19. болезни пж
-
Upload
cdopresentation -
Category
Education
-
view
112 -
download
8
Transcript of 19. болезни пж
Кафедра терапии ИПОТема: Болезни поджелудочной
железы: Хронические панкреатиты
Лекция №19 для для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности 040122040122 «Терапия» проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко Е.Г.проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко Е.Г.
Красноярск 2014Красноярск 2014
Разновидность лекции – академическаяВремя – 2 час
• Цель и задачи: ознакомить врачей- курсантов с этиологией, клиническими проявлениями, дифференциальной диагностикой и современными подходами к лечению ХП.
План лекции:
• Актуальность темы• Определение хронического панкреатита.• Этиология ХП. • Патогенез ХП.• Классификация ХП.• Клиника ХП. • Диагностика ХП.• Дифференциальная диагностика ХП.• Лечение ХП.• Выводы
Актуальность темы
Заболеваемость хроническим панкреатитом растет во всех индустриальных странах, что связано с увеличением заболеваемости холелитиазом и широким употреблением алкогольных напитков.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ -
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ НАРАСТАЮЩИМИ И НЕОБРАТИМЫМИ НЕКРОТИЧЕСКИМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНО – ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПАРЕНХИМЫ, ПРИВОДЯЩИМИ К СТОЙКОМУ НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИЙ ОРГАНА.
Заболеваемость хроническим панкреатитом
Во всем мире первичная заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев/100 тыс. населения в год. При этом на инвалидность переходят 11% больных, что составляет практически 45% всех случаев инвалидности.
Россия
дети
К 86. Другие болезни поджелудочной железыИсключается: кистозно-фиброзная болезнь(Е.В.) низибластома(Д13.7) панкреатическая стеаторея (К903)К 86.0. Алкогольный хронический панкреатитК 86.1 Другие формы хронического панкреатита-инфекционный -непрерывно рецидивирующий-возвратный (рецидивирующий)
Международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10)
Международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10)
• К 86.2. Киста поджелудочной железы• К 86.3. Псевдокисты поджелудочной железы• К 86.8. Другие уточненные заболевания
поджелудочной железы• -атрофия• -литиаз• -фиброз• -цирроз• -панкреатический инфантилизм• -некроз (асептический, жировой )• К 90.1. Панкреатическая стеаторея
Классификации ХП
• Современные представления об этиологии заболевания отражает классификация TIGAR-O (2001), согласно которой выделяют:
• Токсический/метаболический ХП, связанный со злоупотреблением алкоголем; табакокурением (риск повышается в 8–17 раз); гиперкальциемией; гиперпаратиреозом; гиперлипидемией; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов.
TIGAR-O (2001),
• Идиопатический:– раннего начала (боль),– позднего начала (боль отсутствует у 50%; быстрое развитие кальцификации, экзо и эндокринной недостаточности),– тропический,– тропический кальцифицирующий панкреатит,– фиброкалькулезный панкреатический диабет
TIGAR-O (2001),
• Наследственный:аутосомно-доминантный:– мутации катионического трипсиногена(в кодонах 29 и 122), аутосомно-рецессивный:– мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator),– мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1),– мутации катионического трипсиногена(кодоны 16, 22, 23),– мутации α1-антитрипсина.
TIGAR-O (2001),
• Аутоиммунный:– изолированный аутоиммунный,– аутоиммунный в рамках системного IgG4ассоциированного заболевания,– ассоциированный с синдромом Шегрена,– ассоциированный с воспалительными заболеваниями толстой кишки,– ассоциированный с первичным билиарным циррозом
TIGAR-O (2001),
• ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:– постнекротический (тяжелый острый панкреатит – ОП),– рецидивирующий ОП,– сосудистые заболевания / ишемический,– лучевой.
TIGAR-O (2001),
• Обструктивный:– расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия),– обструкция протока (например, опухоль),– периампулярные кисты двенадцатиперстной кишки (ДПК),– посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур – папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т. д.),– pancreas divisum.
Классификация M-ANNHEIM (2009)
• А - Алкоголь
• N - Никотин
• N - Нутритивные факторы: гиперлипидемия
• H - Наследственный фактор SPINK1, CFTR, PRSS1
• E - Нарушения протоковой системы (раздвоение протока, опухоль)
• I - Иммунологические факторы
• M - Множественные редкие факторы (гиперкальциемия)
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМСИНДРОМ
• ЭКСКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея)
• ЭНДОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
•
Механизмы боли при панкреатите
• Протоковая гипертензия• Тканевая гипертензия• Острое воспаление• Ишемия• Отек железы• Окислительный стресс• Влияние кининов• Периневральное воспаление, фиброз
(нейрогенное воспаление)
Дополнительные механизмы боли при хроническом
панкреатите
• Патология желчевыводящих путей • Дуоденальная гипертензия• Спазм сфинктера Одди • Папиллит• Парафатериальный дивертикул
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I. Абсолютная панкреатическая недостаточность обусловлена уменьшением объема функционирующей
поджелудочной железы Относительная панкреатическая недостаточность
обусловлена:
Падением интрадуоденального уровня РН ниже 5,5 Инактивация ферментов
Моторными расстройствами 12-перстной кишки Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом
Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке Разрушение ферментов
Дефицитом желчи и энтерокиназы Нарушение активации липазы и трипсиногена
Панкреатическая недостаточность
ПЕРВИЧНАЯ• Хронический панкреатит• Муковисцидоз• Рак pancreas• Липоматоз• Резекция pancreas• Панкреатэктомия• Синдром Швахмана• Синдром Йохансона-
Близзарда• Агенезия и гипоплазия
pancreas
ВТОРИЧНАЯ• Атрофия СО тонкой кишки
(↓ секреции холецистокинина и секретина)
• Гастринома (инактивация ферментов pancreas)
• Резекция желудка, гастрэктомия
• Врожденная недостаточность энтерокиназы
• ЖКБ, ПХЭС, цирроз печени (дефицит желчных кислот, асинхронизм поступления желчи и панкреатического сока в ДПК)
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Клинические признаки
Диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки
Падение веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом
Дефицит витамина В12 и жирорастворимых витаминов - редко
ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2.Лабораторные тесты:
• Исследование панкреатической секреции с экзогенной (секретином и др.) и эндогенной (пищевые тесты) стимуляцией
• Качественное исследование кала (копрограмма) Ранний признак – наличие нейтрального жира
(стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон (креаторея)
• Количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержания жира более 6 г/день является патологией
• Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ЭЛАСТАЗА-1
• Панкреатическая Эластаза 1 - фермент ПЖ
• Самый стабильный фермент ПЖ при транзите по кишечнику - маркер экзокринной функции ПЖ (ЭНПЖ)
• Результаты определения эластазы 1 коррелируют с золотыми стандартами (секретин-панкреозиминовый и секретин-церулеиновый тесты)
• Определения эластазы 1 в кале не требует прерывания ферментозаместительной терапии
Первичные обязательные исследования в амбулаторных условиях
• Общий анализ крови и мочи• Общий билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ,
ГГТП, амилаза, липаза крови, общий белок и белковые фракции, кальций крови
• Копрограмма, эластаза 1 в кале• Сахар крови натощак и, по показаниям,
сахарная кривая• Выявление паразитарной инвазии (кал на
я/глист многократно, дуоденальное зондирование, ИФА – а/тела к описторхиям, лямблиям)
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)• КТ (по показаниям)• ФГС
Первичные обязательные исследования в условиях стационара
• Общий анализ крови и мочи• Общий билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ,
ГГТП, амилаза, липаза крови, общий белок и белковые фракции, кальций крови
• Копрограмма, эластаза 1 в кале• Сахар крови натощак и, по показаниям,
сахарная кривая• Выявление паразитарной инвазии (кал на
я/глист многократно, дуоденальное зондирование, ИФА – а/тела к описторхиям, лямблиям)
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)• КТ (по показаниям)• ФГС• ЭРХПГ (по показаниям)• Релаксационная дуоденография• Коагулограмма
Методы лучевой диагностики
• • Рентгенография области ПЖ• Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вен, асцит)• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)• ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты)
• Магнитно-резонансная томография.
Исследования и лабораторная диагностика.
Ультразвуковое исследование:Ультразвуковое исследование:• негомогенное усиление эхогенности• фокальное или диффузное увеличение • фокальное уплотнение эхосигнала• кисты, псевдокисты, кальцификаты• изменение общего желчного протока, главного панкреатического протока• фокальный неоднородный эхосигнал контуров • может не быть изменений
Отмечается деструкция ацинарных клеток с замещением их фиброзной тканью (тонкая стрелка), островки Лангерганса обычно
остаются интактными (толстая стрелка).
Исследования и лабораторная диагностика.
Компьютерная томографияКомпьютерная томография(необходима в 15-10% случаев)увеличение органа с его деформациейкальцинаты в поджелудочной железепсевдокисты, кисты,расширение панкреатических протоковфокальные изменения плотности ткани поджелудочной железы
Исследования и лабораторная диагностика.
РХПГРХПГмягкий ХП - изменение менее 3 мелких протоковумеренный ХП - поражение главного протока и ответвленийвыраженный ХП - изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты, камни, обструкция, стриктура
ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• КУПИРОВАНИЕ БОЛИ
• СОЗДАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОКОЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ, УМЕНЬШЕНИЕ ЕЕ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ
• КОРРЕКЦИЯ ЭКСКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• КОРРЕКЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
• КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА МАЛАБСОРБЦИИ
СТРАТЕГИЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ХП
В России
• Угнетение секреции ПЖ, создание функционального покоя ПЖ
• Аналгетики
• Разгрузка протоков- эндоскопическая хирургия
За рубежом
• Аналгетики
• Разгрузка протоков- эндоскопическая хирургия
• Угнетение панкреатической секреции- редко
Аналгетики в России при остром и хроническом панкреатите • парацетамол-редко• НПВП (диклофенак)- редко• баралгин, трамадол - часто
• группа морфина –часто
• ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ –не используются !!!!!!!
Преимущества микроструктурных Преимущества микроструктурных ферментовферментов
• Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции
• Кислотоустойчивость
• Равномерное и быстрое перемешивание с пищей
• Одновременный пассаж с пищей через привратник и пилорический сфинктер
• Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке
• Безопасность
ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
В России
• таблетированные ферменты –80 %
• минимикросферы
микросферы,
микротаблетки –20 %
• используются низкие дозы ферментов 30 000 МЕ в сутки -95 % (преимущественно креон)
За рубежом
• минимикросферы,
микросферы,
микротаблетки –100 %
• используются высокие
дозы ферментов
75 000 –105 000 – 120000 МЕ
50-60 %
Механизм развития боли при ХП по принципу обратной связи
Обструкция протоков ПЖ
Снижение трипсина в ДПК
Ответный синтез ГИ пептидов : секретин и ХЦК
Стимуляция панкреатической секреции
Протоковая и тканевая гипертензия ПЖ
БольБоль
Обратное торможение панкреатической секреции ферментными препаратами при ХП
Прием ферментных средств
Повышение концетрации трипсина в ДПК
Снижение секреции секретина и ХЦК
Обратное торможение ранкреатической секреции
Снижение протокового и тканевого давления
Уменьшение боли
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
• 1. 1. Диета № 5Диета № 5 (с повышенным содержанием белка – 110-120 г, некоторым ограничением жиров – до 80 г и углеводов – до 400 г)
Разрешаются вегетарианские овощные и крупяные супы, отварное мясо курица, индейка, кролик; омлет, кефир. Каши рисовая, гречневая, овсяная – хорошо разваренные; овощные пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, за исключением капусты; яблоки печеные. Хлеб белый вчерашний, печенье. Исключаются: мясные, рыбные, костные бульоны, грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное тесто, шоколад, кофе, какао, бобовые, капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, кислые фруктовые и овощные соки, спиртные напитки, квас, тугоплавкие жиры.
• Креон в виде монотерапии эффективно купирует боль при ХП и снижает симптомы ЭНПЖ
• Наиболее эффективна для купирования боли доза 120000 Ед\сутки (Креон 40000 х 3 раза в день)
• Синдром ЭНПЖ эффективно купируется у всех пациентов независимо от времени приема • Для коррекции ЭНПЖ при типичном течении ХП необходима и достаточна доза 75000 Ед креона\сутки
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
4. При появлении болей: -Ферменты ПЖ
- буферные антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гевискон, релцер, пепсан, смекта)- анальгетики (новокаин, баралгин)- миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмонет, Дюспаталин, Дицетел, Дюспаталин, Дицетел, МетеоспазмилМетеоспазмил)- холинолитики (платифиллин, бускопан)
5. По показаниям – прокинетики: ганатон, мотилиум, тримедат
6.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
со среднетяжелым и тяжелым течением в условиях стационара (при обострении)
1. Первые 3 дня голод (по показаниям парентеральное питание, введение жидкости, белковых препаратов); затем диету постепенно расширяют с переходом на стол № 5
2. Сандостатин 100 мкг 3 раза в день подкожно в течение 5 и более дней (доза может быть большей в зависимости от исходных показателей воспаления)
3. Даларгин 1-2 мг 1-2 раза/сутки в/м или в/в 10-14 дней
4. Блокаторы желудочной секреции (H2–блокаторы или ИПП) парентерально (ультоп 40 мг в/в капельно или струйно 2 раза в сутки нексиум 40 мг внутривенно струйно 2 раза в сутки, затем переходят на пероральный прием (ИПП)
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
со среднетяжелым и тяжелым течением в условиях стационара (при обострении)
4. В/В введение спазмоаналгетиков (баралгин, ревалгин, анальгин)
5. Максимальные дозы ферментных препаратов (креон 25.000ЕДкреон 25.000ЕД);
6. Назначение антибактериальных препаратов на 5 -7 дней, с последующим назначением биопрепаратов
Коррекция абсолютной панкреатической недостаточности
Умеренное снижение липазы:
Концентрация бикарбонатов снижена.
Стеатореи умеренная Эластаза-1 в кале 100-
200 мкг/г 30-60 тыс. ЕД липазы
в сутки
Выраженное снижение липазы:
Концентрация бикарбонатов снижена.
Стеаторея выраженная
Эластаза-1 в кале менее 100 мкг/г
60-120 тыс. ЕД липазы в сутки
Минимикросферы, микротаблетки, микрогранулы в энтеросолюбильной оболочке
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
• Нарастающая дилатация и деформация головки поджелудочной железы
• Механическая желтуха• Киста• Свищ• Интрапанкреатический абсцесс• Калькулез• Сдавление окружающих органов• Сегментарная портальная гипертензия
ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
• Прямые: а) резекция
(панкреатодуоденальная,субтотальная, дистальная)
б) цистовирсунгоэнтероанастомоз• Санирующие вмешательства: а) на желчном пузыре и протоках б)на двенадцатиперстной кишке и желудке• Дренирующие вмешательства: а)на БСДПК (сфинктеротомия,
вирсунготомия) б)дренирование кист под контролем УЗИ
Выводы
• В молодом возрасте самой частой причиной развития острого панкреатита является злоупотребление алкоголем, в пожилом- камни желчного пузыря.
• Общая смертность составляет 20% , включая случаи обнаруженные на аутопсии.
• Диагностическое значение имеет четырех-шестикратное повышение уровня амилазы в крови.
• Не назначайте нестероидные противовоспалительные препараты при остром панкреатите- они увеличивают риск развития почечных осложнений и желудочных кровотечений
Литература:
• 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев В. Г. М.: ЭКСМО, 2008
• 3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. Т. Ивашкин М: Рид Элсивер, 2009
• 5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н., Байкова О. А. [и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011
• 7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В., Пахомова А. Л. М.: Дрофа, 2010
• 8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих врачей ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: Литтерра, 2009
• 9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
• Законодательные и нормативно- правовые документы• 1. Национальные руководства .Гастроэнтерология. 2008 г.•