T.C

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

1995-2004 YILLARI ARASINDA KLİNİĞİMİZDE TEDAVİ EDİLEN

SAFRA YOLU YARALANMALARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ

Dr. Atılgan Tolga AKÇAM

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Emin Uğur ERKOÇAK

ADANA-2005

TEŞEKKÜR

Tez konusunda şimdiye kadar öğrendiğim en önemli unsur, tez yaparken en zor kısmın ‘tezin konusunu bulmak’ olduğudur. A. Tolga Akçam’ın tez konusunu seçerken iki meslektaşım, Prof. Dr. Ömer Alabaz ve Prof. Dr. Haluk Demiryürek’ten yardım aldık. Ancak Dr. Alabaz ile başlatılan çalışmalarda yeterli vaka sayısına ulaşılamadığı için 2 kez tez konusu değiştirildi ve üçüncüde Dr. Haluk Demiryürek ile geliştirdiğimiz projeye devam ettik ve ‘1995-2004 yılları arasında kliniğimizde tedavi edilen safra yolları yaralanmaları’nı retrospektif olarak inceledik. Bu tez; Sayın Prof. Dr. Demiryürek’in, tez sahibi ve tez danışmanına, değerli görüşlerini, zamanını, emeğini, olumlu eleştiri ve düzeltmelerini, en içten ve en cömert şekilde vermesiyle gerçekleşmiştir. Tezi gerçekleştirirken amacımız, önemli bir konuda, belirli zaman diliminde, kliniğimizin sonuçlarını değerlendirmek ve literatür ile karşılaştırmak idi. Bu değerlendirmeyi gerçeklerden sapmadan doğru tespitlerle yapmakta çok duyarlı olduk. Bu çalışmanın kesintisiz devam etmesini temenni ediyorum. Tez sahibi A. Tolga Akçam’a başarılarının devamını diliyor, yukarıda yardımlarını belirttiğim değerli meslektaşlarıma çok teşekkür ediyorum.

Prof. Dr. Emin Uğur ERKOÇAK

i

İÇİNDEKİLER Sayfa No:

TEŞEKKÜR....................................................................................................................... i

İÇİNDEKİLER ................................................................................................................. ii

TABLO LİSTESİ............................................................................................................. iii

ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................... iv

ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ............................................................................... v

ABSTRACT - KEYWORDS........................................................................................... vi

1. GİRİŞ ............................................................................................................................ 1

2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3

2.1. Embriyoloji ve Anatomi ......................................................................................... 3

2.2. Safra Yolları ve Vasküler Anomaliler .................................................................... 8

2.3. Fizyopatoloji ......................................................................................................... 11

2.3.1. Safra Yolu Obstrüksiyonu Fizyopatolojisi .................................................. 11

2.3.2. Safra Fistülü Fizyopatolojisi ........................................................................ 13

2.4. Patogenez .............................................................................................................. 14

2.4.1. Eğitim ve Tecrübe........................................................................................ 14

2.4.2. Lokal Risk Faktörleri ................................................................................... 15

2.4.3. Anatomik Anomaliler .................................................................................. 15

2.4.4. Kanama ........................................................................................................ 15

2.4.5. Teknik Yetersizlik........................................................................................ 15

2.4.6. Disseksiyon Yaralanmaları .......................................................................... 16

2.5. Safra Yolu Yaralama Yönetimi ............................................................................ 16

2.5.1. Klinik Seyir.................................................................................................. 16

2.5.2. Laboratuvar Bulguları.................................................................................. 17

2.5.3. Radyolojik Bulgular..................................................................................... 17

2.5.4. Onarım Yaklaşımı........................................................................................ 18

4. BULGULAR............................................................................................................... 23

5. TARTIŞMA................................................................................................................ 36

6. SONUÇ VE ÖNERİLER............................................................................................ 44

7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 46

ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 49

ii

TABLO LİSTESİ

Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Operasyon şekli ve endikasyonu.............................................................................................. 24 Tablo 2. Safra yolu yaralanmasından sonra görülen semptom ve bulgular ....................................... 24 Tablo 3. Preoperatif ve postoperatif laboratuvar değerleri ................................................................. 26 Tablo 4. Preoperatif dönemde uygulanan görüntüleme yöntemleri.................................................... 26 Tablo 5. Vasküler yaralanma dağılımı................................................................................................... 32 Tablo 6. Yaralanma yeri dağılımı........................................................................................................... 32 Tablo 7. Olsen klasifikasyonuna göre yaralanma tipi dağılımı ........................................................... 33 Tablo 8. Yaralanma ile onarım arasında geçen sürenin incelenmesi .................................................. 33 Tablo 9. Uygulanan cerrahi yöntemlerin dağılımı ............................................................................... 34 Tablo 10. Onarım sonrası erken dönemde oluşan komplikasyonlar ve dağılımı ............................... 34 Tablo 11. Mortalite nedenleri ................................................................................................................. 35 Tablo 12. Olguların takip sonuçlarının dağılımı ................................................................................... 35

iii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Karaciğerin segmental bilier drenajı .......................................................................................... 3 Şekil 2. Ekstrahepatik safra yollarının anatomik görünümü ................................................................ 4 Şekil 3. Karaciğer, safra yolları, portal triad ve pankreas ilşkisini gösteren sagital kesit................... 6 Şekil 4. Calot üçgeni................................................................................................................................... 6 Şekil 5. Ekstrahepatik safra yollarının kanlanması................................................................................ 8 Şekil 6. Sistik kanal anomalileri ............................................................................................................... 9 Şekil 7. Hepatik kanal anomalileri ve görülme oranları....................................................................... 10 Şekil 8. Vasküler anomaliler ................................................................................................................... 10 Şekil 9. Safra yolu yaralanmalarının yıllara göre dağılımı .................................................................. 23 Şekil 10. Safra yolu yaralanmasından sonra oluşan bilioma ............................................................... 25 Şekil 11. İntrahepatik safra yolları dilatasyonunun gösteren tomografi görünümü ......................... 27 Şekil 12. Anahepatik kanalda yaralanma ve metalik klipsleri gösteren ERKP görünümü .............. 28 Şekil 13. Bifurkasyonda tam obstrüksiyonu gösteren PTK filmi ........................................................ 29 Şekil 14. Hepatoenterik pasajın olmadığı sintigrafi görünümü........................................................... 29 Şekil 15. Bilioenterik anastomoz yapılan hastanın kontrol sintigrafisi ............................................... 30 Şekil 16. Anahepatik kanalda yaralanmayı gösteren MRKP görünümü............................................ 30 Şekil 17. ÇÜTF Genel cerrahi kliniğinde yapılan kolesistektomi ameliyatlarının yıllara göre

dağılımı ....................................................................................................................................... 31

iv

ÖZET

1995-2004 Yılları Arasında Kliniğimizde Tedavi Edilen Safra Yolu Yaralanmalarının Retrospektif Analizi

Safra yolu yaralanmaları tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen halen problem olma özelliğini korumaktadır. Bu çalışmada 1995 Ocak -2004 Mart yılları arasındaki 10 yıllık dönem içinde Çukurova Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda safra yolu yaralanması nedeni ile opere edilen 54 hastanın retrospektif incelenmesi ve sonuçlarının literatürle karşılaştırılması amaçlandı. Hastaların arşiv bilgileri incelenerek demografik bulguları, kolesistektomi endikasyonu, operasyon şekli, peroperatif yaralanma fark edilme durumu, semptomları, preoperatif ve postoperatif laboratuvar değerleri (SGOT, SGPT, T/D Bilirubin, ALP), yaralanma yeri ve klasifikasyonu, vasküler yaralanma varlığı, yaralanma ile onarım arasında geçen süre, uygulanan cerrahi girişim, morbidite, mortalite, yatış süresi ve postoperatif takibi değerlendirildi. En sık görülen bulgu sarılık (%44.4) olup ikinci sıklıkta safra fistülü (%38.8) idi. Bu iki bulgu ile mortalite ve başarı değerlendirilmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (P>0.05). PTK uygulanan tüm olgularda safra yolu yaralanma yeri tam olarak belirlendi. Sarılık ile başvuran ve tetkiklerde safra yolu dilatasyonu gelişen hastalarda Perkütan bilier drenaj yapılması ile mortalite ve başarı değerlendirmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (P>0.05). En sık yaralanma yeri, ana hepatik kanal (28 hasta) idi. Yaralanma yeri ile rekonstrüktif amaçlı uygulanan operasyon başarı durumu ve mortalite ile ilişkisi irdelendiğinde yaralanma yerinin mortaliteyi ve başarı durumunu etkileyici faktör olmadığı istatistiksel olarak gösterildi (P>0.05). En sık uygulanan operasyon 36 (%66.6) hastayla Roux-en Y hepatikojejunostomidir. Vasküler yaralanma varlığının mortaliteyi etkilemediği (P>0.05), ancak tamirin başarı oranını etkilediği, istatistiksel olarak gösterilmiştir (P<0.05). Erken dönem morbidite 20 (%37) hastada , geç dönem morbidite 5 (%9.2) görüldü. Erken dönemde 9 hasta ile en sık rastlanan komplikasyon yara enfeksiyonu idi. Geç dönemde ise 5 hastada anastomoz striktürü saptandı. Erken dönem mortalite oranı % 12.9’dur (7 olgu). Peritonit ile mortalite arasında ise istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (P<0.05) Geç dönemde mortalite %3.7 (2 olgu)’dir. Ortalama takip süresi ise 79.9ay (13-124) olup bu sürede rekürren sarılık veya kolonjit saptanmayan başarılı tedavi oranımız %85.1’dir. Anahtar sözcükler: Hepatikojejunostomi, kolesistektomi, laparoskopik kolesistektomi, safra yolu yaralanmaları.

v

ABSTRACT

The Retrospective Review of Bile Duct Injuries Managed Between 1995 and 2004

in Our Clinic

Bile duct injuries are still a problem despite the improvements in its diagnosis and management. In this study, the aim was to analyze 54 patients who were operated due to bile duct injuries at the Faculty of Medicine, Department of General surgery of Çukurova University between January 1995 and March 2004, and to compare the outcomes with the literature. Parameters which included demographic data, cholecystectomy indication, operation type, symptoms and findings; preoperative diagnosis, Preoperative and postoperative laboratory values, radiological investigations, injury zone and classification, presence of vascular injury, the duration between injury and reconstruction, operative approach, morbidity, mortality, hospitalization duration and postoperative long-term follow-up were analyzed. The most frequently seen symptom was jaundice (44.4%) and the second frequently seen symptom was biliary fistula (38.8%). Any statistically significance were established between these symptoms and mortality/ Long-term results (p>0.05). The injury zone was detected completely in the preoperative course, on all patients’ images of whom was performed PTC. Statistically significance was not established between percutaneous biliary drainage and mortality/Long-term results (P>0.05) The most frequently established injury zone was common hepatic duct (28 patients). The association between injury zone and mortality/ long term results was not statistically significant (P>0.05). Hepaticojejunostomy was determined as the most frequently performed operation by %66.6 (36 patients). The presence of vascular injury was not a prognostic factor for the mortality, however the significance of association between vascular injury and long- term results was statisticcally demonstrated (P>0.05). The early period morbidity was 37% (20 patients) and the Long-term morbidity was 9.2% (5 patients). The wound infection was the most frequently seen complication with 9 patients. However, 5 anastomosis strictures were established in the long-term follow-up. The early period mortality rate was 12.9% (7 patients). The mortality rate of patients who had peritonitis was statistically increasing (P<0.05). The long-term mortality rate was 3.7%. The average follow-up was 79.9 month (13-124) and long-term excellent results (absence of jaundice or cholangitis symptoms) were assessed on 85.1% of patients. Key Words: Bile duct injury, Hepaticojejunostomy, Cholecystectomy, Laparoscopic cholecystectomy.

vi

1. GİRİŞ

Kolelitiazis, akut veya kronik taşlı kolesistitin standart tedavisi

kolesistektomidir. Açık kolesistektominin ilk defa Langenbuch tarafından 1882’de

gerçekleştirilmesinden bu yana oranları giderek azalmasına rağmen safra yolları

yaralanmaları da dahil olmak üzere pek çok komplikasyonu da beraberinde getirmiştir.

Lahey Kliniği’nde 1919 ve 1979 tarihleri arasında 2500 den fazla safra yolu

rekonstrüksiyonu yapılması, bu durumun göstergesidir. Tecrübe kazanılması ile beraber

safra yolu yaralanma oranının %0-0.2’ye kadar düşmüş olması açık kolesistektomiyi

altın standart haline getirmiştir 1,2.

1980’nin geç dönemlerinde Mühe (Alman), Dubois ve Perissat (Fransa)

laparoskopik kolesistektomiyi Avrupada geliştirdiler. Bu operasyonun kısa sürede

Birleşik Devletlerde Reddick ve Olsen tarafından da uygulanması sonrası safra taşı

sağaltımında laparoskopik kolesistektomi yeni bir teknik olarak kabul gördü 1,2.

Laparoskopik kolesistektominin 1990’dan sonra popülarite kazanması ile beraber safra

yolu yaralanma oranlarında görülen artış, teknik ve tecrübe alanındaki kazanımlar

sonucu azalmaya başlanmıştır. Buna rağmen laparoskopik kolesistektomide safra yolu

yaralanma oranı açık kolesistektominin 2 katı olarak görülmeye devam etmekte idi

(%0.1-0.3---%0.4-0.6). Amerikan Ulusal Sağlık Enstütisi tarafından 1992’de yapılan

toplantıda 100.000 den fazla laparoskopik olgu gözden geçirilerek laparoskopik

kolesistektominin altın standart olduğu ortak kanatine varılmıştır 1,2.

Her cerrahi kliniğinde gerçekleştirilebilen, morbidite ve mortalitesi çok düşük

olan kolesistektomi ameliyatı esnasında gelişebilecek bir safra yolu yaralanması, hem

hastayı, hem de cerrahı zor bir duruma sokmaktadır 3. Bu durum hastayı morbidite ve

mortalitesi yüksek karaciğer transplantına kadar götürebilmektedir. Bu nedenle,

şimdiye kadar olan zaman içerisinde açık ve laparoskopik kolesistektomide safra yolu

yaralanma insidansı, oluş mekanizması, sağaltımı ve uzun dönem sonuçları literatürde

tartışma çok önemli tartışma konusudur 2,4,5.

Ameliyathanesi olan her hastanede yapılabilen kolesistektomi ameliyatının bu

tür komplikasyonunun tedavisi için ileri bir tanı ve tedavi merkezi ile, safra yolu

cerrahisinde uzmanlaşmış hepatobilier cerrahlara gereksinim vardır.

1

Bu çalışmada 1995-2004 yılları arasında Çukurova Tıp Fakültesi Genel Cerrahi

Anabilim dalı’nda açık veya Laparoskopik kolesistektomi sonrası oluşan safra yolları

yaralanması nedeni ile tedavi edilen olguların retrospektif incelemesi amaçlandı. Bu

olgulara ait preoperatif, peroperatif, postoperatif ve uzun süreli takip kriterleri

belirlenerek sonuçları literatürle karşılaştırıldı.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Embriyoloji ve Anatomi

Safra yolları ve karaciğer, 3 mm boyutundaki embriyoda, ön barsağın ventral

yüzündeki divertikülden oluşur. Bu divertikülün kranial bölümünden karaciğer, kaudal

kısmından pankreas, ara kısmından safra kesesi meydana gelir. Karaciğer divertikülü,

daha sonra yoğun hücre kitlesi haline dönüşür, içindeki safra kanalları gelişmeye başlar

ve safra yolları oluşur.

Karaciğerinin sağ ve sol loblarından gelen safra yolları, birleşerek hepatik kanalı

yapar; insanların % 25’ inde ise, sağ lobun değişik segmentlerinden gelen kanallar, sol

hepatik kanal ile ayrı ayrı birleşir. Hepatik kanal 4 cm uzunluğundadır; sistik kanal ile

birleştikten sonra koledok adını alır. Koledok, 9 cm kadar ilerleyerek duodenum 2.

kıtasının arka yüzünden gastrointestinal kanala açılır; koledok, insanların % 90’ında

duodenuma açılmadan önce pankreasın ana kanalı ile birleşir. Bu kanal 1 cm kadardır

ve oddi sfinkteri ile çevrilidir.

Şekil 1. Karaciğerin segmental bilier drenajı 6.

3

Ekstrahepatik safra yolu: sağ ve sol hepatik kanallar ve bu iki kanalın

birleşiminden oluşan ana hepatik kanal; safra için depo görevi yapan safra kesesi; sistik

kanal ve sistik kanalın ana hepatik kanalın birleşmesiyle oluşan koledoktan oluşur.

Sağ ve sol hepatik kanalların uzunlukları 3-4 cm’ dir. Birleşme yerleri karaciğerin

hilusunda ve portal venin sağ dalını verdiği bifurkasyonun hemen önünde bulunur. Sol

hepatik kanal karaciğerin 2., 3. ve 4. segmentlerini drene eder. Sağ hepatik kanal 5., 6.,

7. ve 8. segmentlerini drene eder. Kaudat lobun (segment 1) safra kanalı % 80 olguda

sağ ve sol kanalların her ikisine, % 15 olguda sol hepatik kanala, % 5 olguda sağ

hepatik kanala drene olur. Sağ ve sol hepatik kanal, ana hepatik kanalı genellikle

ekstrahepatik lokalizasyonda oluşturur. Sağ hepatik kanalın ekstrahepatik bölümü

kısadır, sol hepatik kanalın ekstrahepatik uzunluğu 2 cm yada daha fazladır 6.

Şekil 2. Ekstrahepatik safra yollarının anatomik görünümü 6.

Safra kesesi armut şeklinde bir organ olup karaciğerin alt yüzünde, sağ ve sol

lobu ayıran bir oluk içerisinde yapışık olarak bulunur. Çok nadir peritonla tamamen

kaplı şekilde olur ki bu şekli kese torsiyonuna meyillidir. Tam dolu olduğunda 50 cc

safra içerebilir. 4 anatomik kısma ayrılır: fundus, gövde, infindibulum, boyun. Fundus

4

safra kesesinin en geniş kısmıdır ve karaciğerin öndeki serbest kenarına kadar uzanır.

Fundus birçok insanda karaciğer kenarını 1-2 cm geçer, ve ancak kese boşalmasını

engelleyen durumlarda ele gelir; bazen öne aşağıya doğru katlanmıştır ve Frigyalı

şapkası şeklini alır. Fundus safra kesesinin en çok düz kas içeren bölümüdür. Bunun

tersine gövde ve infindibulum elastik doku içerir ve depo görevi görür. Gövde huni

şeklinde incelerek boynu oluşturur ve sistik kanal ile birleşir. Boyun kısmı aşağı doğru

cepleşir, infindibulum veya hartmann cebi adını alır. Sistik kanalın içi safra akımına

hafif bir direnç gösteren Heister spiral kapağı ile döşelidir. Sistik kanalın uzunluğu

değişebilir, genellikle 2-4 cm kadardır. Kese ile karaciğer yatağı arasında doğrudan

drenajı sağlayan küçük safra kanalları (luschka) bulunabilir; kolesistektomi esnasında

gözden kaçabilir ve safra fistülüne neden olabilirler. Sistik kanal insanların dörtte

üçünde, koledoğa dik bir açı yaparak birleşir, sağ hepatik arter hemen arkasında yer alır.

Nadiren sistik kanal, sağ hepatik kanala ya da aşağıda retroduodenal kanala açılabilir.

Sistik kanalın hepatik kanal ile birleşmesi değişik şekillerde olabilir, bu cerrahi açıdan

önem taşır. Sistik arter, sağ hepatik arterden çıkar ve safra kesesinin kanlanmasını

sağlar. Seyrek olarak sol hepatik, gastroduodenal veya superior mezenterik arterden

kaynaklanabilir. Sistik arter, sağ hepatik arterden doğduğunda genellikle sistik kanal

medialinde ona komşu ve paralel seyreder. Bu ilişki her zaman böyle değildir; bununla

birlikte; eğer arter sağ hepatik arterin proksimalinden ya da common hepatik arterden

doğarsa, hepatik kanala çok yakın yer alabilir; ve ligatüre edildiğinde hepatik kanal

yaralanabilir. Venöz dönüş kanı, sistik ven ile portal vene ve doğruca karaciğere giren

küçük venlerle sağlanır. Lenfatik dönüş karaciğere ve portal ven etrafındaki lenf

nodlarına olur. Safra kesesinin motor innervasyonu çölyak pleksustan gelen

postganglionik vagus lifleri ile olur ve safra kesesi tonusunu arttırır. Sempatik ve

sekretuar lifler ise yine çölyak pleksus yoluyla T8, T9 sempatik ganglionlardan gelir 6.

5

Şekil 3. Karaciğer, safra yolları, portal triad ve pankreas ilşkisini gösteren sagital kesit 6.

Koledoğun normal çapı 4-9 mm kadardır. Koledoğun üst kısmı ya da

supraduodenal kısmı küçük omentumun serbest kenarı altında, sağ hepatik arter ve

portal venin önünde yer alır. Orta kısmı ya da retroduodenal bölümü vena kava

inferiorun önünden, portal venin lateralinden ve duodenum 1. kısmının arkasından

geçer. Alt kısmı ya da intrapankreatik kısmı, pankreasın arkasında transvers olarak yer

alır ve burada tünel yaparak duodenum 2. kısmına girer. Koledok oblik olarak

ilerlerken postero-medial duvardan çoğunlukla pankreatik kanal katılarak Ampulla

Wateri adını alır. Ampulla, duodenum içine doğru muköz membran çıkıntısı yapar ve

duodenal papillayı oluşturur. % 10-15 oranda safra ve pankreatik kanallar duodenuma

ayrı ayrı açılırlar. Ayrıca iki kanal, duodenum duvarı içinde birleşebilir ve kısa bir

segmentte ortak seyredebilir 6.

Şekil 4. Calot üçgeni 6.

6

Hepatosistik veya hepatobilier üçgen olarak da adlandırılan Calot üçgeni

anatomik olarak çok önemlidir. Medialde hepatik kanal, lateralde sistik kanal ve üstte

sistik arterden oluşan bölge ilk defa 1891 yılında Calot tarafından tanımlanmıştır. Bu

bölgenin cerrahi açıdan önemi büyüktür. Calot üçgeni’nin disseksiyonu,

kolesistektominin emniyetle yapılması için önemlidir.

Safra yollarının kanlanması son zamanlarda artan oranda dikkat çekmektedir.

Zengin bilier kanal vaskülarizasyonuna rağmen kolesistektomi esnasında oluşan arteryel

hasar nedeni ile iskemi oluşabilir. Bu durum postoperatif safra yolu darlığı ile

sonuçlanabilir.

Safra kanalı üç segmente ayrılabilir: hiler, supraduodenal ve retropankreatik.

Supraduodenal kanalın kanlanması aksiyeldir (Northover ve Terblanche).

Supraduodenal kanalı besleyen damarlar superior pankreotikoduodenal arter, hepatik

arterin sağ dalı, gastroduodenal arter, sistik arter ve retroduodenal arterden

kanlanmaktadır. Her biri yakl aşık 0.3 mm çaplı ortalama 8 arter supraduodenal duktusu

beslemektedir. Kanalın yan sınırlarında seyreden önemli arterlere saat 3 ve saat 9

arterleri denir. Supraduodenal kanalı besleyen damarların %60’ ı inferior major

damarlardan kaynaklanır ve yukarı doğru seyreder. %38’i ise hepatik arterin sağ

dalınadn ve diğer damarlardan kaynaklanarak aşağı doğru seyrederler. Sadece %2’sinde

arteriel kanlanma non-aksiyeldir ve direkt ana hepatik arterden kaynaklanır ve ana safra

kanalına paralel seyreder. Hiler kısım ise supraduodenal kanal etrafındaki zengin damar

ağının devamlılığından kanlanmasını sağlamaktadır. Retropankreatik ana safra kanalı

ise kanlanmasını retrodudenel arterden sağlamaktadır. Birçok küçük damar bu bölgenin

çevresinde mural pleksus oluşturur.

Ekstrahepatik safra yollarının venöz kanlanması, arteriel kanlanması gibidir.

Saat 3 ve 9 hizasında bulunan ve ana safra kanalına paralel seyreden venler drenajın

büyük bölümünü oluşturur. Safra kesesinin venöz drenajı da bu sisteme olur, direkt

portal vene olmaz. Ekstrahepatik safra yoları karaciğere doğru yönlenen kendi portal

sistemine sahip bir izlenim vermektedir 6.

7

Şekil 5. Ekstrahepatik safra yollarının kanlanması 6.

2.2. Safra Yolları ve Vasküler Anomaliler

Hepatobilier prosedür uygulanırken normal bilier anotomiden farklı olan ve sık

görülen varyasyonların da bilinmesi gereklidir(31).

Birçok safra kesesi anomalisi 1936’da Gross tarafından tarif edildi. Safra kesesi

yokluğu Boyden (1926), Rogers(1975) ve Rachard-Mohassel (1973); iki loblu tek sistik

kanallı safra kesesi Hobby (1970) tarafından ve ayrıca iki sistik kanallı safra kesesi

duplikasyonu da tarif edildi. Tek safra kesesinin iki sistik kanal ile drene edildiği

Perelman tarafından 1961 yılında gösterildi. Bir müsküler duvarı bulunan safra

kesesinin konjenital divertikülü ise Eelkema (1958) tarafında bulundu. Safra kesesinin

yeri ile ilgili varyasyonlar; örneğin intrahepatik pozisyonda veya karaciğerin solunda

bulunabileceği Newcombe ve Henley (1964) tarafından rapor edilmiştir 6.

Sistik kanalın ana hepatik kanala birleşimi angular, paralel veya spiral olabilir.

Angular birleşim vakaların %75’inde görülür (Kune 1970). %20 olguda sistik kanal

ortak hepatik kanala paralel seyredebilir ve her iki kanal arasında bağ doku bulunabilir.

3. olarak %5 olguda sistik kanal ortak hepatik kanala spiral şekilde birleşebilir.

8

Şekil 6. Sistik kanal anomalileri 6.

Olguların % 72’sinde sağ ve sol kanalların konfluensi normal anatomik

pozisyondadır (Healey ve Schroy 1953). Olguların %12’sinde ise sağ anterior, sağ

posterior ve sol hepatik kanalın birleşimi ile oluşan 3’lü konfluens görülmektedir

(Couinaud 1957). Ek olarak sağ sektoral kanal %20 olguda ana hepatik kanala direkt

olarak açılabilir. %16 olguda sağ anterior sektoral kanal ve %4 sağ posterior sektoral

kanal ana hepatik kanala bu şekilde girebilir. %6 olguda ise sağ sektoral kanal sol

hepatik kanala bağlanabilir (%5 olguda posterior, %1 olguda anterior kanal ). %3

vakada hepatik kanal konfluensi yoktur ve %2 olguda ise sağ posterior sektoral kanal

safra kesesi boynuna veya sistik kanala bağlanabilir (Couinaud 1957).

İntra hepatik kanalların safra kesesi boynuna veya sistik kanala drenajının çeşitli

formları Couinaud (1957) ve Albaret (1981) tarafından rapor edilmiştir ve

kolesistektomi esnasında mutlaka akılda bulundurulmalıdır.

9

Şekil 7. Hepatik kanal anomalileri ve görülme oranları 6.

Hepatik arter ve sistik arter ilişkisi ve sistik arterin bilier aparatus içerisindeki

seyri çok iyi bilinmelidir; çünkü bu durumların bilinmemesi sonucu oluşabilecek

beklenmeyen kanamaların hemostazı esnasında safra yolu yaralanması oluşabilir

(Champtier,1982) . Aşağıda sistik arterin önemli varyasyonları gösterilmiştir6 (Şekil 8).

Şekil 8. Vasküler anomaliler 6.

10

2.3. Fizyopatoloji

Tüm karaciğer hücreleri sürekli olarak az miktarda safra adı verilen bir salgı

yaparlar. Safra, karaciğer hücre tabakaları arasında bulunan çok küçük safra

kanalcıklarına salgılanır. Sonra perifere doğru akarak interlobüler septumlardaki

terminal safra kanalcıklarına dökülür. Giderek kanalcıklar daha büyük kanallarda

toplanır ve sonunda duktus hepatikus ve de koledok kanalına geçerek ya doğrudan

duodenuma boşalır ya da duktus sistikus ile safra kesesine yönelir7.

Karaciğerden sürekli olarak salgılanan safra, normalde safra kesesinde

depolanarak gerektikçe duodenuma akar. Günlük total safra sekresyonu 700-1200 ml,

safra kesesinin maksimal hacmi ise, ancak 30-60 ml kadardır. Bununla beraber 12

saatlik safra salgısı kesede depo edilebilir7. Çünkü, su, sodyum klorür, ve öteki küçük

elektrolitlerin çoğu sürekli olarak safra kesesi mukozasından aktif ve ya pasif transport

ile emilerek, safranın öteki maddelerini, safra tuzları, kolesterol, lesitin ve bilüribini

konsantre eder 7,8. Bu absorbsiyon büyük çapta sodyumun safra kesesi epitelinden aktif

transportu ile gelişir. Safra genellikle 5 kat konsantre edilmekle beraber, maksimum 12-

18 kat kadar yoğunlaştırılabilir7. Safra kesesi duvarındaki net su transportu humoral

faktörlerden ve otonomik sinirlerden etkilenebilir. Sistik kanal obstrüksiyonu ile ilişkili

kese inflamasyonunda, mukoza absorbtif kapasitesi kaybedilir ve lümen içine net

sekresyon hidropsa yol açar.

2.3.1. Safra Yolu Obstrüksiyonu Fizyopatolojisi

Ekstrahepatik safra yolu ligasyonu sonucu tıkanma sarılığı veya safra yolu

yaralanması sonucu safra fistülü gelişebilir. Safra yoları obstrüksiyonunun durumu

pratik kullanım açısından 4 kategoriye ayrılmıştır (Benjamin 1983):

Tip 1- Komplet obstrüksiyon- sarılığa yol açan

Tip2- İntermittant obstrüksiyon- semptomatik, labratuar değerlerine yansıyan

ancak iktere yol açmayan

Tip 3- Kronik inkomplet obstrüksiyon- Klasik semptomlar ve labratuar

değişiklikleri görülebilir veya görülmeyebilir, ancak safra yolları veya karaciğerde

patolojik değişiklikler görülür.

11

Tip 4- Segmental obstrüksiyon- bir veya daha fazla segmentin intrahepatik safra

yolu obstrükte olmuştur. Bu segmental obstrüksiyon yukarıda bahsedilen formlara

dönüşebilir.

Safranın normal sekretuar basıncı 120-250 cmH20’dur. Total safra yolu

obstrüksiyonunu takiben safra sekresyonu safra kanalındaki basınç 170-220 mm H2O

olana kadar devan eder. Yüksek basınçta kolesterol ve fosfolipid sekresyonunda azalma,

safra sekresyonundaki azalmadan daha fazla olduğundan safranın kompozisyonu

değişir, daha az litojenik hale gelir. Obstrüksiyonun düzelip basıncın normale

dönmesinden sonra, kolesterol ve fosfolipid sekresyon hızındaki düzelme safra tuzlarına

oranla daha çabuk olduğundan, bu dönemde safra daha litojenik hale gelmektedir 7,8.

Uzun süren safra yolu obstrüksiyonlarında ilk değişiklikler safra kanallikülleri

seviyesinde ortaya çıkar. Kolestazis esnasında kanalliküler genişler, mikrovilluslarda

şişme ve şekil bozukluğu ortaya çıkar. Kanalliküllerde ve komşu hepatositlerde safra

pigment trombüsleri oluşur. Kolestazis daha da uzarsa kanalliküllerde belirgin

proliferasyonla beraber uzama ve kıvrılma gelişir, oluşan safra reabsorbsiyonu, portal

yollarda polimorfonükleer hücre infiltrasyonu ile birlikte olan bir inflamatuar

reaksiyona neden olur. Bu durum, irritan kimyasal stimulusa karşı olan bir doku

reaksiyonudur ve kolonjiolitik değişiklikleri fibrozis takip eder 8.

Periportal alanlardaki hepatositlerde bilüribin ve safra asitleri birikerek toksik

etki yaparlar. Bunun sonucunda endoplazmik retikulum parçalanarak kanlliküler

membran komponentleri solubilize hale gelir. Bu dönemde kanalliküler alkalen fosfataz

kan dolaşımına katılarak düzeyi artmaya başlar. Obstrüksiyon iki hafta içinde düzelirse

bu değişiklikler kısa sürede geriye döner. Obstrüksiyonun devam ettiği hallerde

periportal alanlarda çöken retikülin tip-1 kollojen halinde maturasyon göstererek safra

kanalları çvresinde skar fibrozisi geliştirir. İntrahepatik fibrotik değişikliklerin daha da

ilerlemesi sinüzoidal akımı mekanik olarak obstrükte ederek sekonder portal

hipertansiyona sebep olur. Karaciğerin lobüler yapısı nedeni ile bu fibrotik süreç

nadiren sekonder bilier siroza neden olmaktadır. Yine bu özelliğinden dolayı

obstrüksiyonun düzelmesi halinde fibrotik değişikliklerin birçoğu geriye dönme

niteliğindedir.

12

Bilier obstrüksiyon varlığında bakteriyel kolonizasyon sonucu sekonder infektif

kolonjit oluşur. Klasik olarak asendan kolonjit terimi kullanılmasına rağmen, opere

olmamış safra yollarına bakteri girişinin gerçek mekanizması anlaşılamamıştır.

2.3.2. Safra Fistülü Fizyopatolojisi

Eksternal bilier fistülün fizyopatolojik etkisi fitülün süresine ve diversiyon

derecesine bağlıdır. Günlük salgılanan ortalama 1000 ml safra içerisinde kan ile eşit

konsantrasyonda sodyum, potasyum klorid, ve kalsiyum ionları mevcuttur. Üç hafta

kadar total bilier diversiyon ciddi bir elektrolit ve sıvı kaybına yol açmamaktadır, fakat

uzun süreli safra diversiyonlarında serum potasyum ve klor seviyelerinde düşme

olmaktadır. Sodyum kaybı ise klor kaybından genellikle fazladır ve sonucunda

koledokostomi asidotik sendrom olarak adlandırılan asidoza neden olmaktadır (Cass,

Robson ve Rundell) 9. Bazı olgularda başlangıçta potasyum seviyeleri düşmüştür ancak

dehidratasyona bağlı gelişen düşük outputlu renal yetmezlik sonucu hiperkalemi

gelişebilir( Knochel, Cooper ve Barry 1962) 9.

Safra tuzları intestinal kanalda iki önemli görev yaparlar. İlk olarak, besindeki

yağ partikülleri üzerinde deterjan etkileri vardır; partiküllerin yüzey gerilimini

azaltarak, küçük yağ damlacıklarına parçalanmasına ve karışmasına yardım eder. Buna

safra tuzlarının emülsiyon haline getirme ya da deterjan fonksiyonu denir.

İkinci ve daha da önemli olarak, safra tuzları, yağ asitleri, monogliserid,

kolesterol ve öteki lipidlerin intestinal kanalda absorbsiyonuna yardım ederler. Safra

tuzları bu görevi lipidler ile küçük kompleksler yaparak yürütürler. Miçel adını alan

kompleksler, safra tuzlarının elektiriksel yükleri nedeni ile erir durumda kalırlar.

Lipidler bu yapı içinde mukozadan ‘geçebilir’ özellik kazanır ve absorbe olurlar.

İntestinal kanalda safra bulunmadığı zaman, lipidlerin %40’ı feçesle kaybedilir ve bu

şahıslarda lipid kaybına bağlı metabolik bozukluklar gelişir7,8. Yağların absorbsiyonu

yeterli olmadığı zaman, yağda eriyen A,D,E, ve K vitaminleri de yeterince absorbe

edilemez. A,D,E vitaminleri genellikle vücutta depo edilmesine karşın, K vitaminin

deposu yoktur. Böylece, karaciğerde bazı koagülasyon faktörlerinin- protrombin, VII,

IX ve X- sentezi yetersiz olduğu için ciddi pıhtılaşma bozuklukları ortaya çıkar 8,9.

13

2.4. Patogenez

Laparoskopik kolesistektominin yaygınlaşmasından önce safra kanalı

yaralanması göreceli olarak düşük olup yaklaşık 1000’de 2 civarında görülmekte idi 1.

Laparoskopik kolesistektominin yaygın bir şekilde uygulanmasından sonra safra

yaralanması oranı en az iki katı oranında artarak gündemde tekrar yerini almıştır10. Bu

nedenle sıklıkla çok merkezli çalışmaların konusu laparoskopi esnasında görülen

yaralanmalar olmaktadır.

Birleşik devletlerde yapılan bir çalışmada 1989-1995 yılları arasında yapılan

114,005 laparoskopik kolesistektomi vakası analiz edildi. 561 (%0.5) major safra yolu

yaralanması tespit edildi 10.

İsviçre’de 84 cerrahi ünitede uygulanan 1995-1997 yılları arasında laparoskopik

kolesistektomi uygulanan 12.111 vaka incelendi. Major safra yolu yaralanma insidansı

%0.3 olarak tespit edildi 11.

Belçika’da yapılan çok merkezli bir çalışmada ise 9.959 vaka irdelendi ve 65

(%0.5) hastada major safra yolu yaralanması olduğu tespit edildi 12.

Brezilya da 1990-1997 tarihleri arasında 170 cerrahi ünitede gerçekleştirilen

91.232 laparoskopik kolesistektomi vakasının 167 ‘sinde (%0.18) safra yolu

yaralanması görülmüştür. 50 vakadan önce oran %0.77 iken 50 vakadan sonra bu oran

%0.16 ya düşmektedir13.

Kolesistektomi veya laparoskopik kolesistektomi esnasında safra yolu

yaralanması görülme oranı giderek azalmasına rağmen hala önemini korumaktadır. Bu

nedenle, literatür ışığında yaralanma oluş mekanizmaları ve önlenme çabaları irdelendi.

Bilier yaralanma için risk faktörleri önem sırasına göre incelenmiştir:

2.4.1. Eğitim ve Tecrübe

Son yayınlarda yaralanma oranı ile prosedürün uygulanışındaki tecrübe eksikliği

arasında direkt bir korelasyon saptanmıştır 1,4,5,10,11,12,14,15,16 Olsen bir dekadlık

laparoskopik kolesistektomi tecrübesine bağlı olarak yayımladığı raporunda 13 vaka

sonrasında laparoskopik kolesistektomi yaralanma oranının açık kolesistektomideki

yaralanma oranına yaklaştığını bildirmiştir 2. Belçika’dan yayınlanan çok merkezli bir

çalışmada ise yaralanmaların ağırlıklı olarak 50 vakanın altında laparoskopi tecrübesi

14

olan cerrahlar tarafından gerçekleştirildiği bildirilmiştir12. İsviçre’de ise çok merkezli

bir çalışma ile 1989 yılından itibaren laparoskopik kolesistektomide kazanılan tecrübe

ile yaralanma oranının azaldığı istatistiksel olarak gösterilmiştir. 1989-1992 yılları

arasında oran %0.8 iken 1995-1997 yılları arasında bu oran %0.3’ e düşmüştür11.

2.4.2. Lokal Risk Faktörleri

Akut kolesistit, laparoskopik kolesistektomide yaralanma olasılığını 3 kat, açık

kolesistektomide 2 kat arttırmaktadır4. Kronik inflamasyon, operasyon alanındaki

kanama ve portal alandaki yağ diğer lokal risk faktörleridir 2,4,5,12. Hiler bölgenin iyi

vizualize edilmeden klips konulması tam yada inkomplet safra yolu yaralanmasına yol

açabilir.

Hepatik siroz, skleroatrofik safra kesesi, Pankreatit , hepatik enfeksiyon veya

neoplazmlar, Mirizzi’s sendromu, obesite ve penetre duodenal ülser diğer lokal risk

faktörleri arasında sayılmaktadır 4,5,16.

2.4.3. Anatomik Anomaliler

Sistik arter, duktus sistikus varyasyonları veya aberran safra yolları safra yolu

yaralanmasına zemin hazırlayabilmektedir 2,4,5,15. Bu nedenle normal anatomiyi olduğu

kadar varyasyonlarında bilinmesi safra yolu yaralanması oranının azalmasında önemli

etkendir. Çoğu yaralanma anatomik yapıların yanlış tanımlanmasından

kaynaklanmaktadır 2,4,5. Bu nedenle temel prensip, hiçbir anatomik yapı tam olarak

tanımlanana kadar kesmemek veya bağlamamak olmalıdır 2.

2.4.4. Kanama

Sistik arter ve hepatik arter yaralanmalarında kanama kontrolü yaparken safra

yolu yaralanmaları oluşabilir.

2.4.5. Teknik Yetersizlik

Açık kolesistektomiden farklı olarak laparoskopik kolesistektomide yaralanmaya

neden olan bir faktörde teknik yetersizliklerdir. Operasyon esnasında gerekli tüm

15

ekipmanın herhangi birisindeki bozukluk veya yetersizlik komplikasyon riskini

arttırmaktadır 4,5.

2.4.6. Disseksiyon Yaralanmaları

Açık veya laparoskopik tüm kolesistektomi ameliyatlarında gereksiz disseksiyon

safra kanalı veya safra kanalının saat 3 ve 9 pozisyonundaki major arterlerin

kesilmesine veya yaralanmasına ( termal ve koter yaralanmaları) neden olur 2,4,5.

2.5. Safra Yolu Yaralanma Yönetimi

2.5.1. Klinik Seyir

Kolesistektomi ameliyatlarında oluşan safra yolu yaralanmaları ile ilgili

yayınlanan serilerde, yaralanma genellikle ya işlem sırasında yada sıklıkla erken

postoperatif dönemde saptanmaktadır. Yaralanma sonrası hastalar, peritoneal kavitedeki

safra veya obstrüktif sarılığa bağlı olarak gelişen sağ üst kadran enflamasyon ve

irritasyon bulgularını sergilemektedir. Ateş, bulantı, kusma ve lokal veya jeneralize

peritonit bulguları gelişebilir.

Postoperatif dönemde safra yolu yaralanmaları operasyondan sonra iki şekilde

fark edilirler. Birincisi; özellikle total ve direkt bilüribin ve ALP başta olmak üzere

karaciğer enzimlerinde yükselme. İkincisi yaralanmış safra yolundan safra kaçağı ile

oluşan durumdur. Safra drenden geldiği anda yaralanmadan şüphe edilir. Drensiz veya

dreni çekilmiş hastalarda ise safra yaradan gelebilir, lokalize safra koleksiyonu

oluşturabilir veya peritona serbestçe yayılarak safra peritonitine neden olabilir. Lokalize

safra kolleksiyonu, steril bilomayla veya enfekte subhepatik yada subdiaframatik

abselerle sonuçlanabilir 8,9,17.

Kolesistektomiden aylar veya yıllar sonra safra yolu darlığı gelişen hastaların

kolonjit atakları gelişir. Daha az sıklıkla ağrısız sarılık görülür ve sepsise ait bulgu

yoktur. Gecikmiş vakalarda bilier siroz ve komplikasyonları görülebilir 17.

16

2.5.2. Laboratuar Bulguları

Laboratuar bulguları da hastaların kliniği gibi yaralanmanın oluş mekanizmasına

bağlıdır. Safra kanalının parsiyel veya komplet obstrüksiyonlarında karaciğer

fonksiyonları kolestaza uymaktadır. AST, ALT, Total/direkt bilüribin, ALP ve GGT

değerlerinde yükselme görülmektedir. Safra kaçağı olanlarda ise genellikle bu enzimler

ve bilüribinler normal olabilir. Bilirubinler peritondan emilime bağlı olarak minimal

yükselebilir. Serum bilirübin düzeyi 2-6 mg/dl den daha yüksek değerlere çıkmaya

başladığında sekonder bilier siroz gelişmeye başlar. Karaciğer sentez fonksiyonları

bozulmaya başlarsa serum albumini düşer ve protrombin zamanı uzar. Serum

elektrolitleri ve tam kan sayımı obstrüktif durumda kolanjit atağı haricinde normaldir.

Ancak safra kaçaklarında elektrolit imbalansı gelişebilir ve bilier sepsis varlığında ise

beyaz kürede yükselme saptanır 8,9.

2.5.3. Radyolojik Bulgular

Tanısal ve girişimsel yöntemler, kolesistektomi sonrası oluşan safra yolu

yaralanmaları tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Eğer septik peritonit bulguları

mevcut ise, herhangi bir ileri tetkiğe gerek olmadan laparotomi endikasyonu vardır.

Yaralanmanın tipinin ve büyüklüğünün belirlenmesi hastanın uzmanlaşmış merkeze

gönderilmesi açısından önem taşımaktadır. Ayrıca bu bilgi planlanacak herhangi bir

radyolojik incelemeyi veya cerrahi onarımı direkt olarak etkilemektedir.

Abdominal ultrasound safra yolu yaralanmasında genellikle başlangıç

görüntüleme metodu olarak seçilmektedir. Ultrasonografi, intra/ekstrahepatik safra

yollarının görüntülenmesine ve safra kesesi lokalizasyonunda safra kaçağına, kanamaya

veya enfeksiyona bağlı olarak gelişebilecek sıvı kolleksiyonunun görüntülenmesine

olanak sağlamaktadır 1,17,18,19.

Bilgisayarlı tomografi; özellikle obstrüksiyonun seviyesi ve postoperatif

koleksiyonun belirlenmesinde olmakla beraber abdomenin ve retroperiton anatomisini

daha detaylı görüntülemektedir. Eğer bir kolleksiyon saptanırsa, hem bilgisayarlı

tomografi hem de ultrasonografi eşliğinde drenajı yapılabilir. Daha sonra ise

hepatobilier sintigrafi veya endoskopik kolonjiografi ile devam eden safra kaçağı

17

görüntülenebilir. Eğer safra yollarında dilatasyon mevcut ise, endoskopik veya perkütan

olarak kolonjiografi endikasyonu bulunmaktadır 1,17,18,19.

Bazı cerrahlar, bilier komplikasyon şüphesi varlığında başlangıç testi olarak

hepatobilier sintigrafiyi tercih etmektedirler. Radyonükleid görüntüleme safra kaçağını

doğru olarak gösterir, komplet kanal obstrüksiyonunu ise duodenumda radyonükleotid

yokluğunu göstererek desteklemektedir. Nükleer çalışmalar yaralanmanın anatomisi

hakkında yeterli bilgi vermemekte ve anormal bulgu varlığında kolonjiografi ile

desteklenmelidir 1,17.

Endoskopik retrograd kolonjiografi; major safra kanalı komplikasyonlarının

tanısında en faydalı tanısal testtir. ERKP, striktür, rezidü taş, sistik kanal kaçağını, kanal

lateral yaralanmasını ve komplet kanal obstrüksiyonunu saptamaktadır 1,17,20,21.

Perkütan transhepatik kolonjiografi, yaralanmanın proksimalinin veya yüksek

seviyedeki striktürlerin değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bu perkütan kateterler safra

kanallarının disseksiyonunda da kılavuz görevi de görebilmekte ve cerrahi

rekonstrüksiyonda daha kullanışlıdır. Ayrıca perkütan bilier drenaj safra yollarının

operasyon öncesi dekompresyonuna olanak sağlayarak kolanjit gelişimini

engellemektedir 1,17,22.

2.5.4. Onarım Yaklaşımı

Safra yollarının küçük bir oranı operasyon esnasında fark edilir (%8-33). Cerrah

safra yolu yaralanmasından şüpheleniyorsa, yaralanmayı ilerletmemek için ve

kolonjiografi ile biliyer anatomiyi tanımlamalıdır. Safra yollarının tam olmayan

kesilerinde t- tüp üzerinden tamir yapılabilir 23. Termal kesilerde görünenden daha fazla

doku kaybı olması sebebi ile veya klip uygulanarak segmental eksizyon yapılan

olgularda gerilimsiz primer tamir genellikle mümkün değildir. Bu durumlarda sıklıkla

tercih edilen tedavi yöntemi, Roux-en Y hepatikojejunostomi olmalıdır. Bifurkasyonun

2 cm altındaki yaralanmalarda veya ana safra yolunun çevresinin üçte birini geçmeyen

kesilerde, t-tüp yada stent uygulamaksızın primer tamir önerilmektedir. Primer tamir

yapılması planlanan hastalarda yaralanma iyi değerlendirilmeli, bifurkasyona yakın

yaralanmalarda veya geniş kesilerde biliyoenterik anastomoz, primer tamire tercih

edilmelidir 24.

18

Hepatobilier açıdan deneyimsiz bir cerrah, intraoperatif yaralanma tespit etmiş

ise uygun drenajı sağlayarak, yaralanma yerini ve mekanizmasını içeren detaylı bir

rapor ile olguyu ileri bir merkeze sevk etmelidir. Eğer sevk yaralanmadan sonraki 72

saat içinde gerçekleştirilirse, hepatikojejunostomi kolayca uygulanabilir. Ancak

yaralanmadan 72 saat sonra gerçekleşmiş ise, safra peritoniti, sepsis ve adezyonlar

girişimi tehlikeli kılacaktır. Bu durumda olgular bireysel olarak değerlendirilmeli ve

detaylı değerlendirme sonrası cerrahi tamir uygulanmalıdır 18,19,23.

Safra yolu yaralanmalarında operatif yaklaşımda amaç hayatı tehdit eden

komplikasyonların önlenmesinden sonra safranın proksimal gastrointestinal sisteme

kolanjit, çamur-taş formasyonu, restriktür ve biliyer sirozu önleyecek şekilde fizyolojik

olarak akmasını sağlamaya çalışmaktır. Bu amaç en iyi sağlıklı dokular arasında

gerginlik olmayacak şekilde anastomoz yapılarak başarılır 15. Safra yolu

yaralanmalarında cerrahi işlemin seçiminde patolojinin lokalizasyonu ve yaygınlığının

doğru değerlendirilmesinin yanı sıra cerrahın deneyimi ve tamir zamanı da çok

önemlidir. Safra yollarının tamiri için birkaç cerrahi alternatif vardır: uçuca onarım,

Roux-en Y hepatotikojejunostomi-koledokojejunostomi, koledokoduodenostomi, T-tüp

drenaj ve mukozal gerftlemedir 25,26,27,28,29. % 50 çaptan daha az yaralanmalar T- tüp

üzerinden uç uca onarılabilir, ancak total oklüzyon veya safra kanalı doku kaybı varsa

Roux-en Y hepatikojejunostomi en uygun yöntemdir 20,28,29,30. Jejunumun mobilize

edilemediği vakalarda ise hepatiko duodenostomi uygulanabilir 15.

19

3. GEREÇ VE YÖNTEM

1995 Ocak- 2004 Mart tarihleri arasında kolesistektomi sonrası safra yolu

yaralanması nedeni ile ÇÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda girişim yapılan

olguların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Olgular, kolelitiazis veya taşlı kolesistit

nedeni ile opere edilmişlerdi. Major safra yolu yaralanmaları, sağ hepatik kanal, ana

hepatik kanal veya koledoğun kesilmesi, ligasyonu, laserasyonu veya striktürlerini

içermekte idi.

Bu peryotta kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanması olan 54 olguya 57

cerrahi girişim yapıldı. Yedi olguda yaralanma ÇÜTF genel cerrahi kliniğinde, 47 olgu

ise dış merkezlerde oluştu.

Olguların yaşı, cinsiyeti, kolesistektomi endikasyonu, operasyon şekli,

yaralanma fark edilme zamanı, semptomları, preoperatif ve postopratif laboratuvar

değerleri , yaralanma yeri ve klasifikasyonu, vasküler yaralanma varlığı, yaralanma ile

onarım arasında geçen süre, yapılan cerrahi girişim, morbidite, mortalite , yatış süresi ve

postoperatif takibi değerlendirildi.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesinde gelişen yaralanmaların 5’inde

yaralanma peroperatuar tespit edildi ve cerrahi tamir aynı seansta gerçekleştirildi. İki

olguda ise yaralanma postoperatif dönemde drenden safra gelmesi nedeni ile fark

edildikten sonra onarım yapıldı.

Dış merkezlerden sevk edilen hastalarda safra peritoniti tanısı alan olgular acil

operasyona alındı. Sarılık veya eksternal safra fistülü olan hastalar operasyon öncesi

yaralanma yeri tespit edildikten sonra elektif olarak operasyona alındı.

Olgulardaki semptom ve bulgular; sarılık, safra fistülü, safra peritonit ve bilioma

olarak sınıflandı. Her semptom ile başarı ve mortalite oranı arasında ki ilişki

istatistiksel olarak gösterildi.

Çalışma grubundaki tüm olgulara başvurdukları ilk gün tam kan sayımı, tam kan

biyokimyası, PA akciğer grafisi ve elektrokardiografi tetkikleri rutin olarak uygulandı.

Ayrıca AST, ALT, ALP, GGT ve total/direk bilirubin değerleri çalışmada kullanıldı.

Preoperatif ve postoperatif dönemde laboratuvar değerleri olarak AST, ALT,

ALP, GGT ve total/direkt bilirubin çalışıldı.

20

Olguların preoperatif radyolojik değerlendirilmesinde ultrasonografi (USG),

bilgisayarlı tomografi (BT) uygulandı. Safra yolları anotomisi için endoskopik retrograd

kolonjiopankreotogram (ERKP), hepatobilier sintigrafi, perkütan transhepatik

kolonjiografi (PTK) ve MR Kolonjiopankreatografi (MRKP) kullanıldı.

Yaralanma klasifikasyonu için OLSEN sınıflaması kullanıldı 14.

Olsen Sınıflaması

Tip 1- basit laserasyon veya travmaya bağlı delik

Tip 2- kesilmeden kanal ligasyonu

Tip 3a-kesilerek kanal ligasyonu

Tip 3b- Kesilerek, eksize edilerek kanal ligasyonu

Tip 4- izole sağ hepatik kanal yaralanması

Tip 5- sebebi bilinmeyen striktür

Safra yolu yaralanmasına eşlik eden vasküler yaralanmalar, sağ hepatik arter

ve/veya sağ portal ven ligasyonunu içeriyor olup, tümü operasyon esnasında ameliyat

bulgusu olarak saptandı. Vasküler yaralanma saptanan olgularda cerrahi onarım başarı

ve mortalite oranı belirlendi.

Yaralanma ile cerrahi tamir arasındaki geçen süreye göre olgular beş gruba

ayrıldı. Yaralanma ile onarım arasında geçen süreye göre cerrahi başarı ve mortalite

oranı saptandı

Birinci grup ilk 24 saat içinde operasyona alınan olgular

İkinci grup 24-72 saat içinde operasyona alınan olgular

Üçüncü grup 3.gün ve 7.gün arasınada operasyona alınan olgular

Dördüncü grup 7.gün ve30. gün arasında operasyona alınan olgular

Beşinci grup ise 30 günden sonra operasyona alınan olgular

Tedavi planı, yaralanmanın tipine, seviyesine, uzunluğuna, tanı zamanına ve

hastanın durumuna göre belirlendi. % 50 çaptan az yırtıklar T-tüp üzerinden primer

onarıldı. Doku kaybı olmadan kesilmiş olgular T-tüp üzerinden uçuca anastomoz edildi.

Tam kanal ligasyonu veya eğer safra kanalı doku kaybı olanlarda bilioenterik

anastomoz uygulandı. Aşağı seviyedeki uygun vakalarda koledokoduodenostomi,

yüksek seviyeli vakalarda ise hepatikojejunostomi uygulandı.

Cerrahi girişimden sonraki ilk 1 ay içerisinde görülen komplikasyonlar/ölüm

erken dönem morbidite/mortalite olarak kabul edildi. Bir aydan sonra anstomoz

21

strüktürüne ikincil gelişen komplikasyonlar/ölüm ise geç dönem morbidite/mortalite

olarak kabul edildi.

Postoperatif dönemde ilk yıl içinde 3 aylık daha sonraki yıllarda 6 aylık

poliklinik kontrolleri ile ortalama 79.9 ay (13 -124) takibi yapıldı. Poliklinik

kontrolerinde olguların karın ağrısı, sarılık ve ateş semptomları; serumlarında AST,

ALT, ALP, GGT, Total/ direk bilüribin değerleri araştırıldı. İntrahepatik ve

ekstrahepatik safra yollarının durumu Batın ultrasonografi ile değerlendirildi. Karın

ağrısı sarılık, ateş bulguları ile birlikte enzim ve bilüribin yükselmesi olan hastalar

semptomatik kabul edilerek ileri incelemeye alındı. Bu olgulara uygulanan ek cerrahi,

endoskopik veya radyolojik girişimler kayıt edildi.

Cerrahi tamir sonrası takipte olan hastaların başarı durumu aşağıdaki gibi

sınıflandı 51.

I-Mükemmel: yaralanmanın rekonstrüksiyonuna ait semptom yok

II- İyi: orta derecede semptom var ancak girişimsel yönteme ihtiyaç yok

III. Yetersiz: Girişimsel veya cerrahi yönteme ihtiyaç var

Birinci grupta olan hastalar başarılı kabul edilirken ikinci ve üçüncü gruptaki

hastalar başarısız olarak kabul edildi.

Bulunan sonuçların istatistiksel analizi için SPSS/PC program paketi kullanıldı.

İstatiksel analiz olarak ki- kare ve fisher’s exact test kullanıldı. P < 0.05 değerler

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

22

4. BULGULAR

Çalışma grubundaki 54 olgunun demografik bilgileri değerlendirildi . Olguların

yaş ortalaması 46.7- 14.7 (16-80) olup, kadın/erkek oranı 2.85 (40/14) idi.

Kolesistektomi esnasında safra yolu yaralanması oluşan olguların 17 ayrı

hastaneden sevk edildiği tespit edildi. Olguların kliniğimizde yıllara göre cerrahi tamir

dağılımı Şekil 9’ da verilmiştir.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1995 1997 1999 2001 2003

yaralanma sayısı

Şekil 9. Safra yolu yaralanmalarının yıllara göre dağılımı 6.

Safra yolu yaralanması 31 (%57.4) açık kolesistektomi, 23 (%42.6) laparoskopik

kolesistektomi girişimi sonucunda oluştu.

Olguların 36’sında (%66.6) sadece semptomatik kolelitiazis , 18’ inde (%33.3)

ise ek olarak kolesistit bulguları mevcut olduğu ilk operasyonu gerçekleştiren cerrah

tarafından gönderilen epikriz veya patoloji raporundan öğrenildi (tablo-1).

23

Tablo 1. Operasyon şekli ve endikasyonu

Hasta sayısı Yüzde

Açık kolesistektomi 31 %57.4

Laparoskopik

kolesistektomi

23 %42.6

Kolelitiazis 36 %66.6

Taşlı kolesistit 18 %33.3

Kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanması nedeni ile kliniğimize yatırılan

olgulara yapılan ilk muayenelerinde sarılık (%44.4) en sık görülen semptom olarak

bulundu. İkinci sıklıkta safra fistülü olup 21 8%38.8) olguda görüldü. 10 (%18.5)

olguda safra peritonitine bağlı akut batın bulguları, 5 (%9.25) olguda ise bilioma

saptandı (Tablo-2).

Tablo 2. Safra yolu yaralanmasından sonra görülen semptom ve bulgular

Semptom ve bulgular Hasta sayısı Görülme sıklığı

Sarılık 24 %44.4

Safra fistülü 21 %38.8

Safra peritoniti 10 %18.5

Bilioma 5 %9.25

Preoperatif dönemde sarılık veya safra fistülü saptanması ile mortalite arasındaki

ilişki değerlendirildiğinde; sarılık veya safra fistülü olanlarla olamayanlar arasında

mortalite gelişmesi açısından istatistiksel bir anlam olmadığı saptandı (P>0,05). Ancak

preoperatif dönemde peritoniti olan olgularla olmayanlar arasında mortalite gelişmesi

açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptandı (P<0,05).

Sarılık en sık görülen semptom olması nedeni ile olguların ortalama bilüribin

değerleri de yüksek bulundu. Total bilüribin ortalama 6.1, direkt bilüribin ortalama 4.6

mg/dl saptandı. Onarım yapıldıktan 7 gün sonra ortalama direkt bilüribin 2.5, direkt

bilüribin 1.5 olarak bulundu.

24

Şekil 10. Safra yolu yaralanmasından sonra oluşan bilioma

Elli iki olgunun preoperatif ve postoperatif dönemde serum transaminaz (SGOT-

SGPT) değerlerine bakıldı. Preoperatif SGOT ortalama 248.6 U/L, SGPT ortalama

206.08 U/L iken; postoperatif SGOT otalama 48.6 U/L, SGPT ise ortalama 43.7 U/L

olarak saptandı. Alkalen fosfataz 47 hastada çalışıldı. Preoperatif ALP ortalama 710.9,

postoperatif ALP ortalama 377.5 olarak bulundu. Gama glutamil transpeptidaz 17

olguda çalışılabildi. Preoperatif GGT ortalama 286.6 iken, postoperatif GGT ortalama

192.5 olarak saptandı (Tablo-3).

25

Tablo 3. Preoperatif ve postoperatif laboratuvar değerleri

PREOP (ort ss)m POSTOP (ort ss) m

SGOT U/L 248.6±549 48.6±33.8

SGPT U/L 206.8±329 43.7±26.7

ALP IU/L 710.9±588 377.5±343.9

GGT IU/L 286.6±294 192.5±344.3

TBİL mg/dl 6.1±4.4 2.5±3.1

DBİL mg/dl 4.5±3.9 1.5±2.4

Preoperatif dönemde sıklık sırasına göre, 54 olguya batın ultrasound, 28 olguya

tüm batın tomografisi, 17 olguya ERKP, 9 olguya PTK ve 2 olguya MRKP gibi

görüntüleme yöntemleri kullanıldı (Tablo-4).

Tablo 4. Preoperatif dönemde uygulanan görüntüleme yöntemleri

Tanısal yöntem Uygulanan hasta sayısı Yüzde

USG 54 %100

BT 28 %51.8

ERKP 17 %28.5

PTK 9 %16.7

SİNTİGRAFİ 9 %16.7

MRKP 2 %3.2

Batın ultrasound kliniğimize yatırılan tüm olgulara uygulandı ve en sık görülen

bulgu 20 olgu ile intrahepatik safra yollarında genişleme olarak bulundu. Ek olarak 11

hastada intraabdominal koleksiyon, 3 olguda bilioma, 2 olguda apse saptandı.

Batın tomografisi 28 (%51.8) olguya uygulandı. Hastalarda en sık görülen bulgu,

21 olgu ile bintrahepatik safra yollarında genişleme idi. Ayrıca batın tomografisi ile 4

olguda bilioma, 3 olguda ise apse tespit edildi.

26

Şekil 11. İntrahepatik safra yolları dilatasyonunun gösteren tomografi görünümü

ERKP 17 (%28.5) olguda uygulandı. 12 olguda total koledok obstrüksiyonu, 3

olguda ana hepatik kanalda daralma, 2 olguda safra fistülü saptandı.

27

Şekil 12. Anahepatik kanalda yaralanma ve metalik klipsleri gösteren ERKP görünümü

Olguların 9’una (%16.7) perkütan transhepatik kolonjiografi uygulandı

Olguların 4 ünde ana hepatik kanalda obstrüksiyon, 3’ünde distal koledokta ve 2’sinde

bifurkasyonda obstrüksiyon tespit edildi. Bu olguların tümünde ek olarak perkütan bilier

drenaj uygulandı. Sarılık semptomu nedeniyle perkütan bilier drenaj uygulanan ve

uygulanmayan her iki grubun mortalite ve başarı oranı açısından istatistiksel olarak

anlamlı fark oluşturmadığı saptandı (p>0.05).

28

Şekil 13. Bifurkasyonda tam obstrüksiyonu gösteren PTK filmi

Hepatobilier sintigrafi yapılan 9 (%16.7) olguda ise hepatoenterik pasaj

izlenmemiştir. PTK ve MRKP Hastanemizde yapılmadığı çalışmanın erken

dönemlerinde 4 hastada kontrol hepatobilier sintigrafi ile yapıldı.

Şekil 14. Hepatoenterik pasajın olmadığı sintigrafi görünümü

29

Şekil 15. Bilioenterik anastomoz yapılan hastanın kontrol sintigrafisi

MRKP hastanemizde çalışmanın geç dönemlerinde uygulanmaya başlaması

sebebiyle ancak 2 (%3.7) olguda uygulanabildi. Bir olguda ana hepatik kanalda parsiyel

obstrüksiyon, diğerinde ise ana hepatik kanal düzeyinde total obstrüksiyon saptandı.

Şekil 16. Anahepatik kanalda yaralanmayı gösteren MRKP görünümü

30

Kliniğimizde son 10 yıl içerisinde, 1141’i açık, 732’si Laparoskopik

kolesistektomi uygulanmıştır. Laparoskopik olguların 5’inde (%0.6), açık

kolesistektomi uygulanan olguların 2’sinde (%0.17) safra yolu yaralanması görülmüştür

(Şekil-17). Olguların 5’inde safra yolu yaralanması peroperatuar fark edildi ve tümüne

cerrahi tamir yapıldı. Hepatikojejunostomi 2 olguya, Uçuca onarım+T-tüp 2 olguya, T-

tüp uygulaması 1 olguya uygulandı.

0

20

40

60

80

100

120

140

1995 1997 1999 2001 2003

AK/LK

Şekil 17. ÇÜTF Genel cerrahi kliniğinde yapılan kolesistektomi ameliyatlarının yıllara göre dağılımı

Olguların 6’(%11.2) sında ek olarak vasküler yaralanma olduğu peroperatuar

ameliyat bulgusu olarak tespit edildi. 3’(%5.6)’ünde sağ hepatik arter, 2’(%3,7) ise sağ

hepatik arter ve sağ portal ven ligasyonu saptandı. Birinde (%1.85) ise sağ hepatik arter

ve sağ portal ven anterior dalında ligasyon tespit edildi (Tablo-5). Sağ hepatik arter

ligasyonu saptanan 3 hastanın 2’sinde ilk 2 yıl içinde anastomoz striktürü gelişti ve bu

hastalara tekrar tamir yapıldı. Sağ portal ven ve sağ hepatik arter ligasyonu sapatanan 2

olgunun birine sağ hepatektomi yapıldı . Bu olguda erken dönemde masif kan

transfüzyonuna ikincil gelişen ARDS nedeni ile mortalite gelişti. Diğerinde ise sağ lob

atrofisi gelişti ve erken dönemde anastomoz striktürü olması sebebi ile cerrahi olarak

31

revizyon yapıldı. Bu olgu; daha sonra portal hipertansiyona sekonder özefagus varis

kanaması nedeni ile 9. yılda eksitus oldu. Sağ hepatik arter ve sağ portal ven anterior dal

ligasyonu olan olguda ise sağ lobta parsiyel nekroz gelişti, ancak takibinin 7. yılında

olmasına rağmen anastomoz striktürü veya bilier siroza ait bulgu saptanmadı.

Çalışmamızda vasküler yaralanmanın varlığı mortaliteyi etkilemediği (P>0.05), ancak

tamirin başarı oranını etkilediği istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0.05).

Tablo 5. Vasküler yaralanma dağılımı

Vasküler yaralanma Hasta sayısı Yüzdesi

Sağ hepatik arter 3 %5.5

Sağ hepatik arter ve sağ portal ven

2 %3.7

Sağ hepatik arter ve sağ portal ven anterior dalı

1 %1.85

Yaralanma yeri 28 olguda ana hepatik kanal, 18 olguda koledok, 7 olguda

konfluens ve 1 olguda ise sağ hepatik kanalda yaralanma tespit edildi. Yaralanma yeri

ile rekonstrüktif amaçlı uygulanan operasyon başarı durumu ve mortalite ilişkisi

irdelendiğinde yaralanma yerinin mortaliteyi ve başarı durumunu etkileyici faktör

olmadığı istatistiksel olarak gösterildi (P>0.05) (Tablo-6).

Tablo 6. Yaralanma yeri dağılımı

Yaralanma yeri Hasta sayısı Yüzde

Ana hepatik kanal 28 %51.8

Koledok 18 %33.3

Bifurkasyon 7 %13

Sağ hepatik kanal 1 %1.9

Yaralanma klasifikasyonu için Olsen sınıflaması kullanıldı (14). En sık

yaralanma 20 olguda görülen (%37) tip 3a idi (Tablo-7). Yaralanma klasifikasyonu ile

rekonstrüktif amaçlı uygulanan operasyon başarı durumu ve mortalite ilişkisi

irdelendiğinde yaralanma klasifikasyonunun mortaliteyi ve başarı durumunu etkileyici

faktör olmadığı istatistiksel olarak gösterildi (P>0.05).

32

Tablo 7. Olsen klasifikasyonuna göre yaralanma tipi dağılımı

Klasifikasyon Hasta sayısı Yüzde

1 8 %14.8

2 18 %33.3

3a 20 %37

3b 2 %3.7

4 1 %1.9

5 3 %5.6

Yaralanma ile cerrahi tamir arasındaki geçen süreye göre olgular beş gruba

ayrıldı. Birinci grup ilk 24 saat içinde operasyona alınan olguları kapsamakta idi. İkinci

grup 24-72 saat içinde operasyona alınan olguları içermekte idi. Üçüncü grup 3.gün ve

7.gün arasında operasyona alınan olguları kapsamakta idi. Dördüncü grup 7.gün ve30.

gün arasında operasyona alınan olguları ve Beşinci grup ise 30 günden sonra

operasyona alınan olguları içermekte idi (Tablo-8).

Tablo 8. Yaralanma ile onarım arasında geçen sürenin incelenmesi

Yaralanma ile operasyon arası süre Hasta sayısı

Başarısızlık durumu (semptomatik veya girişim

gerektiren) Mortalite

1. grup(ilk 24 saat) 8 0 2

2. grup(1-3 gün) 6 1 0

3. grup(3-7 gün) 4 2 0

4. grup(7-30 gün) 23 1 5

5. grup (>30 gün) 13 3 0

Birinci grupta 8 olgu mevcut olup bu olguların ikisinde mortalite gelişti, ancak

yaşayan olguların tamir başarısı mükemmel idi. İkinci grupta mortalite gelişmedi, fakat

1 hastanın tamiri başarısız olarak kabul edildi. Üçüncü grupta da mortalite gelişmedi,

ancak tamiri başarısız kabul edilen 2 hasta mevcut idi. Dördüncü grupta 5 hastada

mortalite gelişti ve başarısız kabul edilen 1 hasta mevcut idi. Beşinci grupta ise

mortalite gelişmedi ancak başarısız kabul edilen 3 olgu mevcut idi (Tablo-8).

33

Olguların 36’sına Roux-en Y hepatikojejunostomi, 8’ine koledokoduoden-

ostomi, 4 ‘üne T-tüp uygulaması, 2 olguya uçuca onarım+T-tüp, 2 olguya loop

hepatikojejunostomi, 1 olguya sağ hepatektomi, 1 olguya koledoğa stent uygulaması

yapıldı. Stentli Roux-en Y hepatikojejunostomi en sık uygulanan operasyon idi. Stentli

hepatikojejunostomi yapılan 9 olguya eksternal stent, 20 olguya ise internal silikon stent

uygulandı (Tablo-9)

Tablo 9. Uygulanan cerrahi yöntemlerin dağılımı

Uygulanan cerrahi Hasta sayısı Yüzdesi

Roux-enY HJ 36 %66.6

Koledokoduodenostomi 8 %14.8

T-tüp 3 %5.6

Uçuca onarım+T-tüp 2 %3.7

Loop hepatikojejunostomi 2 %3.7

Hepatikoduodenostomi 1 %1.9

Sağ hepatektomi 1 %1.9

Koledoğe stent uygulaması 1 %1.9

Erken dönemde 20 olguda bir veya daha fazla komplikasyon gelişti. En sık

görülen komplikasyon yara enfeksiyonu idi (Tablo 10).

Tablo 10. Onarım sonrası erken dönemde oluşan komplikasyonlar ve dağılımı

Hasta sayısı Görülme yüzdesi

Yara enfeksiyonu 9 %16.6

Sepsis 6 %11.1

Pulmoner komplikasyon 3 %5.6

Safra koleksiyonu 2 %3.7

Safra fistülü 2 %3.7

ABY 2 %3.7

Kanama 1 %1.9

Diğer 3 %5.6

34

Erken dönem morbidite 20 (%37) olguda , mortalite ise 7 (%13) olguda görüldü.

5 hastada ölüm nedeni (safra peritonitine ikincil) septik şok, 1 olguda ARDS, 1 olguda

ise kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği idi (Tablo-11).

Tablo 11. Mortalite nedenleri

Mortalite nedenleri

Septik şok 5 %9.3

ARDS 1 %1.85

ABY+KY 1 %1.85

Olgular postoperatif dönemde ilk 1 yıl içinde 3 ayda bir poliklinik kontrolünde

tam kan biyokimyası ve ultrasonografi yapılarak takip edildiler. Bir yıldan sonra ise 6

ayda bir poliklinik kontrolleri ile takipleri yapıldı. . Ortalama takip süresi ise 79.9ay

(13-124) ay olarak saptandı.

Geç dönem morbidite 5 (% 9.2) olguada , mortalite ise 2 (%3.7) olguda görüldü.

5 olguda anastomoz striktürü saptandı. 3’üne tekrar cerrahi tamir

(hepatikojejunostomi), 2’sine ise balon dilatasyon uygulandı. Geç dönem mortalite ise 1

olguda sekonder bilier siroza ve 1 olguda portal hipertansiyona skeonder özefagus varis

kanamasına bağlı idi.

Hastanede kalış süresi ortalama 28.39 gün (3-121) idi cerrahi tamir sonrası

takipte olan hastaların başarı durumu aşağıdaki gibi sınıflandı

I-Mükemmel: yaralanmanın rekonstrüksiyonuna ait semptom yok

II- İyi: orta derecede semptom var ancak girişimsel yönteme ihtiyaç yok

III. Yetersiz: Girişimsel veya cerrahi yönteme ihtiyaç var (41,44)

Tablo 12. Olguların takip sonuçlarının dağılımı

Başarı durumu Hasta sayısı Yüzde

I-Mükemmel 40 %85.1

II-İyi 4 %8.5

III-Kötü 3 %6.3

Birinci gruptaki olgu tamiri başarılı olarak kabul edilirken ikinci ve üçüncü

gruptaki olgu tamiri başarısız olarak değerlendirildi (Tablo-12) (Terblanche et al).

35

5. TARTIŞMA

Safra yolu yaralanmaları, tedavisi güç bir problem olup kolesistektominin ciddi

ve en korkulan komplikasyonudur. Tedavide ilk basamak fistül veya tıkanma sonucu

gelişebilcek sepsisi kontrol altına almaktır. İkinci basamakta yaralanmanın tipi ve yeri

tanımlanmalıdır. Bu aşamalar yapıldıktan sonra üçüncü basamakta rekonsrüktif cerrahi

uygulanmalıdır. Postoperatif dönemde takip, uzun dönem tedavi protokolünün en

önemli parçasıdır.

Safra yolu yaralanma oranı, açık kolesistektominin yapıldığı dönemlerde % 0.2

iken, Laparoskopik kolesistektomi ile bu oran 2-4 kat artmıştır 1,16,22. Laparoskopik

kolesistektominin uygulanmaya başladığı ilk yıllarda safra yolu yaralanmalarında

dramatik bir artış meydana gelmiştir 2,16. Bu artışın öğrenme eğrisi süreci ile ilişkili

olduğu düşünülmüştür. İlerleyen tecrübe ile safra yolları yaralanma oranında ilk yıllarda

azalma kaydedilmekle birlikte, son yıllarda artan tecrübeye rağmen bu oran sabit

şekilde devam etmektedir 31,32,33. Gerekli eğitim almadan laparoskopik cerrahinin hızla

yaygınlaşması ve cerrahların artan özgüven ile zor olgularda da laparoskopik cerrahiyi

uygulamaları, oranın daha da artmasının nedenleri olarak yorumlanmaktadır 34.

Safra yolu yaralanması ile ilişkili çok sayıda faktör vardır. Calot üçgeninde

yapışıklık ve inflamasyon, obezite, periportal yağ doku, teknolojik yetersizliğe bağlı

kötü görüntüleme, operasyon alanındaki kanama gibi lokal faktörler işlemi

güçleştirerek, yaralanma sıklığını arttırırlar 2,4,5,12. Genel olarak ileri yaş, erkek cinsiyet,

kolesistektomi öncesi semptomların süresi ve atak sayısı ameliyatı güçleştirirken, akut

kolesistit, kolonjit, koledokolitiazis ve bilier pankreatit gibi komplike olgularda safra

yolu yaralanma oranı daha yüksektir 15,16,21.

Anatomik varyasyonlar, safra yolu yaralanması açısından risk faktörüdür. En sık

görülen varyasyon aberran sağ hepatik kanalın Callot üçgeni içinden geçerek, ana safra

yoluna açılmasıdır. Kısa sistik kanal olması da yaralanma riskini arttırabilir 2,4,5.

Operasyonda sistik kanalın aşırı traksiyonu sonucu safra yollarının çadırlaşması,

aşırı koter kullanılması ve Callot üçgeninden olan kanamaların körlemesine kontrol

edilmeye çalışılması safra yolu yaralanmasının diğer nedenleridir 8,23,33.

Bizim vakalarımızın %87’sinin ilk operasyonunun dış merkezde yapılmış olması

sebebi ile safra yolu yaralanmasına neden olan faktörler ayrıntılı olarak

36

incelenememiştir. Ancak opere edilen vakaların epikriz veya patoloji raporundan

%33.3’ünde kolesistit varlığı tespit edilmiştir. Ayrıca bölgemizde ve bölgemize yakın

olan sağlık kurumlarında, özellikle 1994 yılından sonra laparoskopik kolesistektomi

yoğun olarak uygulanmaya başlamış olması ve bu yıldan itibarende safra yolu

yaralanma sayısında artış gözlenmeye başlamış olması, eğitim ve tecrübe eksikliğinin

yaralanmada etkili olduğunun göstergesidir.

Kliniğimizde son 10 yıl içerisinde, 1141’i açık, 732’si Laparoskopik

kolesistektomi uygulanmıştır (Şekil-17). Laparoskopik kolesistektomi sayısının az

olması ve giderek azalmasını eğitim hastanesi olmamıza ve maliyetinin yüksek

olmasına bağlamaktayız. Laparoskopik olguların 5’inde (%0.6), açık kolesistektomi

uygulanan olguların 2’sinde (%0.17) safra yolu yaralanması görülmüştür. Laparoskopik

yaralanmaların tümü kliniğimizde laparoskopik yöntemin yeni uygulanmaya başladığı

dönemlerde olup 3’ünde ek olarak akut kolesistit bulgusu mevcut idi. Açık yaralanma,

bir olguda kolesistit tablosuna ve bir olguda sistik kanalın çok kısa olmasına bağlı

olarak gelişti..

Safra yolu yaralanmalarını azaltmak amacıyla, rutin intraoperatif kolonjiografi

yapılması bazı yayınlarda tavsiye edilmekle birlikte, bu konuda görüş birliği yoktur 2,23,35,36,37. Bizim kliniğimizde intraoperatif kolonjiografi rutin bir uygulama olmayıp

komplike veya safra yolu anatomisinin ortaya konamadığı olgularda uygulanmaktadır.

Safra yollarının küçük bir oranı operasyon esnasında fark edilir (%8-33). Cerrah

safra yolu yaralanmasından şüpheleniyorsa, yaralanmayı ilerletmemek için ve

kolonjiografi ile biliyer anatomiyi tanımlamalıdır. Safra yollarının tam olmayan

kesilerinde T- tüp üzerinden tamir yapılabilir 23. Termal kesilerde görünenden daha

fazla doku kaybı olması sebebi ile veya klip uygulanarak segmental eksizyon yapılan

olgularda gerilimsiz primer tamir genellikle mümkün değildir. Bu durumlarda sıklıkla

tercih edilen tedavi yöntemi, Roux-en Y hepatikojejunostomidir. Bifurkasyonun 2 cm

altındaki yaralanmalarda veya ana safra yolunun çevresinin üçte birini geçmeyen

kesilerde, t-tüp yada stent uygulamaksızın primer tamir önerilmektedir. Primer tamir

yapılması planlanan hastalarda yaralanma iyi değerlendirilmeli, bifurkasyona yakın

yaralanmalarda veya geniş kesilerde biliyoenterik anastomoz, primer tamire tercih

edilmelidir. Bizim olgularımızdan 5 vakada yaralanma peropreatif fark edildi. İkisine

hepatikojejunostomi, ikisine t-tüp üzerinden primer onarım ve birine ise sadece T-tüp

37

uygulması yapıldı. Peroperatif onarım yapılan bu hastalar 14 ile 110 ay arasında takibi

yapıldı ve başarı oranı % 100 olarak bulundu.

Hepatobilier açıdan deneyimsiz bir cerrah, intraoperatif yaralanma tespit etmiş

ise uygun drenajı sağlayarak, yaralanma yerini ve mekanizmasını içeren detaylı bir

rapor ile olguyu ileri bir merkeze sevk etmelidir. Eğer sevk yaralanmadan sonraki 72

saat içinde gerçekleştirilirse, hepatikojejunostomi kolayca uygulanabilir. Ancak

yaralanmadan 72 saat sonra gerçekleşmiş ise, safra peritoniti, sepsis ve adezyonlar

girişimi tehlikeli kılacaktır. Bu durumda olgular bireysel olarak değerlendirilmeli ve

detaylı değerlendirme sonrası hepatikojejunostomi uygulanmalıdır 18,19,23. Bizim

olgularımızın14’ünde onarım ilk 72 saat içierisinde , 40’ında ise 72 saat sonrasında

uygulandı (Tablo-8). İlk grupta 1 (%8.3) olgu başarısız kabul edilip 2 (%14.2) mortalite

görülürken ikinci grupta 6 (%17.3) başarısız kabul edildi ve 5 (%12.5) mortalite

gelişti.

Safra yollarının yaralanmalarının büyük çoğunluğunda belirtiler ameliyattan

sonra ilk 1 hafta içinde ortaya çıkar. Olgularda genlikle ateş, karın ağrısı, peritonit

bulguları, lökositoz ve değişik düzeylerde hiperbilürubinemi saptanır. Erken dönemde

gelişen ateş , batında hassasiyet ve distansiyon ameliyat sonrası görülen genel şikayetler

ile karışabilir. Şikayetlerin gerilememesi, giderek artması, drenden safra kaçağı olması

ve ana safra kanalı bağlanması sebebiyle sarılık gelişmesi .cerraha safra yolu

yaralanmasını düşündürmektedir 17,37. Erken tanı sekonder komplikasyonların

önlenmesi açısından önemlidir. Çünkü geç kalınmış olgulari sonrası sepsis, tekrarlayan

kolonjit atakları ve biliyer siroz ortaya çıkabilir. Bizim serilerimizde postoperatif

dönemde yaralanma fark edilen 49 hastanın 24’ünde sarılık, 21’inde safra fistülü ,

10’unda safra peritoniti ve 5’inde biliomaya sekonder ağrı saptandı. Safra peritoniti

gelişmiş geç kalınmış olguların 5’inde mortalite gelişti. Peritonit varlığının mortaliteyi

direkt olarak etkilediği ististiksel olarak gösterildi.

Biliyer kaçağı drene edilerek, sepsis tehdidi kontrol altına alınan olgularda,

cerrahi tedavi için acele edilmemelidir. Bu olgularda cerrahi tedavi ilk haftalardaki akut

inflamatuar bulgular nedeni ile 6-8 hafta sonraya ertelenmelidir 19,20. Bizim

serilerimizde Jeneralize peritonit bulgusu ile gelen 10 hasta acil operasyona alındı.

Definitif cerrahi tamir ameliyatı uygulandı. Bu hastaların 3’inde septik şoka sekonder

mortalite gelişti. Ancak kalan 7’sinde, tamir başarı oranının uzun dönem takiplerimizde

38

yüksek olduğu saptanmıştır. Yaşayan hastalarda yapılan uzun dönem takip

sonuçlarımızda peritonit varlığı, yapılan onarımın başarısını etkilemediği istatistiksel

olarak gösterildi.

Safra yolu yaralanmalarında laboratuvar çalışmaları önem taşımaktadır.

Karaciğer fonksiyon testleri hastanın sergilediği duruma göre değişmekte olup

çoğunlukla kolestaz ile uyumlu bir görünüm sergilemektedir. Serum bilüribin değerleri

safra fistülü olan hastalarda normal seviyelerde olabilir 8,9. Bizim çalışmamızda total

bilüribin ortalaması 6.4, direkt bilüribin ortalaması 4.5 olarak bulunmuştur. Serum AST,

ALT, ALP ve GGT değerleri çoğunlukla yüksektir. Bu çalışmada ortalama ALP ve

GGT değerleri 710.9 / 286.6 olarak bulundu. Ancak GGT hariç diğer değerlerin cerrahi

tamir sonrası erken dönemde normal seviyelere düştüğü saptandı.

Safra yolu yaralanması düşünülen olgularda ultrasonografi, bilgisayarlı

tomografi, MR kolonjiopankreatografi, endoskopik retrrograd kolonjiopankreatografi ve

perkütan transhepatik kolonjiografiden ve hepatobilier sintigrafiden faydalanılmalıdır 1,17,21,22. Preoperatif dönemde, yaralanmanın lokalizasyonu ve tipinin iyi görüntülenmesi

cerrahi tedavinin başarı şansını artırır. Ultrasonografi ve BT ile peritoneal sıvı, apse ve

intrahepatik-ekstrahepatik safra yolarında genişleme görüntülenebilir. Bizim

olgularımızın tümünde USG başlangıç tekiki olarak uygulanmış olup gerekli görülen

komplike 28 olguda ek olarak BT ile değerlendirme yapılmıştır. Yaralanmanın yeri ve

tipinin saptanmasında, hepatobilier sintigrafi, MR kolonjiopankreatografi, ERKP ve

PTK dan faydalanılır. Bizim olgularımızın 17’sinde ERKP, 9’unda PTK, 9’unda

hepatobilier sintigrafi ve ‘2sinde MRKP ile yaralanmanın yeri tespit edilmiştir.

ERKP çoğu olguda yaralanmanın yerini ve loakalizasyonunu çok iyi

belirleyebildiği gibi periferal lezyonların veya tanjansiyel küçük lezyonların aynı

seansta papillotomi ve/veya stent uygulanması ile başarılı şekilde tedavisini mümkün

kılmaktadır 21. ERKP, sağ hepatik kanal klipslenmesi, ligasyonu gibi yüksek seviyeli

yaralanmaların veya koledok kesisinin tanısında faydalıdır, ancak bu durumların

tedavisi cerrahiye ihtiyaç duymaktadır. Kanalın % 75’i klipslense bile endoskopik

dilatasyona yanıt verebilir 21. Endoterapi, termal veya insizyonel yaralanmaya maruz

kalan hastalar için periodik dilatasyona veya stentlemeye ihtiyaç olsa bile faydalı bir

girişim metodudur 17,21.

39

Bazı yüksek seviyeli veya biliyer sistem statüsünün açık olarak ortaya

konamadığı vakalarda PTK endikasyonu olabilir. Ayrıca Perkütan biliyer drenaj katetrei

sayesinde sarılık problemi giderilir ve bu kateter aynı zamanda operasyon esnasında

safra yolu disseksiyonunda kılavuz görevi de görebilmektedir 17,22. Preoperatif dönemde

perkütan biliyer drenajı halen tartışmalıdır. Bazı merkezler, cerrahi onarımı elektif

olarak uygulamak için perkütan biliyer drenajı tamir yapmadan önce standart uygulama

olarak kabul etmelerine rağmen drenajın standart kullanımını destekleyen herhangi bir

delil yoktur 18,19,20,22,38. Bizim olgularımızda tıkanma ikteri ile başvuran 24 olgunun

9’una perkütan biliyer drenaj yapılmış olup her iki grup arasında başarı oranları ve

mortalite oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.

MRKP’nin safra yolu yaralanmalarındaki etkinliği yeterli oranda karekterize

edilememiştir. İnvazif olmaması, kolay tekrar edilebilir olması, tüm biliyer ağacın tek

seansta görüntülenmesi ve ERKP gibi kanama ve pankreatite yol açmaması gibi

avantajları vardır. Bazı manyetik implant varlığında ve intraabdominal koleksiyon ve

dren varlığında bu durum geçerli değildir. Ancak Hepatikojejunostomi yapılmış ERKP

ile kontrol edilemeyen durumlarda MRKP iyi bir görüntüleme alternatifi sunmaktadır.

Sensitivite ve spesifitesi ERKP ve PTK ile kıyaslanabilir durumdadır 20,39. Bizim

serimizde, MRKP çalışmanın son dönemlerinde hastanemizde uygulanıtr hale gelmesi

sebebiyle ancak 2 olguda değerlendirme yapılmış olup her ikisinde de yaralanma yeri

tam olarak belirlenmiştir.

Safra yolu yaralanmalarında operatif yaklaşımda amaç hayatı tehdit eden

komplikasyonların önlenmesinden sonra safranın proksimal gastrointestinal sisteme

kolanjit, çamur-taş formasyonu, restriktür ve biliyer sirozu önleyecek şekilde fizyolojik

olarak akmasını sağlamaya çalışmaktır. Bu amaç en iyi sağlıklı dokular arasında

gerginlik olmayacak şekilde anastomoz yapılarak başarılır 15. Safra yolu

yaralanmalarında cerrahi işlemin seçiminde patolojinin lokalizasyonu ve yaygınlığının

doğru değerlendirilmesinin yanı sıra cerrahın deneyimi ve tamir zamanı da çok

önemlidir. Safra yollarının tamiri için birkaç cerrahi alternatif vardır: uçuca onarım,

Roux-en Y hepatotikojejunostomi-koledokojejunostomi, koledokoduodenostomi, T-tüp

drenaj ve mukozal gerftlemedir 25,26,27. % 50 çaptan daha az yaralanmalar T- tüp

üzerinden uç uca onarılabilir, ancak total oklüzyon veya safra kanalı doku kaybı varsa

40

Roux-en Y hepatikojejunostomi en uygun yöntemdir 20,28,29,30. Jejunumun mobilize

edilemediği vakalarda ise hepatiko duodenostomi uygulanabilir 15.

Çalışmamızdaki hastaların %66.6‘sına Roux-en Y hepatikojenostomi, %14.8’ine

koledokoduodenostomi, % 7.4’üne t-tüp uygulaması, % 3.7’sine uçuca onarım+t-tüp,

%1.85’ine hepatikoduodenostomi ve %1.85’ine koledoğa stent uygulaması yapıldı.

Roux-en Y hepatikojejunostomi son yıllarda en sık uygulanan cerrahi girişim olarak

göze çarpmaktadır.

Biliyoenterik anastomoz içinden transhepatik stent yerleştirilmesi ve stentin

kalma süresi tartışmalıdır. Transhepatik stentin, postoperatif dönemde radyolojik olarak

anstomozu görüntülemeye olanak sağladığı, anastomozda stenoz gelişimini engellediği

ve gerekli durumlarda müdaheleye imkan tanıdığı bilinmektedir 27,40,41. Ancak Mercado

ve arkadaşları rutin kullanımını önermeyip; safra yolu çapının küçük (<4mm), iskemik

ve skarlı olduğu vakalarda stent kullanımını tavsiye etmektedirler 40,42. Bizim

merkezimizde transhepatik stent kullanımı rutin olamayıp sadece 9 hastada perküten

bilyer drenaj kateteri stent olarak kullanıldı. 18 hastada ise internal silikon stent

kullanıldı.

Çoğu merkezde kolesistektomi esnasında gelişen sadece safra yolu

yaralanmaları rapor edilmiştir. Ancak az da olsa birlikte vasküler yaralanmalarda

görülebilmektedir. Bu vasküler yaralanmalar cerrahi mortaliteyi etilemese bile tamir

başarı oranını etkileyebilmektedir 43,44,45. Çünkü sağ hepatik kanal ,ana hepatik kanal ve

koledoğun üst bölümünün arteryel kanlanması sağ hepatik arterden olmaktadır.

Dolayısıyla, sağ hepatik arter ligasyonu varlığında anstomoz yapılması anastomoz

striktürü olasılığını arttıracaktır. Olgularımızın 6’(%11.2) sında vasküler yaralanma

saptandı. 3’(%5.6)ünde sağ hepatik arter, 2’(%3,7) ise sağ hepatik arter ve sağ portal

ven yaralanması ligasyonu mevcut idi. Birinde (%1.85) ise sağ hepatik arter ve sağ

portal ven anterior dalında ligasyon tespit edildi (Tablo-5). Sağ hepatik arter ligasyonu

tespit edilen 6 olgunun 3’ünde anastomoz striktürü gelişti. Vasküler yaralanma

varlığının mortaliteyi etkilemediği (P>0.05), ancak tamirin başarı oranını etkilediği

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0.05).

Safra yolu yaralanmalarında postoperatif morbidite oranı %20-30 olup

karşılaşılan komplikasyonlar sıklıkla yara yeri enfeksiyonu, kardiopulmoner problemler,

safra kaçağı ve kanamadır 18,19,46. Bizim serilerimizde 54 hastadan 20’sinde (%37) erken

41

dönemde bir veya daha fazla komplikasyon görüldü. En sık rastlanan komplikasyon 9

olgu ile yara enfeksiyonu olarak bulundu. Anastomoz kaçağı sadece 2 hastada görülmüş

olup her ikisi de spontan olarak kapanmıştır. Bizim serilerimizdeki erken

komplikasyonların çoğu peritonişt sekeline veya enfeksiyona ikincil olarak gelişti.

Özellikle bu vakalarda sağaltım uzun zaman aldığı gibi maddi olarakta kayba yol

açmakta idi 1,20.

Bilier striktür gelişen olguların 2/3’ünde semptomlar genellikle 2 yılda ortaya

çıkar. Literatürde 10 yıla kadar stenoz geliştiği bildirilmiştir 46,47,48,49,50,51. Uzun dönem

takiplerimizde 5 (%9.2) olguda anastomoz striktürü saptanmış olup tümü ilk 2 yıl

içeriside gelişti. Bu olguların 3’üne hepatikojejunostomi ile revüzyon, 2’sine PTK ile

balon dilatasyon uygulandı. Cerrahi revizyon uygulanan hastalardan biri halen

semptomatik olup olguya ek olarak balon dilatasyon uygulandı. Balon dilatasyon

uygulanan olgulardan birinde sekonder bilier siroz nedeni ile mortalite gelişti. Diğeri ise

heptikojejunostomi ile cerrahi olarak revüze edildi. Literatürde hepatikojejunostomi

sonrası revizyona ihtiyaç duyan rekürren striktür insidansı hakkında yeterli veri yoktur.

Bu durumda yapılacak cerrahi revizyonda, anastomoz orijinal anastomoz seviyesinden

daha yukarıda olacaktır. Rekürren striktürü olan hastalar daha sonraki gelişecek

restenoz açısından yüksek risk altındadırlar. Bu başarısız anastomozu tekrar düzeltmek

için yapılacak her cerrahi girişim işi daha da zorlaştırmaktadır. Bu nedenle bu tür

komplikasyonların sağaltımı için cerrahın, girişimsel radyoloğun, endoskopist

gastroenteroloğun multidisipliner yaklaşımını gerekmektedir 19,20,45.

Lietratürde mortalite oranı %0-5 arasında değişmektedir 18,19,20,24. Mortalite için

en sık neden sepsis olarak gösterilmektedir 18,19,24. Çalışmamızda mortalite oranı % 13

olarak bulundu. Eksitus olan hastaların yaş ortalaması 59.8 (42-80) idi ve tümünde safra

peritonititi mevcut idi. Mortalite, 5 olguda septik şoka, 2 olguda ise kalp yetmezliği ve

akut börek yetmezliğine bağlandı. Bu nedenle literatüre göre yüksek mortalite oranının

görüldüğünü düşünmekteyiz.

Uzun dönem takiplerimizde ise bir hastada (5.yıl) sekonder bilier siroz ve

birinde (9.yıl) ise portal hipertansiyona sekonder özefagus varis kanaması nedeni ile

mortalite gelişti.

Safra yolu yaralanması nedeni ile tamir uygulanan hastalarda uzun süreli iyi

sonuçlar %70-95 arasında değişmektedir 18,19,20,24. Literatürde mükemmel sonucun

42

tanımı hastalarda semptom olmamasıdır. Bizim çalışmamızda anastomoz striktürü

gerçekleşen 5 hastaya da yapılan 3 cerrahi revizyon ve 2 balon dilatasyon sonrası başarı

oranımız %85.1 olguda mükemmel , %8.5 olguda iyi, %6.3 olguda kötü olarak bulundu.

Uzun süreli takiplerimizde sonuçlarımızın yüz güldürücü ve literatürle uyumlu

olmasını tedavi planımızın yaralanmanın tipine, seviyesine, uzunluğuna, hastanın

statüsüne göre belirlenmesine ve kliniğimizin cerrahi tecrübesine bağlamaktayız.

43

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

Bu çalışma ÇÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda safra yolu yaralanması

nedeni ile operatif tedavi uygulanan 54 olguyu kapsamaktadır.

1. Safra yolu yaralanmaları %57.4 olguda açık kolesistektomi, %42.6 olguda

laparoskopik kolesistektomi sonrası gelişmiştir.

2. Olguların yaş ortalaması 46.7±14.7 (16-80) olup, kadın/erkek oranı 2.85

(40/14) tir.

3. En sık görülen bulgu sarılık (%44.4) olup ikinci sıklıkta safra fistülüdür

(%38.8). Bu iki bulgu ile mortalite ve başarı değerlendirilmesi arasında istatistiksel

olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (P>0.05).

4. PTK uygulanan tüm olgularda safra yolu yaralanma yeri tam olarak belirlendi.

Sarılık ile başvuran ve tetkiklerde safra yolu dilatasyonu gelişen hastalarda perkütan

biliyer drenaj yapılması ile mortalite ve başarı değerlendirmesi arasında istatistiksel

olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (P>0.05).

5. Yaralanma yeri 28 olguda ana hepatik kanal, 18 olguda koledok, 7 olguda

bifurkasyon ve 1 olguda ise sağ hepatik kanalda yaralanma tespit edildi. Yaralanma yeri

ile rekonstrüktif amaçlı uygulanan operasyon başarı durumu ve mortalite ile ilişkisi

irdelendiğinde yaralanma yerinin mortaliteyi ve başarı durumunu etkileyici faktör

olmadığı istatistiksel olarak gösterildi (P>0.05).

6. Yaralanma klasifikasyonunda en sık görülen tip, olsen sınıflamasına göre tip

3a (%37) olup klasifikasyonunu başarı durumu ve mortaliteyi etkileyici faktör olmadığı

bulundu (P>0.05).

7. En sık uygulanan operasyon 36 (%66.6) hastayla Roux-en Y

hepatikojejunostomi idi.

8. Olguların 6’(%11.2)’sında ek olarak vasküler yaralanma tespit edildi..

3’(%5.6)ünde sağ hepatik arter, 2’(%3,7) ise sağ hepatik arter ve sağ portal ven

ligasyonu mevcut idi. Birinde (%1.85) ise sağ hepatik arter ve sağ portal ven anterior

dalında ligasyon tespit edildi. Vasküler yaralanma varlığının mortaliteyi etkilemediği

(P>0.05), ancak tamirin başarı oranını etkilediği istatistiksel olarak anlamlı bulundu

(P<0.05).

44

9. Erken dönem morbidite 20 (%37) olguda, geç dönem morbidite 5 (%9.2)

olguda görüldü. Erken dönemde 9 olgu ile en sık rastlanan komplikasyon yara

enfeksiyonu idi. Geç dönemde ise 5 olguda anastomoz striktürü saptandı.

10. Mortalite oranı erken dönemde % 12.9’dur (7 hasta). Peritonit ile mortalite

arasında ise istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (P<0.05).

11. Ortalama takip süresi ise 79.9ay (13-124) ay olup bu sürede rekürren sarılık

veya kolonjit saptanmayan başarılı tedavi oranımız %85.1’dir.

45

7. KAYNAKLAR

1. Deziel D J. Complications of cholecystectomy. Surg Clin North Am,1994; 74:809-823.

2. Olsen D O. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: a decade of experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2000; 7: 35-39.

3. Melton G B, Lillemoe K D, Cameron J L, Sauter P A, Coleman J, Yeo J C. Major bile duct

injuries associated with Laparoscopic cholecystectomy. Annals of surgery, 2002; 235: 888-895.

4. Traverso I W. Bile duct injuries: Spectrum, mechanisms of injury and their preventation. Surg Clin North Am,1994; 74: 805-808.

5. Strasberg S M. Avoidence of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J

Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002; 9:543-547.

6. Smajda C, Blumgart L H. Surgical Anatomic Exposure Of Biliary Tract, Surgery of the Liver and Biliary Tract, 3 rd ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000: 60-74.

7. Guyton A C. Textbook of Medical Physiology, 7 th ed. W B Sounders co. 1989.

8. Benjamin I S, Gupta S. Biliary Tract Obstruction – Pathophysiology, Surgery of the Liver and

Biliary Tract, 3 rd ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000: 138-150.

9. Czerniak A. External Biliary Fistula, Surgery of the Liver and Biliary Tract, 3 rd ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000. 936-949.

10. Macfayden B V, Vecchio R, Ricardo A E, Mathis C R. Bile duct injury after laparoscopic

cholecystectomy. Surg Endosc, 1998; 12: 315-321.

11. Krahenbühl L, Sclabs G, Wente M N, Schafer M, Schlumpf R, Büchler M W. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during Laparoscopic cholecystectomy. World J Surg, 2001; 25: 1325-1330.

12. Gigot J F, Etienne J, Aerts R, Wibin E, Dallemagne B, Deweer F, Fortunati D, Legrand M,

Vereecken L, Doumont J M, Reepinghen P V, Beguin J. The dramatic reality of biliary tract injury during Laparoscopic cholecystectomy, An anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients. Surg Endosc, 1997; 11: 1171-1178.

13. Savassi-Rocha P R, Almeida S R, Sanches M D, Andrade M A, Frerreira J T, Diniz M T.

Iatrogenic bile duct injuries. Surg Endosc, 2003; 17: 1356-1361.

14. Olsen D. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 1997; 11: 133-138.

15. Moossa R, Mayer A D, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct. Arch Surg;1990;125: 1028-

1032.

16. Russell J C, Walsh S J, Mattie A S, Lynch J T. Bile duct injuries, a statewide experience. Arch Surg, 1996;131: 382-388.

17. Coleman J, Joann R N. Bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy. AACN Clinical

issues, 1999; 10:442-454.

18. Hillis T M, Westbrook K C, Caldwell F T, Read R C. Surgical injury of the common bile duct. Am J Surg,1977;134: 712-716.

46

19. Kaman L, Behera A, Singh R, Katariya R N. Management of major bile duct injuries after

laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2004 :1-8.

20. Seeliger H, Fürst A, Zülke C, Jauch K W. Surgical management of major bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Analysis and follow-up of 28 cases. Langenbecks Arch Surg, 2002; 387: 286-293.

21. Kozarek R A. Endoscopic techniques in management of biliary tract injuries. Surg Clin North

Am,1994; 74: 883-893.

22. Dawson S L, Mueller P R. Interventional radiology in management of biliary tract injuries. Surg Clin North Am,1994; 74: 865-874.

23. Hoerr S O, Wendell G. The use of T-tube splints in bile duct repairs. Surg Gyn Obst, 1973; 137

.413-418.

24. Carrol B J, Birth M, Phillips E H. Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in ligitation. Surg Endosc, 1997; 7:310-314.

25. Akınoğlu A, Bilgin İ, Kargı H. Postoperatif safra fistülleri. Ulusal Cerrahi dergisi, 1998; 4:2.

51-54.

26. Blumgart H. Hilar and intrahepatic biliary enteric anastomosis. Surg Clin North Am,1994; 74: 844-862.

27. Pickleman J, Marsan R, Borge M. Portoenterostomy, an old treatment for a new disease. Arch

Surg, 2000; 135: 811-817.

28. Demiryürek H , Akınoğlu A, Gürbüz G, Özkan F. Benign Bilier Striktürler. Klinik ve Deneysel Cerrahi Dergisi 1993 ; 1: 232-233.

29. Braasch J W. Historical perspectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am,1994; 74:

731-739.

30. Rossi R L, Tsao J L. Biliary reconstruction. Surg Clin North Am,1994; 74: 825-841.

31. Targarona E M, Marco C, Balague C, Rodriguez J, Cugat E, Hoyuela C, Veloso E, Trias M. How, when and why bile duct injury occurs. Surg Endosc, 1998; 12: 322-326.

32. Archer B S, Brown D W, Smith C D, Branum G D, Hunter J G. Bile duct injury during

laparoscopic cholecystectomy. Annals of Surgery, 2001; 234: 549-559.

33. Gouma D j, Go P M. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1994; 178: 229-233.

34. Shah S R, Mirza D F, Afonso R, Mayer A D, McMaster P, Buckels J A. Changing referral of

biliary injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg, 2000; 87: 890-891.

35. Flum D R, Koepsell T, Haegerty P, Sinanan M, Dellinger P. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography. Arch Surg, 2001; 136. 1287-1292.

36. Fletcher D R, Valinsky L J, Sheiner H J. Complications of cholecystectomy: Risks of the

laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. Annals of Surgery, 1999; 229:449-457.

47

37. Traverso L W. Risk factors for intraoperative injury during cholecystectomy: An ounce of prevention is worth a pound of cure. Annals of Surgery, 1999; 229(4): 458-459.

38. Hermann R E. Diagnosis and management of bile duct strictures. Am J surg, 1975; 130: 519-

552.

39. Chaudhary A, Negi S S, Puri S K, Narang P. Comparison of magnetic resonance cholangiography and percutaneous transhepatic cholangiography in the evaluation of bile duct strictures after cholecystectomy. Br J Surg, 2002; 89: 433-436.

40. Mercado M A, Chan C, Orozco H, Cano- Gutierrez G, Chaparro J M, Galindo E,

Vilatoba M, Samaniego-Arvizu G. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury. Arch Surg, 2002;137: 60-63.

41. Gazzaniga G M, Filauro M, Mori L. Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal

common bile duct. World J Surg, 2001; 25: 1254-1259.

42. Munoz R, Cardenas S. Thirty years’ experience with biliary tract reconstruction by hepaticoenterostomy and transhepatic T-tube. Am J surg, 1990; 159:405-410.

43. Buell J F, Cronin D C, Funaki B, Koffron A, Yoshida A, Lo A, Leff J, Milis M. Devastating

and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy. Arch Surg, 2002;137: 703-710.

44. Koffron A, Ferrario M, Parsons W, Nemcek A, Saker M, Abecassis M. Failed primary

management of iatrogenic biliary injury: incidence and significance of concomitant hepatic arteriel distruption. Surgery, 2001; 130. 722-731.

45. Lillemoe K D, Martin S A, Cameron J L, Yeo C J, Talamini M A, Kaushal S B, Coleman J

M, Venbrux A C, Savader S J, Osterman F A, Pitt H A. Major Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: Follow-up after combined surgical and radiologic management. Annals of Surgery, 1997; 225(5). 459-471.

46. Al-ghnaniem R, Benjamin I S. Long-term outcome of hepaticojejunostomy with routine

Access loop formation following iatrogenic bile duct injury. Br J Surg, 2002; 89: !18-1124.

47. Regoy-Merei J, Ihasz M, Szeberin Z, Sandor J, Mate M. Biliary Tract complications in laparoscopic cholecystectomy, a multicenter study of 148 biliary tract injuries in 26.440 operations. Surg Endosc, 1998; 12: 294-300.

48. Lillemoe K D, Melton G B, Cameron J L. Postoperative bile duct strictures: Management and

outcome in the 1990s. Ann Surg, 2000; 232: 430-441.

49. Moraca R J, Lee F T, Ryan J A, Traverso W L. Long-term biliary function after reconstruction of major bile duct injuries with hepaticoduodenostomy or hepaticjejunostomy. Arch Syrg, 2002; 137: 889-894.

50. Johnson S R, Koehler A, Pennington L K, Hanto D W. Long-term results of surgical repair

of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery, 2000; 128: 668-777.

51. Terblanche J, Worthley C S, Spence R A J. High and low hepaticojejunostomy for bile duct strictures. Surgery, 1990;108: 828-834.

48

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Atılgan Tolga Akçam

Doğum Tarih ve Yeri : 1975/ADANA

Medeni Durumu : Evli

Adres : Sümer Mah. Er sitesi C blok No: 16 Seyhan/ADANA

Telefon : O 322 2252961

Fax : -

E mail : tlgakcam@yahoo.com

Mezun olduğu tıp fakültesi: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa mezuniyet derecesi : -

Görev yerleri : Ç Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Dernek Üyelikleri : Türk Ostomi Derneği

Alınan Burslar : -

Yabancı Dil(ler) : İngilizce, Almanca

Diğer Hususlar : -

49