Seguimiento farmacoterapéutico del paciente VIH tras debut con toxoplasmosis cerebral
173033522 Kasus Cerebral Toxoplasmosis
-
Upload
ahmad-badrul-amin -
Category
Documents
-
view
191 -
download
42
description
Transcript of 173033522 Kasus Cerebral Toxoplasmosis
2
PENDAHULUAN•CNS ke-2 tersering sesudah paru-paru•1/3-2/3 pd pasien HIV sblm tx HAART•60-70% hasil otopsi•Infeksi oportunistik HIV/AIDS :
Toxoplasmik encephalitis 31% pasienHIV encephalitis 18% pasien Cryptococcal meningitis 11% pasienPrimary CNS Lymphoma (PCNSL) 4%
pasienTuberculosis 3% pasienCytomegalovirus 2% pasien
3
PENDAHULUAN
• CD4 kurang dari 100 sel/mm • Gejala : nyeri kepala, gangguan bicara,
disfungsi serebellar, paresis nervus kranialis, dan kehilangan sensorik
• kadang menyerupai neoplasma • MRI dikatakan lebih sensitif dari pada CT
scan
4
TINJAUAN PUSTAKA
ETIOLOGI• disebabkan oleh Toxoplasma gondii • obligat intraseluler protozoa • 3 bentuk : oocyst, bradyzoites, tachyzoites• Definitif host : kucing
5
EPIDEMIOLOGI
• penyebab terbanyak lesi massa CNS • toxoplasmik encephalitis terjadi pada 36,4%
pasien • Eropa (70 sampai 90 persen) • Amerika Serikat (10 sampai 40 persen) • 24-47% pasien T. Gondii dengan seropositif
AIDS menjadi encephalitis toxoplasmosis
6
PATOGENESIS & RESPON IMUNOocyst (daging mentah)
Tachyzoit (usus)
Darah & limfe
Imune respon
Bradyzoit (otak, skeletal, myocard,
retina)
Immunocompromizedreaktivasi
Tachyzoit
Aktivasi CD4 sel T
ekspresi CD154
sel dendritik & makrofag
IL-12
Sel TIFN-
Respon antitoxoplasmik
8
PATOGENESIS
• Lesi tunggal, multipel >>>• Abses, nekrosis, inflamasi, edema • gray atau white matter• terutama berada di lobus frontal & parietal • periventrikel
9
GAMBARAN KLINIS• demam 40-70% pasien• nyeri kepala 50-60% pasien• hemiparese,hemianopsia,afasia 20-80% pasien• palsy nervus kranial 10-20% pasien• gangguan penglihatan 10% pasien • subakut konfusion,hilangnya konsentrasi &
orientasi, perubahan perilaku,lethargi 15-45% pasien
• kejang & ataksia 15-30% pasien• tanda-tanda serebelar : gangguan bicara, korea,
nausea & vomiting juga dapat muncul
10
DIAGNOSA• IgG antibodi T. gondii(+), IgM jarang
ditemukan• Titer IgG pe 1-2 minggu setelah infeksi &
menunjukkan peningkatan seumur hidup • LCS tidak membantu, normal pada 50
persen pasien, mononuklear pleiositosis ringan, pe konsentrasi protein & pe ringan konsentrasi glukosa
• EEG tidak spesifik • PCR DNA Toxoplasma sensitivitasnya 50-
60%
11
DIAGNOSA
• CT dan MRI harus dilakukan
• CT scan : satu atau lebih lesi hipodens multipel dengan edema disekelilingnya, efek massa & ring enhancement setelah pemberian kontras
12
DIAGNOSA
• MRI : lesi dengan intensitas sinyal rendah & ring enhancement dg gadolinium pada T1-weighted imaging & intensitas sinyal tinggi yg relatif pd T2-weighted imaging
13
DIAGNOSA• Penegakkan diagnosa : histopatologi
tachyzoit pd jaringan biopsi otak• Dx empiris klinis, radiologis & respon
terapi sering digunakan• 80-90% px membaik minggu ke-2 terapi
dx presumptif• Biopsi otak tdk dilakukan rutin
resiko perdarahan yg signifikan, kerusakan pd jaringan sekitar & infeksi direkomendasikan bila diagnosa meragukan atau pasien tidak memberikan respon atau memburuk dengan terapi empiris
15
DIAGNOSA BANDING• Dx banding utama : Primary central
Nervous System Lymphoma (PCNSL) • penyebab lesi massa CNS yang lain pada
pasien dengan AIDS• Thallium-201 single photo-emission CT
(SPECT) and positron-emission tomography (PET) telah dilaporkan berguna untuk membedakan encephalitis toxoplasmosis dengan PCNSL
20
PROFILAKSIS
• kucing harus dibersihkan setiap hari, dan kucing harus dijaga tetap di dalam dan tidak makan daging mentah atau daging yang dimasak tidak matang
• memanaskan daging di atas 70°C atau dengan mendinginkan di bawah -20°C
• Memakan telur mentah dan susu yang tidak dipasteurisasi harus dihindari, sayur dan buah-buahan harus dicuci dengan baik sebelum dimakan
21
Reverse Transcriptase Inhibitors are further divided into 3 groups
• Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NsRTIs)
• Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTIs)
• Non-necleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNsRTIs)
22
Binds to CD4 receptors on the surface of the lymphocyte
New Active Viral Particles are released to infect other cells
HIV Reverse Transcriptase copies the viral genetic code (RNA) into the Host’s genetic code (DNA). Once integrated into the host’s DNA, multiplication of the virus occurs.
The enzyme “Protease” enables the assembly and release of viral particles
NRTI NNRTI
PROTEASE INHIBITORS
HOW ANTIRETROVIRALS WORK
23
KOMPLIKASI
• fokal atau generalized tonik/klonik epileptik seizure
• peningkatan tekanan intrakranial • harus segera dikenali sejak dini untuk
pemberian antikonvulsan yang sesuai dan atau terapi anti tekanan intrakranial
24
PROGNOSIS• peningkatan resiko CNS toxoplasmosis
pada pasien terinfeksi HIV :1. CD4 sel T di bawah 200/µL2. Tidak mendapatkan trimethoprim
sulfametoxazole profilaksis3. Terdeteksinya serum anti-Toxoplasmosis
antibodi terutama bila titernya tinggi4. Lebih dari satu lesi menyerupai abses
pada neuroimaging5. Sebagian besar pasien memberikan
respon terhadap terapi tetapi defisit
25
PROGNOSIS• Sebagian besar pasien memberikan respon
terhadap terapi • terjadi peningkatan resiko demensia berulang • relaps sering terjadi jika terapi
antitoxoplasmosis dihentikan setelah terapi induksi
• terapi HAART bukan hanya menurunkan insiden infeksi tetapi juga memperbaiki outcome
• perbaikan immune dengan terapi antiretroviral terkait dengan restorasi respon sel T spesifik T. Gondii
26
Cerebral Toxoplasmosis dengan Paresis Nervus Kranialis • Kejadian jarang sering terkait dg lesi serebral
multipel • 366 AIDS-CNS toxoplasmosis: 8 (7 laki-laki, 1
wanita, usia 25-55 tahun) dg tanda-tanda gangguan batang otak, 6 px dg parese nervus okulomotor & hemiplegi KL, 1 dg ipsilateral tremor rubral, 7 px dg oftalmoplegi eksternal komplit 8 dg Parinaud’s Syndrome
• Gupta dkk : kasus yang jarang Toxoplasmosis pada batang otak dengan lesi nervus kranialis multipel
27
LAPORAN KASUS
Identitas Penderita• Nama : Tn. Agus• Usia : 39 th• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Supir perusahaan kayu • Pendidikan : SLTA• Alamat : Tajinan Kabupaten Malang• Status : Kawin• Agama : Islam• No. Reg : 10877299• MRS : 19-02-2010
28
ANAMNESA • Keluhan Utama : Nyeri kepala • Riwayat Penyakit Sekarang :• Nyeri kepala dirasakan sejak 1 bulan sebelum
MRS, terasa makin lama makin memberat hingga nyeri kepala hebat dan pasien tidak tahan akhirnya dibawa ke rumah sakit.
• Selain itu pasien juga merasakan lemah separuh badan sebelah kiri mendadak, kelemahan pelan-pelan dirasakan makin memberat bersamaan antara tangan dan kaki kiri.
29
ANAMNESA• Kelemahan badan sebelah kiri disertai
rasa tebal pada separuh badan sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan penglihatan dobel kira-kira 3 minggu sebelum MRS, tidak kabur.
• Sejak 1 bulan itu wajah pasien juga merot ke kanan, bicara agak pelo.
• Riwayat muntah disangkal, panas badan juga disangkal, tidak pernah kejang.
• Pasien tidak merasakan gangguan kencing ataupun buang air besar
30
ANAMNESARPD : Riwayat hipertensi tidak terkontrol,
diabetes disangkal, kolesterol tinggi disangkal, asam urat tinggi disangkal.
Gaya hidup : Pasien punya kebiasaan merokok, suka minum kopi, kebiasaan berhubungan seksual secara bebas, pemakaian narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien, tetapi oleh istri dan keluarga diduga penderita juga menkonsumsi obat terlarang.
31
Pemeriksaan Fisik • TD: 100/ 80• Nadi : Reguler 82 kali per menit• Respiratory Rate : 20 kali per menit• Suhu : 36,7 C• Keadaan umum : baik• Kepala/ Leher : Anemis -/- , ikterus -/-,
Cyanosis -, Dyspneu –• Thorax : S1S2 tunggal / Reguler , Mur-mur -,
Ronkhi -/-, Wheezing :-/-• Abdomen: flat, supel, Bising Usus Normal, met –• Extremitas : dalam batas normal
32
Status Neurologis
•GCS : 456 •Meningeal Sign : Kaku kuduk -, Brudzinski I: -/-
Brudzinski II -/-•Fungsi Luhur Kortex :•Bicara dan bahasa : a. Kelancaran : baikb. Pemahaman : baikc. Pengulangan : baikd. Penamaan : baike. Membaca : baikf. Menulis : baik
33
•Pemeriksaan Saraf Kranial :»Saraf cranial I : normal»Saraf cranial II : RC+/+ »Saraf Kranial III : normal»Saraf Kranial IV : normal»Saraf Kranial VI : parese N. VI D/S»Saraf Kranial V : normal»Saraf Kranial VII : parese N.VII S UMN»Saraf Kranial IX : normal»Saraf Kranial X : normal»Saraf Kranial XI : normal»Saraf Kranial XII : parese N. XII S UMN
34
• Pemeriksaan Sistem Motorik:Tonus : semua dalam batas normalKekuatan : 5 3 5 3
• Pemeriksaan Sistem Sensorik: Hemihipestesi SProtopatik : N/Propioseptif : N/N
• Pemeriksaan Sistem Refleks :• Refleks Fisiologis :
BPR : +2/+2, TPR :+2/+2, KPR : +2/+2, APR : +2/+2
• Refleks Patologis: Hoffmann: -/- Tromner : -/- babinski :-/+ chaddock : -/+ Gordon:-/- Oppenheim :-/-Schaefer : -/-
• Refleks Regresi: -
35
• Pemeriksaan Fungsi Serebelum:Dismetria: normalDisdiadokokinesia: normalRomberg : normal
• Gerakan tidak sadar : -• Pemeriksaan system saraf otonom :
– BAK : dalam batas normal– BAB : dalam batas normal
• Sistem Kepala dan Kolumna Vertebralis : dalam batas normal
36
DIAGNOSA• Dx Klinis :
Kronik progresif cephalgiaKronik parese N VI D/S Kronik parese N.VII S UMNKronik parese N. XII S UMNKronik hemiparese SKronik hemihipestesi S
• Dx Topis: supratentorial• Dx Hipotesis: Susp. Tumor cerebri
supratentorial• Dx sekunder: -
37
Laboratorium
Tanggal 19-02-2010 (saat awal MRS)• DL : Hb/leukosit/trombosit/PCV:
12,0/7900/225000/36,5• GDA : 151 mg/dl• Ur/cr : 28,3 mg/dl / 1,04 mg/dl• SGOT/SGPT : 38 / 76• Albumin : 4,40 mg/dl
38
Laboratorium
• Tanggal 23-2-2010
HbsAg : -
Anti HBs : -
Anti HCV : -
Toxoplasma IgG : +
Toxoplasma IgM : -
VDRL : -
TPHA : -
TB ICT : -
• Tanggal 1-3-2010
DL: Hb/leukosit/trombosit/PCV: 11,4/6200/221000/33,0
LED:92 mm/jam
Hapusan darah:
Eritrosit:normokrom normositer
Leukosit:jumlah normal
Trombosit:jumlah normal
39
Laboratorium
• Urin lengkap :pH : 6Berat jenis : 1010Lekosit : traceSedimen : 10 x : epitel ++ 40x : eritrosit + (0-1)/lpb lekosit + (0-2)/lpb
• ASO/ASTO : + (200 iu/ml)
• CRP Kualitatif : 1,40 • Tanggal 3-3-2010
LDH : 347
• Foto thorax :
Pneumonia Susp. PCP
Susp lung TB• EKG : irama sinus 87 x/mnt
41
• CT scan kepala : (tanggal 25-2-2010)Multiple ring enhancement lesion di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan dan korteks lobus frontalis S disertai herniasi uncal dan subfalcine Susp. Toxoplasmosis dd :Primary CNS lymphomaMeningoencephalitis dg abses formationMetastase brain process
42
• Hasil CT scan kepala ulang (19-3-2010)Tampak lesi hipodens batas relatif tegas di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan yang menyangat ringan sebagian tepinya dengan pemberian kontras.Mega cisterna magna dd kista arachnoid
• Kesimpulan : sesuai cerebritis ec Toxoplasmosis dibanding CT scan tanggal 25 Februari 2010 proses berkurang
49
RENCANA TERAPI• infus NS 0.9% 16 tts/ mnt • inj. Ranitidin 2x1 ampul iv• inj. Antrain 3x1 ampul iv• inj. Dexametason 4x1 amp• inj. Metoklopramid 3x1 ampul iv• Oral : Neurodex 2x1 tablet• Diet TKTP 2100 kkal / hr• Proper positioning / 2jam
50
• Rencana Monitoring Keluhan, vital sign, GCS, tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
• Rencana Edukasi KIE keluarga mengenai : kondisi penyakit, diagnosis penyakit, rencana diagnosis, rencana terapi, komplikasi, prognosis
51
PEMBAHASAN
• Penegakkan diagnosis: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serologis & CT Scan kepala dengan kontras
• Pemeriksaan MRI kepala tidak dapat dilakukan karena alat di RS tidak dapat digunakan & keluarga kesulitan dana
52
PEMBAHASAN• Pada kasus ini didapatkan :• Laki-laki usia 39 tahun• KU : Nyeri kepala• Nyeri kepala dirasakan sejak 1 bulan sebelum
MRS, terasa makin lama makin memberat hingga nyeri kepala hebat dan pasien tidak tahan akhirnya dibawa ke rumah sakit.
• Selain itu pasien juga merasakan lemah separuh badan sebelah kiri mendadak, kelemahan pelan-pelan dirasakan makin memberat bersamaan antara tangan dan kaki kiri.
53
PEMBAHASAN
• Kelemahan badan sebelah kiri disertai rasa tebal pada separuh badan sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan penglihatan dobel kira-kira 3 minggu sebelum MRS, tidak kabur.
• Sejak 1 bulan itu wajah pasien juga merot ke kanan, bicara agak pelo.
• Riwayat muntah disangkal, panas badan juga disangkal, tidak pernah kejang.
• Pasien tidak merasakan gangguan kencing ataupun buang air besar
54
PEMBAHASANRPD : Riwayat hipertensi tidak terkontrol,
diabetes disangkal, kolesterol tinggi disangkal, asam urat tinggi disangkal.
Gaya hidup : Pasien punya kebiasaan merokok, suka minum kopi, kebiasaan berhubungan seksual secara bebas, pemakaian narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien, tetapi oleh istri dan keluarga diduga penderita juga menkonsumsi obat terlarang.
55
PEMBAHASAN• Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
parese N. VI D/S, N.VII S UMN, N. XII S UMN hemiparese S dan hemihipestesi Sbabinski :-/+, chaddock : -/+
• Dx Klinis : Kronik progresif cephalgiaKronik parese N VI D/S Kronik parese N.VII S UMNKronik parese N. XII S UMNKronik hemiparese SKronik hemihipestesi S
56
PEMBAHASAN
• saat MRS pemeriksaan laboratorium : DL, GDS, SGOT/SGPT, ureum-creatinin & albumin normal
• CT scan kepala dg kontras cito tertunda karena saat itu terjadi gangguan listrik di rumah sakit
• Dx Hipotesis: Susp. Tumor cerebri supratentorial
57
PEMBAHASAN• Riwayat seksual bebas (+) cek
determinan HIV (+), Toxo IgG (+)• CD4 absolut 18 dg limfosit T helper yang
sangat kurang cerebral toxoplasmosis• CT scan kepala dg kontras : multiple ring
enhancement lesion di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan dan korteks lobus frontalis S disertai herniasi uncal dan subfalcine Susp. Toxoplasmosis, dd (1) Primary CNS lymphoma (2) Meningoencephalitis dg abses formation (3) Metastase brain process
58
PEMBAHASAN• konsultasi ulang ke radiologi dg konfirmasi
kondisi klinis & laboratorium cenderung suatu multiple abses cerebri dengan ring enhancement karena toxoplasmosis
• Saran MRI kepala dg kontras tidak dapat dilakukan karena MRI di rumah sakit Saiful Anwar tidak dapat dioperasikan
• Rencana CT scan kepala dg kontras ulang 2 minggu post terapi
59
PEMBAHASAN
• biopsi otak pada pasien ini tidak dilakukan karena tidak dapat dilakukan pemeriksaan MRI sebelumnya
• resiko operasi dibandingkan dengan kondisi klinis pasien dengan kesadaran yang baik
• diagnosis empiris berdasarkan gambaran klinis dan radiologis dan respon terapi sering digunakan pada praktek klinik
60
PEMBAHASAN• CT scan kepala ulang dengan kontras
didapatkan hasil perbaikan dibandingkan CT scan saat awal masuk diagnosa hipotesis serebral toxoplasma sudah benar
• Diagnosis banding utama dari toxoplasmosis encephalitis adalah Primary Central Nervous System Lymphoma (PCNSL) single photo-emission CT (SPECT) and positron-emission tomography (PET) berguna untuk membedakan encephalitis toxoplasmosis dengan PCNSL tdk dilakukan krn kendala biaya
61
PEMBAHASANDIAGNOSA BANDING
• Tumor serebri MRI kepala dengan kontras, resonance spectroscopy (MRS), PET, SPECT, diffusion weighted MRI (DWI)
• Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)
CT scan : multiple foci dg low attenuation pd white matter kedua hemisfer, terutama pada lobus parietooccipital, efek massa (-) dan enhancement (-) setelah pemberian kontras
• Tuberculoma CT scan : solid-enhancement, ring-enhancement, atau lesi campuran, terdapat kalsifikasi sentral dikelilingi oleh hipodens area dengan ring enhancement (target sign)
62
TERAPI
• Induksi : pyrimetamin loading dose 200 mg 1x75 mg/hari kombinasi dg clindamycin 4x600 mg+leucovorin 1x10 mg 6 minggu
• maintenance : pyrimetamin 25-50 mg/hari kombinasi dg clindamycin 300-450 mg 4 kali/hari + leucovorin 10 mg/hari
• Tx HAART : duviral 2x1, evafiren 1x1
63
PROGNOSA• Buruk infeksi HIV dg infeksi lain yang
mengikuti termasuk serebral toxoplasmosis• Relaps terutama apabila terapi dihentikan
setelah fase induksi follow up yang ketat • Terapi HAART harus diberikan
me morbiditas & periode survival yg lebih panjang dan perbaikan outcome
64
KESIMPULAN1. Infeksi oportunistik HIV/AIDS pada
neurologis terbanyak toxoplasmik encephalitis sebanyak 31% pasien, terkait dengan reaktivasi pada infeksi laten & terjadi khususnya pada pasien dg nilai CD4 < 100 sel/mm
2. Gejala serebral toxoplasmosis meliputi nyeri kepala, gangguan bicara, disfungsi serebellar, palsy nervus kranialis, hemiparese, hemianopsia, afasia dan kehilangan sensorik
65
KESIMPULAN
3. Lesi ok serebral toxoplasmosis kadang menyerupai neoplasma & secara klinis dapat terjadi kekeliruan dengan diagnosis berupa neoplasma anamnesis yang cermat disertai dg pemeriksaan penunjang
4. Diagnostik penunjang serebral toxoplasmosis pemeriksaan laboratorium serologis & radiologi (CT scan, MRI maupun SPECT/PET bila diperlukan)
66
KESIMPULAN
5. Terapi pada serebral toxoplasmosis meliputi fase profilaksis, induksi, dan maintenance yang diikuti dengan follow up yang ketat untuk mencegah relaps dan kondisi yang lebih buruk
68
two weeks or less
APROACH TO CNS OPPORTUNISTIC COMPLICATION IN AIDS
RSCM Hospital, Jakarta
HIV seropositive, CD4 < 200 sel/uLFever, Headache, decreasing counsciousnes, clinical sign of intracranial
infection or SOL, progressive neurological signs and symptoms
CT / MRI:Focal brain lesionYes No
Toxo
Response Failure
ReassesmentClinical, radiologic, labs
Lumbar Puncture Cryptococcus, TB,Bacterial, other
Add treatment for TBor Toxo or Bacterialor others (CMV,PML)
Brain biopsy (rare)
ALGORITHM - 1
Bacterialor orTB
69
Focal neurologic sign
APROACH TO CNS OPPORTUNISTIC COMPLICATION IN AIDS
RSCM Hospital, Jakarta
HIV seropositive, CD4 < 200 sel/uLFever, Headache, decreasing counsciousnes, clinical sign of intracranial
infection or SOL, progressive neurological signs and symptoms
ALGORITHM - 2
WITH OUT CT SCAN / MRI
Yes No
Two weeks
Response Failure
Add anti TB if previously received anti toxoplasma (vise versa)
Lumbar Puncture
• Cryptococcal
• TB
• Bacterial inf
Treatment A Anti Toxoplasma
Treatment BAnti TBOR
70
Diagnosis and Management of toxoplasmosis in
HIV+ with neurologic symptoms or signs
CT or MRI
Brain Mass Lesion
Toxoplasma IgG +
Antitoxo therapy
Toxoplasmosis
Toxoplasma IgG -
Consider biopsy
•Lymphoma
•Tuberculoma
•Cryptococcoma
•Brain abscess
response
No response
Dr Farida Amod, University of Kwa-ZuluNatal
NeuroAids Meeting Arusha, Tanzania17-19 July 2006
72
DIAGNOSA BANDING
Feature Toxoplasmosis PCNSL PML
Multiplicity Usually>5 Multiple <5 May be multiple
Enhancement ring homogenous None
Location Basal ganglia & grey-white junction
subependymal Usually limited to white matter
Mass effect Mid-moderate Mild None-minimal
Miscellaneous Lesion surounded by edema
May extend
corpus callosum High signal on T2W1, low on T1W1
Tabel 2. Perbandingan Lesi Neuroradiologis pada AIDS
74
HIV Life Cycle
From The Immunodeficiency Clinic - University Health Network Website, www.tthhivclinic.com
Protease
inhibitors (PIs)
NRTIs and NNRTI
Fusion Inhibitors
CCR5 Inhibitors