185-212 MODULO 6 · es la frecuencia de las deposiciones sino la consistencia de las heces. Las...

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M Ó D U L O 6

Diarrea y deshidrataciónCliftonYu | Douglas A. Lougee | Jorge R. Murno

INTRODUCCIÓN

En situaciones de desastre, las condiciones sanitarias deficientes facilitan la apari-

ción de enfermedades diarreicas en las poblaciones vulnerables, especialmente en

los niños. Por otra parte, esta enfermedad compromete el estado nutricional de los

niños que la padecen y genera morbimortalidad significativa en esta población. Así,

diagnosticar y tratar las enfermedades diarreicas en forma temprana es fundamen-

tal para disminuir su impacto en las poblaciones afectadas por desastres. Por otra

parte, identificar con rapidez los casos de diarrea permite tomar las medidas nece-

sarias para prevenir o atenuar los brotes epidémicos de la enfermedad, que pueden

afectar a la población desplazada por el desastre. En estas situaciones adquieren

gran importancia las herramientas de atención primaria, como la estrategia de

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

En este módulo se analizan primero las enfermedades diarreicas y, posteriormen-

te, la deshidratación y sus respectivos tratamientos.

Diarrea y deshidratación

Col. CliftonYu, MD, FAAPDouglas A. Lougee, MD, MPH

Prof. Dr. Jorge R. Murno

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ENFERMEDADES DIARREICAS

OBJETIVOS�� Describir el tratamiento de la diarrea

aguda.

�� Describir las indicaciones clínicas para eltratamiento con antibióticos de laenfermedad diarreica en un escenario deemergencia aguda.

�� Destacar los rasgos clínicos de ladisentería, los patógenos más frecuentesy los antibióticos que se puedenadministrar para tratar la infección.

�� Aplicar las recomendaciones de laestrategia AIEPI en el tratamiento de losniños con diarrea.

SECCIÓN I / ENFERMEDADES DIARREICAS

CASOUsted está atendiendo en el consultorio pediátrico instalado en el club social deun barrio en la ciudad afectada por un aluvión de barro. Un niño de 11 meses estraído por su madre porque ha tenido cuatro o cinco deposiciones semilíquidasen las últimas 24 horas. La madre informa que al inicio el niño vomitó y tuvo fie-bre de 38°C, pero que actualmente tolera los líquidos, sigue amamantándose yestá afebril. No muestra signos de deshidratación y su estado general es acepta-ble. La madre no observó sangre en las deposiciones.

1 ¿Cuál es la etiología más probable del cuadro clínico de este lactante?

2 ¿Qué conducta terapéutica debe asumir?

3 ¿Qué medidas debe adoptar para evitar que el cuadro se repita?

Continúa en la pág. 198

Definición de diarreaLa diarrea es la evacuación de heces blan-das o líquidas al menos tres veces en 24horas. Sin embargo, lo más importante noes la frecuencia de las deposiciones sino laconsistencia de las heces. Las diarreasagudas se pueden deber a diversos virus,bacterias y parásitos. Los agentes etiológi-cos de la diarrea más frecuentes son elrotavirus y el virus de Norwalk. Provocanmás del 50% de los casos de diarrea agudadurante la estación de alta incidencia. Lomás útil es basar el tratamiento de la dia-rrea sobre el tipo clínico de la enferme-dad, que se puede determinar fácilmenteal examinar al niño. En general, no sonnecesarios exámenes de laboratorio.

En la diarrea, lo másimportante no es lafrecuencia de lasdeposiciones sino laconsistencia de lasheces.

190 SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS

En situaciones de desastre, debido alhacinamiento y la limitación de los servi-cios de agua potable y de eliminación deexcretas, la diarrea es una de las causasmás significativas de morbimortalidad,especialmente entre los niños. Por esto,su detección y tratamiento tempranosson aspectos fundamentales de las inter-venciones de salud pública, no sólo para elcaso individual sino también para prevenirla transmisión al resto de la población. Lasmedidas de higiene eficaces disminuyennotablemente la frecuencia de estasenfermedades.

Tipos de diarreasEn el escenario de un desastre, un niñocon diarrea puede padecer tres entidadesclínicas graves o muy graves: 1) diarreaacuosa aguda (incluido el cólera) que duravarias horas o días y puede causar deshi-dratación, 2) diarrea aguda con sangre odisentería que lleva a daño intestinal, sep-sis, desnutrición y deshidratación y 3) dia-rrea persistente, que dura más de 14 días.

Todos los niños con diarrea deben serevaluados para determinar la duración dela diarrea, si hay sangre en las heces y siexiste deshidratación.

La diarrea acuosa aguda es causadaprincipalmente por el rotavirus, el virusde Norwalk, Escherichia coli enterotoxigé-nica (ECET), Vibrio cholerae, Staphylococcusaureus, Clostridium difficile, Giardia yCryptosporidium. Los principales agentesetiológicos de la diarrea aguda con sangreson Shigella y Entamoeba histolytica.Campylobacter, E. coli invasiva, Salmonella,Aeromonas, C. difficile y Yersinia tambiénpueden causar diarrea sanguinolenta.

La estrategia AIEPIrecomiendaadministrarantibióticos orales sóloa los niños quepadecen diarrea agudacon sangre (disenteríabacteriana yamebiana), cólera ygiardasis.

Tratamiento de la diarreaacuosa aguda La deshidratación es la complicación másfrecuente en los niños con diarrea acuosaaguda. La evaluación y el tratamiento deesta complicación serán analizados en laSección III.

La diarrea acuosa causada por gérmenesdiferentes del Vibrio cholerae suele serautolimitada y no requiere tratamientoantibiótico. Es importante destacar que eltratamiento antimicrobiano puede prolon-gar la alteración de la homeostasis intesti-nal y retrasar la recuperación de la floraintestinal normal. Por esto, la estrategiaAtención Integrada a las EnfermedadesPrevalentes de la Infancia (AIEPI) reco-mienda administrar antibióticos oralessólo a los niños que padecen diarrea agudacon sangre (disentería bacteriana y amebia-na), cólera y giardasis, cuyo tratamientoespecífico se discute más adelante.

Los antidiarreicos y los antieméticos nose recomiendan para tratar la diarrea acuo-sa aguda porque disminuyen la motilidadintestinal, pueden extender la evolución dela enfermedad, prolongan el contacto delpatógeno causal con la mucosa intestinal ypueden agravar los síntomas generales.

Otro aspecto importante es la alimen-tación de los niños con diarrea. Es amplia-mente reconocido que el ayuno no alterala evolución ni la gravedad de la enferme-dad diarreica. Por lo tanto, en los niñoscon diarrea y normohidratación se debecontinuar con la lactancia materna (o laleche o fórmula habituales si no se ali-menta a pecho) y los alimentos adecua-dos para la edad. La disminución o laausencia del contenido de lactosa en la

191SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS

dieta no brinda beneficio alguno a losniños con diarrea aguda.

En el caso de niños deshidratados, sedebe indicar la alimentación apenas selogre una hidratación adecuada con el tra-tamiento de rehidratación administradosegún la gravedad. Se debe recordar quelos niños desnutridos, por la alteración dela mucosa intestinal, tienen mayor riesgode padecer diarrea. En estos pacientes laenfermedad diarreica es más prolongadapor el retardo en el recambio de entero-citos. Así, la restricción alimentaria sóloaumenta el grado de desnutrición previoa la diarrea aguda. Los pacientes con dia-rrea sin signos de deshidratación usual-mente tienen un déficit de líquidos menordel 5% de su peso corporal. A pesar de notener signos de deshidratación, estosniños deben recibir mayor cantidad delíquidos que lo usual, a fin de prevenirla.En la Tabla 1 se muestra la clasificaciónde diarrea sin deshidratación ni sangre enlas heces según la estrategia AIEPI.

Tratamiento de la diarreaaguda con sangreDisentería bacteriana Se determina que un niño padece disente-ría si la madre o la persona a cargo refie-re sangre en las heces. La diarrea con san-gre en los niños pequeños por lo generales un signo de infección entérica invasivacon riesgo importante de enfermedadgrave y muerte.

Alrededor del 10% de los casos de dia-rrea en niños menores de 5 años sondisentéricos, pero causan hasta el 15% detodas las muertes por diarrea. La disente-ría es particularmente grave en los lactan-tes y niños desnutridos y en los que,durante la enfermedad, manifiestan signosclínicos de deshidratación evidentes. Loscasos de diarrea que empiezan con disen-tería tienen más posibilidades de volversepersistentes que los que comienzan sinsangre en las heces.

El objetivo del tratamiento de la disen-tería es lograr la mejoría clínica y acortar

TABLA 1. Clasificación de los niños con diarrea sin deshidratación ni sangre en las heces

Evaluar signos Clasificar Tratar

(VERDE)No hay suficientessignos para clasificarel caso comodeshidratación

(VERDE)Sin deshidratación

(VERDE)Administrar alimentos y líquidos para tratar ladiarrea en casa (ver plan A, pág. 22)Indicar a la madre cuándo debe volver deinmediatoSi la diarrea continúa, controlar a los 5 días

El objetivo deltratamiento de ladisentería es lograr lamejoría clínica yacortar la duración dela diseminación fecalpara limitar sutransmisión.


la duración de la diseminación fecal paralimitar su transmisión. Se debe evaluar alos niños con diarrea sanguinolenta aguday proveerles tanto líquidos para preveniro tratar la deshidratación como alimen-tos. Además, deben recibir durante cincodías un antibiótico oral, que debe ser acti-vo contra Shigella, ya que este germencausa la mayoría (hasta el 60%) de los epi-sodios de disentería en niños.

Es fundamental conocer la sensibilidadde las cepas locales de Shigella, ya que laresistencia a antimicrobianos es frecuen-te. Algunos antibióticos que se suelenadministar, como amoxicilina y trimeto-prima-sulfametoxazol (TMP/SMX), quizásean inefectivos para tratar la shigelosis,independientemente de la sensibilidad delas cepas locales. Se deben considerar cef-triaxona, fluoroquinolonas (en pacientesmayores de 18 años) o azitromicina paracepas resistentes si se dispone de estosfármacos. Es ideal realizar un coprocultivopara identificar el germen y orientar eltratamiento según las pruebas de sensibi-lidad antimicrobiana. Si el niño está desnu-trido o tiene alguna enfermedad de baseque complica el cuadro diarreico, se reco-mienda la derivación a un centro de aten-ción hospitalaria.

En algunas regiones de América Latina,como la Argentina, existe alta incidenciade síndrome urémico hemolítico. Éste esun cuadro muy grave asociado con insufi-ciencia renal aguda y se debe a la infecciónintestinal por cepas de E. coli productorasde shiga-toxina. El tratamiento antibióticopuede desencadenar insuficiencia renal.En estas regiones, se recomienda realizarun coprocultivo (cuyo resultado tarda

aproximadamente 48 horas) antes de ini-ciar el tratamiento antibiótico empírico.

Los signos de mejoría en la diarrea consangre son desaparición de la fiebre, dis-minución de la sangre en las heces, menorfrecuencia de deposiciones, mejoría delapetito y retorno a las actividades habi-tuales. Si tras dos días el cuadro mejorapoco o no mejora, el niño debe ser deri-vado a un hospital para su evaluación ytratamiento. Si no es posible la derivación,se deberán obtener muestras para copro-cultivo con el fin de identificar el germeny orientar el tratamiento antibiótico. Si elniño mejora, se continúa con el antibióti-co durante cinco días.

Disentería amebianaLa disentería amebiana se debe a Entamoebahistolytica, un parásito protozoario quetambién origina diarrea con sangre. Latransmisión es fecal-oral y se produce, enparticular, a través del agua o de alimentoscontaminados. Los cuadros más gravesocurren en lactantes, embarazadas y niñosdesnutridos. Como en la disentería porShigella, la diarrea se presenta con sangrevisible en las heces y puede estar asocia-da con fiebre y dolor abdominal. Se puedeencontrar hepatomegalia.

Entre las complicaciones se encuentrancolitis fulminante, megacolon tóxico, per-foración intestinal y absceso hepático.

Para el tratamiento se indica metroni-dazol (niños: 30 mg/kg/día durante 5-10días) si el examen microscópico muestratrofozoítos o quistes amebianos, o si elpaciente con diarrea sanguinolenta noresponde después de dos series de trata-miento antimicrobiano.


Tratamiento de la diarrea persistenteLa diarrea persistente es un episodio dediarrea, con sangre o sin ella, quecomienza de manera aguda y dura por lomenos 14 días. Causa hasta el 15% de loscasos de diarrea pero está asociada al 30o 50% de las muertes por esta enferme-dad. La diarrea persistente habitualmen-te se relaciona con adelgazamiento einfecciones no intestinales graves.Muchos niños con diarrea persistentepadecen desnutrición, lo que aumenta engran medida el riesgo de muerte. La dia-rrea persistente no ocurre casi nunca enlactantes que se alimentan a pechoexclusivo.

Todos los niños con diarrea durante 14días o más deben ser clasificados sobre labase de si existe algún tipo de deshidrata-ción o no (Tabla 2): • Los niños con diarrea persistente grave

En la mayoría de losniños con diarreapersistente, laalimentación adecuadaes el aspecto másimportante deltratamiento.

TABLA 2. Clasificación de los niños con diarrea persistente¿Tiene el niño diarrea hace 14 días o más?


Con deshidratación Diarrea persistentegrave

Tratar la deshidratación antes y durante eltraslado, salvo que presente otra condición degravedadReferir al hospital

Sin deshidratación Diarrea persistente Explicar a la madre cómo debe alimentar a unniño con diarrea persistente*Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediatoControlar a los 5 días

que también presentan algún grado dedeshidratación requieren una terapiaespecial y no deben recibir tratamientoambulatorio. Es necesario referirlos aun hospital. Por lo general, salvo queexista otra clasificación grave, se debetratar primero la deshidratación.

• Los niños con diarrea persistente y sinsignos de deshidratación pueden sertratados de manera segura en la clínicaambulatoria, por lo menos inicialmente.En la mayoría de los niños con diarreapersistente, la alimentación adecuada esel aspecto más importante del trata-miento. Los objetivos de la terapianutricional son: a) disminuir provisoria-mente la cantidad de leche de origenanimal (o lactosa) en la dieta; b) prove-er un aporte suficiente de energía, pro-teínas, vitaminas y minerales para facili-tar el proceso de reparación de lamucosa intestinal dañada y mejorar el

*Recomiende a la madre que reduzca momentáneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/día dentro del régimenalimentario del niño/a, que continúe amamantándolo y que, si es mayor de 6 meses de edad, le proporcione los alimentos complementariosapropiados, en comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al día.


estado nutricional; c) evitar alimentos olíquidos que puedan agravar la diarrea yd) asegurar el consumo adecuado dealimentos durante la convalecenciapara corregir la desnutrición. En la diarrea persistente, el tratamiento

antimicrobiano de rutina no es efectivo.Sin embargo, algunos niños con infeccionesno intestinales (o intestinales) requierentratamiento antimicrobiano específico. Enestos pacientes, la diarrea persistente nomejorará hasta que estas infecciones seandiagnosticadas y tratadas.

Tratamiento de la giardiasisLa giardiasis, una infestación intestinaldebida a un parásito protozoario, tambiénpuede causar diarrea con sangre malolien-te, quizás asociada con malabsorción cró-nica. La infección puede ser asintomáticao puede causar retortijones abdominales,dolor epigástrico y flatulencia. La fiebre espoco frecuente. La transmisión se produ-ce por vía fecal-oral, a través de agua con-taminada (especialmente agua superficial),contacto de persona a persona o exposi-ción a fomites. Aun con un bajo inóculo sepuede producir la infestación.

Se debe considerar el tratamiento conmetronidazol (niños: 15 mg/kg/día duran-te cinco días) en los casos con cronici-dad, malabsorción, diarrea sin sangre y sinfiebre, así como en los pacientes que tie-nen un examen microscópico que mues-tra quistes o trofozoítos.

Cólera epidémicoEl cólera es una enfermedad causada porla toxina que produce Vibrio cholerae. Esuna infección endémica en muchas partes

del mundo, como zonas tropicales y sub-tropicales. La transmisión del cólera ensituaciones de desastre se relaciona, por logeneral, con aguas contaminadas y condi-ciones ambientales que facilitan el conta-gio fecal-oral. V. cholerae puede sobreviviren el agua de siete a diez días. Los alimen-tos contaminados también pueden gene-rar un brote.

Es importante identificar un brote loantes posible y tomar medidas preventivas.El cólera es una emergencia sanitaria; el pri-mer caso sospechado de cólera en unazona determinada debe ser confirmado porcultivo. Es importante notificar de inmedia-to a las autoridades de salud pública.

Un laboratorio calificado debe confirmarel diagnóstico y determinar la susceptibi-lidad a antibióticos. Una vez que se con-firma un caso de cólera en una zonadeterminada, los casos subsiguientes seidentifican a partir de los datos clínicos.En general, el caso índice se detecta enun adulto, ya que la diarrea con deshidra-tación importante es frecuente en losniños. Se debe sospechar cólera en cual-quier adulto con diarrea acuosa profusa ydeshidratación graves, en especial si elpaciente muere a causa de la enfermedad.

Se deben tomar medidas para contro-lar la epidemia. Es necesario identificar alos pacientes con enfermedad leve quequizá no consulten de manera espontá-nea. Los esfuerzos de la comunidaddeben dirigirse a mejorar los serviciossanitarios, educar a las familias sobre lahigiene personal y la seguridad de los ali-mentos, y asegurar el consumo de aguano contaminada. En algunos casos, puedeser necesario clorar o hervir el agua.

La transmisión delcólera en situacionesde desastre serelaciona, por logeneral, con aguascontaminadas ycondicionesambientales quefacilitan el contagiofecal-oral.


Las manifestaciones clínicas del cólerason diarrea sin dolor y sin fiebre. El volu-men de heces puede variar considerable-mente. En el cólera grave, las heces pare-cen “agua de arroz”. Por la gran pérdidade líquido, puede causar shock dentro delas primeras 4-12 horas en los pacientesno tratados. Otros síntomas y signos sonansiedad, calambres musculares, debilidad(relacionada con alteración de los elec-trolitos e hipoglucemia) y estado mentalalterado (Tabla 3).

Tratamiento del cóleraEl tratamiento de los pacientes con cólerasólo mediante sales de rehidratación oral

(SRO) reduce la tasa de casos fatales(TCF) a menos del 1%. Sin embargo, el tra-tamiento antibiótico con doxiciclina, tetra-ciclina, TMP/SMX, eritromicina, cloranfeni-col o fluoroquinolonas puede disminuir elvolumen y la duración de la diarrea, y ayu-dar a limitar la transmisión (Tabla 4). Lasfluoroquinolonas están indicadas en casode resistencia a múltiples fármacos. Lasalteraciones del estado mental se debentratar con glucosa para corregir la posiblehipoglucemia. Una vez que se confirmacólera en una zona determinada, es nece-sario controlar la TCF para determinar laaccesibilidad y disponibilidad de la terapiade rehidratación.

TABLA 3. Composición típica de electrólitos en heces de pacientes con cólera

Na+ K+ Cl- HCO3-

Adulto

Niño

135

105

15

25

100

90

45

30

Mandell, Douglas and Bennett, Ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. Nueva York: Churchill Livingstone, 1990.

*Niños >6 años.TMP: trimetroprima; SMX: sulfametoxazol.

TABLA 4. Dosis pediátrica de antibióticos para cólera

El tratamiento de lospacientes con cólerasólo mediante sales derehidratación oralreduce la tasa de casos fatales a menosdel 1%.

Doxiciclina

Tetraciclina

TMP/SMX

6 mg/kg (1 dosis)

50 mg/kg/día c/6 h por 3 días*

5 mg/kg (TMP) c/12 h por 3 días

DIARREA EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES

OBJETIVOS

�� Identificar los diferentes tipos dediarrea.

�� Determinar el tratamiento de loslactantes de 0-2 meses con diarrea.

SECCIÓN II / DIARREA EN LACTANTES

En este grupo etario, la enfermedad dia-rreica plantea algunos aspectos particula-res. En la diarrea, el nivel de agua en lasheces es más elevado que lo normal.Deposiciones normales frecuentes no sondiarrea y, en general, la cantidad de depo-siciones diarias depende de la dieta y de laedad del niño. En el lactante de 5 a 10 díasde vida que es amamantado, las deposicio-nes desligadas son normales. Si el reciénnacido se encuentra en muy buen estadogeneral, sin signos de enfermedad y conbuena actitud alimentaria, el diagnósticomás probable es deposiciones de transi-ción, lo que no requiere tratamiento.

Después de ese período, las deposicionesde los lactantes amamantados continúansiendo blandas, pero en general sin moconi sangre. La madre de un lactante puedereconocer la diarrea porque la consisten-cia de las heces o la frecuencia de lasdeposiciones es diferente de la normal.

De todos modos, la diarrea en un lac-tante de menos de 2 meses debe serconsiderada como infección grave y elpaciente debe recibir el tratamientocorrespondiente.

Diarrea persistenteTodo lactante de 0 a 2 meses con diarreapersistente (siete días o más) debe serconsiderado con enfermedad grave yreferido, si es posible, a un hospital. Estospacientes requieren atención especialpara prevenir la pérdida de líquido.Además, quizá se necesite un cambio enel régimen alimentario y un análisis delaboratorio a fin de identificar la causa dela diarrea (Tabla 5).

TABLA 5. Clasificación para diarrea persistente en lactantes de 0 a 2 meses


(ROJO)Tiene diarrea hace 7días o más

(ROJO)Diarrea persistente

(ROJO)Referir URGENTEMENTE al hospital; la madre debe administrarle sorbos frecuentes de SRO en el trayectoRecomendar a la madre que continúe amantándolo


Diarrea con sangreLas causas más frecuentes de la diarreacon sangre en el recién nacido son enfer-medad hemorrágica del recién nacido(secundaria a deficiencia de vitamina K),colitis alérgica, enterocolitis necrotizanteu otros problemas de la coagulación,como la coagulación intravascular disemi-nada secundaria a sepsis. En lactantesmayores de 15 días, la sangre en las hecesse puede deber a fisuras anales, alergia a laleche de vaca o trastornos quirúrgicos,como la invaginación intestinal. La disen-tería bacteriana no es frecuente a estaedad, pero si se sospecha se debe consi-derar Shigella y administrar tratamientoadecuado. La disentería amebiana es infre-cuente en lactantes muy pequeños.

La diarrea con sangre en este grupoetario se considera enfermedad grave yrequiere derivación urgente a un centrohospitalario (Tabla 6).

Sólo en un pequeño porcentaje de losmenores de 2 meses con diarrea es posi-

ble identificar un agente etiológico. Lainfección se produce en el nacimiento pororganismos en las heces de la madre o,después, por una gran variedad de organis-mos procedentes de otros niños infecta-dos o de las manos de la madre. Los agen-tes infecciosos involucrados en los episo-dios de diarrea de lactantes menores de 2meses suelen ser Escherichia coli,Salmonella, ECHO virus y rotavirus.

El comienzo de la enfermedad puedeser repentino y estar acompañado de pér-dida del apetito y/o vómitos. Las heces ini-cialmente pueden ser amarillas y blandas y,posteriormente, de aspecto verdoso conabundante líquido. Puede aumentar la can-tidad de deposiciones. El aspecto másgrave de la enfermedad es la pérdida agudade líquidos por las deposiciones, que gene-ra deshidratación y alteraciones electrolí-ticas. El lavado de manos, la lactanciamaterna exclusiva y el tratamiento rápidoy adecuado evitarán la deshidratación y,posiblemente, la muerte.

TABLA 6. Clasificación de la diarrea con sangre en lactantes de 0 a 2 meses

Evaluar signos Clasificar como Tratar

(ROJO)Tiene sangre en las heces

(ROJO)Diarrea con sangre

(ROJO)�� Referirlo URGENTEMENTE a un

hospital�� Recomendar a la madre que

continúe amamantándolo, si ellactante lo tolera

�� Administrar una dosis de vitamina K intramuscular

�� Administrar la primera dosis de los antibióticos recomendados

Las causas másfrecuentes de la diarreacon sangre en el reciénnacido son enfermedadhemorrágica del reciénnacido (secundaria adeficiencia de vitaminaK), colitis alérgica,enterocolitisnecrotizante u otrosproblemas de lacoagulación, como lacoagulaciónintravascular diseminadasecundaria a sepsis.

La diarrea con sangreen este grupo etariose consideraenfermedad grave yrequiere derivaciónurgente a un centrohospitalario.


197197

DESHIDRATACIÓN

OBJETIVOS

�� Identificar y describir los diferentestipos de deshidratación.

�� Determinar el grado de deshidratación.

�� Describir las bases fisiológicas de laterapia de rehidratación oral (TRO).

�� Explicar las características y la forma deadministración de las soluciones paraTRO.

�� Enumerar las ventajas de la TRO.

�� Identificar las situaciones de fracaso y decontraindicación de la TRO.

�� Describir cómo aplicar la TRO a losniños con deshidratación grave.

�� Delinear una estrategia para poner enmarcha una unidad de TRO ensituaciones de desastre.

SECCIÓN III / DESHIDRATACIÓN

CASO (cont.)El niño es traído nuevamente al consultorio 24 horas después. Continuó condeposiciones semilíquidas que ahora se han vuelto líquidas. Además, volvió avomitar los líquidos ofrecidos. La madre lo nota somnoliento y muy decaído.Hace más de 8 horas que no orina. Al examen físico se observa enoftalmosmarcados, signo del pliegue >4 segundos, el llenado capilar es >5 segundos y lapiel está pálida y fría.

4 ¿Qué conducta debe adoptar en este momento?

iniciales de la situación de desastre. Laterapia de rehidratación oral (TRO) hadisminuido notablemente la morbimorta-lidad asociada con la deshidratación pordiarrea, independientemente de las causasde las enfermedades diarreicas.

Tipos de deshidratación Habitualmente se describen tres tipos dedeshidratación, según la concentraciónplasmática de sodio: isotónica, hipotónica(hiponatremia) e hipertónica (hipernatre-mia). En la práctica, las dos primeras tie-nen características fisiopatológicas, clíni-cas y terapéuticas similares, por lo que sepueden agrupar en isohipotónicas. En estecaso, la pérdida neta de agua y electrólitoses hipertónica (deshidratación hipotóni-ca) o isotónica (deshidratación isotónica)con respecto a la osmolaridad plasmáticanormal. Estas pérdidas disminuyen enforma significativa el volumen del líquidoextracelular (LEC), sin compromisoimportante del líquido intracelular (LIC).En este tipo de deshidratación la mayorparte de los signos son muy marcados yse deben a la disminución del LEC.

La deshidrataciónsecundaria a lasenfermedadesdiarreicas agudas esuna de las causas másimportantes demorbimortalidad en laspoblacionesdesplazadas pordesastres.

La deshidratación secundaria a las enfer-medades diarreicas agudas es una de lascausas más importantes de morbimortali-dad en las poblaciones desplazadas pordesastres. En algunos casos, representamás del 50% de las muertes en las etapas

La deshidratación hipertónica ocurrecuando las pérdidas netas son hipotónicasrespecto de la osmolaridad plasmática nor-mal. En este caso, para lograr equilibrioosmolar entre los dos compartimientos, elagua pasa desde el espacio intracelular alespacio extracelular. Como el LEC está com-pensado y se ve menos afectado, los signosde deshidratación son menos marcados. Lapérdida de LIC genera deshidratación intra-celular asociada a manifestaciones clínicaspropias de este tipo de deshidratación.

Grado de deshidrataciónEl grado de deshidratación se determinacon la mayor precisión al calcular la pér-dida de peso porcentual. Sin embargo,pocas veces se conoce el peso del niño enlos días previos, por lo que es necesarioevaluar los signos clínicos. La Tabla 7

enumera los signos clínicos según los dife-rentes grados de deshidratación.

Si bien no es posible estimar con preci-sión el grado de deshidratación, a partir delos signos clínicos que aparecen se puedeestablecer el diagnóstico de deshidrataciónleve (<5% de pérdida del agua corporal) ograve (>10% de pérdida del agua corporal,habitualmente acompañada de compromi-so hemodinámico importante).

Se debe recordar que la disminución dela turgencia de la piel (signo del plieguepositivo) puede ser un signo engañoso, yaque es posible que se lo encuentre enniños desnutridos sin deshidratación. Laestrategia Atención Integrada a lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia(AIEPI) clasifica la deshidratación y deter-mina su tratamiento de acuerdo con lossignos clínicos (Tabla 8).

TABLA 7. Signos clínicos según el grado de deshidratación

SIGNO LEVE MODERADA GRAVE

Enoftalmos +/- ++/+++ +++++

Mucosas Semihúmedas Secas Muy secas

Lágrimas + - -

Fontanela Normal Deprimida Deprimida

Piel, temperaturay color

Rosada o algopálida

Pálida y fría Muy fría

Pulso Normal Frecuencia aumentada/algo débil

Frecuencia aumentada/filiforme

Presión arterial Normal Hipotensión leve uortostática

Hipotensión grave/shock

Sensorio Normal Somnoliento Coma / letárgico

Llenado capilar <2 seg De 3 a 5 seg >5 seg

Diuresis Disminuida Oliguria Oligoanuria

Pliegue Esbozo Retraso = 2-5 seg Retraso >5 seg

SECCIÓN III / DESHIDRATACIÓN

199SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN

La forma grave dedeshidratación (>10%de pérdida del aguacorporal)habitualmente seacompaña decompromisohemodinámicoimportante.

La estrategia AIEPIclasifica ladeshidratación ydetermina sutratamiento deacuerdo con los signosclínicos.

200 SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN

TABLA 8. Clasificación de la deshidratación

Evaluar signos Clasificar como Tratar

(ROJO)Dos de los siguientes signos:

�� Letargo/pérdida de laconciencia

�� Ojos hundidos�� Bebe mal o no puede beber�� Signo del pliegue: la piel

vuelve muy lentamente alestado anterior

(ROJO)Deshidratación grave

(ROJO)�� Si el niño no encuadra en otra

clasificación grave, administrarlíquidos para la deshidratacióngrave (plan C, pág. 24)

�� Si el niño encuadra en otraclasificación grave, referirurgentemente al hospital y que lamadre le administre sorbos desolución de rehidratación oral enel trayecto. Aconsejar a la madreque continúe amamantando, si elsensorio lo permite

�� Si en la zona se han detectadocasos de cólera, administrar unantibiótico contra la enfermedad

(AMARILLO)Dos de los signos siguientes:

�� Intranquilo, irritable�� Ojos hundidos�� Bebe ávidamente, con sed�� Signo del pliegue: la piel

vuelve lentamente al estadoanterior

(AMARILLO)Algún grado de deshidratación

(AMARILLO)�� Si tiene algún grado de

deshidratación, administrarlíquidos y alimentos (plan B, pág.23)

�� Si el niño encuadra en otraclasificación grave, referirurgentemente al hospital y que lamadre le administre sorbos desolución de rehidratación oral enel trayecto. Aconsejar a la madreque continúe amamantando, si elsensorio lo permite

�� Indicar a la madre cuándo debevolver de inmediato

�� Si la diarrea continúa, controlar alas 24-48 horas

(VERDE)No hay suficientes signos paraclasificar el caso como deshidratación

(VERDE)No hay deshidratación

(VERDE)�� Dar alimentos y líquidos adecuados

para tratar la diarrea en la casa (planA, pág. 22)

�� Indicar a la madre cuándo deberegresar de inmediato

�� Si la diarrea continúa, controlar alos 5 días

Deshidratación hipertónicaLa deshidratación hipertónica tiene mani-festaciones particulares relacionadas conel proceso fisiológico subyacente que lacausa. Los factores de riesgo son la expo-

sición a clima muy caluroso o a un ambien-te poco aireado con mucho abrigo (lo quegenera pérdidas importantes por transpi-ración con poco contenido de sodio), fie-bre o la administración de líquidos con


En la mayoría de lospacientes afectadospor diarrea en undesastre, la TROresulta efectiva paraprevenir y tratar ladeshidrataciónasociada.

contenido excesivo de sal. Los signos clí-nicos habituales (enoftalmos, pliegue,hipotensión), a igual grado de deshidrata-ción, son menos marcados que en la des-hidratación isohipotónica. Existe tendenciatardía al shock, ya que el líquido intravas-cular está relativamente protegido por lasalida de agua de las células. El pacientesuele estar muy irritable, aun con gradosde deshidratación altos, y bebe conmuchísima avidez. Pueden aparecer con-vulsiones y hemorragia intracraneana.Desde el punto de vista terapéutico, si esnecesario tratar la deshidratación por víaintravenosa (IV) por contraindicación ofracaso de la TRO, se debe corregir la alte-ración hidroelectrolítica en 36-48 horas.Esto es diferente en la deshidrataciónhipotónica, en la que se puede lograr larehidratación por vía IV en algunas horas,mediante soluciones polielectrolíticas.

Tratamiento de la deshidrataciónTerapia de rehidratación oral La eficacia y la seguridad de la TRO hansido comprobadas en todo el mundo. Apartir de 1964, cuando se identificó el sis-tema de cotransporte glucosa-sodio anivel de la mucosa intestinal se comenza-ron a desarrollar diferentes solucionespara el tratamiento oral de la deshidrata-ción. En 1971, durante una epidemia decólera en Bangladesh, la TRO, administra-da en lugar de la terapia IV, redujo la mor-talidad por enfermedades diarreicas del25% al 3%. En la mayoría de los pacientesafectados por diarrea en un desastre, laTRO resulta efectiva para prevenir y tra-tar la deshidratación asociada.

Base fisiológica de la TRO En condiciones normales, el agua es absor-bida a través de uniones estrechas entrelas células de la mucosa al ser arrastradapor un gradiente de sodio que se mantie-ne por medio de dos mecanismos deabsorción de sodio en el ribete en cepillo,uno activo y otro pasivo. El primero invo-lucra el cotransporte activo de sodio juntocon monosacáridos, como la glucosa. Elsegundo, la difusión pasiva de sodio-pota-sio. El sodio intracelular es expulsado alespacio intercelular de manera activa poracción de enzimas transportadoras depen-dientes de la ATPasa, lo que genera el gra-diente de sodio entre ese espacio interce-lular y la luz intestinal, permitiendo la difu-sión del agua (Figura 1).

En las enfermedades diarreicas, elmecanismo pasivo de absorción de sodioy cloruro se encuentra alterado, pero elde absorción de glucosa se mantieneintacto. Esto permite suficiente absorciónde agua y sodio para compensar pérdidasmuy importantes de agua, como las que seobservan en los casos de cólera. El gra-diente osmótico generado en el espaciointercelular mantiene la absorción de pota-sio y de bicarbonato. De este modo, secorrige la acidosis metabólica que sueleacompañar a la deshidratación por dia-rrea, sin riesgo de sobrecorrección.

Ventajas de la TROLa TRO tiene muchas más ventajas que lahidratación parenteral (Cuadro 1). Labase de esta terapia es el aprovechamien-to de los mecanismos fisiológicos deabsorción intestinal. Por lo tanto, no tieneriesgo de complicaciones como sobrehi-

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN

Pasivo ActivoH2OH2O

H2O Na+

Na+Na+

Na+

CI-

CI-

Glucosa

Glucosa

Uniones estrechas

Activo a través de enzimas transportadoras dependientes de la ATPasa

FIGURA 1. Mecanismos de absorción de agua en el intestino

202

dratación y exceso de corrección de lasalteraciones electrolíticas y del estadoácido-base, asociadas con la deshidrata-ción por diarrea. Así, cualquier niño des-hidratado puede recibir TRO indepen-dientemente del tipo de deshidrataciónque padezca. Además, habitualmente noson necesarios exámenes complementa-rios en la evaluación previa.

En general, los niños que reciben TROrecuperan su estado de hidratación normalen no más de 4-6 horas, lo que permitevolver a alimentarlos en forma temprana

y así disminuir el riesgo de desnutriciónasociado con la enfermedad diarreica.

La TRO genera gastos mínimos, en rela-ción con los de la hidratación parenteral.Además, sus ingredientes básicos (sal,agua y azúcar u otro componente conalmidón, como el arroz) por lo general seconsiguen en la comunidad, si no se cuen-ta con las sales premezcladas. Es sencilla ypuede ser administrada por agentes sani-tarios entrenados. Además, la madre debeparticipar, lo que aumenta el compromisode la familia con la salud del niño. Dado

La TRO no tieneriesgo decomplicaciones comosobrehidratación yexceso de correcciónde las alteracioneselectrolíticas y delestado ácido-base,asociadas con ladeshidratación pordiarrea.


CUADRO 1. Ventajas de la TRO

�� Se basa en los mecanismosfisiológicos normales

�� Realimentación temprana�� Efectiva en el 90-95% de loscasos

�� Efectiva para cualquier tipo dedeshidratación

�� No requiere exámenescomplementarios

�� Bajo costo (económico ysocial)

�� Accesibilidad�� Sin complicaciones infecciosas,metabólicas y electrolíticas

CUADRO 2. Recursosnecesarios para la TRO

�� Sobres con sales derehidratación oral

�� Agua potable�� Refrigerador�� Reloj�� Papel y lápiz�� Balanza�� Recipientes (jarra, biberones,

vasos)�� Sonda nasogástrica�� Personal idóneo

que los recursos necesarios para aplicar laTRO son mínimos, puede ser implemen-tada en el sitio del desastre sin necesidadde trasladar al niño a un centro hospitala-rio. Esto permite disminuir la demanda depersonal médico hospitalario y manteneral niño en contacto estrecho con su fami-lia (Cuadro 2). Por último, se elimina elriesgo asociado a los procedimientosinvasivos como la hidratación parenteral,en especial, las infecciones.

Composición de la solución de rehidratación oralLa solución de rehidratación oral (SRO)diseñada por la Organización Mundial de laSalud (OMS) es la más utilizada. Esta solu-ción tiene como característica fundamentalla relación equimolar entre el sodio y laglucosa, lo que facilita la absorción deambas moléculas en el epitelio intestinal.Contiene una fuente de bases (bicarbona-to o citrato) y potasio (Cuadro 3).

Inicialmente se temía que las solucionescon este contenido de sodio pudierangenerar hipernatremia, en especial en ladeshidratación hipertónica. Sin embargo,se ha comprobado que esta solución esefectiva y segura, independientemente dela natremia del paciente.

La SRO de la OMS no disminuye laduración ni la intensidad de la diarrea. Poresta razón, se han investigado diversasfórmulas alternativas con diferentesmodificaciones, como las que incluyenaminoácidos como cotransportadores, lassoluciones a base de cereales cocidos,generalmente arroz, y las soluciones abase de glucosa con menor osmolaridad.Las fórmulas con aminoácidos no hanmostrado beneficios importantes. Lassoluciones a base de arroz han mostradomayor eficacia en los pacientes con cóle-ra. Además, se ha utilizado arroz enmuchas situaciones de manera rutinariadebido a su disponibilidad.

La solución derehidratación oraldiseñada por la OMStiene comocaracterísticafundamental la relaciónequimolar entre elsodio y la glucosa, loque facilita laabsorción de ambasmoléculas en elepitelio intestinal.


La OMS harecomendadorecientemente lafórmula hipoosmolar,sobre todo para niñoscon diarrea aguda nocausada por cólera.

CUADRO 3. Composición de las sales de rehidratación de la OMS

NaCl: 3,5 g Na+ 90 mmol/lKCl: 1,5 g K+ 20 mmol/lNa HCO3: 2,5 g* HCO3 30 mmol/lGlucosa: 20 g/l Dextrosa 111 mmol/lAgua: 1 litro

*Actualmente, se ha remplazado el bicarbonato de sodio por citrato trisódico dihidrato (2,9 g, 10 mOsm/l) para mejorar la conservación.

Diversos estudios han mostrado que ladisminución de las concentraciones desodio y de glucosa para alcanzar unaosmolaridad total de 245 mOsm/l reduceel volumen de las deposiciones y losvómitos en los niños con diarrea agudano causada por cólera, sin disminuir enforma significativa la eficacia en lospacientes con cólera. Por esto, la OMS harecomendado recientemente la fórmulahipoosmolar, sobre todo para niños condiarrea aguda no causada por cólera.

En caso de que no se disponga de lassoluciones premezcladas, diversas solu-ciones de rehidratación se pueden prepa-rar de manera extemporánea. La mássencilla requiere arroz, agua y sal. Se hier-ven 100 g de arroz en un litro de aguadurante 10 minutos, hasta que el arrozexplote. Después se cuela el arroz y selo exprime hasta eliminar la mayor canti-dad de agua. Al líquido obtenido se leagrega agua hasta alcanzar un volumentotal de un litro y se le añade una pizcade sal.

Sólo se debe utilizar agua potable parapreparar las soluciones. Cualquier otrotipo de líquido (agua mineral, bebidas

cola) altera las concentraciones de losdistintos componentes de la solución, conel consiguiente deterioro de su eficacia.En lo posible, las soluciones preparadas sedeben mantener refrigeradas. Se debedescartar la solución no utilizada despuésde 24 h de preparada.

Contraindicaciones de la TROLas contraindicaciones de la TRO figuran enel Cuadro 4. La presencia de otra patolo-gía grave, como sepsis o meningitis, tambiénes una contraindicación de la TRO. Losantecedentes de vómitos o los vómitosdurante la administración de la TRO no son

CUADRO 4. Contraindicacionesde la TRO

�� Shock�� Menores de un mes�� Íleo�� Alteración significativa del sensorio

�� Dificultad respiratoria grave�� Distensión abdominal dolorosa


contraindicaciones. Sólo los vómitos inco-ercibles requieren hidratación parenteral.

El compromiso hemodinámico graverequiere reposición inmediata de líquidopor vía IV. Sin embargo, si no se disponede los elementos para realizar esta inter-vención se debe administrar TRO hastaque se pueda obtener una vía IV.

Antes de iniciar la TRO es importanteauscultar el abdomen para comprobar sihay ruidos hidroaéreos y descartar algúntipo de íleo relacionado con la enferme-dad diarreica (hipocaliemia grave, intoxi-cación por antiespasmódicos).

Tratamiento de ladeshidratación por diarreasegún la estrategia AIEPILa estrategia AIEPI incluye tres planespara tratar la deshidratación en niños condiarrea. El plan A se administra a los niñoscon diarrea sin deshidratación o a los quehan sido rehidratados con éxito. El plan Bse administra a los niños con deshidrata-ción leve o moderada, y el plan C, a losque padecen deshidratación grave.

Organización de unidades de TRO en situaciones dedesastreEn situaciones de desastre es importantecontar de inmediato con unidades de TRO,ya que la rehidratación oportuna de lospacientes con diarrea disminuye de mane-ra significativa la morbimortalidad asociadacon esta patología. Los recursos necesa-rios son pocos y entrenar al personal auxi-liar para aplicar la TRO según la estrategiaAIEPI es sencillo.

Los recursos necesarios para estable-cer una unidad de TRO son sobres deSRO en cantidad suficiente, si es posible,cantidades adecuadas de agua potable y elresto del material mencionado antes.

El personal a cargo de la unidad debellevar un registro de los pacientes trata-dos y tener suficientes conocimientoscomo para reconocer los casos de deshi-dratación grave, así como los que plante-en la sospecha de cólera. El registro sirvecomo documento de vigilancia epidemio-lógica y los datos obtenidos pueden sermuy útiles para mejorar las intervencio-nes sanitarias en la situación de desastre.


Mostrar a la madre cómo preparar la SRO:�� Administrar a cucharaditas de manera continua si es menor de 1 año.�� Administrar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor.�� Si el paciente vomita, esperar 10 minutos. Luego, administrar la SRO más despacio (e.g., una

cucharadita cada 2 minutos).�� Si la diarrea continúa después de dos días, indicar a la madre que administre otros líquidos,

como se explicó anteriormente, o que regrese por más sobres de SRO.

PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA

Explicar las tres reglas para tratar la diarrea en casa:1. Administrar más líquidos que lo habitual para prevenir deshidratación:

�� Usar líquidos caseros, como un cocimiento de cereal. Si esto no es posible, dar agua mientras seprepara una solución adecuada o SRO después de cada evacuación.

�� Administrar tanto líquido como el paciente pueda tomar. �� Continuar administrando líquidos hasta que la diarrea pare.

2. Dar alimentos suficientes para prevenir la desnutrición:�� Continuar con la lactancia materna.�� Si el niño no mama, continuar con la leche habitual. En menores de 6 meses que no reciben

alimentos sólidos, dar leche con mayor frecuencia en la cantidad que tolere. �� En mayores de 6 meses que reciben alimentos sólidos:

- Brindar cereales, fideos o papa, mezclados con leguminosas, verduras y carne o pollo. Agregar unao dos cucharaditas de aceite vegetal.

- Dar jugos de frutas frescas, agua de coco o banana pisada para proveer potasio.- Brindar alimentos frescos recién preparados en puré o molidos.- Estimular al paciente para que coma, ofreciéndole seis comidas al día. Después de que la diarreapare, administrar una comida extra todos los días durante dos semanas hasta que el niño alcanceel peso adecuado.

3. Llevar al paciente a una consulta con el trabajador de salud, si no parece mejorar después de tres días o si presenta cualquiera de los siguientes signos:

�� Muchas deposiciones líquidas �� Fiebre�� Come o bebe poco �� Sed intensa�� Vómitos reiterados �� Sangre en las heces

Use este plan para enseñar a la madre a:�� Continuar el tratamiento del episodio actual de diarrea en el hogar.�� Iniciar el tratamiento temprano en futuros episodios de diarrea.

Los niños deben recibir SRO en la casa si:�� Han estado en plan B o C de tratamiento�� No pueden volver a una consulta con el trabajador de la salud

Mostrar a la madre qué cantidad de SRO debe administrar:Si el niño va a recibir SRO en el hogar, mostrar a la madre cómo administrarla después de cada deposi-ción y proporcionarle suficientes sobres de SRO para dos días:

<2 años

2-10 años

>10 años Todo lo que desee

100-200 ml

50-100 ml 1 sobre por día

2 sobres por día

4 sobres por día

SRO DESPUÉS DECADA DEPOSICIÓN

EDAD SOBRES DE SRO

207

PLAN B. TRATAR LA DESHIDRATACIÓN

3 150-300

5 250-500

8 400-800

10 500-1000

15 750-1500

18 900-1800

25 1250-2500

30 1500-3000

40 2000-4000

60 3000-6000

Se calcula multiplicando el peso en kg por 50-100 ml según la intensidad de ladeshidratación. Los pacientes extremadamente deshidratados sin shock puedenrecibir hasta 150 ml/kg:

�� Si el paciente desea más SRO que lo indicado, administrarle más.�� Continuar con la lactancia materna.�� Si no conoce el peso, administrar solución de manera continua hasta

que el paciente no desee más.

Observar al paciente con cuidado y ayudar a administrar la SRO�� Mostrar cuánta SRO se debe administrar.�� Mostrar cómo administrarla:<1 año: una cucharadita continuamente>1 año: sorbos frecuentes de un vaso

�� Controlar que la SRO se administre bien.�� Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora.

Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar más despacio (e.g., unacucharada cada 2 minutos). Luego, administrar SRO en forma continua. En casode que los vómitos persistan, administrar la solución por sonda nasogástrica.

Después de 4 horas, revaluar al paciente. Luego, seleccionar el plan A, B o C paracontinuar el tratamiento:

�� Si no hay signos de deshidratación, pasar al plan A.�� Si los signos clínicos indican que el paciente continúa deshidratado, repetir el plan B

por 2 horas y reevaluar. �� Si los signos clínicos indican que la deshidratación es grave, cambiar al plan C.

Si la madre debe irse antes de completar el tratamiento:Iniciar la rehidratación y evaluar al paciente con frecuencia. Si después de 2 horas el niño responde biena la SRO, no vomita y muestra señales de recuperación, indicar al paciente o a su responsable:

�� Cómo continuar el tratamiento en la casa para completar la terapia de 4 horas.�� Administrar suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación y para dos días más,

según el plan A.�� Mostrar cómo preparar la SRO.

Explicar las tres reglas del plan A para tratar al niño en casa:�� Administrar SRO u otros líquidos en forma continua hasta que la diarrea pare.�� Alimentar al paciente.�� Consultar otra vez, si es necesario.

PLAN B:TRATAR LA DESHIDRATACIÓN

Cantidad aproximada de SRO para las primeras 4 horas:

Se considera fracaso de la TRO si a las 6 horas el niño no ha recuperado la normohidratación. Enese caso, se debe pasar a la hidratación parenteral.

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN

VOLUMEN(50-100ml/kg)

PESO (kg)


PLAN C:TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

NO

NO

¿Puede aplicar deinmediato una soluciónde líquido por vía IV?

¿Hay un lugar cerca (aunos 30 minutos) dondese pueda administrartratamiento por vía IV?

¿Le enseñaron a usaruna sonda nasogástricapara la rehidratación?

¿El niño puede beber?

ReferirURGENTEMENTE alhospital para un

tratamiento por vía IV

�� Seguir las flechas: si la respuesta es afirmativa, ir hacia laderecha; si la respuesta es negativa, ir hacia abajo.

Lactantes 1 hora 5 horas(<12 meses)

Niños pequeños 30 minutos 2 horas y media(de 12 meses a 4 años)

Comenzar a administrar líquidos de inmediato por víaIV. Si el niño puede beber, darle SRO por vía oralmientras se instala el goteo IV. Dar 100 ml/kg desolución polielectrolítica (fórmula OMS) o, si no lahubiere, administrar solución salina normal dividida dela siguiente forma:

�� Evaluar al niño cada media hora. Si ladeshidratación no mejora, aumentar la velocidaddel goteo IV.

�� Administrar también SRO (aprox. 5 ml/kg/h)apenas el niño pueda beber.

�� Al cabo de 3 horas, evaluar al paciente yseleccionar el plan adecuado (A, B o C) paracontinuar el tratamiento.

�� Referir URGENTEMENTE al hospital para quereciba el tratamiento por vía IV.

�� Si el niño puede beber, entregar SRO a la madrey mostrarle cómo administrarla a sorbosdurante el trayecto.

�� Iniciar la rehidratación con SRO por sondanasogástrica o por la boca: administrar 20ml/kg por hora.

�� Referir URGENTEMENTE al hospital.

NOTA: Si es posible, observar al niño por lo menos durante 6horas después de la rehidratación a fin de cerciorarse deque la madre pueda mantener al niño normohidratado.Debe administrar la SRO y alimentarlo.

Edad Solución fisiológica,inicialmente 30 ml/kg en

Después, 70 ml/kg en

209RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

RESUMENLa enfermedad diarreica y su complicación más frecuente, la deshidratación, son lasprincipales causas de morbimortalidad en las poblaciones afectadas por desastres.Los diferentes tipos de diarrea son causados por distintos patógenos y ciertascaracterísticas clínicas permiten sospechar el agente causal y así determinar la con-ducta terapéutica inicial.

Administrar SRO y mantener la alimentación habitual (en especial, la alimenta-ción a pecho) ha disminuido notablemente la morbimortalidad asociada con lasenfermedades diarreicas y la deshidratación. La TRO tiene notables ventajas sobrela hidratación parenteral y es la conducta ideal en situaciones de desastre con gran-des poblaciones desplazadas.

La estrategia AIEPI es una herramienta fundamental de atención primaria ensituaciones de desastre porque utiliza de forma adecuada los recursos disponiblespara ofrecer un tratamiento seguro y efectivo.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

Black RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1993:12:751-761.

Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4a edición. Filadelfia; Mosby, 2003.

Organización Mundial de la Salud. The Management of Bloody Diarrhea in Young Children. Documento WHO/CDD/94.9Ginebra, 1994.

210

Resolución del caso

1-3. De acuerdo con la frecuencia y las características de las deposiciones, el lactantepadece una diarrea aguda. No presenta heces sanguinolentas, por lo que el agente cau-sal más probable es Rotavirus o E. coli. En ambos casos, el cuadro es habitualmente auto-limitado y no requiere tratamiento antibiótico. Como el niño no está deshidratado, sele debe indicar a la madre que administre SRO con cada deposición diarreica, ademásde líquidos abundantes, y que continúe con la alimentación a pecho y el resto de los ali-mentos que suele recibir el niño. Es importante investigar si existen convivientes concuadros similares, lo que podría determinar un brote epidémico. Si hay adultos con dia-rrea acuosa importante y deshidratación, se debe sospechar infección por V. cholera.

Mantener la alimentación a pecho es importante para disminuir posibles episodiosdiarreicos reiterados. También se deben extremar las medidas higiénicas, proveer aguasegura y asegurar que las excretas se eliminen en forma adecuada.

4. El niño muestra más de dos signos que indican la clasificación de deshidratación gravede acuerdo con la estrategia AIEPI. No se observan otros signos de enfermedad grave, peromanifiesta signos compatibles con compromiso hemodinámico grave (shock). Se debe ini-ciar de manera inmediata el tratamiento para la deshidratación grave (plan C de la estra-tegia AIEPI). Una vez lograda la rehidratación se pasa al plan de mantenimiento (plan A) yel niño debe ser controlado en 24 horas. Dado que no hay antecedentes de cólera en lapoblación, tampoco está indicado el tratamiento antibiótico en este momento.

RESOLUCIÓN DEL CASO

REVISIÓN DEL MÓDULO

REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I: ENFERMEDADES DIARREICAS

1. ¿Qué elementos clínicos distinguen los distintos tipos de diarrea y cuáles

son los agentes etiológicos más frecuentes de cada uno?

2. ¿Cuáles son los componentes fundamentales del tratamiento de la diarrea?

3. ¿Qué importancia tiene la alimentación en el tratamiento de la diarrea?

4. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento de la estrategia AIEPI para

la diarrea sin sangre y para la disentería?

5. ¿Qué tratamiento está indicado para los distintos agentes etiológicos de la

diarrea con sangre?

6. ¿Cuáles son las causas de la diarrea persistente y cómo debe ser tratada?

7. ¿Qué características tiene el cólera epidémico y cuál es la conducta frente a

un brote de esta enfermedad en situaciones de desastre?

SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES

1. ¿Cómo se debe tratar la diarrea en el lactante de 0 a 2 meses?

2. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea persistente en este grupo?

3. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea con sangre en este grupo?

SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓN

1. ¿Qué características fisiopatológicas y clínicas distinguen la deshidratación

isohipotónica de la hipertónica?

2. ¿Cuáles son las bases fisiológicas de la TRO?

3. ¿Cómo se administra la TRO y cuáles son los recursos necesarios para su

implementación?

4. ¿Qué ventajas y contraindicaciones tiene la TRO?

5. ¿Qué elementos utiliza la estrategia AIEPI para clasificar a los niños con des-

hidratación y decidir su tratamiento?

6. ¿Cuál es la conducta adecuada para los niños con deshidratación grave?

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185-212 MODULO 6 · es la frecuencia de las deposiciones sino la consistencia de las heces. Las...

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