Manajemen Kasus

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA NEUROTIK

Oleh :

Tommy Hardianto

09711251

Pembimbing :

dr. Hj. Anisa Renang, M.Sc., Sp.Kj

Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa

FK UII/ RSJD dr.RM Soedjarwadi Klaten

2013

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ds Hargomulyo Gedang Sari

Berobat di Poli Jiwa RSJD Dr. RM Soedjarwadi pada tanggal 21 Desember

2013

Autoanamnesis

A. Keluhan Utama

Susah Tidur

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, dimana pasien sulit memulai tidur dan

bila tertidur sering terbangun pada malam hari. Saat bangun pagi ia merasa

lemas. Pasien juga mengeluh sering merasa pusing, leher terasa tegang,

punggung dan lengan sering kesemutan serta mudah lelah. Selain itu pasien

menjadi mudah emosi walaupun untuk hak-hal kecil yang tidak disukai,

jantung berdebar-debar dan keringat dingin saat sholat atau saat mendengar

sirene ambulans, pasien membayangkan bagaimana dirinya bila meninggal.

Kadang-kadang ia merasa ketakutan ketika bila ditinggal sendiri yang

penyebabnya tidak diketahui. Setiap gejala ini muncul, ia selalu berteriak

memanggil orang-orang di rumahnya tau memanggil suaminya dan setelah

suaminya datang, pasien merasa tenang kembali.

Awalnya pada tahun 2012, anak pertamanya meninggal saat melahirkan. 6

bulan kemudian ibunya juga meninggal karena sakit. Pada tahun yang sama

usaha toko sembako yang dirintis oleh ia dan suaminya mengalami

kebangkrutan. Sejak saat itu pasien merasa tidak bersemangat, dimana ia

merasa mudah lelah, nafsu makan berkurang, serta merasa malas untuk

melakukan kegiatan diluar rumah.

Akhirnya, untuk mengurangi keluhan tersebut pasien menyibukkan diri

dengan membantu suaminya membuka usaha baru. Pada tahun 2013 usaha

bengkel mulai ia rintis bersama suaminya. Keluhan yang dulunya dirasakan

mulai berkurang, tetapi pasien merasa terganggu dengan keluhan yang

dialaminya sekarang.

C. Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : pusing (-), demam (-), tengkuk kaku (-), tremor (-),

merasa berputar (-), berkunang-kunang (-)

Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar (+), nyeri dada (-)

Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem digesti : nafsu makan menurun, nyeri ulu hati (-), mual (-),

sebah (-), kembung (+)

Sistem urogenital : buang air kecil normal

Sistem integumentum : pucat (-), berkeringat dingin (-) terutama di telapak

tangan dan kaki, kesemutan (-)

Sistem muskuloskeletal : pegal (+), lemas (+)

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

Penyalahgunaan NAPZA (-)

E. Kebiasaan dan Lingkungan

ADL cukup, hubungan sosial (+), marah-marah (-)

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal :

Pasien lahir di klaten pada tanggal 23 Juli 1983

Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun. Sewaktu hamil,

ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat ibu menggunakan obat-

obatan, rokok dan meminum alcohol tidak ada. Pasien

mendapatkan ASI sampai berumur 1 tahun

Riwayat masa kanak awal (3-4 tahun) :

Pertumbuhan dan perkembangan baik sama seperti anak

sebayanya. Tidak ada riwayat kejang dan trauma.

Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun) :

Pada usia 6 tahun pasien bersekolah di SD, prestasi cukup baik.

Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun) :

Setelah tamat SD, pasien tidak melanjutkan sekolah karena

masalah biaya. Pasien terkenal ramah dan memiliki pergaulan yang

baik. Pasien membantu orangtua menjaga adik-adiknya.

Riwayat masa dewasa ;

Riwayat pernikahan :

Pasien sudah, memiliki satu suami dan empat orang anak

(♀,♀,♀,♀). Anak pertama telah menikah dan memiliki 2 anak dan

pada tahun 2012 meninggal dunia saat melahirkan anak ke-2 nya.

Anak kedua telah menikah dan memilki 2 anak dan tinggal di

Jakarta bersama suaminya

Riwayat pekerjaan :

Pasien pernah memiliki usaha toko sembako tetapi bangkrut pada

tahun 2012. Saat ini ia bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan

kadang-kadang membantu usaha suaminya di bengkel yang mulai

dirintis pada tahun 2013

Riwayat Kehidupan Keluarga

- Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara (♀,♂,♂)

- Hubungan dengan keluarganya baik

Situasi Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama suami, dua orang anaknya serta 1 orang

cucu di rumah milik sendiri.

Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien ingin kembali seperti dahulu. Tidak mudah takut, cemas dan

kadang mudah berdebar-debar. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh

pengobatan.

G. Genogram

Status Psikiatri

A. Deskripsi Umum

Penampilan : tampak seorang perempuan, perawakan sedang, wajah sesuai

umur, kulit putih agak pucat, mengenakan blus berwarna merah marun,

celana kain warna hitam, memakai jilbab berwarna merah marun-krem,

memakai perhiasan berupa cincin, gelang dan jam tangan. Pasien memakai

sandal berhak 3 cm, tas sampingan kulit warna hitam, penampilan rapi,

perawatan diri baik.

Kesadaran : baik

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : saat wawancara pasien tenang

Pembicaraann : spontan, lancer, intonasi sedang

Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : Cemas

2. Afek : Cemas

3. Keserasian : appropriate

C. Fungsi Intelektual

Orientasi :

1. Orang : baik, pasien dapat menyebutkan nama anak dan istrinya.

2. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

jiwa

3. Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari pemeriksaan

4. Situasi : baik, pasien dapat mengatakan situasi saat pemeriksaan

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : tidak ada

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : derealistik (-), depersonalisasi (-), autistik (-)

2. Isi pikir : waham curiga (-)

3. Progresi pikir : koheren

F. Perhatian

Dapat ditarik dapat dicantum

G. Hubungan Jiwa

Dapat dilakukan komunikasi

H. Insight

Sadar bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan (derajat VI)

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik

1. Status Internus

SP : SS/GC/CM, BB : 53 kg

T : 130/80, mmHg, N : 91 x/menit, P : 22 x/menit, S : 36,50C

2. Pemeriksaan fisis dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan

Resume

Seorang wanita, umur 45 tahun dating ke Poli Jiwa dengan keluhan Dialami

sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien sulit memulai tidur dan bila tertidur sering

terbangun pada malam hari. Saat bangun pagi pasien merasa lemas. Ia juga

mengeluh sering merasa pusing, leher terasa tegang, punggung dan lengan sering

kesemutan serta mudah lelah Selain itu pasien menjadi mudah emosi walaupun

untuk hak-hal kecil yang tidak disukai, jantung berdebar-debar dan keringat

dingin saat sholat atau saat mendengar sirene ambulans, pasien membayangkan

bagaimana dirinya bila meninggal. Ia merasa ketakutan ketika bila ditinggal

sendiri yang penyebabnya tidak diketahu. Setiap merasa gelisah, ia selalu

berteriak memanggil orang-orang di rumahnya atau suaminya dan setelah

suaminya datang, pasien merasa tenang kembali. Pada tahun 2012, anak

pertamanya meninggal saat melahirkan. 6 bulan kemudian ibunya juga meninggal

karena sakit. Pada tahun yang sama usaha toko sembako mengalami

kebangkrutan. Sejak saat itu pasien merasa tidak bersemangat. Pasien merasa

mudah lelah, nafsu makan berkurang, serta merasa malas untuk melakukan

kegiatan diluar rumah.

Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan, perawakan

sedang, wajah sesuai umur, kulit putih agak pucat, penampilan kesan rapi,

perawatan diri baik. Kesadaran baik. Aktivitas psikomotor tenang. Verbalisasi

spontan, lancar, intonasi sedang. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood

cemas, afek cemas, empati dapat dirabarasakan, keserasian : serasi. Fungsi

intelektual baik. Gangguan persepsi tidak ada. Arus pikiran relevan dan koheren.

Gangguan isi pikir tidak ada. Pengendalian impuls baik. Tilikan (insight) derajat 6

dan dapat dipercaya

Diagnosis Banding

F. 41.1. Gangguan anxietas menyeluruh

F. 41.2. Gangguan campuran anxietas dan depresi

F. 43.2. Gangguan penyesuaian

Diagnosis Multiaksial

A. Aksis I

Dari autoanamnesis serta pemeriksaan status mental ditemukan gejala klinis

yang bermakna berupa keluhan susah tidur, sering merasa cemas, jantung

berdebar-debar dan sering merasa takut bila ditinggal sendirian. Hal ini

menimbulkan distress bagi pasien dan lingkungannya, serta menimbulkan

hendaya di bidang sosial dan pekerjaan, sehingga dapat dikategorikan mengalami

gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan fisis neurologis, tidak ditemukan adanya kelainan yang

bermakna, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental, tidak ditemukan adanya hendaya berat

dalam menilai realita, sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik.

Dari autoanamnesa dan pemeriksaan status mental, didapatkan gejala-gejala

anxietas seperti susah tidur, leher tegang, pusing, jantung berdebar-debar, keringat

dingin, mood cemas, afek cemas. Keluhan dirasakan sejak ±1 tahun yang lalu,

namun tidak dirasakan sepanjang hari (terus-menerus). Selain itu didapatkan

adanya gejala depresi berupa perasaan tidak bersemangat, nafsu makan menurun,

cepat lelah. Dengan adanya gejala anxietas dan depresi tersebut dimana gejala-

gejala tersebut tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk

menegakkan diagnosis tersendiri, maka berdasarkan PPDGJ-III, kasus ini dapat

digolongkan sebagai Gangguan campuran anxietas dan depresi (F42.1)

B. Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas

C. Aksis III

Tidak ada diagnosis

D. Aksis IV

Faktor stressor : Pasien kehilangan 2 orang yang disayanginya dalam waktu

yang berdekatan dan kebangkrutan usahanya.

E. Aksis V

GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabiliats ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

I. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : diduga adanya ketidakseimbangan neurotransmitter

seperti pada GABA dan serotonin pada pasien ini sehingga dibutuhkan

adanya farmakoterapi.

B. Psikologik : ditemukan adanya gangguan campuran cemas dan depresi

sehingga pasien ini memerlukan psikoterapi

C. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya sosial dan pekerjaan, sehingga

pasien memerlukan sosioterapi

II. PROGNOSIS

a) Faktor penghambat :

Usia pasien yang tergolong tua

Onset perjalanan gangguan jiwa yang berlangsung kronil

Tingkat pendidikan yang rendah

b) Faktor pendukung :

Ada keinginan dari dalam diri pasien untuk sembuh

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Stressor psikososial jelas

Faktor dukungan dari keluarga baik,

Prognosis : Dubia

III. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ-III, untuk mendiagnosis Gangguan Campuran

Anxietas dan Depresi (F41.2) :

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing

tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk

menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala

otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping

rasa cemas atau kekhawatiran yang berlebihan.

Apabila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan,

maka harus dipertimbangkan kategori anxietas lainnya atau gangguan

anxietas fobik.

Apabila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk

menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut

harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat

digunakan. Jika karena suatu hal hanya dapat dikemukakan satu

diagnosis, maka gangguan depresi harus diutamakan.

Apabila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas,

maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan Penyesuaian.

Pada pasien ini diberikan terapi berupa Alprazolam 0,5 mg 3x ½ .

Dosis anjuran Alprazolam ialah 3x0,25-0,5 mg per hari, maka dosis harian

yang diberikan sesuai dengan dosis anjuran. Adapun dengan pemberian

Alprazolam, disertai dengan psikoterapi dan sosioterapi, diharapkan dapat

memperbaiki keseimbangan neurotransmitter GABA (Gamma Amino

Butyric Acid) dan meredakan gejala anxietas pasien sehingga pasien dapat

beraktivitas kembali sesuai dengan fungsi dan peranannya dalam

masyarakat. Sedangkan untuk anti-depresan yang digunakan adalah

golongan Selective Seroronin Reuptake Inhibitor (SSRI) karena efek sedasi,

otonomik dan hipotensi sangat minimal. Untuk golongan SSRI diberikan

dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi. Dosis yang diberikan pada

pasien ini adalah 20 mg 1-0-0.

IV. RENCANA TERAPI

A. Farmakoterapi

Alprazolam 0,5 mg 3x ½

Fluoxetin 20 mg 1-0-0

B. Psikoterapi

Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan

keluhan dan isi hati serta perasaannya sehingga pasien merasa lega

Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

tentang penyakitnya, cara mengatasinya, sehingga membantu pasien

dalam menghadapi penyakitnya

C. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga

dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang baik untuk membantu proses

penyembuhan pasien

Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang , M,Sc., Sp.Kj