192625426-Ny-K-34-Th-Kolelitiasis (01)

8/15/2019 192625426-Ny-K-34-Th-Kolelitiasis (01)

1/25

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identifikasi

Nama : Ny. Kusmiati

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Agama : IslamPekerjaan : Ibu umah !angga

"tatus : #enikah

Alamat : Indragiri III No. $%& Palembang

#" : ' April $%(3

1.2. Anamnesis ) Alloanamnesis tanggal (3 April $%(3*

Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan atas

Riwayat Pe!alanan Penyakit :

"ejak kurang lebih 4 bulan yang lalu penderita mengeluh nyeri perut

kanan atas yang menjalar ke punggung kanan tengah. Nyeri perut hilang

timbul+ ditusuk,tusuk bertambah berat saat posisi tubuh berbaring miring ke

kanan+ menarik napas kuat+ dan setelah makan makanan yang berlemak+

berkurang saat posisi tubuh berdiri dan saat berjalan. Penderita tidak

mengeluh demam+ ri-ayat sakit kuning tidak ada. Penderita juga mengeluh

mual+ muntah tidak ada+ buang air keil -arna teh tua ),*+ buang air besar

-arna seperti dempul/puat),*. Penderita minum obat maag namun keluhan

tidak sembuh.

Riwayat "enyakit dalam kelua#a :

i-ayat penyakit yang sama dalam keluarga diderita oleh saudara

perempuan ibu penderita.

i-ayat hipertensi diderita oleh ibu penderita.

1


2/25

Riwayat "enyakit dahulu :

Penderita pernah sakit maag.

i-ayat sakit kuning disangkal.

i-ayat penyakit 0# tidak ada.

i-ayat penyakit Jantung dan 1ipertensi disangkal.

1.$. Pemeiksaan %isik

1$ A"il 2&1$

Status 'enealis

Keadaan Umum : 2aik

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : ' /menit

!ekanan 0arah : ((%/'% mm1g

Perna5asan : $% /menit

"uhu : 3&+% 67

2erat 2adan : '8 Kg+ !inggi 2adan : (&% m )I#!9$+3

Kg/m$*

Kepala : !idak ada kelainan

#ata : Konjungti;a palpebra puat ,/,+ "klera ikterik ,/,

Kuping : !idak ada kelainan

1idung : !idak ada kelainan

#ulut : !idak ada kelainan


3/25

Status l(kalis

Abdomen :

Inspeksi : 0atar.

Auskultasi : 2ising usus )=* Normal )3,8 /m*.

Palpasi : lemas+ nyeri tekan di kuadran kanan atas+

#urphy sign )=*+ 1epar tidak teraba+


4/25

$. US' A-d(men 1) /aet 2&1$0

4

2"" (4$ mg/dl $%% mg/dl

2ilirubin total %+33 mg / dl (+% mg / dl2ilirubin direk %+(% mg / dl %+$ mg / dl

2ilirubin indirek %+$3 mg / dl %+ mg / dl

"CD! (3 U / I 3$ U / I

"CP! ($ U / I 3( U / IAlkaline phosphatase '4 U/< 38,(%4 U/


5/25

5


6/25

1asil Pemeriksaan U"C Abdomen:

• 1epar: bentuk+ ukuran normal+ permukaan rata+ eho struktur parenkim

normal+ tak tampak adanya batu/lesi 5oal+ ;asular dan sistem bilier

normal.

• Kandung ?mpedu: bentuk+ ukuran normal+ permukaan normal+ tampak

adanya batu dalam lumen dengan ukuran (8 mm+ saluran emperdu

normal.

• Pankreas: bentuk+ ukuran normal+ eho struktur normal+ tak tampak

"D


7/25

• Aorta: bentuk dan ukuran normal+ tak tampak pembesaran kelenjar

lim5e para aorta+ tak tampak pelebaran.• Uterus: bentuk dan ukuran normal+ tak tampak "D


8/25

)oleh in5iltrasi keganasan*. "ensasi yang diterima otak adalah onset lambat+

tumpul+ tidak terlokalisasi+ dan durasi lama. !ingkatan sensorik sara5 spinalis

yang berbeda berdasarkan struktur organ ;isera ditunjukkan pada tabel ( berikut

ini.

!abel (. !ingkatan sensorik berdasarkan struktur ;iseral.

"truktur Jalur sistem sara5 !ingkatan sensorik

1epar+ lien+ dia5ragma bagian tengah Ner;us phrenius 73,8

0ia5ragma peri5er+ lambung+ pankreas+

kandung empedu+ usus halus

Pleus elia+ ner;us splanhnius major !&,

Appendi+ olon+ pel;is Pleus mesentrius+ ner;us splanhnius

minus

!(%,((

7olon sigmoid+ retum+ ginjal+ ureter+ testis Ner;us splanhnius terba-ah !((,


9/25

Cambar (. Nyeri alih dan berpindah pada abdomen akut.

$.$. Anatomi

$.$.(. Kandung ?mpedu

Kandung empedu merupakan tempat penyimpanan airan empedu yang

berlokasi di ba-ah permukaan hepar pada pertemuan dua lobus detra dan

sinistra. Kandung emepedu terpisah dari parenkim hepar oleh suatu lapisan kistik

yang tersusun oleh jaringan ikat yang menempel pada kapsula Clisson.$ Kapsula

Clisson merupakan suatu jaringan ikat 5ibrosa yang menyelubungi hepar.3

Kandung empedu menempel pada hepar atau terdapat pada perlekatanmesenterium+ namun lebih sering menempel pada hepar+ tepatnya di 5ossa

kandung empedu.3 Hossa ini terletak pada lengkung in5erior ;isera dengan adanya

dutus ystius dekat pada tepi kanan porta hepatis. 3 Kandung empedu terdiri dari

5undus+ orpus+ dan in5undibulum.$

Cambar $. Pembagian anatomi dutus holedohus

9


10/25

Ujung 5undus biasanya menapai tepi bebas hepar dan menempel erat pada

lapisan kistik tersebut. In5undibulum membentuk sudut dengan orpus dan

terkadang dapat terlihat seperti dutus hepatius ommunis+ menjadi penyulit

selama cholecystectomy. 0utus ystius munul dari in5undibulum dan berlanjut

untuk bergabung dengan dutus hepatius ommunis.


11/25

$.(.$. 0utus 7holedohus

0utus ystius dan dutus holedohus bergabung membentuk dutus

holedohus. 0utus holedohus panjangnya sampai (% m dan diameter %+4

sampai %+ m. dutus ini dibagi menjadi 3 segmen anatomi+ yaitu

supraduodenum+ retroduodenum+ dan intrahepatik. "egmen supraduodenum

terletak di ligament hepatoduodenum lateral dari arteri hepati dan di anterior

;ena porta. "egmen retroduodenum terletak di posterior bagian pertama

duodenum+ anterior ;ena a;a in5erior dan lateral ;ena porta. 2agian panreas dari

dutus holedohus terletak di posterior panreas.dutus holedohus kemudian

memasuki dinding medial dari duodenum melalui lapisan submuosa (,$ m dan

berakhir di papilla mayor di bagian kedua duodenum )gambar $*. 2agian distal

dari dutus holedohus dikelilingi oleh otot polos yang membentuk s5ingter

Dddi. 0utus holedohus ni dapat memasuki duodenum seara langsung )$8@*

atau bergabung dengan dutus panreatius )'8@* untuk membentuk saluran

bersama+ disebut ampulla Fater.$ "uplai perdarahan dutus holedohus berasal

dari arteri ystius+ hepatia+ dan gastroduodenum. #ereka bertemu untuk

membentuk pembuluh darah kolateral pada posis pukul 3 dan . 0rainase ;ena

membentuk pleksus anterior dari dutus holedohus yang memasuki system

porta. 0rainase lim5atik mengikuti arteri hepati sampai nodus elia.$

11


12/25

$.$. Hisiologi "aluran ?mpedu

$.$.(. Aliran ?mpedu

0utus ystius+ kandung empedu+ dan s5ingter Dddi berperan serta dalam

modi5ikasi+ penyimpanan+ dan regulasi aliran airan empedu. Folume airan

empedu yang diproduksi per hari adalah &%%,'8% m


13/25

!abel $. Komposisi 7airan ?mpedu

5enis 7at 8m"edu ,atim89L0

8m"edu "ada Kandun#8m"edu m89L0

Asam 8m"edu 8% (8%

Biliu-in (+8 (8

K(lese(l 4 m?/d< ( m?/d<

P(tein (8% ,

%(sf(li"id 4%

Na; (&% $'%

K ; 8 (%


14/25


15/25

isiko batu empedu meningkat 8 kali dalam kelompok,kelompok keluarga

yang memiliki ri-ayat penyakit batu empedu mono>igot ($@ dan di>igot

&@.

d. Dbesitas

2#I o;er-eight adalah antra $8,3%+ obeseitas berat 38,3 dan morbid

)ekstrim* adalah lebih dari 38 dengan disertai kondisi komorbid seperti

diabetes atau penyakit kardio;askular atau jika 2#I lebih dari 4%. Dbesitas

meningkatkan risiko penyakit batu empedu ' kali+ khususnya pada obesitas

sentral.'+

$.3.3. Patogenesis

a. 2atu Kolesterol

!erdapat 3 5aktor risiko untuk menimbulkan batu kolesterol+ yaitusupersaturasi kolesterol+ nukleasi kolesterol+ dan dis5ungsi kandung empedu.

"upersaturasi kolesterol diakibatkan oleh hipersekresi kolesterol bilier. Haktor

risiko hipersekresi kolesterol adalah obesitas )umumnya berhubungan dengan

hipolipoproteinemia yang meningkatkan sisntesis kolesterol*+ kadar estrogen

)meningkatkan resetor lipoprotein 2 dan ? sehingga meningkatkan ambilan

kolesterol hepar meningkat* dan progesterone )mengjambat kon;ersi kolesterol

menjadi kolesterol ester* yang tinggi+ kehilangan berat badan dalam -aktu epat

)mobilisasi kolesterol jaringan* dan de5ek genetik. esistensi insulin

meningkatkan meningkatkan risiko terbentuknya batu empedu karena kondisi

tersebut membantu terbentuk airan empedu yang jenuh akan kolesterol.((

Nukleasi kolesterol merupakan terbentuk inti Kristal kolesterol

monohidrat. Fesikel kolesterol yang mempunyai rasio kolesterol 5os5olipid yang

tinggi beragregasi dan membentuk kristal dengan epat )Cambar 3*. 2erbagai

penelitian dalam dekade terakhir berhasil menidenti5ikasi protein yang berperan

15


16/25

dalam nukleasi kolesterol+ antara lain musin+ (,acid glycoprotein, (,

antichymotrypsin, dan 5os5olipase 7. #usin memperepat kristalisasi kolesterol

dengan membentuk ;esikel kolesterol multilamelar yang enderung mengkristal.((

Cambar 3 0iagram 5ase keseimbangan untuk garam empedu,lesitin,kolesterol

0is5ungsi kandung empedu menakup perubahan epitel mukosa kandung

empedu dan dismotilias kandung empedu. Kontraksi kandung empedu yang tidak

baik menyebabkan stasis empedu sehingga musin terakumulasi dan membuat

;iskositas empedu meningkat. 1al ini membuat gangguan pengosongan kandung

empedu.

((

16


17/25

b. 2atu Pigmen

Istilah batu pigmen disebut karena mengandung kalsium bikarbonat dalam

jumlah bermakna dan mengandung kurang dari 8%@ kolesterol. !erdapat $ jenis

batu pigmen+ yaitu batu pigmen hitam dan oklat.((

2atu pigmen hitam tersusun oleh kalsium bilirubinat )%@*+ kalsium

bikarbonat+ kalsium 5os5at+ glikoprotein musin dan sedikit kolesterol. Haktor risiko

terbentuknya adalah hemolisis+ sirosis hepatis+ dan usia tua. 2ilirubin terkonjugasi

mempunyai kelarutan tinggi+ sehingga garam kalsium mono,/diglukuronida

mudah larut dalam airan empedu. "ebaliknya+ bilirubin tidak terkonjugasi tidak

larut dan inilah yang mengendap pada batu pigmen. 2ilirubin tidak terkonjugasi

rentan terhadap presipitasi kalsium.((

2atu pigmen oklat dapat terbentuk di saluran empedu+ bahkan setelah

kosistektomi. Haktor predisposisinya antara lain usia tua+ jenis kelamin

perempuan+ in5eksi dan kelainan anatomis saluran empedu. 2atu pigmen oklat

memiliki kandungan kalsium karbonat dan kalsium 5os5at sedikit sekali. Lang

berjumlah besar adalah asam lemak palmitat dan stearat. Adanya asam lemak

tersebut menyokong hipotesis bah-a batu pigmen oklat terbentuk karena in5eksi

dan stasis karena 5os5olipiase bakteri mumnya menghasilkan asam palmitat dan

stearat dari pemeahan lesitin.((

$.3.4. Perjalanan Alamiah Penyakit 2atu ?mpedu

Penyakit batu empedu terdiri dari spekturm klinik asimptomatik+

simptomatik+ dan komplikasi penyakit. Komplikasi batu empedu menakup

kolesistitis akut+ koledokolitiasis dengan atau tanpa kolangitis+ panreatitis bilier+

ileus batu empedu+ dan arinoma kandung empedu.

a. Asimptomatik

2atu empedu asimptomatik sering ditemukan pada saat laparotomi atau

saat penitraan abdomen kasus nonbilier. 2atu dapat berada di kandung empedu

dan tidak mengobstruksi dutus ystius. "eiring -aktu batu empedu

asimptomatik dapat menjadi simptomatik. 2atu empedu simptomatik biasanya

terdapat kolik bilier+ nyeri perut kanan atas atau epigastrium yang tipikal munul

17


18/25

postprandial dan mungkin terdapat mual dan muntah. Nyeri berasal dari impaksi

batu empedu pada in5undibulum kandung empedu atau dutus ystius. Penelitian

menghasilkan bah-a pasien dengan penyakit batu empedu asimptomatik dapat

menjadi simptomatik dalam $% tahun pada $%,3%@ pasien.($+(3

Kolesistektomi pro5ilaksis dipertimbangkan pada kasus batu empedu anak+

anemia hemolitik ongenital+ diameter batu empedu lebih dari $+8 m+ batu

empedu porelain )dinding kandung empedu kalsi5ikasi*+ pembedahan bariatri+

dan batu empedu yang ditemukan inidental selama pembedahan intraabdomen.

b. "imptomatik

"ekitar (,3 @ pasien yang simptomatik ringan per tahun akan berkembang

menjadi komplikasi terkait batu empedu+ dan sedikitnya &,@ per tahun

membutuhkan kolesistektomi. Cejala utama yang berhubungan dengan kolisistitis

kronik atau kolelitiasi simptomatik adalah nyeri kolik bilier. Nyeri ini intermiten

dan spasmodi seperti nyeri kolik lainnya.


19/25

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan pungtum maksimum di

daerah letak anatomik kandung empedu. !anda #urphy positi5 apabila nyeri

tekan bertambah se-aktu penderita menarik napas panjang karena kandung

empedu yang in5lamasi tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti

menarik napas.(4

b. 2atu saluran empedu

2atu saluran empedu tidak menimbulkan gejala pada 5ase tenang. Kadang

terba hepar membesar dan slera ikterik. 2ila kadar bilitrubin total kurang dari 3

mg/dl+ ikterik tidak jelas. Apabila saluran empedu menyumbat lebih berat dapat

baru akan timbul klinik ikterus. Apabila timbul seangan kongitis yang umumnya

disertai obstruksi+ akan ditemukan gejala klinik yang sesuai dengan beratnya

kolangitis tersebut.(4

$.3.8. Pemeriksaan >i+ akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat

penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi

mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar 5os5atase alkali

serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap

setiap kali terjadi serangan akut.(4

$.3.&. Pemeriksaan adiologis

Hoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas

karena hanya sekitar (%,(8@ batu kandung empedu yang bersi5at radioopak.

Kadang kandung empedu yang mengandung airan empedu berkadar kalsium

tinggi dapat dilihat dengan 5oto polos.(4 Hoto polos berguna untuk mendiagnosis

nyeri abdomen pada kasus per5orasi ;isus atau obstruksi usus. (% Pada peradangan

akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops+ kandung empedu

kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar+ di 5leksura hepatika.(4

$.3.'. Pemeriksaan Ultrosonogra5i )U"C*

19


20/25

Ultrasonogra5i mempunyai derajat spesi5isitas dan sensiti5itas yang tinggi

untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu

intrahepatik maupun ekstra hepatik. 0engan U"C juga dapat dilihat dinding

kandung empedu yang menebal karena 5ibrosis atau udem yang diakibatkan oleh

peradangan maupun sebab lain. Celombang U"C tidak dapat menembus batu+

sehingga tampak bayangan akustik yang dapat dilihat pada posterior batu.(% 2atu

yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena

terhalang oleh udara di dalam usus. 0engan U"C punktum maksimum rasa nyeri

pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi

biasa.(4

$.3.. Kolesistogra5i

Untuk penderita tertentu+ kolesistogra5i dengan kontras ukup baik karena

relati5 murah+ sederhana+ dan ukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga

dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistogra5i oral akan gagal pada

keadaan ileus paralitik+ muntah+ kadar bilirubun serum diatas $ mg/dl+ okstruksi

pilorus+ dan hepatitis karena pada keadaan,keadaan tersebut kontras tidak dapat

menapai hati. Pemeriksaan kolesitogra5i oral lebih bermakna pada penilaian

5ungsi kandung empedu.(4

$.3.. Pentalaksanaan Kolelitiasis

(. !indakan Non Dperati5

a.!erapi 0isolusi

2atu empedu kolesterol di kandung empedu dapat terlarut dalam beberapa kasus dengan pengobatan menggunakan ursodiol yang dapat

mengurangi saturasi kolesterol empedu dengan ara menghambat sekresi

kolesterol. 2erkurangnya saturasi empedu perlahan,lahan dapat melarutkan

kolesterol yang padat di pada batu empedu. "elain itu digunakan juga asam

7henodeodeoyholat )707A* yang mampu melarutkan batu kolesterol

in;itro+ seara in;i;o telah dimulai sejak ('3 di klinik #ayo+ Amerika

"erikat juga dapat berhasil+ hanya tidak dijelaskan terjadinya kekambuhan.(4

20


21/25

Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan

sempurna batu pada sekitar &% @ penderita yang diobati dengan 707A oral

dalam dosis (% M (8 mg/kg berat badan per hari selama & sampai $4 bulan.

Penghentian pengobatan 707A setelah batu larut sering timbul rekurensi

kolelitiasis.

Pemberian 707A dibutuhkan syarat tertentu yaitu :

• Banita hamil

• Penyakit hati yang kronis

•

Kolik empedu berat atau berulang,ulang

• Kandung empedu yang tidak ber5ungsi. (4

?5ek samping pengobatan 707A yang terlalu lama menimbulkan

kerusakan jaringan hati+ terjadi peningkatan transaminase serum+ nausea dan

diare. Asam Ursodioyholat )U07A* merupakan alternati5 lain yang dapat

diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan 5ungsi hati namun

harganya lebih mahal. Pada saat ini pemakaiannya adalah kombinasi antara

707A dan U07A+ masing,masing dengan dosis '+8 mg/kg berat badan/hari. 0ianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena kejenuhan airan

empedu akan kolesterol menapai punaknya pada malam hari. 8

#ekanime kerja dari 707A adalah menghambat kerja dari en>im

1#C Ko,a reduktase sehingga mengurangi sintesis dan ekskresi kolesterol

ke dalam empedu. Kekurangan lain dari terapi disolusi ini selain harganya

mahal juga memerlukan -aktu yang lama serta tidak selalu berhasil. 8

"ayangnya+ terapi garam empedu ini mempunyai beberapa kelemahan+

yatu empedu harus keil )8 mm* dan tidak mengandung kalsium )misalnya

tidak opak pada 7! "an* dan ;esia biliaris harus opak pada oral

holeistography.

b.


22/25

airan hingga batu empedu. 2atu empedu akan ter5ragmentasi oleh ledakan

gelembung,gelembung udara keil di dalam elah materi padat.


23/25


24/25

seperti dempul/puat),** menunjukkan bah-a tidak ada obstruksi bilier dan trias

7harhot pada holangitis tidak terpenuhi.

i-ayat penyakit yang sama dalam keluarga dialami oleh saudara

perempuan ibu penderita adalah kemungkinan penyakit yang sama dialami oleh

penderita dapat juga menjadi 5aktor risiko terbentuknya batu empedu. i-ayat

hipertensi tidak seara langsung berkorelasi dengan batu empedu+ namun adanya

sindrom metabolik dapat berhubungan dengan batu empedu di mana terdapat

kadar kolesterol darah yang meningkat dapat berkorelasi dengan pembentukan

batu empedu. 0i dalam kasus tidak dilakukan pemeriksaan kolesterol darah

sehingga tidak dapat dikaitkan dengan batu empedu.

1asil pemeriksaan 5isik status generalis berat slera ikterik tidak ada

menjadi kon5irmasi tidak ada obstruksi bilier. Indeks massa tubuh $+3 Kg/m$

merupakan status gi>i merupakan obesitas derajat I )$8,$+* pada orang Asia.

1al ini menjadi 5aktor risiko terjadinya batu empedu. Pada status lokalis pada

regio abdomen didapatkan adanya nyeri tekan pada perut kanan atas dan tanda

#urphy menunjukkan terdapatnya gejala khas penyakit batu empedu yang

simptomatik. Kriteria diagnosis untuk kolelitiasis+ koledokolitiasis+ kolesistitis+

atau panreatitis dapat dikon5irmasi melalui pemeriksaan penunjang laboratorium

)leukosit+ 7P+ "CD!+ "CP!+ bilirubin+ alkaline phosphatase+ amylase+ lipase*

dan penitraan U"C.

1asil pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada leukositosis

sehingga diagnosis kolesistitis dapat disingkirkan. 2ilirubin direk dan indirek

dalam batas normal dan alkaline phosphatase juga dalam batas normal

menunjukkan tidak ada obstruksi ekstrahepatik. Untuk menegakkan diagnosis

lokasi batu empedu dapat diperoleh melalui penitraan U"C Abdomen.

1asil pemeriksaan U"C Abdomen menunjukkan bah-a terdapatnya batu

dalam lumen kandung empedu+ ukuran (8 mm+ saluran empedu normal+ kandung

empedu berbentuk+ berukuran+ dan permukaan yang normal menegakkan

diagnosis kolelitiasis.

!ata laksana pada pasien ini dilakukan kolesistektomi laparoskopi dengan

indikasi kolelitiasis simptomatik. "eara teoritis keuntungan tindakan ini

24


25/25

dibandingkan kolesistektomi laparatomi adalah dapat mengurangi pera-atan di

rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan+ pasien dapat epat kembali bekerja+ nyeri

menurun dan perbaikan kosmetik.

Prognosis uo ad ;itam dan uo ad 5untionam adalah bonam karena

dengan diagnosis yang akurat+ dan penatalaksanaan yang tepat+ tingkat morbiditas

dan mortilitas penyakit ini sangat keil.

192625426-Ny-K-34-Th-Kolelitiasis (01)

Documents

Transcript of 192625426-Ny-K-34-Th-Kolelitiasis (01)