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Foco da aula
Quais complicações são mais comuns nos casos
com processo.
Quais as complicações mais graves e como
tratar.
ASA closed claims
Closed Claims’ Analysis. Best Pract Res Clin
Anesthesiol 2011
Tendência: diminuir queixas de eventos durante
cirurgias.
Aumento:
Manejo da dor crônica (18%);
Manejo da dor aguda (9%);
Obstetrícia (8%);
Anestesia geral (10%) vs regional (19%).
ASA closed claims
Closed Claims’ Analysis. Best Pract Res Clin
Anesthesiol 2011
Complicações mais comuns:
Óbito (26%);
Lesão nervosa (22%);
Dano cerebral permanente (9%);
ASA closed claims
Closed Claims’ Analysis. Best Pract Res Clin
Anesthesiol 2011
Sequelas:
Bloqueios regionais(20%);
Respiratórias(17%);
Cardiovasculares (13%);
Relacionado a equipamentos (10%).
ASA closed claims
Patient injuries from anestesia gas delivery
equipment: a closed claims update.
Anesthesiology 2013
35% evitáveis pela checagem do ventilador;
85% por erro humano;
Erros comuns na checagem
Fata de peça / Desconexões / conexões frouxas.
Rede de oxigênio fechada (marcador inicialmente normal).
Rede de ar comprimido fechada (idem).
Esquecimento de válvula pop-off fechada.
FGF esquecido.
Raro: erro imprevisível da máquina. Comum: falta de equipamento
backup (AmBu).
ASA closed claims
Esophageal Injuries: A Closed Claims Analysis.
Anesthesiology, A1081, 2012
24% das lesões de via aérea (local mais comum);
Dificuldade de intubação (41%), equipamento
no esôfago (35%);
43% tinham DRGE ou hernia de hiato.
ASA closed claims
Burns from Warming Devices and Heated
Materials: A Closed Claims Update.
Anesthesiology, A1079, 2012
61% por equipamento usado para aquecer o
paciente;
Por convecção: usar sem manta (87%);
ASA closed claims
Operating room fires: a closed claim analysis.
Anesthesiology 2013.
Ignição por eletrocautério (90%).
85% cabeça e pescoço;
Alimentação por O2 (95%);
Sistema aberto (84%);
Soluções alcoolicas (15%).
ASA closed claims
Liability related to peripheral venous and arterial
catheterization: a closed claims analysis. Anesth
Analg 2009.
91% acesso venoso periférico;
Necrose (28%);
Infecções/extravasamentos(17%);
Lesão nervosa (17%);
Embolia aérea (8%).
Lesões neurológicas
Recurso 445.845/SP.
Médico residente, raqui, cesariana
paraplegia.
Considerado imperícia, R$80.000.
Piores extravasamentos
Não testar acesso com:
Soluções de eletrólitos concentrados (NaHCO3,
Gluconato,etc);
Vasoconstrictores (Inclusive dobuta, dopa,
vasopressina);
Agentes citotóxicos (QT);
Piores extravasamentos
Agentes hiperosmolares (manitol, G10%, G50%,
coloides);
Agentes vesicantes (propofol, etomidato);
Não usar em membros com circulação linfática
prejudicada;
Após extravasamentos
Urgência; discutir com paciente;
Desconectar equipo, manter cateter;
Aspirar o máximo possível pelo cateter;
Desenhar (delinear) área comprometida inicial;
Após extravasamentos
Manter membro elevado;
Anotar: momento que aconteceu, o que foi
infundido
Parecer para cirurgia vascular;
ASA closed claims
Liability related to peripheral venous and arterial
catheterization: a closed claims analysis. Anesth
Analg 2009.
55% após extravasamento;
Mais comum em cirurgia cardiaca;
Menos comum em emergencias;
Arterial: apenas em aa. radiais.
ASA closed claims
Injuries and liability related to central vascular
catheters: a closed claims analysis.
Anesthesiology 2004.
Óbito em 47%;
Embolia por fio guia ou pedaço de cateter (18,1%);
Tamponamento cardíaco (14,5%);
Pneumotórax (12,7%).
ASA closed claims
Trends in anesthesia-related death and brain
damage: A closed claims analysis.
Anesthesiology 2006.
SpO2 e EtCO2. 6% (1985) – 70% (1989) – 83%
(2000).
1985-2000: diminuição de eventos respiratórios,
aumento de eventos cardiovasculares.
Proporção total igual (28%).
ASA closed claims
Risk factors associated with ischemic optic
neuropathy after spinal fusion surgery.
Anesthesiology 2012.
Homens (2.53); Obesos (2.83); Apoio Wilson (4.3);
Duração (1.39 por hora);
Perda sanguínea (1.34 por litro);
Proporção de coloides (0.67 a cada 5%).
ASA closed claims
Complications associated with eye blocks and peripheral nerve blocks: an american society of anesthesiologists closed claims analysis. RegAnesth Pain Med 2008.
Anestesisas bloqueio + sedação VS sedação: maior risco global de processos nos primeiros;
Bloqueios periféricos:
Lesões temporárias 56% (permanentes 8%);
Toxicidade por AL 36%
ASA closed claims
Injury and liability associated with cervical
procedures for chronic pain. Anesthesiology
2011
22% dos casos de processo em tratamento de
dor crônica;
59% sofreram lesão medular:
Lesão direta pela agulha (31%);
Anestesia geral ou sedação (67%);
ASA closed claims
Injuries associated with regional anesthesia in
the 1980s and 1990s: a closed claims analysis.
Anesthesiology 2004
71% bloqueio neuroaxial (36,6% obstetricia);
Obstetrícia: 71% lesões temporárias ou benignas;
PCR: 32% obstetrícia, 38% não-obsteterícia;
ASA closed claims
Liability Associated with Medication Errors in
Anesthesia: Closed Claims Analysis.
Anesthesiology 109: A770, 2008.
Mais prevalente em crianças;
44% dose errada;
30% troca de ampola;
10% uso de droga contraindicada;
8% momento errado.
ASA closed claims
Factors Associated With Postoperative
Respiratory Depression: From the ASA Closed
Claims Analysis. ASA Newsletter 77(5):34-36, 2013
Terapia antalgica (42% neuroaxial, 42% PCA);
>1 medico prescrevendo 34%;
SAOS 40%
Dia ou noite da cirurgia (87%), PO 1 (12%).
ASA closed claims
Liability and Risk Factors Associated with
Aspiration: Closed Claims Analysis.
Anesthesiology A789, 2010
Pacientes idosos, ASA III-V, emergencia abdominal;
12% anestesia regional ou sedação;
Indução 60%, intraoperatório 19%, extubação 12%.
28% pneumonite; 5% SARA;
Pressão na cricoide em 45%.
ASA closed claims
New trends in adverse respiratory events from
the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter
75(2): 28-29, 2011
Compara 1970-1989 com 1990-2007:
Menos intubação esofágica(5%), menos pré-
oxigenação inadequada (20%);
Mais intubações difíceis (25%), mais
broncoaspirações (15%).
Broncoaspiração
Estratégias de prevenção | provável estômago
cheio:
Jejum, ranitidina, metoclopramida;
Aspirar estômago antes do despertar;
Intubação sob sedação consciente / sequência
rápida.
Broncoaspiração
Após aspiração:
Não use corticoides, antibióticos nem lave
pulmão!
Cefalodeclive; Aspiração de orofaringe
(laringoscopia);IOT;
UTI: se estiver bem após 2h (gaso e Rx) não
precisa.
Hipertermia maligna
Síndrome hipermetabólica com rabdomiólise
intensa;
Produção de CO2 exagerada: papel do
cálculo do VCO2;
Fatores de risco: estrabismo, miopatias, história
familiar;
Halogenados, succinilcolina;
Hipertermia maligna
Muitos diagnósticos diferenciais, tratar na
dúvida:
O2 100%, hiperventilação, Dantrolene 2.5 a 10mg/kg,
resfriar.
Tratar rabdomiólise associada (hipercalemia);
Hotline HM;
Avulsão dentária
Não esfregar dente;
Lavar cuidadosamente com SF 0,9%;
Reimplantar em até 30min!
Fixa dente reimplantado;
Encaminhar para dentista, avisar paciente.
Bloqueio neuromuscular residual
Monitorar TOF é imperativo, não é lei por motivos
econômicos.
Cuidado com re-curarização: baixas doses de
sugammadex, descurarização precoce de pancurônio;
Desfecho agudo: dessaturação / reintubação;
Desfecho crônico: pneumonia por aspiração.
TRALI e TACO
Complicações pulmonares da hemotransfusão;
TRALI – Imune; TACO – hipervolemia aguda;
TACO: EAP; 01 CH é suficiente se for infundido rápido!
TRALI parece TACO, TACO é mais comum. Fatores de
risco TACO:
Feminino, ICC, ventilação PP, vasopressores, hipervolemia;
Sem fatores de risco: 84-200ml/h. Com fatores de risco:
40ml/h.
Edema agudo pulmonar
Suporte ventilatório com PEEP/CPAP elevados;
Menor infusão possível de líquidos;
Bloqueio simpático: opioides, bloqueios;
Diuréticos;
Cefalo-aclive!
Atelectasias
Evitar é mais fácil que tratar;
Complicação em pacientes ASA-1: dessaturação;
Coronariopatas: IAM;
Atelectasias
Profilaxia:
induzir com FiO2 baixa, máscara bem acoplada e com PEEP;
Usar menor FiO2 possível; Não seletivar intubação;
Usar PEEP acima do ponto de inflexão;
Extubação acordado durante inspiração ou tosse;
Broncoespasmo
Checar: tubo, traqueias, pressões de vias aéreas;
Descartar: anafilaxia, pneumotórax, falência VE;
Tratar:
O2 100%
Salbutamol 4mcg/kg (ideal com espaçador)
Aumentar tempo expiratório, PEEP baixo;
Toxicidade por AL
Interromper administração de AL;
ACLS usando baixa dose de adrenalina e evitando vasopressina;
Convulsões: propofol, midazolam;
Assistolia: intralipid 20% 100ml em adultos a cada 5min (máx 3x);
Reposição de sódio: exemplo NaHCO3.
Hipercalemia sintomática
Hiperventilação / NaHCO3;
Cloreto de cálcio;
Glicose + insulina (200ml 20% + 20UI iv em 20min)
Furosemida;
Salbutamol..
Diálise..
Cefaléia pós-raqui
Saber diagnosticar;
Grave: incapacitante. Infiltração peridural de sangue autólogo.
Moderada: internação, suporte (hidratação, analgesia,
antieméticos).
Leve: orientar e medidas de suporte.
Persistente: infiltração peridural;
Diagnóstico diferencial: infiltração peridural com soro.
Falha de bloqueio de neuroeixo
Várias causas, principal é erro humano;
Problemas com lotes: lenda fácil de aceitar?
Saber limitar número de tentativas, pesar custo-benefício de
técnicas alternativas.
Canulação arterial
Ulnar não é proibida, é mais difícil.
Miller 2015: ulnar segura mesmo após não conseguir com radial;
Braquial é aceitável.
Heparina: Miller 2015: não recomendada por trombocitopenia
induzida;
Femoral: cuidado com infecção.
Paciente não desperta
Principal causa é excesso de opioides ou de relaxante muscular;
Descartar pseudocolinesterase atípica, curarização residual, efeito
residual de opioides, intoxicação por AL.
AVE é causa rara, de exclusão. Se suspeitar solicitar UTI e TC.
Falha de extubação
Guidelines de extubação;
Risco de broncoaspiração, edema agudo de pulmão,
IAM, arritmias.
Lesão renal aguda
Principal fator de risco: hipovolemia com hipotensão.
Vasopressores não aumentam se não houver
hipotensão.
Outras medidas (manitol, furosemida) são controversas.
Reações anafiláticas /
anafilactoides
Saber diferenciar anafilactoides de anafiláticas: não são causadas
por IgE.
Interromper possíveis causas;
ACLS iniciado com ajuda e adrenalina (1mcg/kg);
Preparar-se para usar muitas ampolas de adrenalina.
Insistir na RCP prolongada;
Hidrocortisona 200mg IV;
Controversos: bloqueadores H1 e H2.
Acesso venoso central
Tamponamento: até 5 dias após colocação.
Mortalidade 47%-100%.
Local ideal: fora do recesso pericárdico (Carina).
Acesso venoso central
Pacientes com tamanhos diferentes..
Estratégias já investigadas:
Marca 15cm para todos;
Marca 15cm para VJID, marca 14cm para SCD, marca 17 para SCE
e marca 18 para VJIE;
Medir distância entre cartilagem tireoide e manúbio esternal;
Reposicionar no POI guiado por imagem.
Acesso venoso central
Probabilidade de infecção | número de tentativas de punção;
Papel da ecografia;
Acesso venoso central
Trombofilia;
Canulação acidental de carótida;
Cuidados na remoção do cateter;
Remoção de cateteres desnecessários;
E na vida real?
1-Estudar (profilaxias refinadas);
2-Usar recurso CRM – Crisis Resource Management.
Exemplo: Livro Guia de Consulta Rápida em Emergência SBA.
E na vida real?
1-Estudar (profilaxias refinadas);
2-Usar recurso CRM – Crisis Resource Management.
Exemplo: Livro Guia de Consulta Rápida em Emergência SBA.