y 46)

o Exodoncia pza. 64; 74; 84

o Pulpótomia en pza 65

IV) FASE DE MANTENIMIENTO

o Controles y evolución cada 3 meses

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CRONOGRAMA DE CITAS

1era Cita

o Toma de impresion

o Motivación o Fisioterapia Oral o IHO, profilaxis

2da Cita o Toma de radiografias

3era Cita

o Toma de impresión

o Entrega de ficha dietetica

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PRONOSTICO

El paciente Sebastián Enríquez Oyaguez de 9 años 02 meses de edad tiene

un pronóstico BUENO al tratamiento.

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