17. Marja Kesti. Mielenterveyspotilaiden kotikuntoutus – kokemuksia Ylä-Savosta

Mielenterveyspotilaiden kotikuntoutus –

kokemuksia Ylä-Savosta

XIX Valtakunnalliset mielenterveys- ja päihdepäivät, Helsinki, Messukeskus, 15. - 16.10.2012

Marja Kesti

”Asiakaslähtöistä hoivaa ja hyvinvointia”

• n. 40.000 asukasta

• Iisalmi, Kiuruvesi, Sonkajärvi, Vieremä

• sopimuskunnat Pielavesi, Keitele, Lapinlahti,

Rautavaara (vajaa 20.000 asukasta)

• terveyden- ja sosiaalihuollon palvelut ilman

päivähoitoa, eläinlääkintä ja ympäristöterveyden

huolto

• n. 1.300 vakinaista työntekijää, 300 - 400 tilapäistä

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä


Perusteluja muutoshankkeelle

• aiemmassa muutoshankkeessa jäi joitakin

kehittämistavoitteita kesken

• Mieli 2009 tavoitteet ja omat visiot kohtasivat

• Kuntamaisema-tilastojen perusteella hoito on

liian laitospainotteista

• lasten ja nuorten palvelut alimitoitettuja

valtakunnallisissa tilastoissa


Avohoitopainotteisen mielenterveys- ja

päihdetyön kehittämishanke 2011 –

2013 – osa Arjen mieli Kaste - hanketta


Mielenterveys- ja päihdepalvelujen

tehtäväalue

Lasten ja nuorten

palvelut

Aikuisten

mielenterveys- ja

päihdepalvelut

Tutkimus- ja

kuntoutusyksikkö

Psykiatrinen

osasto

Mielenterveys- ja

päihdeosasto ja

selviämisasema

Lastentyöryhmä

Puheterapia

Nuorten päihdetyö

Perheneuvola

Nuorten työryhmä

Mielenterveystyö

Päihdetyö

Ikäihmisten

työryhmä

Kotikuntoutus Akuuttityöryhmä Lastentyöryhmä Mielenterveystyö


Ylä-Savon hankkeen päätavoitteet

- ehkäisevän ja edistävän työn lisääminen

- peruspalvelujen vahvistaminen ja yhteistyö

- avohoitopainotteisuus ja sairaalahoidon tarpeen

vähentäminen

- kotikuntoutuksen kehittäminen sairaalahoidon

jälkeen ja sairaalahoidon vaihtoehdoksi

- osallisuuden lisääntyminen

- seudullisen mielenterveys- ja

päihdesuunnitelman laatiminen


Kotikuntoutuksen käynnistäminen

hanketyönä

• kaksi sairaanhoitajaa hankerahoituksella ajalla

24.10.2011 – 30.9.2013

• kotikuntoutuksen alustavan toimintamallin ja

tavoitteiden määrittely

• lomakkeiston laatiminen ja testaus

• informaatio yhteistyökumppaneille ja muille

mielenterveys- ja päihdepalvelujen yksiköille

• kotikuntoutuksen ohjausryhmä 1 x / kk


Kotikuntoutuksen kohderyhmä

• skitsofreniapotilaat, joilla toistuvia

sairaalajaksoja

• muut pitkäaikaisesta psykoottisesta

oirehdinnasta kärsivät potilaat, joilla

toimintakyvyn alenemista


Kotikuntoutuksen tehtävä

• tukea osastolta kotiutuvaa psykoosipotilasta

sairaalahoidon jälkeisen arjen käynnistymisessä

• tukea psykoosipotilasta oireiden vaikeutuessa

selviytymään kotona ilman sairaalahoitoa

• vähentää sairaalahoidon tarvetta kuntayhtymän

alueella (avohoidon tehostumisen myötä yksi

osasto lakkautettu 1.5.2012)


Kotikuntoutuksen periaatteet

• tavoitteet määritellään kuntoutujalähtöisesti

• kotikuntoutus on vapaaehtoista

• perustuu yhdessä laadittuun suunnitelmaan

• on määräaikaista – muutama viikko – muutama

kuukausi – puoli vuotta

• on perhekeskeistä

• työote on psykoedukatiivinen

• kuntoutujan ja hänen ympäristönsä

kunnioittaminen


Kotikuntoutuksen tavoitteet

• kuntoutuja kokee elämänhallinnan lisääntyvän

• kuntoutuja oppii ymmärtämään sairauttaan

• kuntoutuja oppii ymmärtämään hoidon ja kuntoutuksen merkityksen

• kuntoutuja motivoituu huolehtimaan arkitoimistaan ja kokee ne mielekkäiksi

• kuntoutujan verkosto osallistuu kuntoutuksen suunnitteluun

• kuntoutujalle löytyy mielekästä tekemistä kodin ulkopuolella


Kotikuntoutuksen hoitopolku

• yhteydenotto hoitavalta taholta

• arvioneuvottelu

• verkostoneuvottelu

• yhteistyösopimus ja kuntoutumissuunnitelma

• kotikäynnit

• arviointineuvottelut kuntoutettavan kotona

• päätösverkosto

• palaute


Kotikuntoutuksen toimintamuodot

• kotikäynnit työpareittain: 5 käyntiä / viikko –

1 käynti / 2 viikkoa

• kuntoutujan verkoston kartoittaminen

• toimintakyvyn kartoittaminen

• sosiaalisen elämän aktivointi, tukeminen ja motivointi

• tukeminen käyttämään jo olemassa olevia hoito- ja tukipalveluja ja kolmannen sektorin palveluja

• lääkehoidon toteutumisen seuranta ja motivointi

• tukipuhelut


Kotikuntoutuksen henkilöstö

• 2 hanketyöntekijää

• 3 muuta kotikuntoutussairaanhoitajaa

• 1 sairaanhoitaja lisää ensi vuoden alusta

• konsultoiva psykiatri

• tavoite 3 – 4 työparia


Jatkokehittämissuunnitelma

• avohoidon yksikkö, jonka tehtävänä kotiin vietävät akuutti- ja kuntoutuspalvelut ja ryhmätoiminnat

• akuuttityöryhmä, kotikuntoutus, ryhmätoiminnot, työkyvyn arviot

• injektioryhmät suunnitteluvaiheessa

• muut pitkäaikaispotilaiden tukea antavat ja toiminnalliset ryhmät

• työkykyä ylläpitävät ryhmät

• työkyvyn tutkimiseen tähtäävät ryhmätoiminnot


Riitta, 60-v.

• hebefreeninen skitsofrenia vuosikymmeniä,

asuu omakotitalossa omaisen kanssa

• vaikea struuma ja tyreotoksikoosi

• kotikuntoutus 3 x viikossa 23.8.12 alkaen

• tavoite: säännöllinen ruokailu, säännöllinen

ulkoilu ja liikunta


Veikko, 65 v.

• psykoottinen pitkäkestoinen masennus,

runsaasti somaattisia vaivoja, jotka haittaavat

jokapäiväistä elämää

• kotikuntoutus 2 kertaa viikossa ajalla 29.5. –

2.10.12

• tavoitteet: kykenee itsenäisesti hoitamaan

kauppa-asiat, tutustuminen ateriapalveluja

tarjoaviin yksiköihin, liikunnan lisääminen, oppii

käymään päivätoiminnanssa


Matti, 55 v.

• hebefreeninen skitsofrenia nuoruudesta lähtien, lisäksi

maanisia oireita ja vaikeita pakko-oireita

• kotikuntoutus aloitettu osastohoidon aikana kotilomilla

11.5.12 alkaen, kotiutus 21.6.

• kotikuntoutus 2 x / viikko, tukipuhelut, kotihoito antaa

lääkkeet, avohoitajan vastaanottokäynnit harvakseltaan

• tavoitteet: käy itsenäisesti kuntouttavassa

työtoiminnassa, itsenäinen hygieniasta huolehtiminen,

ruokailutottumukset laajenevat, oppii itsenäisesti

huolehtimaan kodin siisteydestä


Kiitän

ja toivotan hyvää syksyn jatkoa!

17. Marja Kesti. Mielenterveyspotilaiden kotikuntoutus – kokemuksia Ylä-Savosta

Health & Medicine

Transcript of 17. Marja Kesti. Mielenterveyspotilaiden kotikuntoutus – kokemuksia Ylä-Savosta