BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Grave adalah penyakit autoimun yang menyebabkan kelenjar tiroid

membengkak dan memproduksi hormon secara berlebih atau disebut penyakit

kelenjar gondok dan disebut juga hipertiroidisme primer. Gangguan autoimun itu

sendiri adalah kegagalan fungsi sistem kekebalan tubuh yang membuat badan

menyerang jaringannya sendiri. Sistem imunitas menjaga tubuh melawan pada apa

yang terlihatnya sebagai bahan asing atau berbahaya. Penyakit Graves merupakan

bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-

hari. Kurang lebih 15% penderita mempunyai predisposisi genetik, dengan kurang

lebih 50%  dari penderita mempunyai autoantibodi tiroid dalam sirkulasi darah.

Angka kejadian pada wanita sebanyak 5 kali lipat daripada laki-laki dengan usia

bervariasi antara 20-40 tahun (perempuan: laki-laki dari kejadian 5:01-10:01). Tanda

dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma

(hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/

hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati atau dermopati sebanyak 30-50% dari

penderita penyakit Graves. Salah satu komplikasi yang dapat ditimbulkan pada

penderita penyakit Graves adalah hiperglikemia atau kadar gula darah tinggi atau

dikenal dengan istilah Diabetes Meliltus (Sjahriar,2008).

Secara epidemiologi, diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi Diabetes

Melitus (DM) di Indonesia mencapai 21,3 juta orang (Diabetes Care, 2004).

Sedangkan hasil Riset kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, diperoleh bahwa

proporsi penyebab kematian akibat DM pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah

perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7%. Dan daerah pedesaan, DM

menduduki ranking ke-6 yaitu 5,8%.

Diabetes tipe 2 atau disebut juga dengan obesity related diabetes atau Non

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) dapat menyerang siapa pun tanpa

memandang usia. Umumnya gejala awal diabetes tipe 2 tidak dapat dideteksi.

Bahkan, satu dari tiga orang pengidap diabetes tipe 2 tidak mengetahui jika dia

mengidap penyakit tersebut. Diabetes adalah suatu kondisi kronis yang menurunkan

kemampuan tubuh untuk mengubah makanan menjadi energi. Kondisi ini membuat

kadar gula dalam darah meningkat yang kemudian meningkatkan risiko penyakit

jantung, kebutaan, dan komplikasi serius lainnya. Dalam kasus diabetes, sel-sel tidak

dapat menyerap glukosa dengan baik. Hal ini berakibat pada meningkatnya kadar

glukosa dalam darah. Resistensi insulin ini membuat kadar insulin dalam tubuh

menjadi berlebihan. Akan tetapi, kelebihan insulin ini tidak digunakan oleh otot,

liver, dan sel-sel lemak (Gustaviani, R 2006).

BAB II

KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. K

Usia : 49 tahun

Alamat : Karang Sari RT 03/01 Kec. Pulosari Pemalang

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 27 April 2013

Tanggal periksa : 30 April 2013

Ruang Rawat : Bangsal Mawar

No. CM : 76-08-06

1.2. Anamnesis

1. Keluhan utama :

Sesak nafas

2. Keluhan tambahan :

Mual, mata berbayang, nyeri ulu hati, keringat dingin saat malam, dada

berdebar, sering BAK, kesemutan, BB turun, mudah marah, gelisah, BAB

6-7x dalam sehari tetapi tidak cair, tidak berdarah, tidak berlendir.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien, Ny. K datang ke IGD RS Prof. Dr. Margono Soekardjo dengan

keluhan sesak nafas yang bertambah berat sejak pagi hari atau sebelum

masuk IGD. Sesak berlangsung terus menerus dan sangat mengganggu

aktifitas sehari-hari pasien. Sesak bertambah berat bila pasien sedang

berbaring dan dirasakan berkurang jika pasien dalam posisi duduk.

Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan mual, mata berbayang,

nyeri ulu hati, keringat dingin saat malam, dada berdebar, sering BAK,

kesemutan, BB turun, mudah marah, gelisah, BAB 6-7x dalam sehari

tetapi tidak cair, tidak berdarah, tidak berlendir.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat keluhan yang sama : diakui, sejak 5 tahun yang lalu

b. Riwayat hipertensi : diakui, sejak sekitar 5 tahun yang

lalu dan terkontrol

c. Riwayat DM : diakui, sejak sekitar 5 tahun yang

lalu dan terkontrol

d. Riwayat penyakit jantung : diakui, sejak sekitar 5 tahun yang

lalu

e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

f. Riwayat penyakit liver : disangkal

g. Riwayat asma : disangkal

h. Riwayat alergi : disangkal

i. Riwayat keganasan : disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat keluhan yang sama : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat DM : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

f. Riwayat penyakit liver : disangkal

g. Riwayat alergi : disangkal

6. Riwayat sosial dan lingkungan

a. Keluarga

Pasien merupakan seorang ibu yang memiliki 4 orang anak. Anak

pertama, kedua dan ketiga pasien telah menikah dan hidup terpisah

dari pasien, hanya anak keempat yang tinggal bersama karena masih

sekolah. Pasien selalu menjaga hubungan yang baik dengan suami dan

anak-anaknya serta anggota keluarga yang lain. Keluarga pasien

berstatus sosial dan ekonomi menengah ke bawah. Biaya kesehatan

pasien ditanggung dengan menggunakan Jamkesmas.

b. Keadaan lingkungan

Pasien tinggal bersama suami dan anak terakhirnya dalam satu rumah

sehingga rumah dihuni oleh 3 orang.

c. Pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Di mana kebutuhan sehari-

hari pasien dan suaminya dapat tercukupi dari kedua anaknya yang

sudah bekerja.

d. Kebiasaan personal

Pasien mengaku kurang menjaga pola hidup sehat yaitu pasien jarang

berolah raga. Pasien juga mengaku 2 tahun terakhir ini mudah marah,

pencemas.

e. Diet dan obat

Menu makan pasien sehari-hari terdiri dari sepiring nasi beserta lauk

pauk tahu, tempe dan sayur serta mengaku sering mengkonsumsi buah-

buahan dan susu. Pasien mengaku senang mengkonsumsi makanan

yang asin, manis dan berlemak.

1.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang dan sesak

2. Kesadaran : compos mentis

3. Vital sign

a. Tekanan darah : 140/90 mmHg

b. Nadi : 88 kali/menit reguler-reguler, isi dan

tekanan cukup

c. Pernapasan : 28 kali/menit

d. Suhu : 36,1 °C

4. Tinggi badan : 155 cm

5. Berat badan : 38 kg

6. Status gizi (IMT) : 15,83 kg/m2 (sangat kurus)

7. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

1) Bentuk kepala

Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)

2) Rambut

Warna rambut hitam keputihan dan mudah dicabut

3) Mata

Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema

palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor diameter 3 mm,

eksoftalmus (+ 2,6 cm / + 2,9)

4) Telinga

Discharge (-), deformitas (-)

5) Hidung

Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)

6) Mulut

Bibir kering (+), bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

b. Pemeriksaan leher

Deviasi trakea (-) di garis tengah, pembesaran kelenjar tiroid (+),

bernodul ,mobile, nyeri tekan (+), bruit (+)

Tekanan Vena Jugularis : 5 + 3 cm

c. Pemeriksaan thoraks

Paru

Inspeksi : Dinding dada tampak simetris dan tidak tampak

ketinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan kiri,

kelainan bentuk dada (-), retraksi intercostalis (-).

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi : Perkusi orientasi lapang paru sonor

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus di basal

paru -/- Ronki basah kasar -/- Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIV V 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS

dan kuat angkat (-)

Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD

Batas atas kiri : SIC II LPSS

Batas bawah kanan : SIC IV LPSD

Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2 reguler; Gallop (-); Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi ` : Sedikit cembung

Auskultasi : Bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-),

nyeri ketok angulus costo vertebrae (-/-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrik, undulasi (-)

Hepar-Lien : Tidak teraba

e. Pemeriksaan ekstremitas

Tabel 1. Pemeriksaan ekstremitas

Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Kuku kuning (ikterik) - - - -

Akral dingin - - - -

Reflek fisiologis

Bicep/tricep

Patela

+

+

+

+

+

+

+

+

Reflek patologis - - - -

Sensoris D=S D=S D=S D=S

1.4. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHematologi (28/04/13)

Hemoglobin 13,5 g/dl 12-16 g/dlLeukosit 7.190 /µl 4800-10800/ µlHematokrit 40 % 37-47 %Eritrosit 4,7 juta/ µl 4,2-5,4 juta/ µlTrombosit 245.000/ µl 150.000-450.000 /µl

Hitung JenisBasofil 0,4 % 0-1 %Eosinofil 5,4 % (↑) 2-4 %Batang 0,00 % (↓) 2-5 %Segmen 38,6 % (↓) 40-70 %Limfosit 43,1 % (↑) 25-40 %Monosit 12,5 % (↑) 2-8 %

Kimia KlinikSGOT 47 U/L (↑) 15-37 U/LSGPT 101 U/L (↑) 30-65 U/LUreum darah 60,7 mg/dl (↑) 14,98-38,52 mg/dlKreatinin darah 0,77 mg/dl 0.6-1.00 mg/dlGlukosa sewaktu 327 mg/dl (↑) ≤ 200 mg/dl

ElektrolitNatrium 139 mmol/l 136-145 mmol/lKalium 3,6 mmol/l 3,5-5,1 mmol/lKlorida 102 mmol/l 98-107 mmol/l

Kalsium 9,0 mg/dL 8,4-10,2 mg/dLKimia Klinik (29/04/13)

Glukosa Puasa 252 mg/dL (↑) 74-106 mg/dLGlukosa 2 jam pp 438 mg/dL (↑) <=126 mg/dLHBA1C 8,3 % (↑) 4,7-7,0 %

Sero Imunologi (29/04/13)Free T4 4,79 ng/dL (↑) 0, 93-1,70 ng/dLFree T3 12,9 pg/nL (↑) 2,0-4,4 pg/nLTSH < 0,005 uIu/ml (↓) 0,270-4,20uIu/ml

2. Pemeriksaan USG thyroid

Kesan :

a. Struma multinodosa thyroid kanan dan kiri dengan degenerasi kistik

didalamnya serta penebalan isthmus dan hipervaskularisasi peri dab

intralobus.

b. Multipel reactive lymphadenopati pada level 1-5 colli kanan (ukuran terbesar

1,29x0.44 cm pada level 2) dan pada level 1-5 colli kiri (ukuran terbesar

1,15x0,54 cm pada level 1).

1.5. Resume

1. Anamnesis

Pasien, datang dengan keluhan sesak nafas yang bertambah berat

sejak pagi hari atau sebelum masuk IGD. Sesak berlangsung terus

menerus dan sangat mengganggu aktifitas sehari-hari pasien. Sesak

bertambah berat bila pasien sedang berbaring dan dirasakan

berkurang jika pasien dalam posisi duduk.

Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan mual, mata berbayang,

nyeri ulu hati, keringat dingin saat malam, dada berdebar, sering

BAK, kesemutan, BB turun, mudah marah, gelisah, BAB 6-7x

dalam sehari tetapi tidak cair, tidak berdarah, tidak berlendir.

2. Pemeriksaan Fisik

a. KU/Kes : Tampak sakit sedang dan sesak / Compos Mentis

Vital Sign : TD : 140/90 mmHg

N : 88 kali/menit

RR : 28 kali/menit

S : 36,1 0C

b. Pemeriksaan leher

Deviasi trakea (-) di garis tengah, pembesaran kelenjar tiroid (+),

bernodul ,mobile, nyeri tekan (+), bruit (+)

Tekanan Vena Jugularis : 5 + 3 cm

c. Abdomen

Inspeksi : Sedikit cembung

Auskultasi : Bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok

angulus costo vertebrae (-/-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrik, undulasi (-)

Hepar-Lien : Tidak teraba

3. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium :

Hemoglobin : 13,5 g/dl

Hematokrit : 40 %

Ureum darah : 60,7 mg/dl (↑)

Kreatinin darah : 0,77 mg/dl

SGOT : 47 U/L (↑)

SGPT : 101 U/L (↑)

Glukosa sewaktu : 327 mg/dL (↑)

Glukosa puasa : 252 mg/dL (↑)

HBA1C : 8,3 % (↑)

Free T4 : 4,79 ng/dL (↑)

Free T3 : 12,9 pg/nL (↑)

TSH : <9,995 uIu/ml (↓)

b. Pemeriksaan USG thyroid

Kesan :

1) Struma multinodosa thyroid kanan dan kiri dengan degenerasi

kistik didalamnya serta penebalan isthmus dan hipervaskularisasi

peri dab intralobus.

2) Multipel reactive lymphadenopati pada level 1-5 colli kanan

(ukuran terbesar 1,29x0.44 cm pada level 2) dan pada level 1-5

colli kiri (ukuran terbesar 1,15x0,54 cm pada level 1).

1.6. Diagnosa Klinis

Graves Disease

DM tipe 2

Hipertensi Grade I

1.7. Usulan Pemeriksaaan Penunjang

1. Pemeriksaan EKG

1.8. Penatalaksanaan

1. Farmakologi :

a. O2 nassal kanul 4-6 liter/menit

b. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

c. Inj. Ketorolac /8 jm IV

d. PO Sukralfat syr 3x1 C

e. PO Amlodipin 1x10

f. PO PTU 3x100

g. PO Novorapid 3x8 U

h. PO propanolol 2x10

i. PO leuemir 0-0-1

2. Non farmakologi :

a. Elevasi kepala 30º

b. Istirahat

c. Menghindari faktor risiko

d. Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga meliputi faktor resiko,

terapi, komplikasi penyakit, prognosis penyakit dan cara pencegahan

perburukan penyakit.

1.9. Rencana Monitoring

1 Keadaan umum dan vital sign

2 Tingkat kesembuhan terhadap efek terapi yang diberikan

3 Efek samping obat

1.10. Prognosis

Ad fungsional : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad vitam : dubia ad malam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Penyakit Graves merupakan suatu penyakit otoimun yang berasal dari

nama Robert J. Graves, MD, circa tahun1830, yaitu penyakit autoimun yang

ditandai dengan hipertiroidisem (produksi berlebihan dari kelenjar tiroid)

yang ditemukan dalam sirkulasi darah. Penderita penyakit Graves memiliki

gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu

pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata

menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.

Graves disease lazim juga disebut penyakit Basedow. Struma adalah

istilah lain untuk pembesaran kelenjar gondok. Gondok atau goiter adalah

suatu pembengkakan atau pembesaran kelenjar tiroid yang abnormal yang

penyebabnya bisa bermacam-macam. Penyakit ini lebih sering ditemukan

pada orang muda usia 20 –40 tahun terutama wanita, tetapi penyakit ini dapat

terjadi pada segala umur . Kelenjar tiroid dalam keadaan normal tidak tampak,

merupakan suatu kelanjar yang terletak di leher bagian depan, di bawah jakun.

Kelenjar tiroid ini berfungsi untuk memproduksi hormon tiroid yang

berfungsi untuk mengontrol metabolisme tubuh sehingga tercapai

pertumbuhan dan perkembangan yang normal (Sjahriar,2008).

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSIS

Penyebabnya penyakit Graves belum diketahui secara pasti karena

merupakan penyakit autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang

menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini

dapat timbul tiba-tiba. Tidak diketahui mekanismenya secara pasti,

kebanyakan dijumpai pada wanita. Reaksi silang tubuh terhadap penyakit

virus mungkin merupakan salah satu penyebabnya. Obat-obatan tertentu yang

digunakan untuk menekan produksi hormon kelenjar tiroid dan kekurangan

yodium dalam diet dan air minum yang berlangsung dalam kurun waktu yang

cukup lama mungkin dapat menyebabkan penyakit ini. Walaupun etiologi

penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran antibody terhadap

reseptor TSH, yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyakit ini

ditandai dengan peninggian penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

(Sjahriar,2008).

Saat ini diidentifikasi adanya antibodi IgG sebagai thryoid stimulating

antibodies pada penderita Graves hipertiroidisme yang berikatan dan

mengaktifkan reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan

pelepasan hormon tiroid. Beberapa penulis mengatakan bahwa penyakit ini

disebabkan  oleh multifaktor antara genetik, endogen dan faktor lingkungan.

Terdapat beberapa faktor predisposisi :

1. Genetik

Riwayat keluarga dikatakan 15 kali lebih besar dibandingkan populasi umum

untuk terkena Graves. Gen HLA yang berada pada rangkaian kromosom ke-6

(6p21.3) ekspresinya mempengaruhi perkembangan penyakit autoimun ini.

Molekul HLA terutama kelas II yang berada pada sel T di timus memodulasi

respons imun sel T terhadap reseptor limfosit T (T lymphocyte receptor/TcR)

selama terdapat antigen. Interaksi ini merangsang aktivasi T helper limfosit

untuk membentuk antibodi. T supresor limfosit atau faktor supresi yang tidak

spesifik (IL-10 dan TGF-β) mempunyai aktifitas yang rendah pada penyakit

autoimun kadang tidak dapat membedakan mana T helper mana yang

disupresi sehingga T helper yang membentuk antibodi yang melawan sel

induk akan eksis dan meningkatkan proses autoimun.

2.      Wanita lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun

oleh estrogen. Hal ini disebabkan karena epitope ekstraseluler TSHR homolog

dengan fragmen pada reseptor LH dan homolog dengan fragmen pada reseptor

FSH.

3.      Status gizi dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan

prevalensi timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.

4.      Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat

jalur neuroendokrin.

5.      Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.

6.     Toxin, infeksi bakteri dan virus. Bakteri Yersinia enterocolitica yang

mempunyai protein antigen pada membran selnya yang sama dengan TSHR

pada sel folikuler kelenjar tiroid diduga dapat mempromosi timbulnya

penyakit Graves’ terutama pada penderita yang mempunyai faktor genetik.

Kesamaan antigen bakteri atau virus dengan TSHR atau perubahan struktur

reseptor terutama TSHR pada folikel kelenjar tiroid karena mutasi atau

biomodifikasi oleh obat, zat kimia atau mediator inflamasi menjadi penyebab

timbulnya autoantibodi terhadap tiroid dan perkembangan penyakit ini.

7.      Periode post partum dapat memicu timbulnya gejala hipertiroid.

8.      Pada sindroma defisiensi imun (HIV), penggunaan terapi antivirus dosis

tinggi highly active antiretroviral theraphy (HAART) berhubungan dengan

penyakit ini dengan meningkatnya jumlah dan fungsi CD4 sel T.

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kelenjar tiroid pada manusia terletak tepat di depan trakea. Sel-sel

yang memproduksi hormon tiroid tersusun dalam folikel-folikel dan

mengkonsentrasikan iodin yang digunakan  untuk sintesis hormon tiroid.

Hormon yang bersirkulasi adalah tiroksin (T4) dan tri-iodotironin (T3).

Kelenjar paratiroid menempel pada tiroid dan memproduksi hormon

paratiroid (Parathormon ; PTH). PTH penting dalam pengontrolan

metabolisme kalsium dan fosfat. Sel-Sel parafolikuler terletak dalam tiroid

tersebar di antara folikel. Sel-Sel ini memproduksi kalsitonin yang

menghambat resorpsi kalsium tulang.

Kelenjar tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikuler atau

sel C yang mensintesis kalsitonin. T3 mempengaruhi pertumbuhan,

diferensiasi, dan metabolisme. T3 selain disekresi oleh kelenjar tiroid juga

merupakan hasil deiodinasi dari T4 di jaringan perifer. T3 dan T4 disimpan

terikat pada 3 protein yang berbeda : glikopreotein tiroglobulin di dalam

koloid dari folikel, prealbumin pengikat tiroksin dan albumin serum. Hanya

sedikit T3 dan T4 yang tidak terikat terdapat dalam sirkulasi darah.

Pengaturan sekresi hormon tiroid dilakukan oleh TSH (thyroid-

stimulating hormone) dan adenohipofisis. Sintesis dan pelepasannya

dirangsang oleh TRH (Thyrotropin-releasing hormone) dari hipothalamus.

TSH disekresi dalam sirkulasi dan terikat pada reseptornya pada kelenjar

tiroid. TSH mengontrol produksi dan pelepasan T3 dan T4. Efek TRH

dimodifikasi oleh T3, peningkatan konsentrasi hormon tiroid, misalnya,

mengurangi respons adenohipofisis terhadap TRH (mengurangi reseptor

TRH) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai akibatnya kadar T3 dan

T4 menurun (umpan balik negatif). Sekresi TRH juga dapat dimodifikasi tidak

hanya oleh T3 secara negatif (umpan balik) tetapi juga melalui pengaruh

persarafan.

IV. PATOGENESIS

Hipertiroidisme pada penyakit Graves’ disebabkan oleh aktivasi

reseptor tiroid oleh thyroid stimulating hormone receptor antibodies yang

dihasilkan oleh kelenjar tiroid atau diluar kelenjar tiroid (kelenjar limfe dan

sumsum tulang) atau disebabkan proses imunologi yang menyebabkan

penurunan dari sel T suppressor sehingga sel T helper akan meningkat

(multiplikasi) dan akan merangsang sel B untuk memproduksi TSH receptor

antibodies. TSH receptor antibodies akan berikatan dengan TSH receptor pada

kelenjar tiroid, meningkatkan cyclic AMP dependent dan merangsang epithel

folikular kelenjar tiroid untuk memproduksi tiroksin dan triiodotironin (T4

dan T3) serta merangsang terjadinya hipertrophi dan hiperplasi kelenjar tiroid.

Berikatannya Thyroid Stimulating Antibodi dengan reseptor TSH akan

merangsang proses inflamasi dengan pengeluaran faktor-faktor inflamasi

(sitokin) interleukin-1, tumor necrosis factor a (TNF-a) dan interferon-γ yang

akan merangsang ekspresi molekul adhesi CD54 dan molekul regulator CD40

dan HLA class II sehingga sel akan mengalami proses inflamasi. Mekanisme

ikatan dan aktifasi antara thyroid stimulating antibodies dengan receptor

tirotropin (TSH receptor) tidak diketahui dengan pasti.

Ada 3 jenis autoantibodi terhadap reseptor TSH saat ini diakui:

a.   TSI, Thyroid-stimulating imunoglobulin: antibodi ini (terutama

Imunoglobulin   G) bertindak sebagai LATS (Long-Acting Stimulan Tiroid),

mengaktifkan sel-sel dengan cara yang lebih lama dan lebih lambat dari

hormon thyroid-stimulating normal (TSH), yang menyebabkan produksi

tinggi hormon tiroid.

b.   TGI, Tiroid imunoglobulin pertumbuhan: antibodi ini mengikat langsung

ke reseptor TSH dan telah terlibat dalam pertumbuhan folikel tiroid.

c.   TBII, Thyrotropin Binding-Menghambat Imunoglobulin: antibodi ini

menghambat serikat normal TSH dengan reseptornya. Beberapa benar-benar

akan bertindak sebagai jika TSH sendiri adalah mengikat reseptornya, dengan

demikian menyebabkan fungsi thyroid. Jenis lain tidak dapat merangsang

kelenjar tiroid, tetapi akan mencegah TSI dan TSH dari mengikat dan

merangsang reseptor.

Pada penyakit Graves, kelenjar tiroid tidak lagi dibawah kontrol TSH

hipothalamus tapi secara terus-menerus distimulasi oleh antibodi TSH-like

activity yang kebanyakan ditemukan dalam subklas IgG1. Antibodi yang

terikat pada reseptor TSH dibagi menjadi 2, antibodi yang mengawali proses

transduksi sinyal intraseluler disebut sebagai TSH receptor-stimulating

antibodies, sedangkan yang tidak disebut sebagai TSH receptor-blocking

antibodies. TSH receptor-stimulating antibodies hanya terdeteksi pada

penderita Graves’.

Gambar 1. A: Fisiologis Thyroid Normal ; B: Patogenesis Graves’ Disease

V. PATOFISIOLOGI

Pada hipertiroidisme, metabolisme dan produksi panas akan

meningkat. Metabolisme basal hampir mendekati dua kalinya. Pasien yang

terkena lebih menyukai suhu lingkungan yang dingin, pada lingkungan yang

panas pasien cenderung berkeringat lebih banyak (intoleransi panas).

Kebutuhan O2 yang meningkat membutuhkan hiperventilasi dan merangsang

eritropoiesis. Pada satu sisi, peningkatan lipolisis menyebabkan penurunan

berat badan, dan pada sisi yang lain menyebabkan hiperlipidasidemia. Dapat

terjadi hiperglikemia yang menyebabkan terjadinya diabetes mellitus

(reversibel), yang disebabkan karena peningkatan perangsangan glikogenolisis

dan glukoneogenesis. Meskipun hormone tiroid meningkatkan sintesis

protein, hipertiroidisme akan meningkatkan enzim proteolitik sehingga

menyebabkan proteolisis yang berlebihan yang menyebabkan pula penurunan

massa otot dan kelemahan otot. Akibat kerja perangsangan jantung, curah

jantung (CO) dan tekanan darah sistolik akan meningkat. Fibrilasi atrium

kadang terjadi. Perangsangan otot di usus halus akan menyebabkan diare.

Peningkatan eksitabilitas neuromuscular akan menimbulkan hiperrefleksia,

tremor, kelmahan otot dan insomnia. Gejala yang khas pada penyakit Graves

adalah adanya eksoftalmus. Penonjolan mata dengan diplopia, aliran air mata

yang berlebihan dan peningkatan fotofobia juga terjadi. Penyebabnya terletak

pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang tampaknya sama dengan

resptor TSH. Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan

otot mata, infiltrasi limfosit, akmulasi asam mukopolisakarida dan

peningkatan jaringan ikat retrobulbar.

Gambar 2. Patofisiologi Gejala pada Grave Disease

VI. KOMPLIKASI

Krisis tiroid (Thyroid storm) merupakan eksaserbasi akut dari semua

gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan

penderita. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis

antara lain :

Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain

Terapi yodium radioaktif

Graves Disease

Metabolisme energi mngkt

Penggunaan O2 Lipolisis metbolisme Mngkt panas mngkt

Hiperventilasi Hipertermi Berkeringat

Penurunan BB Penurunan massa otot Kelemahan otot

Perangsangan glikogenolisis, glukoneogenesis

Hiperglikemia

Inflamasi retrobulbar

EksoftalmusHipersekresi

DiplopiaPeka terhadap cahaya

Perangsangan usus

Diare

Perangsangan jantung

Kontraktilitas Takikardijantung mngkt

volume sekuncup mgkt

CO mngkt

Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati

secara adekuat.

Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma,

infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard.

Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda

hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu

meliputi:

Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38°C sampai mencapai 41°C

disertai dengan flushing dan hiperhidrosis.

Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.

Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.

Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari

simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid. Namun beberapa penelitian

menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis

tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita

tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis

tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat. Dari

beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah

reseptor terhadap katekolamin, sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih

sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi.

Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0,2% dari seluruh

kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya

krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin. Selain itu

hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan, gagal

tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis pada neonatus dan

bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian

perinatal.

Komplikasi Operasi :

Operasi pengangkatan tumor kelenjar gondok memang ada resiko terjadi

komplikasi. Namun dengan persiapan yang baik disertai tehnik operasi yang

baik dan doa, Insya allah

resiko itu dapat dihindarkan, walaupun tidak mutlak.

Sebelum operasi biasanya dilakukan serangkaian pemeriksaan, khusunya pada

kadar hormon tiroid, dimana kadar hormon tiroid ini harus berada dalam

ambang batas normal , tidak boleh kekurangan atau kelebihan dari batas yang

sudah ditentukan.

Bila kadarnya lebih tinggi atau lebih rendah dari batas yang ditentukan, maka

harus

diobati dulu sampai mencapai batas ambang normal.

Resiko komplikasi yang mungkin terjadi antara lain, perdarahan, cedera saraf

yang mengurus pita suara yaitu saraf atau nervus Recurrent laryngeus,

obstruksi jalan nafas, dan lainnya.

Pada keadaan normal, kelenjar gondok besarnya sekitar 2x2,5x0,75 inchi.

Namun bila sudah menjadi tumor, ukurannya bisa beberapa kali lipat.

Diantara bagian bawah kelenjar gondok dan saluran nafas (trakea), berjalan

suatu saraf yang disebut Nervus Reccurens Laryngeus, yang tugasnya adalah

memberi persarafan pada pita suara. Ukurannya sangat kecil, dan terdapat

beberapa variasi letak dan perjalanan saraf ini. Pada saat operasi saraf tersebut

bisa saja terpotong atau terikat atau karena hal lainnya. Bila salah satu saraf

ini cedera apakah di bagian kanan atau bagian kiri ,maka dapat

mengakibatkan perbahan pada suara , dimana suara dapat berubah menjadi

serak atau hilang. Bila kedua saraf ini cedera, maka dapat mengakibatkan

sumbatan jalan nafas.

Jadi pada operasi tumor kelenjar gondok , memang ada resiko saraf recurrent

laryngeus cedera yang dapat mengakibatkan suara menjadi serak atau hilang,

jadi bukan pita suaranya yang cedera melainkan saraf yang mengatur

pergerakan pita suara tersebut.

Apa resikonya bila tidak dioperasi ? Resikonya adalah tumor tetap ada dan

semakin membesar, yang dapat menyebabkan gangguan menelan atau

pernafasan. Selain itu juga ada resiko terjadinya keganasan, terutama bila

tumor kelenjar gondoknya berbentuk noduler atau benjolan tunggal pada

wanita diatas 50 tahun atau laki-laki diatas usia 40 tahun.

VII. PROGNOSIS