19. S. Adrenogenital Congenital
-
Upload
gina-ionescu-anculete -
Category
Documents
-
view
150 -
download
7
Transcript of 19. S. Adrenogenital Congenital
Sindromul adreno-genital
Prof.dr.I.Gh. Totoianu
Hipotalamus
Hipofizacorticotr.
Csr
CRH
ACTH
CortizolAndrogeniAldosteron
Tesuturi
ADH
Axul corticotrop normal
Feed-back-ul negativ este realizat doar de
cortizolAldosteronul este stimulat si de sist.
renina-angiotensina
Definiţie
• Sindromul suprarenogenital (SSRG) se datorează excesului de androgeni corticosuprarenalieni ca urmare a deficitului enzimtic de
- 21 hidroxilază - 11 hidroxilază - 3 beta-dehidrogenază
• SSRG se asociază cu hiperplazia congenitală a suprarenalelor, datorată defrenării ACTH-ului prin deficit de cortizol
COLESTEROL
Pregnenolon
Progesteron
11-deoxicorticosteron
Corticosteron
ALDOSTERON
11-deoxicortizol
17-hidroxiprogesteron
17-hidroxipregnenolon
CORTIZOL
TESTOSTERON
Androstendion
Dehidroepi-androsteron
3-betahidrixi
dehidrogenaza
21-hidroxilaza
11-beta hidroxilaza
Steroidogeneza în corticosuprarenale
Fiziopatologie I
Colesterol Colesterol
PREGNENOLON PREGNENOLON
Aldosteron Cortizol Androgeni Aldosteron Cortizol ANDROGENI
ACTH ACTH
Normal SSRGCsr normale
Csr hiperplaziate
Scăderea cortizolului prin feed-back negativ, stimulează trofic csr producînd hiperplazie.
Implicit se stimulează etapele biosintezei steroizilor în amonte de defectul enzimatic cu devierea precursorilor spre androgeni.
Fiziopatologie II
Excsul de
androgeni
Deficitul de
cortizol
Defic. de
aldosteron
Excesul de
mineraloc.
-La fătul de sex feminin produce virilizarea organelor genitale externe în grade variabile cu pseudohermafro-ditism feminin
- La fătul de sex masculin produce macrogenitosomie
-Tulburări metabolice (hipoglicemei)
-Sindrom de “pierdere de sare”
-Hiponatremie, hiperpotasemie, acidoză
-Hipertensiune arterială
-Hipopotasemie, alcaloză
Tablou clinic
Moment Sexul feminin Sexul masculin
Intrauterin Ambiguitatea organelor genitale externe
Diferenţiere sexuală normală
La naştere Pseudohermafroditism feminin
Hipertrofie clitoridiană
Scrot gol , “penis”
Hiperpigmentarea organelor genitale
Macrogenitosomie
Prepubertar Pseudopubertate precoce heterosexuală
Creştere accelerată urmată de nanism sexual, HTA, s.de pierdere de sare”
Pseudopubertate precoce izosexuală (penis mare, testicule mici)
Accelerarea creşterii
Pubertate Amenoree primară
Organe genitale nedezvoltate, hipomastie
Sindrom de virilizare
Pubertate precoce izosexuală
Testiculi mici
Adult Sindrom de virilizare
Sindrom de defeminizare
Hiperandrogenizare
Stadiile intresexualităţii(după Prader)
Forme clinice
• S-au descris, ţinând cont de enzima afectată şi de gravitatea defectului, 6 forme (Tipul I-VI)
• Cea mai frecventă formă este Tipul I (s.Debré-Fibiger), 90% dintre deficitele enzimatice
• Tipul II, 7% şi Tipul IV (s. Bongiovani) < 2%
Tipul I(sindromul Debré-Fibiger)
• Deficit de 21-hidroxilază
• Forma clasică, se manifestă de la naştere prin: -virilizare (androgeni crescuţi) -pierdere de sare (mineralocorticoizi scăzuţi) -hipoglicemie, hipotensiune arterială (glucocorticoizi scăzuţi) -frecvenţă: 1 caz la 14.000 de născuţi vii
• Forma non-clasică, debutează tardiv, la pubertate sau adolescenţă; este mai atenuată (la fete: avans statural, acnee, seboree, hirsutism, amenoree primară)-frecvenţă: 1 caz la 1000 de persoane
Diagnosticul formei non-clasicea drficitului de 21-hidroxilază
Momentul determinării
În faza foliculară a ciclului menstrual
17 hidroxiprogesteronul [17(OH)P]este produs şi de corpul galben, astfel pot apare rezultate fals pozitivedacă dozarea se face în faza luteală a ciclului menstrual.
Recoltarea se face la ora 9 dimineaţa pentru că 17(OH)P are variaţii diurne similare ACTH-ului
Valori normale < 2 nmol/L
Testul de stimulare cu ACTH
• Determinarea bazală a 17(OH)P şi la 60 de minute după 250mcg de ACTH i.m.
• În deficitul non-clasic se constată o creştere exagerată.
• Dacă la 60 min. valoarea > 45 nmol/l = deficit de 21-hidroxilază cu debut tardiv.
• Valori între 30 şi 45 nmol/l sugerează heterozigot.
• Pentru transformări: ng/dl, nmol/Lx 33,1 = ng/dl.
Monitorizarea tratamentului
•Menţinerea valorii 17(OH)P uşor crescut (2x faţă de normal(<20nmol/L între 8 şi 10 dimineaţa în faza foliculară)
•Normalizarea 17(OH)P necesită doze suprafiziologice deglucocorticoizi, care sunt urmate de efecte secundare
•În sarcină se dozează androstendionul pentru că 17(OH)P în mod normal esre crescut
Deficit de 21 hidroxilază
Nou născut (Cariotip 46 XX)
Deficit de 21 hidroxilază
Nou născut de (Cariotip 46 XX)
Deficit de 21 hidroxilază
R.M.,10 ani (Cariotip 46 XX)
Pseodopubertate precoce heteroxexuală
Deficit de 21 hidroxilază
V.A., 32 ani (cariotip 46 XX)
Deficit de 21 hidroxilază
T.M., 30 de ani
Deficit de 21 dehidroxilază
Sindrom de virilizare asociat cu sindrom de defeminizare.
Deficit de 21 hidroxilază
Organele genitale externe la un nou născut de sex masculin
Sindrom adrenogenital
V.F., 4 ani (macrogenitosomie)
Hiperplazie csr congenitală
Hiperplazie csr congenitală fără pierdere de sare, prezentându-se ca o pseudopubertate precoce în copilărie.
Tipul II
• Deficit de 11-hidroxilază
• Se manifestă prin:
-virilizare (androgeni crescuţi)
-hipoglicemie (glucocorticoizi scăzuţi)
-hipertensiune arterială (DOC crescut)
Tipul IV(sindromul Bongiovani)
• Deficit de 3-beta hidroxidehidrogenază• Incidenţă: 1 la 100.000 de născuţi vii
• Se manifestă prin:
- pierdere de sare
- hipoglicemie, hipotensiune arterială
- la fetiţe: virilizare
-l a băieţi: pseudohermafroditism (există şi deficit de producţie de testosteron)
Deficit de 3-beta hidroxisteroid dehidrogenază
Cariotip 46 XX
(Virilizare)
Cariotip 46 XY (Pseudohermafroditism, deoarece se asocoază cu deficit de testosteron)
Diagnostic de laborator
• Produşii situaţii în aval de deficit sunt scăzuţi • Produşii situaţi în amonte de deficit sunt crescuţi(17-OH-
progesteron – în sînge, complexul pregnandiol/pregnantriol – în urină)
• Androgenii corticosuprarenalieni sunt crescuţi (DHEA, androstendionul – în sânge, 17cs urinari)
• Testul de stimulare cu ACTH, creşte nivelul produşilor în amonte de deficit
• Proba de inhibiţie cu DXM normalizează tabloul biologic
Complicaţiile SSRG
• Nanismul sexual
• Pseudopubertatea precoce
• Sindromul de virilizare la sexul feminin (hipertrofie clitoridiană, hirsutism, îngroşarea vocii, acnee, seboree, ovare polichistice, amenoree, infertilitate)
• În caz de supradozare cu DXM: osteoporoză
Tratament medicamentos
• Glucocorticoizi pentru a compensa deficitul acestora şi pentru inhibarea secreţiei de ACTH (hidrocortizon sau cortizon în copilărie; DXM 0,5 mg/zi la adult)
• Mineralocorticoizi (9-alfa fluoro-hidrocortizon)
• Antiandrogeni (cyproteron acetat) când supresia cu glucocorticoizi este insuficientă
• Agonişti ai GnRH (triptorelin) pentru a prevenii pubertatea precoce şi nanismul sexual
Tratament chirurgical
Fetiţă de 16 ani cu defect de 21 hidroxilază, înainte şi după tratamentul chirurgical corector al organelor genitale.
Monitorizare
• Substituţie steroidiană
• Sfat genetic
• Supravegherea greutăţii, TA, metabolismului lipidic
• Chirurgie vaginală
• Prevenirea SOP şi a fertilităţii
• Suport psihosocial