1.ASKEP NY S ETA.doc
-
Upload
mifta-dwi-imaniah -
Category
Documents
-
view
8 -
download
3
Transcript of 1.ASKEP NY S ETA.doc
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN Ny. S (74 TAHUN) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
NYERI KRONIS DI WISMA MELATI UPT PSLU JEMBER
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)Stase Keperawatan Gerontik
olehRizky Aditya F. Diyanah, S.Kep
NIM 092311101001
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER2014
A. Karakteristik Klien
Klien merupakan seorang janda berusia 74 tahun. Secara umum klien
masih bisa melakukan aktivitas sendiri. Klien tampak sedikit kifosis dan ketika
berjalan terkadang menggunakan bantuan tongkat. Kekuatan otot kaki kanan 4
kiri 4. Klien tidak mempunyai anak, klien memiliki adik yang juga dirawat di
PSLU Puger yaitu Tn. A. Suami klien sudah lama meninggal. Klien
mengeluhkan linu-linu pada bagian ektremitas bawah. Klien juga memiliki
riwayat jatuh dan hasil pemeriksaan asam urat ditemukan hasil 7,0 mg/dL.
B. Data Fokus
1. Data Obyektif:
a) Klien tampak memegangi kakinya saat berpindah
b) Skala nyeri 5
c) TD : 170/100 mmHg
d) N : 84 x/menit
e) RR : 20 x/menit
f) Kekuatan otot
5 5
4 4
2. Data Subyektif:
Klien mengatakan bahwa setiap hari linu-linu pada bagian sendi lutut
C. Pengertian
Nyeri Kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang
suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung di luar waktu penyembuhan yang
diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera
spesifik.
D. Batasan Karakteristik
1. Laporan secara verbal atau non verbal
2. Fakta dari observasi
3. Posisi antalgik untuk menghindari nyeri
4. Gerakan melindungi
5. Tingkah laku berhati-hati
6. Muka topeng
7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
8. Terfokus pada diri sendiri
9. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
10. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
11. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
12. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah
ke kaku)
13. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
14. Perubahan dalam nafsu makan dan minum
E. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
1. Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
2. Kerusakan jaringan
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.S (74 TAHUN) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
NYERI KRONIS DI WISMA MELATI UPT PSLU JEMBER
disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)Stase Keperawatan Gerontik
olehRizky Aditya F. Diyanah, S.Kep
NIM 092311101001
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER2014
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)Alamat: Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp./Fax. (0331) 323450
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU
DI UPT PSLU DESA KASIYAN KECAMATAN PUGER
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal: Senin, 14 April 2014 Pukul: 09.00 WIB
Oleh: Rizky Aditya F. Diyanah, S.Kep
1. Identitas Diri Klien
a. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. S
Umur/Jenis Kelamin : 74 Tahun/ Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak Tamat SD
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny.Y
Umur/Jenis Kelamin : -/ Perempuan
Alamat : UPT PSLU Jember
Pendidikan : -
Pekerjaan : Pegawai UPT Lansia
2. Riwayat Usia Lansia
Pekerjaan : Pembantu rumah tangga (PRT)
Masuk Panti : setengah bulan yang lalu bersama adiknya yang
saat ini juga berada di UPT PSLU Jember.
Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada : Klien tidak mempunyai
anak, klien memiliki adik yang juga dirawat di PSLU Puger yaitu Tn. A.
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama yang dirasakan saat ini
Klien mengeluhkan linu-linu pada bagian sendi lututnya. Klien juga sering
pusing dan saat jalan, berdiri dan duduk, kepala terasa berputar.
b. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang pernah diderita karena
tidak pernah memeriksakan ke pelayanan kesehatan.
4. Pola Kebiasaan
a. Kebiasaan makan dan minum
Klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari namun hanya mampu
menghabiskan ½ porsi.
b. Pola eliminasi
Klien BAK 4 kali perhari dan BAB 2 hari sekali. Klien mengatakan bahwa
klien seringkali memiliki keinginan untuk BAK saat tidur malam yaitu 1-2
kali.
c. Pola toileting
1. Mandi
Klien mandi dua hingga tiga kali sehari dengan mandiri.
2. Gosok Gigi
Klien mampu melakukan gosok gigi dengan mandiri. Klien melakukan
gosok gigi dua kali sehari.
3. Keramas
Klien mampu melakukan keramas dengan mandiri. Klien keramas satu
minggu sekali.
4. Potong Kuku
Klien mampu memotong kuku secara mandiri tetapi klien tidak
mempunyai alat pemotong kuku sehingga kuku tampak panjang.
5. Berpakaian dan Berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri.
5. Pola Aktivitas dan LatihanKemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di Tempat Tidur √Berpindah/Berjalan √Ambulasi/ROM √
Keterangan: 0: Mandiri, 1: Alat Bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat bantu, 4: Tergantung total
6. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan bahwa hampir setiap harinya klien tidur malam sekitar
pukul 22.00 sampai pukul 05.00. Saat tidur malam, klien mengatakan
seringkali terbangun 1-2 kali karena memiliki keinginan untuk BAK. Klien
mengatakan tidak tidur pada siang hari namun seringkali merasa mengantuk di
siang hari.
7. Pola Perseptual
a. Penglihatan : klien mengalami penurunan penglihatan dengan jarak
pandang kurang lebih 10 meter
b. Pendengaran : klien tidak mengalami penurunan kemampuan
pendengaran
c. Sensasi : kemampuan sensasi klien tidak mengalami gangguan.
8. Pola persepsi Diri
a. Gambaran diri : Klien memahami kondisi dirinya dan klien tidak merasa
malu dengan keadaan tubuhnya saat ini.
b. Ideal diri : Klien ingin dirinya bisa berguna bagi orang lain, terutama
bagi Tn.A adiknya yang juga dirawat di PSLU Puger
Jember
c. Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
karena menganggap sudah tua. Namun, klien ingin sekali
bisa mencari makan sendiri dan tidak menjadi beban bagi
orang lain.
d. Identitas diri : Klien mampu membedakan diri sendiri dan orang lain.
Klien mampu menceritakan dirinya sendiri dengan baik.
e. Peran diri : Klien berperan sebagai kakak dari adik kandungnya yang
juga dirawat di PSLU Puger .
9. Pola Peran Hubungan
Walaupun klien baru masuk di PSLU Puger, namun klien terlihat cukup akrab
dengan lansia lainnya. Klien seringkali berbincang-bincang dengan lansia
lainnya. Klien juga sering mengunjungi adiknya yang berada di PSLU Puger
dan memberi bantuan saat adiknya asma.
10. Pola Managemen Koping Stress
Klien mengatakan dirinya hanya mampu diam tanpa melakukan apapun
dengan kondisinya sekarang. Klien mengatakan bahwa dirinya terkadang sedih
dan menangis namun klien mengatakan cukup terhibur dengan adanya teman-
teman seusianya yang seringkali bercerita satu sama lain di PSLU Puger.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam. Klien mengatakan bahwa dirinya baru melakukan
shalat sejak tua. Saat klien masih klien seringkali tidak melakukan shalat lima
waktu. Namun, saat ini, klien rutin melakukan shalat lima waktu setiap
harinya. Klien mengatakan bahwa dirinya melakukan shalat lima waktu di
kamarnya karena tidak sanggup berjalan jauh menuju mushola di PSLU Puger
Jember. Klien mengatakan bahwa dirinya selalu mendoakan saudara-
saudaranya, suaminya, orang tuanya yang telah meninggal, dan keponakan-
keponakannya. Klien yakin bahwa semua doanya akan diterima oleh Allah
SWT.
12. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Klien terlihat agak kurus dan tampak kurang segar. Badan klien terlihat
agak bungkuk. Posisi duduk klien buruk yaitu membungkuk. Keadaan
umum cukup baik. Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri, kecuali klien perlu dibantu saat pengambilan makan dikarenakan
kesulitan berjalan.
2) Tingkat kesadaran/GCS
Kesadaran klien composmentis dengan GCS E4V5M6
3) Tanda-tanda vital
TD: 170/100 mmHg, N: 84kali/mnt, RR: 20 kali/mnt, skala nyeri 5
4) Pemeriksaan head to toe meliputi kepala, leher, thorax, abdomen,
ekstremitas
a) Kepala
I: Bentuk kepala simetris, warna rambut putih, penyebaran tidak
merata. Bentuk mata simetris, terlihat mata agak keruh di bagian
mata sebelah kiri, jarak pandang sekitar 10 meter, konjungtiva
anemis. Telinga simetris, tidak terdapat serumen. Lubang hidung
dan mulut simetris dan tidak terdapat kotoran, gigi sudah tidak
lengkap. Tidak tampak massa atau lesi di daerah kepala.
Pa: Massa dan nyeri tidak teraba.
b) Leher
I: Bentuk simetris, pembesaran vena jugularis tidak ada, lesi tidak ada,
pembesaran kelenjar tidak ada, posisi trakhea di tengah.
Pa: Massa dan lesi tidak ada,nyeri tekan tidak ada.
c) Thorax
PARU
I: Bentuk dada simetris, deformitas tidak ada, lesi tidak ada,
pengembangan dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan,
warna kulit sama dengan abdomen, RR= 20 kali/menit.
Pa: Massa dan lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Pe: Sonor lapang paru.
A: Suara paru vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.
JANTUNG
I : Tidak terlihat pembesaran jantung, ictus cordis terlihat pada SIC 6
Pa: Teraba ictus cordis pada ICS 6, massa dan lessi tidak ada
Pe: Batas jantung ICS 2-6
A: Suara jantung S1 S2 tunggal reguler, suara tambahan tidak ada,
nadi = 84 kali/menit.
d) Abdomen
I: Bentuk simetris pada 4 kuadran, lesi tidak ada, distensi abdomen
tidak ada, pembesaran organ tidak terlihat, warna kulit sama dengan
dada.
A: Bising usus 7-8 kali/menit
P: Timpani lapang abdomen
P: Nyeri tekan tidak ada, pembesaran organ tidak teraba, undulasi
tidak ada, asites tidak ada.
e) Ekstremitas
I: Deformitas tidak ada, tidak ada luka,
kekuatan otot : 5 5
4 4
P: massa tidak ada, nyeri ada di tumit kaki, krepitasi tidak ada, odem
ekstremitas tidak ada.
b. Pemeriksaan Panca Indra
1) Penglihatan (mata) : klien mengalami penurunan jarak pandang sejauh
10 meter.
2) Pendengaran (telinga) : klien tidak mengalami gangguan pendengaran.
3) Pengecapan (mulut) : klien tidak mengalami gangguan pada indera
pengecap.
4) Sensasi (kulit) : klien tidak mengalami ganguan pada sensasi indera
peraba.
5) Penciuman (hidung) : klien tidak mengalami gangguan pada penciuman.
c. Pemeriksaan khusus
1) Pemeriksaan status depresi lansia
Klien memperoleh nilai 7 yang berarti klien mengalami depresi ringan
2) Pemeriksaan status fungsional lansia
Klien memiliki kemandirian dalam semua aktivitas hidup, klien hanya
dibantu dalam pengambilan makan karena tidak mampu mengambil makan
ke dapur yang jaraknya cukup jauh dari wisma melati 2.
3) Pemeriksaan status mental lansia
Status mental klien mendapatkan nilai 20 yang berarti klien memiliki
memiliki pendidikan rendah.
4) Pemeriksaan status kognitif lansia
Klien mendapatkan nilai kesalahan 7 yang berarti mengalami kerusakan
intelektual sedang. Klien dapat dimaklumi memiliki nilai kesalahan lebih
dari satu karena klien dengan pendidikan tidak tamat SD.
5) Pemeriksaan status sosial lansia
Klien dilakukan pengkajian status sosial lansia menggunakan Apgar
keluarga dengan lansia. Klien mendapatkan nilai 4 yang berarti klien tidak
memiliki gangguan sosial.
13. Data Penunjang
a. Laboratorium : 7 mg/dL
b. Radiologi : -
c. EKG : -
d. USG : -
e. CT-Scan : -
14. Terapi Medis atau Riwayat Pengobatan
Klien belum pernah menjalani perawatan di sarana kesehatan baik rumah
sakit maupun puskesmas sebelumnya.
Jember, 14 April 2014
Rizky Aditya F. Diyanah S.Kep
NIM 092311101001
ANALISIS DATA
Data Obyektif dan SubyektifMasalah
KeperawatanKemungkinan Penyebab
Data Subyektif:Ny.S mengatakan bahwa setiap hari mengalami nyeri/linu-linu dibagian lututnya
Data Obyektif:Ny.S tampak memegangi lututnya saat ingin berpindah. Hasil pemeriksaan kadar asam urat dalam darah 7 gr/dL
Nyeri kronis Adanya agen injuri patologis
Merangsang ujung saraf sensasi nyeri
Nyeri telah berlangsung lama
Nyeri KronisData Subyektif:Klien mengatakan kesulitan berjalan karena kedua kakinya terasa mudah lelah. Klien juga mengatakan badannya yang agak bungkuk membuatnya susah beraktifitas
Data Obyektif:a. Klien tampak bungkukb. Gaya berjalan klien tertatih-
tatihc. Klien berpegangan pada
dinding saat berjaland. Klien terkadangan
menggunakan alat saat berjalan
e. Klien tampak berhati-hati saat berjalan.
f. Kekuatan otot klien 5 5 4 4
Hambatan mobilitas fisik
Proses penuaan secara fisiologis
Penurunan fungsi organ dan anggota gerak tubuh
Penurunan pola aktivitas dan latihan
Penurunan kekuatan otot dan resiko kontraktur
Hambatan mobilitas
Data Subyektif:Saat kepala saya pusing, jalan saya menjadi sempoyongan
Data Obyektif:DO:
a. TD= 170/100 mmHgb. N= 84 x/ic. RR= 20 x/id. Nyeri skala 5
PK: Stroke Tekanan darah tinggi
Vasokontriksi pada pembuluh darah
peningkatan tekanan kapiler pembuluh darah
Resiko pecahnya pembuluh darah
PK: Stroke
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri patologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis
akibat arthritis gout
3. PK: Stroke berhubungan dengan hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi Keperwatan1. Nyeri kronis berhubungan
dengan agen injuri patologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, klien mengungkapkan nyeri berkurang baik secara verbal dan non verbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu:1.1 Beradaptasi dengan kemampuan fisik
akibat arthritis gout.Kriteria Hasil:
a. Skala nyeri berkurang menjadi 2-3b. Tidak gelisahc. Ekspresi wajah rileksd. TTV dalam rentang normal:
1) TD ≤ 140/90 mmHg2) N= 80-100 x/mnt
e. Kadar asam urat dalam batas normal (perempuan= 2,6-6,0 mg/dl)
1.1.1 Kaji penyebab nyeri1.1.2 Kaji skala nyeri, frekuensi, serta
kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal
1.1.3 Observasi TTV klien1.1.4 Ajarkan teknik mengurangi dengan
kompres hangat1.1.5 Evaluasi kemampuan klien melakukan
teknik manajemen nyeri1.1.6 Evaluasi respon klien terhadap nyeri baik
verbal maupun nonverbal1.1.7 Berikan pendidikan kesehatan tentang diet
asam urat
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat arthritis gout
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, klien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai kemampuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu:2.1 Menunjukkan pergerakan sendi dan
otot secara aktifKriteria Hasil:
a. menunjukkan peningkatan rentang gerak pada area persendian
b. menunjukkan peningkatan kekuatan otot
c. tidak terdapat keluhan dalam mobilitas
2.1.1 Kaji kekuatan motorik kemampuan secara fungsional dengan menggunakan skala 0-5
2.1.2 Berikan posisi yang menimbulkan rasa nyaman
2.1.3 Lakukan latihan ROM aktif2.1.4 Evaluasi kemampuan klien dalam
melakukan latihan ROM aktif2.1.5 Anjurkan klien melakukan latihan yang
terus dikembangkan minimal 2 kali sehari sesuai toleransi individu
2.1.6 Evaluasi kembali respon klien secara verbal dan nonverbal
3. PK: Stroke berhubungan dengan hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, klien diharapkan tidak mengalami komplikasi stroke akibat hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu:3.1 Mempertahankan TD dalam rentang
normal3.2 Menyatakan nyeri berkurang3.3 Melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
Kriteria Hasil:a. Sistole(120-140)b. Diastole(90-110)c. Nadi (60-100)d. Skala nyeri turun 2-3 poine. Ekspresi wajah rileks
3.1.1 Kaji penyebab nyeri, skala nyeri, frekuensi, serta kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal
3.1.2 Observasi TTV klien3.1.3 Ajarkan teknik dengan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dan menurunkan TD3.1.4 Evaluasi kemampuan klien melakukan
teknik nafas dalam3.1.5 Evaluasi respon klien baik verbal maupun
nonverbal3.1.6 Anjurkan klien beristirahat apabila merasa
lelah saat beraktivitas3.1.7 Beri pendidikan kesehatan tentang diet
hipertensi3.1.8 Kolaborasi dengan petugas kesehatan untuk
pemberian obat-obatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien : Ny.SDiagnosa Medis : -Hari/Tanggal : Rabu/ 16 April 2014
Diagnosa Keperawatan
WaktuTindakan
KeperawatanEvaluasi TTD
Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri patologis
09.25 Menanyakan kondisi klien, Menanyakan bagian tubuh klien yang masih nyeri
S : Ny.Sa mengatakan bahwa kadang-kadang mengalami nyeri/linu-linu dibagian lututnya
O : Ny.Sa tampak memegangi lututnya saat ingin berpindahTD: 170/100
A : Masalah nyeri kronis belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan mengajarkan kompres hangat
Rizky S.Kep
09.30 Melakukan peng kajian skala nyeri, frekuensi, serta kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal
Rizky S.Kep
09.40 Observasi TTV Rizky S.Kep
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
09.50 Melakukan pengkajian kekuatan otot
S : Ny.S mengatakan kakinya linu saat digerakkan dan harus pelan-pelan
O : kekuatan otot kaki kanan 4 dan kiri 4
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi latihan rentang gerak aktif
Rizky S.Kep
09.55 Mengajarkan posisi yang nyaman untuk mobilitas
Rizky S.Kep
10.00 Mengatur jadwal untuk perubahan posisi
Rizky S.Kep
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien : Ny.SDiagnosa Medis : -Hari/Tanggal : Kamis/ 16 April 2014
Diagnosa Keperawatan
WaktuTindakan
KeperawatanEvaluasi TTD
Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri patologis
09.50 Menanyakan kondisi klien
S : Ny.Sa mengatakan bahwa kakinya masih terasa nyeri
O : Ny.Sa tampak kesakitan saat memindahkan kakinyaSkala nyeri 4
A : Masalah nyeri kronis belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mengajarkan kompres hangat
Rizky S.Kep
09.55 Mengevaluasi derajat nyeri
Rizky S.Kep
10.00 Mengajarkan kompres hangat
Rizky S.Kep
PK: Stroke berhubungan dengan hipertensi
10.10 Mengkaji penyebab nyeri, skala nyeri, frekuensi, serta kualitasnya (PQRST) beserta respon verbal/non verbal
S : Ny. Sa mengatakan bahwa sering pusing dan terasa berat pada kepala
O : Ny.Sa tampak memegang tengkuknya TD 170/100
A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Rizky S.Kep
10.15 Mengobservasi TTV klien
Rizky S.Kep
10.30 Mengevaluasi nyeri klien
Rizky S.Kep