151-163 วรวิทย์ อินทนู - thaists.org · 151...
Transcript of 151-163 วรวิทย์ อินทนู - thaists.org · 151...
151
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การบาดเจบททรวงอก
นพ.วรวทย อนทนหนวยศลยศาสตรหวใจ หลอดเลอด และทรวงอก
ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
การบาดเจบททรวงอกถอเปนการบาดเจบทพบไดบอยไมวาจะมสาเหตจากการกระแทกโดยตรงหรอสาเหตจากวตถมคมทมแทงเปนสาเหตการตาย1ใน4ของผปวยอบตเหตทงหมดอยางไรกตามการรกษาการบาดเจบททรวงอกสวนใหญสามารถทำไดโดยการใสสายระบายทรวงอกในขณะทมผปวยอกจำนวนหนงจำเปนตองไดรบการผาตดรกษาททนทวงทการบาดเจบททรวงอกทอาจเปนอนตรายถงชวตไดแก 1. การอดกนทางเดนหายใจ(Airwayobstruction) 2. ภาวะปอดถกกดทบ(Tensionpneumothorax) 3. ภาวะเลอดออกในชองปอดปรมาณมาก(Massivehemothorax) 4. ภาวะการกดทบของหวใจ(Cardiactamponade) 5. แผลเปดทหนาอก(Openchestwound) 6. ภาวะการทำงานลมเหลวของซโครง(Flailchest)
ในขณะเดยวกนการบาดเจบทชองอกอาจมการบาดเจบซบซอนทอาจไมแสดงอาการในชวงแรก แตมความรนแรง และอาจเปนสาเหตของการเสยชวตในภายหลงไดแก 1. การฟกชำของปอด(Pulmonarycontusion) 2. การฉกขาดของเสนเลอดแดงใหญ(Aorticdisruption) 3. การฉกขาดของหลอดลม(Tracheobronkchialdisruption) 4. การบาดเจบของหลอดอาหาร(Esophagealtrauma) 5. การบาดเจบของกลามเนอหวใจ(Myocardialcontusion) 6. การบาดเจบของกระบงลม(Traumaticdiaphragmrupture)
152
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การใหการดแลรกษาเบองตน (Initial evalution : Primary Survey) การรกษาการบาดเจบททรวงอกยดหลกการรกษาตามความสำคญเหมอนกบการรกษาในผปวยอบตเหตรายอนๆ โดยมงเนนทการคนหาและการใหการรกษาภาวะทคกคามตอชวตผปวยมากทสดกอนซงลำดบขนตอนการรกษาไดแก 1.การปองกนหลอดลม(clearairway)รวมถงการใสทอชวยหายใจ หรอการทำการเจาะคอถาจำเปน(surgicalairwayprotection) 2. การดแลการหายใจทพอเพยง(adequateventilation)เปนการ ดแลใหผปวยมการหายใจแลกเปลยนกาซทเหมาะสมและสบหา สาเหตททำใหผปวยหายใจไมไดเชนภาวะปอดกดทบ(tension pneumothorax)รวมถงการใหการรกษาเบองตนเชนการใสทอ ระบายทรวงอก 3. ดแลการใหลเวยนโลหตใหพอเพยงซงสาเหตของการชอคการ บาดเจบททรวงอกทพบไดบอยนอกจากการเสยเลอดปรมาณมาก แลวยงอาจมสาเหตจากการทหวใจไมสามารถบบตวไดเนองจากถก กดทบซงอาจตรวจรางกายพบวามการขยายของเสนเลอดดำทคอ (distendneckvein)การกดทบเหลานไดแก1.cardiac tamponade2.TensionPneumothoraxหรออาจมสาเหตทำ ใหหวใจบบตวไดไมดเชนcoronaryairembolismหรอ myocardialinjury การบาดเจบททรวงอกสวนใหญสามารถดแลเบองตนในขนตอนPrimarysurveyโดยการใสทอชวยหายใจหรอการใสสายระบายทรวงอกเชนภาวะtensionpneumothorax
Tension pneumothorax
เกดจากการบาดเจบททำใหมลมอยใน pleural space และไมสามารถระบายออกมาได (Flap valve phenomenon) และตามมาดวยRespiratorycompromiseจากการเพมขนของpleuralpressureและเกด
153
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
Hemodynamiccompromiseจากการลดลงของvenousreturnสวนปอดขางปกตจะทำงานแยลงจากการทmediastinalshift.
การวนจฉยการตรวจรางกายจะตรวจพบภาวะดงน a)Respiratorydistress b)Absentunilateralbreathsounds c)Asymmetricchestwallmotion d)Hypotensionwithdistendedneckveins e)ShiftofthetracheaandthePMI
การใหการรกษา 1.มภาวะhemodynamiccompromise:needledecompressionหลงจากนนทำการใสchesttube. 2. ไมมภาวะ hemodynamic compromise:. ใส chest tubeขนาดใหญ(36Frขนไป) 3.ทำการตรวจchestx-rayหรอCTscanofchestหลงใสchesttube
อยางไรกตามในบางกรณอาจจำเปนตองมการผาตดเปดทรวงอก(emergencyThoracotomy)ซงไดแกภาวะดงน
1.Cardiactamponade 2.Massivehemothorax 3.uncontrollairleak
ภาวะเลอดคงคางในชองเยอหมปอด (Retain hemothorax) โดยทวไปหลงจากใสสายระบายทรวงอกแลวหากยงมเลอดเหลออยอาจเปนสาเหตของการตดเชอในภายหลงได ดงนนอาจตองมการใสสายระบายเพม หรอในบางกรณอาจตองมการสองกลองชวย (Video assistThoracoscope) หรอบางครงอาจตองมการผาตดเพอเขาไประบายเลอดท
154
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
คงคาง มผปวยสวนหนงทไดรบการรกษาภาวะเลอดคงคางไมเหมาะสมทำใหกลายเปนโพรงหนองอกเสบเรอรง (Loculated empyema thoracis)จำเปนตองไดรบการผาตดเลาะเยอหมปอด (Decortication) ซงเปนการผาตดทมภาวะแทรกซอนมากและผลการผาตดมกไมด ดงนนการวนจฉยภาวะเลอดคงคางในชองอกจงมความสำคญและมบอยครงทผปวยมภาวะปอดฟกชำรวมดวยทำใหการวนจฉยยากยงขน
แนวทางการรกษาภาวะเลอดคงในชองปอด
การผาตดเปดทรวงอกทหองฉกเฉน (Emergency department Thoracotomy)
ดงไดกลาวถงขอบงชในการผาตดเปดทรวงอกแลว แตในบางกรณไมสามารถเตรยมผปวยเขาไปผาตดในหองผาตดได การผาตดเปดทรวงอกทหองฉกเฉนสามารถกระทำได แตโดยทวไปแลวควรเลอกผปวยทมโอกาสรอดชวตมาทำหตถการนซงไดแกผปวยทไดรบบาดเจบททรวงอกทเกดจากวตถมคมแลวมภาวะหวใจหยดเตนเฉยบพลนหลงเกดเหตหรอระหวางการนำสงโรงพยาบาล
155
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การใหการดแลเฉพาะ (Secondary survey and definite treatment)
1.กระดกซโครงหก (Ribs fracture)
กระดกซโครงหกมกพบในการบาดเจบจากการกระแทกททรวงอกผปวยจะมอาการเจบและหายใจสะดด จากการตรวจรางกายอาจพบการกดเจบ โดยทวไปสามารถมองเหนซโครงทหกไดจากการฉายรงสเอกซเรยปอดธรรมดา ยกเวนในภาวะทมการหลดของกระดกออน (Costochondral orcostosternalseparation)ทมกจะทราบจากการตรวจรางกายโดยการกด
การรกษา โดยทวไปการใหยาแกปวดใหเพยงพอกบรรเทาอาการไดมากรวมทงการใหผปวยสามารถไอไดอยางมประสทธภาพกชวยลดภาวะแทรกซอนไดเปนอยางดไมแนะนำใหใชการพนหนาอกเพราะทำใหการขยายของปอดไมดเปนสาเหตของการตดเชอไดงายมากขน
ภาพท 1แสดงการหกของกระดกซโครง(costoxchondralseparation)
156
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
2. กระดกหนาอกหก (Sternal fracture)
กระดกหนาอกมกจะหกหากมการกระแทกทางดานหนาโดยตรงอยางรนแรง หรอการบาดเจบจากการคาดเขมขดนรภยโดยตำแหนงทมการหกบอยทสดคอตำแหนงของ sternomanubrium junction ซงผปวยจะมการปวดมากและสามารถคลำไดการเคลอนไหวทผดปกตของกระดกหนาอกจากการตรวจรางกาย โดยทวไปมกจะมการบาดเจบของหวใจ หรอเสนเลอดแดงใหญรวมดวยจงควรมการสบคนโดยการตรวจechocardiogramและหรอCTscanชองอกเพอตรวจหาการบาดเจบดงกลาวเสมอ
การรกษา ในผปวยทมการหกเพยงตำแหนงเดยวและรอยแยกไมหางเกน1เซนตเมตรอาจใหการรกษาดวยการreductionโดยใหผปวยนอนราบกบเตยงยกศรษะ และยกขาพรอมกนและแพทยทำการกดกลางหนาอกลง (ALBEITMethod)แตในผปวยทมความจำเปนตองใชไมเทาคำยน หรอมรอยแยกทหางควรตองทำการ open reduction และทำการfixationดวยลวดหรอplateเพอลดปญหาอาการปวดเรอรง
3. ภาวะการทำงานลมเหลวของกระดกซโครง (Flail Chest)
ภาวะ Flail chest เปนการบาดเจบตอกระดกทรวงอกทรนแรงทสดเนองจากมผลเกยวของกบทงระบบการหายใจและการเคลอนไหวของหนาอกอยางรนแรง การบาดเจบประกอบดวยการหกของซโครงทตดกนและในซโครงแตละซมการหกมากกวา2ตำแหนงขนไปในบางครงมการหกทตำแหนงของCostosternalsegmentเรยกกรณนวาsternalflailchestกลไกการบาดเจบททำใหFlailchestมความรนแรงไดแก1.การหายใจแบบparadoxical respiration ทำใหปอดขยายไดไมเตมท 2.การฟกซำของปอดทำใหการแลกเปลยนกาซไมเหมาะสม 3. อาการปวดททำใหการไอและการหายใจไมเตมท การวนจฉยภาวะดงกลาวจะยงทำไดยากมากยงขนหากผปวยใสเครองชวยหายใจเนองจากไมมการหายใจแบบ paradoxicalrespiration
157
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ภาพท 2กลไกการหายใจแบบparadoxicalmovement
การรกษาการรกษาภาวะFlailchestมเปาหมายเพอลดอาการปวดใหมากทสดและใหผปวยสามารถขบเสมหะใหไดมากทสดการควบคมอาการปวดทำไดโดยการใหยาแกปวดกลมopioidหรอการใหยาแบบผปวยควบคมเอง (PCA) ในกรณทผปวยไมสามารถออกแรงไอไดเพยงพอควรมการใหยาทางชองประสาทไขสนหลง(Epiduralanesthesia)โดยยาทไดผลมากทสดคอ Morphine sulfate ผสมกบ Bupivacainหากใหยาระงบปวดเตมทแลวผปวยควรสามารถไอขบเสมหะไดอยางดการ ดแลใหผปวยไออยางมประสทธภาพจงเปนเปาหมายหลกของการรกษาผปวยFlailchestหากผปวยไมสามารถไอไดอาจมการกระตนการไอโดยการเคาะปอด ใชยาละลายเสมหะหรอการดดเสมหะ โดยทวไปสามารถหลกเลยงการใสเครองชวยหายใจในผปวย Flail chest ได แตในกรณทผปวยมภาวะ Hypoxemia หรอ Hypercarbia อาจตองใสเครองชวยหายใจเพอใหแนใจวาTidalvolumeและrespiratoryrateทเพยงพอในผปวยทมอาการ รนแรงอาจตองใสpositivepressureจนกวาpulmonary
158
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
contusion จะดขน มผปวยสวนนอยทจำเปนตองทำการ Fixation ของกระดกสวนทหกซงหตถการนไดรบความนยมนอยลงเรอยๆในปจจบน
4.บาดแผลเปดทหนาอก (Open chest wound)
บาดแผลเปดทหนาอกทพบหลงจากการบาดเจบสามารถวนจฉยไดไมยากแตการใหการรกษามความยงยากเนองจากมกมการบาดเจบของปอดหรออวยวะภายในอนทคอนขางรนแรงรวมดวยในผปวยทมบาดแผลเปดขนาดเลกอาจใหการดแลเบองตนโดยการปดแผล 3 ดาน (3 sidesocclusivedressing) รวมกบการใสสายระบายทรวงอกเพอปองกนtensionpneumothorax ในกรณทมบาดแผลขนาดใหญทมกเกดจากการบาดเจบจากวคถระเบดอาจตองใสเครองชวยหายใจรวมกบใหการรกษาการบาดเจบของอวยวะภายใน หลงจากนนกปดบาดแผลโดยการใช myocutaneousหรอ myofascial flap ของกลามเนอ Pectoralis, Latissimus dorsiหรอRectusabdominisโดยคำนงถงกลไกการหายใจเปนหลก
ภาพท 3การทำแผล3sidesdressing
159
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
5.การบาดเจบของปอด (Pulmonary injuries)
เนองจากปอดเปนอวยวะทมขนาดใหญจงไดรบบาดเจบได งายการประเมนการบาดเจบวามความจำเปนตองผาตดหรอไมพจารณาจากปรมาตรเลอดทออกหากพบวามเลอดออกมากกวา1500ซซควรพจารณาทำการผาตดในกรณทมการฉกขาดของเนอปอดสามารถใหการรกษาดวยการเยบการตดเนอปอดทง (Wedge resection or Lobectomy) หรอการทำPulmonary Tractotomy เพอหยดเลอดทออกในระดบทลกและลดปญหาการเกดเลอดคง(pulmonaryhematoma)ซงเปนวธการทนยมใชในกรณทมการแทงทะลโดยการเปดรทแทงทะลดวยStaplerหรอClampแลวเยบหตถการนไมควรทำในผปวยทมฉกขาดเนอปอดจนถงhilumหรอปอดฉกขาดแบบแยกออกจากกนควรทำlobectomyมากกวา
ในกรณทมการบาดเจบทบรเวณขวปอด อาจมปญหาเรอง Airemboli ซงผปวยจะมอาการแยลงอยางรวดเรวโดยเฉพาะหลงการใสเครองชวยหายใจผปวยกลมนจำเปนตองรบเปดชองอกเพอclamphilarและดดAir ออกจากหวใจเพอลดปญหาเรองกลามเนอหวใจตายจากการทมอากาศอยในcoronaryarteryในกรณทมการฉกขาดและเลอดออกปรมาณมากอาจตองทำการตดปอด(Pneumonectomy)
การบาดเจบทเกดจากการกระแทกสามารถทำใหเกดการฟกชำของปอด(Pulmonarycontusion)ตำแหนงทมการฟกชำจะมการแลกเปลยนกาซไดไมด(Ventilationperfusionmismatch)ทำใหมภาวะHypoxemiaการรกษาใหการรกษาคลายกบในFlailchest
6.การบาดเจบของหลอดลม (Tracheobronchial injury) การบาดเจบของหลอดลมมกพบรวมกบการบาดเจบของชองอกทรนแรงการวนจฉยและการรกษาตองทำอยางรวดเรวผปวยจงมโอกาสรอดชวตหลอดลมเองมความยาวประมาณ10-13 เซนตเมตรประกอบดวยtracheal ring ประมาณ 18-22 วงโดยครงหนงของหลอดลมจะอยทคอ
160
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
โดยปกตเราสามารถตดหลอดลมออกไดประมาณครงหนงของความยาวทงหมดแตการเลาะนนตองระวงเสนเลอดทมาเลยงtracheaทมาจากดานขาง(lateralpedicle)
การใหการวนจฉยอาจตรวจพบ Pneumothorax, Pneumome-diastinum การตรวจ CT chest อาจชวยในการวนจฉยแตอยางไรกตามการทำBronchoscopeยงคงเปนGoldstandardในการวนจฉยในปจจบนไมวาจะเปนการใชrigidหรอflexiblebronchoscopeโดยทวไปการทำbronchoscope จะเลอกาทำในผปวยรายทมปญหาปอดไมขยายหลงจากไดรบการใสสายระบายแลว
การรกษา การรกษาการบาดเจบของหลอดลมนนเปนตวยางทสำคญของการรกษาผปวยทไดรบอบตเหต เนองจากการจดลำดบความสำคญโดยการรกษาทางเดนหายใจใหโลงกอนเสมอและดแลการหายใจใหเพยงพอความยงยากของการรกษาอยทการใสทอชวยหายใจเนองจากการใสทอชวยหายใจโดยการ Blind มโอกาสทจะใสทอชวยหายใจออกนอกหลอดลมดงนนวธทดทสดคอการทำใชbronchoscopeguideintubationแตอยางไรกตามวธน มขอจำกดท ตองเปนผ เช ยวชาญจงจะประสพความสำเรจวธทางเลอกคอการทำtracheostomyหรอCricothyrodotomyโดยหากพบสวนของหลอดลมดานลาง อาจสามารถใสทอชวยหายใจผานลงไปไดโดยตรง หลงจากใหการดแลเรองทางเดนหายใจแลวคอยตรวจเพมเตมไมวาจะเปนการทำEsophagoscope,laryngoscopeหรอangiogramเพอหาการบาดเจบรวมตอไปซงการรกษาจำเพาะโรคขนอยกบความรนแรงของการบาดเจบ
161
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ภาพท 4การใสทอชวยหายใจในภาวะ ทมการบาดเจบของหลอดลม
การรกษาโดยไมผาตด(Nonoperativemanagement)
การรกษาโดยไมผาตดเลอกทำในผปวยดงนคอ 1. smalllesion<1/3circumferencial 2.Notissueloss 3.Noassociatedinjury 4.Noneedtopositiveventilation
โดยอาจทำไดโดยการใสทอชวยหายใจใหผานจดทมการบาดเจบแลวรกษาประคบประคองรอใหแผลหาย โดยตองระวงการตดเชอแทรกซอนและภาวะการอดกนทางเดนหายใจ
การรกษาดวยการผาตดจำเปนตองมการประสานงานเปนอยางดระหวางวสญญแพทยและศลยแพทยโดยการใสทอชวยหายใจไปดานตรงขามของปอดทไดรบบาดเจบหรอใสdoublelumenendobronchialtubeการmobilizeตองระวงlateralvesselและไมมการตงของanastomosisหลงผาตดตองพยายามเอาทอชวยหายใจออกใหเรวทสด
162
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
บทบาทของ VATS VideoassistedThoracoscopeถกใชอยางแพรหลายโดยม ขอบงชไดแก 1.Undrainedhaemothorax 2. Persistentpneumothorax 3.On-goinghaemorrhage 4. Suspectdiaphragminjury 5.Empyema
ซงพบวาชวยใหระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสนลงและการปวดแผลดขนแตอยางไรกตามมขอหามใชดงน
References
1.KemmererWT, Eckert WJ, Gathwright JB, et al;Patternsofthoracicinjuriesinfataltrafficaccidents.JTrauma1:595,1961
2.BoldtJ,ZickmannB,FeddersonB,etal;Sixdifferenthemofiltrationdevicesforbloodconservationincardiacsurgery.AnnThoracSurg51:747,1991
163
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
3.Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF, et al;Practicemanagementguidelinesforprophylacticantibioticuseintubethoracostomyfortraumatichemopneumothorax:theEASTpracticemanagementguidelinesworkgroup.JTrauma48:753,2000
4.BraselKJ,StaffordRE,WeigeltJA,etal;Treatmentofoccultpneumothoracesfromblunttrauma.JTrauma46:987,1999
5.Aguilar MM, Battistella FD, Owings JT, et al;Posttraumaticempyema:riskfactoranalysis.ArchSurg132:647,1997
6.MeyerDM,JessenME,WaitMA,etal;Earlyevacuationoftraumaticretainedhemothoracesusingthoracoscopy:aprospective,randomizedtrial.AnnThoracSurg64:1396,1997
7.WilsonJM,BorenCHJr,PetersonSR,etal;Traumatichemothorax:isdecorticationnecessary?JThoracCardiovascSurg77:489,1989
8.Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, et al;Posttraumaticempyemathoracis:a24-yearexperienceatamajortraumacenter.JTrauma43:764,1997
9.Karmy-JonesR,JurkovichGJ,ShatzD,etal;Managementoftraumaticlunginjury:aWTAmulticenterreview.JTrauma51:1049,2001