Manajemen Kasus

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA NEUROTIK

Oleh :

Tommy Hardianto

09711251

Pembimbing :

dr. Hj. Anisa Renang, M.Sc., Sp.Kj

Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa

FK UII/ RSJD dr.RM Soedjarwadi Klaten

2013

Identitas Pasien

Nama : Tn. KS

Usia : 74 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Mardirejo RT 11/RW 03

Status pernikahan : Menikah

Autoanamnesis

A. Keluhan Utama

Khawatir yang berlebihan

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sekitar 1 bulan yang lalu pasien mengeluh sering merasa khawatir

sehingga membuatnya sulit untuk tidur. Pasien memulai untuk tidur sangat

sulit, biasanya membutuhkan waktu 2 jam di tempat tidur baru pasien akan

tertidur tetapi setelah itu pasien selalu bangun saat tengah malam dan pasien

tidak bisa untuk tidur kembali, kadang pasien merasa ketakutan ketika tidur

sendiri tanpa ada anak pasien yang menemani. Ternyata istri pasien pun

sudah meninggal sekitar 2 bulan yang lalu karena penyakit stroke yang

dideritanya. Semenjak istri pasien meninggal, pasien merasa sangat kesepian

dan masih sering memikirkan istrinya. Hubungan antara pasien dan anak-

anaknya pun cukup baik dan sering mengunjungi pasien karena rumah pasien

dan rumah anak-anaknya pun berdekatan. Pasien juga mengeluh dadanya

terasa berdebar-debar, lehernya cengeng, dan sering mengeluh pusing. Pasien

pernah memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit dalam tetapi cuma

keluhan secara fisik saja yang berkurang tetapi pasien masih merasa khawatir

dan merasa cemas.

Kesibukan pasien sehari-hari hanyalah berada di rumah, pasien sudah

tidak bekerja dan kadang anak anak pasien sering berkunjung, menemani, dan

membuatkan makanan untuk pasien.

C. Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : pusing (+), demam (-), tengkuk kaku (-), tremor

(+), merasa berputar (-), berkunang-kunang (+)

Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar (+), nyeri dada (-)

Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-), pilek (-)

Sistem digesti : nafsu makan normal, nyeri ulu hati (-), mual (-),

sebah (-), kembung (+)

Sistem urogenital : buang air kecil normal

Sistem integumentum : pucat (-), berkeringat dingin (+) terutama di

telapak tangan dan kaki, kesemutan (-)

Sistem muskuloskeletal : pegal (+), lemas (+)

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Mental

Pasien pertama kali datang ke poli RSJD Dr. RM. Soedjarwadi pada

tanggal 14 November 2013. Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat

gangguan jiwa maupun keluhan serupa.

2. Kondisi Medik

Hipertensi (+)

Stroke (-)

Diabetes mellitus (-)

Riwayat radang paru-paru

E. Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien makan teratur, ADL cukup, hubungan sosial (+), marah-

marah (-)

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kelahiran

Menurut keterangan pasien, pasien tidak tahu proses kelahirannya.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Riwayat masa kanak-kanak awal tidak bisa digali karena pasien sama

sekali tidak ingat kapan pasien pertama kali bisa berjalan dan bicara.

Sementara orang tua pasien sudah tidak ada.

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3 – 11 tahun)

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan tidak bisa digali karena pasien

sama sekali tidak ingat kapan pasien pertama kali bisa BAK-BAB

sendiri.

4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja 11-17 tahun)

Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan kawan cenderung baik.

pasien juga sering bergaul ke tetangga dan lingkungan sekitar.

Perkembangan kognitif dan motorik : Pasien bisa membaca dan menulis

dengan baik.

Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : menurut keterangan

pasien, pasien belum pernah mengalami problem fisik maupun emosi

saat masa remaja.

Riwayat psikoseksual : tidak dapat digali

5. Riwayat Pekerjaan :

Saat ini pasien tidak bekerja, dulu pasien bekerja sebagai petani tetapi

karena sudah berusia lanjut pasien disarankan oleh anak-anaknya untuk

tidak bekerja.

6. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak.

7. Riwayat Pendidikan :

Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya sampai SD

8. Agama

Waktu kecil pasien tidak terlalu rutin mengaji dan solat di mesjid

bersama teman-temannya.

9. Hukum

Pasien tidak pernah bertindak melanggar hukum.

G. Genogram

H. Situasi Sekarang

Pasien awalnya tinggal berdua bersama istrinya, anak-anak pasien

tinggal berdekatan dengan rumah pasien. Semenjak istrinya meninggal pasien

tinggal sendiri di rumah tetapi anak-anaknya kadang sering menemani pasien

agar pasien tidak merasa kesepian.

Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2013)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan:

tampak seorang pasien berjenis kelamin laki-laki, sesuai umur, rawat diri

cukup, tampak cemas.

2. Kesadaran:

Kuantitatif : compos mentis

Kualitatif : normal

3. Perilaku dan aktifitas psikomotor:

Normoaktif

4. Pembicaraan:

Relevan, antusias menjawab pertanyaan dan menjawab spontan. Pasien

juga tampak tertarik menanggapi saran-saran yang disampaikan kepada

pasien.

5. Sikap terhadap pemeriksa:

Kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : sedih

2. Afek : luas

3. Keserasian : appropriate

C. Fungsi Intelektual

Orientasi :

1. Orang : baik, pasien dapat menyebutkan nama anak dan istrinya.

2. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

jiwa

3. Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari pemeriksaan

4. Situasi : baik, pasien dapat mengatakan situasi saat pemeriksaan

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : pasien mengaku tidak mendengar suara-suara maupun melihat

bayangan-bayangan

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : derealistik (-), depersonalisasi (-), autistik (-)

2. Isi pikir : waham curiga (-)

3. Progresi pikir : koheren

F. Perhatian

Dapat ditarik dapat dicantum

G. Hubungan Jiwa

Dapat dilakukan komunikasi

H. Insight

Baik, pasien memiliki tilikan emosional sesungguhnya bahwa motif dan

perasaan dalam dirinya lah yang menyebabkan gejala muncul (derajat VI)

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Compos Mentis

2. Tekanan darah : 130/90 mmHg

3. Nadi : 96 kali/menit

Resume

Seorang perempuan laki-laki berusia 74 tahun datang bersama anaknya ke

poli RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten karena merasa sering khawatir, dan sulit

tidur. Pasien juga mengeluhkan gejala-gejala fisik yang timbul seperti pusing,

berdebar-debar, leher cengeng.

Dari pemeriksaan didapatkan perilaku pasien yang normoaktif dan

bersikap kooperatif. Mood pasien sedih dengan afek luas dan keserasian antara

mood dan afek appropriate. Orientasi pasien tergolong baik dan tidak terdapat

halusinasi yang dirasakan pasien. Proses pikir pasien tidak mengalami gangguan,

perhatian pasien dapat ditarik dapat dicantum, hubungan jiwa dapat serta insight

pasien baik karena memiliki tilikan emosional sesungguhnya.

Diagnosis Banding

F. 32.01. Episode depresif ringan dengan gejala somatik

F. 41.2. Gangguan campuran anxietas dan depresi

F. 43.2. Gangguan penyesuaian

Diagnosis Multiaksial

Axis I : Episode depresif ringan dengan gejala somatik

Axis II : ciri kepribadian cemas (menghindar) (F60.6)

Axis III : Hipertensi

Axis IV : Kehilangan pasangan hidup

Axis V : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik (70 – 61)

Terapi

Kalxetin Tab. 1 x 10 mg

Alprazolam Tab. 2 x 0,25 mg

Prognosis

Hal yang memperberat :

1. Perjalanan penyakit : kronis (+)

2. Ciri kepribadian cemas

Hal yang memperingan:

1. Perjalanan Penyakit : Akut (-)

2. Rutin kontrol dan minum obat (+)

3. Menunjukkan perkembangan setelah proses pengobatan (+)

4. Dukungan keluarga (+)

Berdasarkan kedua hal tersebut dapat disimpulkan prognosis pada pasien

sebagai berikut:

ad sanam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad vitam : dubia ad bonam

Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang , M,Sc., Sp.Kj.