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Preveno do Tromboembolismo:
Presente e Futuro?
PrevenPreveno do o do Tromboembolismo:Tromboembolismo:
Presente e Futuro?Presente e Futuro?
Carlos AguiarIII Congresso Novas Fronteiras em Cardiologia
Ericeira, 8 de Fevereiro de 2013
Carlos AguiarIII Congresso Novas Fronteiras em Cardiologia
Ericeira, 8 de Fevereiro de 2013
Fibrilhao AuricularFibrilhao Auricular
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222
Prevalncia 1%, aumentando com idade (10% aos >80 anos) 50% dos doentes tm >75 anos de idade
Definies: FA paroxstica: episdios autolimitados, durao usualmente 7 dias ou terminada por cardioverso
FA persistente de longa durao: persiste 1 ano quando se decide adoptar uma estratgia de controlo do ritmo
FA permanente: arritmia aceite, estratgia de controlo da frequncia
FA valvular: associada a doena valvular cardaca de etiologia reumtica ou a prtese valvular cardaca
FA no valvular: todas as outras situaes de FA
FA isolada: a que ocorre em indivduos com 80 anos)1%, aumentando com idade (10% aos >80 anos)
50% dos doentes tm >75 anos de idade50% dos doentes tm >75 anos de idade
DefiniDefinies:es:
FA paroxFA paroxsticastica: epis: episdios autolimitados, duradios autolimitados, durao usualmente 7 dias ou terminada por cardioverso
FA persistente de longa duraFA persistente de longa duraoo: persiste : persiste 1 ano quando se decide 1 ano quando se decide adoptar uma estratadoptar uma estratgia de controlo do ritmogia de controlo do ritmo
FA permanenteFA permanente: arritmia aceite, estrat: arritmia aceite, estratgia de controlo da frequnciagia de controlo da frequncia
FA valvularFA valvular: associada a doen: associada a doena valvular carda valvular cardaca de etiologia aca de etiologia reumreumtica ou a prtica ou a prtese valvular cardtese valvular cardacaaca
FA no valvularFA no valvular: todas as outras situa: todas as outras situaes de FAes de FA
FA isoladaFA isolada: a que ocorre em indiv: a que ocorre em indivduos com
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333
Fibrilhao AuricularFibrilhao Auricular
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012Camm AJ et al. Camm AJ et al. Eur Heart JEur Heart J 20122012
O rastreio oportunista da fibrilhao auricular estindicado em todos os indivduos com pelo menos 65 anos de idade, fazendo a palpao do pulso e, quando este irregular, o electrocardiograma
O O rastreio oportunistarastreio oportunista da da fibrilhafibrilhao auricular esto auricular estindicado em todos os indicado em todos os indivindivduos com pelo menos duos com pelo menos 65 anos de idade, fazendo a 65 anos de idade, fazendo a palpapalpao do pulso e, o do pulso e, quando este quando este irregular, o irregular, o electrocardiogramaelectrocardiograma
III BBB
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444
Qual o maior
problema criado
pela fibrilhao
auricular?
Qual o maior Qual o maior
problema criado problema criado
pela fibrilhapela fibrilhao o
auricular?auricular?
Fibrilhao AuricularFibrilhao Auricular
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555
Fibrilhao AuricularFibrilhao AuricularDesafios ActuaisDesafios ActuaisDesafios Actuais
Principal determinante prognstico: risco tromboemblico (5x AVC) 1 em cada 6 AVC isqumicos deve-se FA
Proporo dos AVC atribuveis FA aumenta com idade (25% aos >80 anos)
Gravidade maior e pior prognstico para os AVC causados pela FA
Principal determinante prognPrincipal determinante prognstico: risco stico: risco tromboembtromboemblico (5x AVC)lico (5x AVC) 1 em cada 6 AVC isqu1 em cada 6 AVC isqumicos devemicos deve--se se FAFA
ProporProporo dos AVC atribuo dos AVC atribuveis veis FA aumenta com FA aumenta com idade (25% aos >80 anos)idade (25% aos >80 anos)
Gravidade maior e pior prognGravidade maior e pior prognstico para os AVC stico para os AVC causados pela FAcausados pela FA
PREVENO TROMBOEMBLICAPREVENPREVENO TROMBOEMBO TROMBOEMBLICALICA
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666
Uso Apropriado FA no ValvularUso Apropriado Uso Apropriado FA no ValvularFA no Valvular
Prtese valvular cardaca
Doena valvular reumtica
FA no valvular Risco tromboemblico varia substancialmente,
desde
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777
Birmingham 2009: Melhorando o Score CHADS2Birmingham 2009: Melhorando o Score CHADSBirmingham 2009: Melhorando o Score CHADS22
Lip GYH et al. Chest 2010; 137: 263Lip GYH et al. Lip GYH et al. ChestChest 20102010; 137: 263; 137: 263
Risco elevado: 2+; moderado 1; baixo 0
EuroHeart Survey on Atrial Fibrillation:
1084 Dts, mdia 66 anos, FA no valvular sem ACO
25 eventos tromboemblicos num ano
Risco elevado: 2+; moderado 1; baixo 0Risco elevado: 2+; moderado 1; baixo 0
EuroHeart Survey on Atrial Fibrillation:EuroHeart Survey on Atrial Fibrillation:
1084 Dts, m1084 Dts, mdia 66 anos, FA no valvular sem ACOdia 66 anos, FA no valvular sem ACO
25 eventos tromboemb25 eventos tromboemblicos num anolicos num ano
Score CHADS2 C: ICC ou FEVE40% 1 ponto
H: Hipertenso 1 ponto
A: Idade 75 anos 1 ponto
D: Diabetes 1 ponto
S2: AVC/AIT prvio 2 pontos
Score CHADSScore CHADS22 C: ICC ou FEVEC: ICC ou FEVE40%40% 1 ponto1 ponto
H: HipertensoH: Hipertenso 1 ponto1 ponto
A: Idade A: Idade 75 anos 75 anos 1 ponto1 ponto
D: Diabetes D: Diabetes 1 ponto1 ponto
SS22: AVC/AIT pr: AVC/AIT prviovio 2 pontos2 pontos
Melhor AUC vs CHADS2; menor % risco moderado; sem eventos no risco baixoMelhor AUC vs CHADSMelhor AUC vs CHADS22; menor % risco ; menor % risco moderado; sem eventos no risco baixomoderado; sem eventos no risco baixo
Risco TromboemblicoRisco Tromboemblico
Score CHA2DS2-VASc C: ICC ou FEVE40% 1 ponto
H: Hipertenso 1 ponto
A2: Idade 75 anos 2 pontos
D: Diabetes 1 ponto
S2: AVC/AIT prvio 2 pontos
V: EAM, DAP, Plac Ao1 ponto
A: Idade 65-74 anos 1 ponto
Sc: Mulher 1 ponto
Score CHAScore CHA22DSDS22--VAScVASc C: ICC ou FEVEC: ICC ou FEVE40%40% 1 ponto1 ponto
H: HipertensoH: Hipertenso 1 ponto1 ponto
AA22: Idade : Idade 75 anos 75 anos 2 pontos2 pontos
D: Diabetes D: Diabetes 1 ponto1 ponto
SS22: AVC/AIT pr: AVC/AIT prviovio 2 pontos2 pontos
V: EAM, DAP, Plac AoV: EAM, DAP, Plac Ao1 ponto1 ponto
A: Idade 65A: Idade 65--74 anos74 anos 1 ponto1 ponto
Sc: MulherSc: Mulher 1 ponto1 ponto
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888
Preveno Tromboemblica: Recomendaes ESC 2012PrevenPreveno Tromboembo Tromboemblica: Recomendalica: Recomendaes ESC 2012es ESC 2012
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369Camm AJ et al. Camm AJ et al. Eur Heart JEur Heart J 20102010; 31: 2369; 31: 2369
Risco TromboemblicoRisco Tromboemblico
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999
Quantos Doentes Elegveis para Anticoagulao Oral?Quantos Doentes ElegQuantos Doentes Elegveis para Anticoagulaveis para Anticoagulao Oral?o Oral?
Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d124Olesen JB et al. Olesen JB et al. BMJBMJ 20112011; 342: d124; 342: d124
Registo Nacional Dinamarca (121280 Dts com FA/FLA no valvular que tiveram alta hospitalar em 1997-
2006): 73538 Dts no tratados com ACO
Endpoint 1: tromboembolismo (AVC isqumico ou embolia sistmica/pulmonar) fatal ou com internamento
Registo Nacional Dinamarca (121280 Dts com FA/FLA no valvular qRegisto Nacional Dinamarca (121280 Dts com FA/FLA no valvular que tiveram alta hospitalar em 1997ue tiveram alta hospitalar em 1997--
2006): 73538 Dts no tratados com ACO2006): 73538 Dts no tratados com ACO
Endpoint 1Endpoint 1: tromboembolismo (AVC isqu: tromboembolismo (AVC isqumico ou embolia sistmico ou embolia sistmica/pulmonar) fatal ou com internamentomica/pulmonar) fatal ou com internamento
CHADS2CHADSCHADS22
22,3%(n=16406)
32,3%(n=23730)
45,4%(n=33402)
CHA2DS2-VAScCHACHA22DSDS22--VAScVASc8,7%
(n=6369)
11,2%(n=8203)
80,1%(n=58966)
Risco ElevadoRisco Elevado
Risco ModeradoRisco Moderado
Risco BaixoRisco Baixo
21999(92,7%)
2199921999(92,7%)(92,7%)
3565(21,7%)
35653565(21,7%
)
(21,7%)
6472
(39,5%)
64726472
(39,5%)(39,5%)
Risco TromboemblicoRisco Tromboemblico
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101010
Melhor Acuidade Discriminativa do CHA2DS2-VAScMelhor Acuidade Discriminativa do CHAMelhor Acuidade Discriminativa do CHA22DSDS22--VAScVASc
Registo Nacional Dinamarca (121280 Dts com FA/FLA no valvular que tiveram alta hospitalar em 1997-
2006): 73538 Dts no tratados com ACO
Endpoint 1: tromboembolismo (AVC isqumico ou embolia sistmica/pulmonar) fatal ou com internamento
Registo Nacional Dinamarca (121280 Dts com FA/FLA no valvular qRegisto Nacional Dinamarca (121280 Dts com FA/FLA no valvular que tiveram alta hospitalar em 1997ue tiveram alta hospitalar em 1997--
2006): 73538 Dts no tratados com ACO2006): 73538 Dts no tratados com ACO
Endpoint 1Endpoint 1: tromboembolismo (AVC isqu: tromboembolismo (AVC isqumico ou embolia sistmico ou embolia sistmica/pulmonar) fatal ou com internamentomica/pulmonar) fatal ou com internamento
CHADS2CHADSCHADS22 CHA2DS2-VAScCHACHA22DSDS22--VAScVASc
Risco ElevadoRisco Elevado
Risco ModeradoRisco Moderado
Risco BaixoRisco Baixo
Taxa a
nual de e
vento
s (
%)
Taxa a
nual de e
vento
s (
%)
Taxa a
nual de e
vento
s (
%)
Risco ElevadoRisco Elevado
Risco ModeradoRisco Moderado
Risco BaixoRisco Baixo
Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d124Olesen JB et al. Olesen JB et al. BMJBMJ 20112011; 342: d124; 342: d124
Risco TromboemblicoRisco Tromboemblico
-
111111
ESC Guidelines 2012: Melhorando DefiniesESC Guidelines 2012: Melhorando DefiniESC Guidelines 2012: Melhorando Definieses
Friberg L et al. Eur Heart J 2012; 33: 1500Friberg L et al. Friberg L et al. Eur Heart JEur Heart J 20122012; 33: 1500; 33: 1500
Swedish Cohort Atrial Fibrillation Study:
90490 Dts, FA no valvular sem ACO
Risco de AVC isq / AIT / embolia sistmica
(hazard ratio por anlise multivarivel)
Swedish Cohort Atrial Fibrillation Study:Swedish Cohort Atrial Fibrillation Study:
90490 Dts, FA no valvular sem ACO90490 Dts, FA no valvular sem ACO
Risco de AVC isq / AIT / embolia sistRisco de AVC isq / AIT / embolia sistmicamica
((hazard ratiohazard ratio por anpor anlise multivarilise multivarivel)vel)
Ateno FA isolada no carece de
profilaxia antitrombtica, mesmo
nas mulheres
C deve significar IC com
disfuno sistlica VE ou
internamento recente por IC
descompensada (mesmo que
seja IC com FSP)
AtenAtenoo FA isoladaFA isolada no carece de no carece de
profilaxia antitrombprofilaxia antitrombtica, mesmo tica, mesmo
nas nas mulheresmulheres
CC deve significar IC com deve significar IC com
disfundisfuno sisto sistlica VE lica VE ouou
internamento recente por IC internamento recente por IC
descompensada (mesmo que descompensada (mesmo que
seja IC com FSP)seja IC com FSP)
Risco TromboemblicoRisco Tromboemblico
Idade (anos)Idade (anos)
-
121212
Podemos fazer
melhor na
preveno do
AVC?
Podemos fazer Podemos fazer
melhor na melhor na
prevenpreveno do o do
AVC?AVC?
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
131313
50% dos Dts elegveis
esto anticoagulados
15% tm contraindicao
50% dos anticoagulados
andam bem controlados
50% dos Dts eleg50% dos Dts elegveis veis
esto anticoaguladosesto anticoagulados
15% tm contraindica15% tm contraindicaoo
50% dos anticoagulados 50% dos anticoagulados
andam bem controladosandam bem controlados
25% dos Dts elegveis esto anticoagulados
15% tm contraindicao
50% dos anticoagulados
andam bem controlados
25%25% dos Dts elegdos Dts elegveis veis esto anticoaguladosesto anticoagulados
15% tm contraindica15% tm contraindicaoo
50% dos anticoagulados 50% dos anticoagulados
andam bem controladosandam bem controlados
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
141414
O que explica o
fosso entre
evidncia e
prtica?
O que explica o O que explica o
fosso entre fosso entre
evidncia e evidncia e
prprtica?tica?
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
151515
Elevada Eficcia dos Antivitamnicos KElevada EficElevada Eficcia dos Antivitamcia dos Antivitamnicos Knicos K
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146: 857Hart RG et al. Hart RG et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 20072007; 146: 857; 146: 857
Metanlise de 6 Ensaios Controlados na FA no ValvularMetanMetanlise de 6 Ensaios Controlados na FA no Valvularlise de 6 Ensaios Controlados na FA no Valvular
AFASAK IAFASAK ISPAF ISPAF IBAATAFBAATAF
CAFACAFA
EAFTEAFTSPINAFSPINAF
TotalTotal
671671
421421
420420
378378
439439
571571
66
88
33
44
100100
88
2,22,2
3,03,0
0,60,6
2,52,5
3,93,9
1,41,4
4,84,8
7,67,6
3,03,0
3,73,7
12,312,3
4,84,8
29002900 2020 2,22,2 6,06,0
EnsaioEnsaioDtsDts
nnPrev 2Prev 2
%% ACOACO ContrContr
AVC* (%/ano)AVC* (%/ano)
Preveno 1: NNT1 = 37 (ARR 2,7%/ano)
Preveno 2: NNT1 = 12 (ARR 8,4%/ano)
Preveno 1: NNT1 = 37 (ARR 2,7%/ano)
Preveno 2: NNT1 = 12 (ARR 8,4%/ano)
Reduo do Risco Relativo
64%64%
100100 5050 00 --5050 --100100
ACO melhorACO melhor Controlo melhorControlo melhor
P>0,2 para homogeneidadeP>0,2 para homogeneidade
* AVC isqumico ou hemorrgico* AVC isqu* AVC isqumico ou hemorrmico ou hemorrgicogico
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
161616
Razes para a No PrescrioRazes para a No PrescriRazes para a No Prescrioo
25%: Vontade do doente (recusa)
25%: Risco de hemorragia grave (predisposio para queda ou trauma da cabea, elevao
persistente da PA >160/100, histria de hemorragia grave sob
ACO, alcoolismo nos ltimos 2 anos, lcera pptica h 6-12 m,
trombocitopenia, consumo crnico de AINEs)
50%: Deciso do mdico (aderncia teraputica e/ou monitorizao; dificuldade em manter o INR no intervalo
teraputico)
25%: Vontade do doente 25%: Vontade do doente (recusa)(recusa)
25%: Risco de hemorragia grave 25%: Risco de hemorragia grave (predisposi(predisposio para queda ou trauma da cabeo para queda ou trauma da cabea, elevaa, elevao o
persistente da PA >160/100, histpersistente da PA >160/100, histria de hemorragia grave sob ria de hemorragia grave sob
ACO, alcoolismo nos ACO, alcoolismo nos ltimos 2 anos, ltimos 2 anos, lcera plcera pptica hptica h 66--12 m, 12 m,
trombocitopenia, consumo crtrombocitopenia, consumo crnico de AINEs)nico de AINEs)
50%: Deciso do m50%: Deciso do mdico dico (aderncia (aderncia teraputica teraputica e/ou e/ou monitorizamonitorizao; dificuldade em manter o INR no intervalo o; dificuldade em manter o INR no intervalo
teraputico)teraputico)
ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009; 360: 2066ACTIVE Investigators. ACTIVE Investigators. N Engl J MedN Engl J Med 20092009; 360: 2066; 360: 2066
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
171717
Hemorragia IntracerebralHemorragia IntracerebralHemorragia Intracerebral
90% das mortes devidas Varf so HIC
HIC espontnea aos 70 anos de idade 0,15 %/ano na populao geral 0,3 a 0,8 %/ano nos anticoagulados
com Varf para INR 2,0 a 3,0
12-26% dos internamento por HIC devem-se ACO
90% das mortes devidas 90% das mortes devidas Varf so HICVarf so HIC
HIC espontnea aos 70 anos de idadeHIC espontnea aos 70 anos de idade 0,15 %/ano na popula0,15 %/ano na populao geralo geral 0,3 a 0,8 %/ano nos anticoagulados 0,3 a 0,8 %/ano nos anticoagulados
com Varf para INR 2,0 a 3,0com Varf para INR 2,0 a 3,0
1212--26% dos internamento por HIC 26% dos internamento por HIC devemdevem--se se ACOACO
Fang MC et al. Am J Med 2007; 120: 700Fang MC et al. Fang MC et al. Am J MedAm J Med 20072007; 120: 700; 120: 700Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146: 857Hart RG et al. Hart RG et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 20072007; 146: 857; 146: 857
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
O aumento do risco de AVC por INR3,0
O aumento do risco de O aumento do risco de AVCAVC por INR3,0
-
181818
Para qu novos
frmacos
anticoagulantes
orais?
Para qu novos Para qu novos
ffrmacos rmacos
anticoagulantes anticoagulantes
orais?orais?
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
191919
Novo Paradigma da Preveno Tromboemblica na FANovo Paradigma da PrevenNovo Paradigma da Preveno Tromboembo Tromboemblica na FAlica na FA
Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739Olesen JB et al. Olesen JB et al. Thromb Haemost Thromb Haemost 20112011; 106: 739; 106: 739
Identificar os Dtes com Risco Realmente Baixo e Anticoagular Todos os OutrosIdentificar os Dtes com Risco Identificar os Dtes com Risco RealmenteRealmente Baixo e Anticoagular Todos os OutrosBaixo e Anticoagular Todos os Outros
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
Registo Nacional Dinamarca (132372 Dts com FA/FLA no valvular que tiveram alta hospitalar em 1997-
2008): 83867 Dts no tratados com ACO
Benefcio clnico lquido (BCL): (AVC isq sem Rx AVC isq sob Rx) 1.5x(HIC sob Rx HIC sem Rx)
Registo Nacional Dinamarca (132372 Dts com FA/FLA no valvular qRegisto Nacional Dinamarca (132372 Dts com FA/FLA no valvular que tiveram alta hospitalar em 1997ue tiveram alta hospitalar em 1997--
2008): 83867 Dts no tratados com ACO2008): 83867 Dts no tratados com ACO
BenefBenefcio clcio clnico lnico lquido (BCL): (AVC isq sem Rx quido (BCL): (AVC isq sem Rx AVC isq sob Rx) AVC isq sob Rx) 1.5x(HIC sob Rx 1.5x(HIC sob Rx HIC sem Rx)HIC sem Rx)
CHADS2CHADSCHADS22 CHA2DS2-VAScCHACHA22DSDS22--VAScVASc
Taxa d
e e
vento
s (
%)
Taxa d
e e
vento
s (
%)
Taxa d
e e
vento
s (
%)
AVC IsquAVC Isqumicomico
AVC HemorrAVC Hemorrgicogico
Benef Clin Liq:
HAS-BLED
-
202020
Novos Paradigmas da Preveno Tromboemblica na FANovos Paradigmas da PrevenNovos Paradigmas da Preveno Tromboembo Tromboemblica na FAlica na FA
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369Camm AJ et al. Camm AJ et al. Eur Heart JEur Heart J 20102010; 31: 2369; 31: 2369
Identificar os Doentes com Risco Realmente Baixo e Anticoagular Todos os Outros
Identificar os Doentes com Risco Identificar os Doentes com Risco RealmenteRealmente Baixo Baixo e Anticoagular Todos os Outrose Anticoagular Todos os Outros
Orientar a Teraputica em Funo do
Risco Hemorrgico
Orientar a Teraputica em FunOrientar a Teraputica em Funo do o do
Risco HemorrRisco Hemorrgicogico
Desenvolver Frmacos Mais SegurosDesenvolver FDesenvolver Frmacos Mais Segurosrmacos Mais Seguros
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
212121
Pisters R et al. Chest 2010; 138: 1093Pisters R et al. Pisters R et al. Chest Chest 20102010; 138: 1093; 138: 1093
*Funo renal anormal = hemodilise crnica ou transplante renal ou creatinina 2,26 mg/dL. Funo
heptica anormal = doena heptica crnica (ex. cirrose) ou evidncia bioqumica de disfuno heptica
significativa (ex. bilirrubina >2 x normal, associada a AST/ALT/ALP >3 x normal).
#Hemorragia = histria de hemorragia e/ou predisposio para hemorragia, ex. ditese hemorrgica,
anemia
*Fun*Funo renal anormalo renal anormal = hemodi= hemodilise crlise crnica ou transplante renal ou creatinina nica ou transplante renal ou creatinina 2,26 mg/dL. Fun2,26 mg/dL. Funo o
hepheptica anormal = doentica anormal = doena hepa heptica crtica crnica (ex. cirrose) ou evidncia bioqunica (ex. cirrose) ou evidncia bioqumica de disfunmica de disfuno hepo heptica tica
significativa (ex. bilirrubina >2 x normal, associada a AST/ALT/significativa (ex. bilirrubina >2 x normal, associada a AST/ALT/ALP >3 x normal).ALP >3 x normal).
#Hemorragia = hist#Hemorragia = histria de hemorragia e/ou predisposiria de hemorragia e/ou predisposio para hemorragia, ex. dio para hemorragia, ex. ditese hemorrtese hemorrgica, gica,
anemiaanemia
Elevado Risco Hemorrgico se HAS-BLED score 3 pontosElevado Risco HemorrElevado Risco Hemorrgico se HASgico se HAS--BLED score BLED score 3 pontos3 pontos
H hipertenso (TA sist >160 mmHg) 1 pontoA funo renal/heptica anormal* 1 ponto cadaS AVC 1 ponto
B hemorragia# 1 pontoL labilidade do INR 1 pontoE idoso (>65 anos) 1 pontoD frmacos (antiplaquetrios, AINE) ou lcool 1 ponto cada
HH hipertenso (TA sist >160 mmHg) hipertenso (TA sist >160 mmHg) 1 ponto1 pontoAA funfuno renal/hepo renal/heptica anormal*tica anormal* 1 ponto cada1 ponto cadaSS AVCAVC 1 ponto1 ponto
BB hemorragiahemorragia## 1 ponto1 pontoLL labilidade do INRlabilidade do INR 1 ponto1 pontoEE idoso (>65 anos)idoso (>65 anos) 1 ponto1 pontoDD ffrmacos (antiplaquetrmacos (antiplaquetrios, AINE) ou rios, AINE) ou lcoollcool 1 ponto cada1 ponto cada
Balano entre Eficcia e Risco HemorrgicoBalanBalano entre Efico entre Eficcia e Risco Hemorrcia e Risco Hemorrgicogico
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
222222
Alvos dos Novos Frmacos AnticoagulantesAlvos dos Novos FAlvos dos Novos Frmacos Anticoagulantesrmacos Anticoagulantes
TFPI (tifacogin)TFPI (tifacogin)TFPI (tifacogin)
IdraparinuxIdrabiotaparinuxIdraparinuxIdraparinuxIdrabiotaparinuxIdrabiotaparinux
RivaroxabanApixabanEdoxabanLY517717
DarexabanLatexabanBetrixabanGW813893
RivaroxabanRivaroxabanApixabanApixabanEdoxabanEdoxabanLY517717LY517717
DarexabanDarexabanLatexabanLatexabanBetrixabanBetrixabanGW813893GW813893
DabigatranAZD-0837
DabigatranDabigatranAZDAZD--08370837
ORALORALORAL PARENTRICAPARENTPARENTRICARICA
DX-9065aOtamixabanDXDX--9065a9065aOtamixabanOtamixaban
XaXaXa
IIaIIaIIa
TF/VIIaTF/VIIaTF/VIIa
XXX IXIXIX
IXaIXaIXaVIIIaVIIIaVIIIa
VaVaVa
II (trombina)II (trombina)II (trombina)
FibrinaFibrinaFibrinaFibrinognioFibrinogFibrinognionio
ATATAT
APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)APC (drotrecogin alfa)APC (drotrecogin alfa)sTM (ARTsTM (ART--123)123)
TTP889TTP889TTP889
APC Activated Protein CAPC Activated Protein C
AT AntithrombinAT Antithrombin
sTM soluble ThrombomodulinsTM soluble Thrombomodulin
TF Tissue FactorTF Tissue Factor
TFPI TF Pathway InhibitorTFPI TF Pathway Inhibitor
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5: 65SWeitz JI.Weitz JI. Thromb Haemost Thromb Haemost 20072007; 5: 65S; 5: 65S
-
232323
FFrmacormaco VantagensVantagens LimitaLimitaeses
VarfarinaVarfarina AdministraAdministrao oralo oral
AntAntdotos dotos (Vit K, plasma fresco (Vit K, plasma fresco congelado, concentrado complexo congelado, concentrado complexo
protrombinase, factor VIIa recombinante)protrombinase, factor VIIa recombinante)
Larga experincia clLarga experincia clnicanica
EliminaEliminao no renalo no renal
Efeito imprevisEfeito imprevisvelvel
InIncio e fim de accio e fim de aco lentoso lentos
MMltiplas interacltiplas interaces com es com
alimentos e falimentos e frmacosrmacos
Requere monitorizaRequere monitorizao do INRo do INR
Janela teraputica estreitaJanela teraputica estreita
Novos Novos
AnticoagulantesAnticoagulantes
Efeito previsEfeito previsvelvel
InIncio e fim de accio e fim de aco ro rpidospidos
Baixo potencial de interacBaixo potencial de interaces es
farmacolfarmacolgicasgicas
Sem interacSem interaco com alimentoso com alimentos
Dispensa monitorizaDispensa monitorizao ou o ou
testes farmacogentestes farmacogenmicosmicos
Janela teraputica largaJanela teraputica larga
InibiInibio especo especfica de um factor fica de um factor
da coagulada coagulaoo
Sem antSem antdotodoto
Custo maiorCusto maior
SeguranSegurana a longoa a longo--prazo prazo
desconhecidadesconhecida
Vantagens e Limitaes dos AnticoagulantesVantagens e LimitaVantagens e Limitaes dos Anticoagulanteses dos Anticoagulantes
Aguiar C. Rev Port Cardiol 2010; 29: II-33Aguiar C.Aguiar C. Rev Port Cardiol Rev Port Cardiol 20102010; 29: II; 29: II--3333
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
242424
Aguiar C. Rev Port Cardiol 2010; 29: II-33Aguiar C.Aguiar C. Rev Port Cardiol Rev Port Cardiol 20102010; 29: II; 29: II--3333
Balano entre Eficcia e Risco HemorrgicoBalanBalano entre Efico entre Eficcia e Risco Hemorrcia e Risco Hemorrgicogico
Limitaes dos Antivitamnicos-K:Efeitos adversos podem ser fatais, interaco significativa com alimentos e outros
frmacos, janela teraputica estreita, semi-vida longa, resposta teraputica com
variabilidade gentica, obriga a monitorizao laboratorial e ajustes posolgicos, INR mal
controlados so comuns, baixa persistncia
LimitaLimitaes dos Antivitames dos Antivitamnicosnicos--KK::Efeitos adversos podem ser fatais, interacEfeitos adversos podem ser fatais, interaco significativa com alimentos e outros o significativa com alimentos e outros
ffrmacos, janela teraputica estreita, semirmacos, janela teraputica estreita, semi--vida longa, resposta teraputica com vida longa, resposta teraputica com
variabilidade genvariabilidade gentica, obriga a monitorizatica, obriga a monitorizao laboratorial e ajustes posolo laboratorial e ajustes posolgicos, INR mal gicos, INR mal
controlados so comuns, baixa persistnciacontrolados so comuns, baixa persistncia
janela teraputica estreitajanela teraputica estreitajanela teraputica estreita janela teraputica largajanela teraputica largajanela teraputica larga
hemorragiahemorragiahemorragia
trombosetrombosetrombose
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
252525
Segurana dos Novos Anticoagulantes OraisSeguranSegurana dos Novos Anticoagulantes Oraisa dos Novos Anticoagulantes Orais
Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981Granger CB et al.Granger CB et al. N Engl J Med N Engl J Med 20112011; 365: 981; 365: 981
H majorH major (%/ano)(%/ano) HICHIC (%/ano)(%/ano) AVC hemorAVC hemor (%/ano)(%/ano)
NovoNovo VarfarinaVarfarina NovoNovo VarfarinaVarfarina NovoNovo VarfarinaVarfarina
Dabi 110Dabi 1102,712,71 3,363,36 0,230,23 0,740,74 0,120,12 0,380,38
20% RRR 20% RRR (P=0,003)(P=0,003) 69% 69% (P
-
262626
Anticoagulao OralAnticoagulao OralNovos Frmacos Anticoagulantes
Caractersticas Clnicas das Populaes EstudadasNovos FNovos Frmacos Anticoagulantesrmacos Anticoagulantes
CaracterCaractersticas Clsticas Clnicas das Populanicas das Populaes Estudadases Estudadas
-
272727
Eficcia dos Novos Anticoagulantes OraisEficEficcia dos Novos Anticoagulantes Oraiscia dos Novos Anticoagulantes Orais
Endpoint 1Endpoint 1 (%/ano)(%/ano) AVC isq.AVC isq. (%/ano)(%/ano) MorteMorte (%/ano)(%/ano)
NovoNovo VarfarinaVarfarina NovoNovo VarfarinaVarfarina NovoNovo VarfarinaVarfarina
Dabi 110Dabi 1101,541,54 1,711,71 1,341,34 1,211,21 3,753,75 4,134,13
10% 10% (P
-
282828
Recomendaes ESC 2012RecomendaRecomendaes ESC 2012es ESC 2012
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
Nos dts com indicao para ACO, usar novos frmacos se:mau controle do INRefeitos secundrios dos antivitamnicos Kimpossibilidade de vigiar INR
Nos dts com indicaNos dts com indicao para ACO, o para ACO, usar novos fusar novos frmacos sermacos se::mau controle do INRmau controle do INRefeitos secundefeitos secundrios dos antivitamrios dos antivitamnicos Knicos Kimpossibilidade de vigiar INRimpossibilidade de vigiar INR
III BBB
Na maioria dos dts com indicao para ACO, preferir novos frmacos em vez dos antivitamnicos K, porque tm melhor benefcio clnico lquido
Na maioria dos dts com indicaNa maioria dos dts com indicao para ACO, o para ACO, preferir novos preferir novos ffrmacosrmacos em vez dos antivitamem vez dos antivitamnicos K, porque tm melhor nicos K, porque tm melhor benefbenefcio clcio clnico lnico lquidoquido
IIaIIaIIa AAA
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012Camm AJ et al. Camm AJ et al. Eur Heart JEur Heart J 20122012
IIa - B: Com novos ACO, vigiar funo renal 1x/ano, mas 2-3x/ano se IRC moderadaIIa IIa -- B: Com novos ACO, vigiar funB: Com novos ACO, vigiar funo renal 1x/ano, mas 2o renal 1x/ano, mas 2--3x/ano se IRC moderada3x/ano se IRC moderada
-
292929
Alguns aspectos
prticos
importantes
Alguns aspectos Alguns aspectos
prprticos ticos
importantesimportantes
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
303030
Descoberta da VarfarinaDescoberta da VarfarinaDescoberta da Varfarina
1921: Karl Paul Link, Wisconsin Alumni
Research Fund, doena hemorrgica
do trevo doce no gado
1921: Karl Paul Link, 1921: Karl Paul Link, WWisconsin isconsin AAlumni lumni
RResearch esearch FFund, doenund, doena hemorra hemorrgica gica
do trevo doce no gadodo trevo doce no gado
CoumadinCoumadinCoumadin
Meados 1940s: morte adiada resolve o
problema do fenmeno bait-shy visto
com venenos de aco rpida
Meados 1940s: morte adiada resolve o Meados 1940s: morte adiada resolve o
problema do fenproblema do fenmeno meno baitbait--shyshy visto visto
com venenos de accom venenos de aco ro rpidapida
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
313131
Varfarina Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Pro-frmaco No Sim No No No
Biodispon. 100% 6,5% 60% a 80% 50% a 85% 45%
Incio Aco 3-5 dias 2 horas 2-4 horas 3 horas -
Posologia Varivel, 1x dia
Fixa, 2x dia Fixa, 1x dia Fixa, 2x dia Fixa, 1-2x dia
Semi-vida 40 horas 12-17 horas 7-13 horas 8-14 horas 9-11 horas
Interaces Mltiplas Inibidores da gp-P
transporte
Inibidores
CYP3A4 e gp-P
transporte
Inibidores
CYP3A4
Inibidores
CYP3A4 e gp-
P transporte
Elim. Renal No 80% 36% 25% 35%
Anticoagulante Ideal: regime posolgico simples; eficcia independente das caractersticas do doente; sem interaco com frmacos e alimentos; relao dose-resposta previsvel; incio de aco
rpido; sem necessidade de monitorizao laboratorial
Taxa de descontinuao vs varfarina: maior com Dabi, igual com Rivaro, menor com Apixa
Anticoagulante IdealAnticoagulante Ideal: regime posol: regime posolgico simples; eficgico simples; eficcia independente das caractercia independente das caractersticas do sticas do doente; sem interacdoente; sem interaco com fo com frmacos e alimentos; relarmacos e alimentos; relao doseo dose--resposta previsresposta previsvel; invel; incio de accio de aco o
rrpido; sem necessidade de monitorizapido; sem necessidade de monitorizao laboratorialo laboratorial
Taxa de descontinuaTaxa de descontinuao vs varfarinao vs varfarina: maior com Dabi, igual com Rivaro, menor com Apixa: maior com Dabi, igual com Rivaro, menor com Apixa
Anticoagulao OralAnticoagulao OralNovos Frmacos AnticoagulantesNovos FNovos Frmacos Anticoagulantesrmacos Anticoagulantes
Caterina R et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1413Caterina R et al.Caterina R et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 20122012; 59: 1413; 59: 1413
-
323232
Recomendaes EMEARecomendaRecomendaes EMEAes EMEA
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
TFG estimada (mL/min)TFG estimada (mL/min)
50
ContraContra--
indicadoindicado Alto risco Alto risco hemorragiahemorragia
110110bidbid
150150bidbid
150150bidbid
150150bidbid
110110bidbid
110110bidbid
Idade 80
Risco TE baixo, Risco TE baixo,
mas hemorr. mas hemorr.
altoalto
DABIGATRANODABIGATRANO
RIVAROXABANORIVAROXABANO 20 mg id; 15 mg id se eTFG 1520 mg id; 15 mg id se eTFG 15--49 mL/min49 mL/min
APIXABANOAPIXABANO 5 mg bid; 2,5 mg bid se 5 mg bid; 2,5 mg bid se 80 anos, 80 anos, 60 kg, creat 60 kg, creat 1,5 mg/dl1,5 mg/dl
-
333333
Anticoagulao Oral na Fibrilhao Auricular no ValvularAnticoagulaAnticoagulao Oral na Fibrilhao Oral na Fibrilhao Auricular no Valvularo Auricular no Valvular
ProblemaFalta de diagnstico
Baixa acuidade do CHADS2
Risco/benefcio da ACO
Limitaes dos AVK
ProblemaProblemaFalta de diagnFalta de diagnsticostico
Baixa acuidade do CHADSBaixa acuidade do CHADS22
Risco/benefRisco/benefcio da ACOcio da ACO
LimitaLimitaes dos AVKes dos AVK
Novos ParadigmasNovos Paradigmas
Soluo / Novo Paradigma
Palpao do pulso
CHA2DS2-VASc
ACO para todos com algum FR
NOACs(INR lbil, INR no monitorizado, risco hemorrgico, preferncia)
SoluSoluo / Novo Paradigmao / Novo Paradigma
PalpaPalpao do pulsoo do pulso
CHACHA22DSDS22--VAScVASc
ACO para todos com algum FRACO para todos com algum FR
NOACsNOACs(INR l(INR lbil, INR no monitorizado, risco hemorrbil, INR no monitorizado, risco hemorrgico, preferncia)gico, preferncia)
-
343434
Abordagem Teraputica na HemorragiaAbordagem Teraputica na HemorragiaAbordagem Teraputica na Hemorragia
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
Suspender o anticoagulante e investigar origem da hemorragia Manter diurese adequada (Dabi) Corrigir volemia (suporte hemodinmico) Medidas de hemostase (compresso, cirurgia, etc.) Suporte transfusional pode estar indicado
Concentrado eritrcitrio para corrigir anemia PFC para corrigir coagulopatia Plaquetas para corrigir trombocitopenia
Se estas medidas so insuficientes (hemorragia no controlada), ponderar reverso da anticoagulao Dabi: CCP, r-FVIIa; dialisvel (baixa ligao s protenas - 35%) Rivaro: CCP, r-FVIIa; no dialisvel (elevada ligao s protenas)
Sobredosagem: carvo activado nas 1s 2h aps toma
Suspender o anticoagulanteSuspender o anticoagulante e e investigar origem da hemorragiainvestigar origem da hemorragia Manter diurese adequadaManter diurese adequada (Dabi)(Dabi) Corrigir volemiaCorrigir volemia (suporte hemodinmico)(suporte hemodinmico) Medidas de Medidas de hemostasehemostase (compresso, cirurgia, etc.)(compresso, cirurgia, etc.) Suporte transfusionalSuporte transfusional pode estar indicadopode estar indicado
Concentrado eritrConcentrado eritrcitcitrio para corrigir anemiario para corrigir anemia PFC para corrigir coagulopatiaPFC para corrigir coagulopatia Plaquetas para corrigir trombocitopeniaPlaquetas para corrigir trombocitopenia
Se estas medidas so insuficientes (hemorragia no controlada), Se estas medidas so insuficientes (hemorragia no controlada), ponderar ponderar reverso da anticoagulareverso da anticoagulaoo DabiDabi: CCP, r: CCP, r--FVIIa; dialisFVIIa; dialisvel (baixa ligavel (baixa ligao o s protes protenas nas -- 35%)35%) RivaroRivaro: CCP, r: CCP, r--FVIIa; no dialisFVIIa; no dialisvel (elevada ligavel (elevada ligao o s protes protenas)nas)
SobredosagemSobredosagem: carvo activado nas 1: carvo activado nas 1s 2h aps 2h aps tomas toma
-
353535
Anticoagulao OralAnticoagulao OralSwitch de Anticoagulante, Omisso de Dose e CirurgiaSwitchSwitch de Anticoagulante, Omisso de Dose e Cirurgiade Anticoagulante, Omisso de Dose e Cirurgia
www.ema.europe.euwww.ema.europe.euwww.ema.europe.eu
DabiAVKTFG 50: iniciar AVK 3 d antes d/c
Dabi
TFG 30-49: iniciar AVK 2 d pr d/c Dabi
AVKDabiIniciar Dabi quando INR
-
363636
Reverso do Efeito AnticoagulanteReverso do Efeito AnticoagulanteReverso do Efeito Anticoagulante
Gersh BJ at al. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 260Gersh BJ at al. Gersh BJ at al. Rev Esp CardiolRev Esp Cardiol 20112011; 64: 260; 64: 260Ansell J at al. Chest 2008; 133: 160SAnsell J at al. Ansell J at al. ChestChest 20082008; 133: 160S; 133: 160S
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
-
373737
Anticoagulao OralAnticoagulao OralInteraces Medicamentosas com os Novos FrmacosInteracInteraces Medicamentosas com os Novos Fes Medicamentosas com os Novos Frmacosrmacos
www.ema.europe.euwww.ema.europe.euwww.ema.europe.eu
Inibidores potentes da gp-P: Dabi, Rivaro Verapamilo: reduzir Dabi para 110 mg bid e tomar ao mesmo tempo Cetoconazol sistmico, ciclosporina, itraconazol e tacrolmus so
contraindicados com Dabi
Cuidado na coadministrao de Dabi e amiodarona ou quinidina Indutores da gp-P: Dabi
Evitar co-administrao de rifampicina, carbamazepina, hiperico, fenitona
Inibidores potentes do CYP3A4: Rivaro Nenhuma interaco clinicamente relevante
Indutores potentes do CYP3A4: Rivaro Cuidado na coadministrao de Rivaro e fenitona, carbamazepina,
fenobarbital
No se recomenda co-administrao de Dabi nem de Rivaro com dronaderona (falta de dados) ou inibidores da protease
(inibidores/indutores da gp-P)
Inibidores potentes da gpInibidores potentes da gp--PP: : Dabi, Dabi, Rivaro Rivaro Verapamilo: reduzir Dabi para 110 mg bid e tomar ao mesmo tempoVerapamilo: reduzir Dabi para 110 mg bid e tomar ao mesmo tempo Cetoconazol sistCetoconazol sistmico, cicmico, ciclosporina, itraconalosporina, itraconazol e taczol e tacrolrolmus smus so o
contraindicados com Dabicontraindicados com Dabi
Cuidado na coadministraCuidado na coadministrao de Dabi e amiodarona ou quinidinao de Dabi e amiodarona ou quinidina
Indutores da gpIndutores da gp--PP: : DabiDabi Evitar coEvitar co--administraadministrao de rifampicina, carbamazepina, hiperico, o de rifampicina, carbamazepina, hiperico,
fenitofenitonana
Inibidores potentes do CYP3A4Inibidores potentes do CYP3A4: : RivaroRivaro Nenhuma interacNenhuma interaco clinicamente relevanteo clinicamente relevante
Indutores potentes do CYP3A4Indutores potentes do CYP3A4: : RivaroRivaro Cuidado na coadministraCuidado na coadministrao de Rivaro e fenitoo de Rivaro e fenitona, carbamazepina, na, carbamazepina,
fenobarbitalfenobarbital
No se recomenda coNo se recomenda co--administraadministrao de Dabi nem de Rivaro com o de Dabi nem de Rivaro com dronaderona (falta de dados) ou inibidores da protease dronaderona (falta de dados) ou inibidores da protease
(inibidores/indutores da gp(inibidores/indutores da gp--P)P)
-
383838
Huisman MV et al. Thromb Haemost 2012; 107: epub ahead of printHuisman MV et al. Huisman MV et al. Thromb HaemostThromb Haemost 20122012; 107: epub ahead of print; 107: epub ahead of print
Monitorizao LaboratorialMonitorizaMonitorizao Laboratorialo Laboratorial
Novos ACO alteram testes de rotina, mas sem conseguir reflectir os nveis circulantes e a actividade funcional. Em mdia Dabi: aumenta 2x o aPTT e 1,2x o TP Rivaro: aumenta 1,5x o aPTT e o TP
Dabigatran DD pode prever resposta clnica aPTT >2x pode identificar risco hemorrgico TT (tempo de trombina) - Hemoclot (>65 s no vale implica risco hemo.)
Rivaroxaban Anti-Xa cromognico
Novos ACO alteram testes de rotinaNovos ACO alteram testes de rotina, mas sem conseguir reflectir os , mas sem conseguir reflectir os nnveis circulantes e a actividade funcional. Em mveis circulantes e a actividade funcional. Em mdiadia Dabi: aumenta 2x o aPTT e 1,2x o TPDabi: aumenta 2x o aPTT e 1,2x o TP Rivaro: aumenta 1,5x o aPTT e o TPRivaro: aumenta 1,5x o aPTT e o TP
DabigatranDabigatran DD pode prever resposta clDD pode prever resposta clnicanica aPTT >2x pode identificar risco hemorraPTT >2x pode identificar risco hemorrgicogico TT (tempo de trombina) TT (tempo de trombina) -- HemoclotHemoclot (>65 s no vale implica risco hemo.)(>65 s no vale implica risco hemo.)
RivaroxabanRivaroxaban AntiAnti--Xa cromogXa cromogniconico
Freyburger G et al. Thromb Res 2011; 127: 457Freyburger G et al. Freyburger G et al. Thromb ResThromb Res 20112011; 127: 457; 127: 457
Falta demostrar correlao entre resultados dos testes e eventos
clnicos graves!
Falta demostrar correlaFalta demostrar correlao entre resultados dos testes e eventos o entre resultados dos testes e eventos
clclnicos graves!nicos graves!
Anticoagulao OralAnticoagulao Oral
Samama MM et al. Clin Chem Lab Med 2011; 49: 761Samama MM et al. Samama MM et al. Clin Chem Lab MedClin Chem Lab Med 20112011; 49: 761; 49: 761