141587248 nefrologie-urologie

Si nursing in afectiunile renale

1. Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor nefrologice si urologice.

2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire la pacientii cu afectiuni nefrologice si urologice.

3. Elaboreaza planul de ingrijire.4. Aplica interventiile proprii si delegate.5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

1.DUREREA

2.TULBURĂRI ALE MICŢIUNII

3.TULBURĂRI ALE DIUREZEI

DUREREA

-Lombară uni sau bilaterală

-Hipogastrică

-Perineală

DUREREA LOMBARĂ

Nu este caracteristică bolilor renale putând apăre şi în suferinţe ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afecţiuni ginecologice (uter retroversat).

A) DIFUZĂ PERMANENTĂ

- percepută sub formă de jenă, discomfort

- are tendinţa de iradiere spre flancurile abdomenului

- se accentuează în ortostatism şi trepidaţii

- diminuă în clinostatism 1) bilaterală- caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi = nefropatii

medicale (glomerule acute, cronice, rinichi polichistic). 2) unilaterală – caracterizează nefropatii chirurgicale (litiază, hidronefroză, pionefroză,

tuberculoză, calcul renal, ptoză renală, abces perirenal.

B) COLICATIVĂ

Este în majoritatea cazurilor unilaterală.

Cauze - apare prin migrarea pe ureter :

calculilor (litiază reno-ureterală)

cheagurilor de sânge (hematurii)

fragmente de cazeum (tuberculoză)

fragmente tumorale (cancer renal)

COLICA RENO-URETERALĂ

Mecanism de producere - complex, participă mai mulţi factori, cu cotă diferită:

spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet

staza urinară distensia bazinetului

iritaţie mecanică asupra mucoasei pieloureterale – edem – scăderea calibrului

ANALIZA SEMIOLOGICĂ

Caracter – durere violentă, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfâşiere, de intensitate foarte mare

Localizare – lombară

Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară în hipogastru şi organele genitale externe.

Durată – greu de prevăzut, minute-ore-zile.

Debut – brusc, de cele mai multe ori legată de factori declanşatori: efort fizic susţinut, zdruncinătură (trepidaţii), căzătură, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.

Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală.

SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT:

- tulburări urinare: - diurezei – oligurie (anuria calculoasă) - micţiune – disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale - modificarea urinii – hipercromie, hematurie, tulburi (infecţii urinare?)

- manifestări generale (extrarenale) ascensiune febrilă – suprainfecţie stare de agitaţie psihomotorie, pacientul nu-şi găseşte nici o poziţie antalgică transpiraţii, hipotensiune arterială, paloare tahicardie, dispnee manifestări digestive - importante (uneori domină tb clinic) – greaţă, sughiţ, vărsături,

balonare abdominală cu întreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical

DISPARIŢIA DURERII

brusc datorită eliminării calculilor în vezica urinară,

întoarcerii în bazinet

este marcată de instalarea senzaţiei de bine şi de eliminarea unei mari cantităţi de urină (criză poliurică).

DUREREA HIPOGASTRICĂ

Simptom al sindromului cistitic alături de tulburările de micţiune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale).

Localizare: suprapubiană; nu iradiază Intensitate: medie Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia, permanentă, cu exacerbare micţională Cauze: patologia vezicii urinare -cistite acute, cronice -litiază vezicală -tumori ale vezicii urinare -retenţie acută de urină – durerea are caracter de presiune, distensie, se accentuează

la mers sau presiune locală, cedează după sondaj vezical.

DUREREA PELVIPERINEALĂ

tensiune, înţepătură

iradiază spre organele genitale externe

însoţită de tulburări micţionale

Cauze: -tuberculoză genitală -afecţiuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi) -litiază uretrală

TULBURĂRILE MICŢIUNIIEste creşterea anormală a numărului de micţiuni în decurs de 24 ore (N = 3-5/zi)

Cauze: scădedea capacităţii vezicii urinare – procese inflamatorii, tumorale, scleroză, tulburări de tonus;

compresiuni extrinseci – tumori pelvine compresive disectazia colului vezical – dificultate în închiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie,

pacienţii urinează greu când vezica urinară este plină – urinare frecv) hiperreflexia muşchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat în uretra posterioară. secundară poliuriei

Polakiuria: cu urini clare cu urini tulburi-infecţii urinare diurnă – litiază vezicală: polakiurie în perioada de activitate, noaptea dispare nocturnă – la bărbaţii peste 50 de ani cu adenom de prostată, apare în a doua parte a nopţii; dacă apare în

tot timpul nopţii – tuberculoză renourinară, trebuie diferenţiată de nicturie = volumul micţional normal sau crescut

(polakiurie: volum micţional scăzut)

MICŢIUNI IMPERIOASE

Scurtarea timpului de la apariţia senzaţiei de urinare până la nevoia de a urina propriu-zis.

Senzaţia imperioasă de a urina-TENESM apare în: perturbări ale activităţii motorii sfincteriene ale vezicii urinare tulburări de sensibilitate ale colului vezical – afecţiuni neurologice afecţiuni uretrale, prostatice

DISURIA

Dificultate la micţiune, caracterizată clinic prin: urinare cu efort mare întârzierea actului micţional (întârzierea jetului urinar faţă de * senzaţia de urinare, prel micţiunii –

micţiune lentă, modificarea jetului urinar Bolnavul cu disurie urinează lent, greu, fiind nevoit să facă apel la musculatura abdominală. Jetul este modificat: presiunea sa scade până ajunge vertical, filiform (pacientul urinează pe vârful

pantofului), întrerupt, picătură cu picătură. Contractura musculaturii abdominale favorizează apariţia herniilor (inghinale, ombilicale),

eventraţiilor sau herniilor interne (N.N.) Mecanism: - perturbarea activităţii funcţionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale.

Clasificare disurie:

-iniţială (dificultate în iniţierea actului micţiunii) – adenom de prostată; apare după polakiurie

-totală (completă) – disurie pre- şi postmicţională

-terminală : efortul este îndreptat spre eliminarea ultimelor picături de urină

Cauze:

patologia prostatică (inflamatorie, tumorală)

litiaza uretrală

disectazia colului uretral

patologia genitală feminină

DUREREA LA MICŢIUNE (ALGURIA)

Pe parcursul actului micţional durerea poate surveni: iniţial – sugerează afecţiunile uretrei posterioare sau prostatei pe tot parcursul micţiunii – micţiuni dureroase total– uretrita gonocică, polipi uretrali terminal – tensiune dureroasă la sfârşitul micţiunii (boli vezicale) – tenesme vezicale,

deoarece se acompaniază de micţiune imperioasă, polakiurie şi senzaţia de golire incompletă a vezicii urinare.

RETENŢIA URINARĂ

Diminuarea incompletă a conţinutului vezical cu apariţia reziduului vezical.

În raport cu cantitatea de urină eliminată: completă incompletă corelate cu 2 noţiuni: micţiunea incompletă şi micţiunea imposibilă.

În funcţie de modul de instalare: acută cronică

Retenţia incompletă de urină evoluează în două etape: fără distensie vezicală (reziduu < 300 ml) cu distensie vezicală (reziduu > 300 ml)

Imposibilitatea de urinare se acompaniază de nelinişte, jenă dureroasă sau durere hipogastrică internă cu iradiere de-a lungul uretrei şi apariţia globului vezical.

GLOBUL VEZICAL

– vezică urinară destinsă ce apare ca o tumoră situată median, suprapubian, de consistenţă remitentă;

la percuţie – matitate rotund-ovalară cu convexitatea superioară (diferenţiere: sarcină, chist ovarian, fibrom uterin, peritonită cloavazonată).

Cauze: Retenţia acută de urină – cauze obstructive (intrinseci, extrinseci) obtrucţie uretrală (adenom de prostată, stricturi şi calculi uretrali, tumori de

vecinătate, cistorectocel) tulburările reflexului sau actului micţional vezica neurogenă (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)

INCONTINENŢA URINARĂ (ENUREZIS)

Eliminarea, pierderea involuntară a urinii datorită pierderii controlului, al content vezicale după vârsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urină în timpul somnului).

În raport cu cantitatea de urină restantă în vezica urinară: adevărată – situaţie în care vezica urinară este în permanenţă goală falsă, paradoxală sau parţială – după micţiunea involuntară mai rămâne urină în

vezica urinară. inconştientă – pierderea de urină se face fără ca bolnavul să aibă senzaţia nevoii de

micţiune (picătură cu picătură – prin prea plin, sau în jet la intervale mari); este micţiunea automată la pacienţii cu suferinţă medulară

involuntară – pacientul percepe ca prin vis senzaţia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierzând urina.

Incontinenţa urinară poate fi:

ortostatică

de efort (tuse, strănut, sughiţ, ridicare de greutăţi)

Cauze:

vezicale: insuficienţa sistemului sfincterian (sarcină, după naştere, intervenţii pe micul bazin)

neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare

psihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBURĂRI ALE DIUREZEI

Volumul urinar normal variază în condiţii fiziologice între 800-2000 ml/24h, în funcţie de aportul şi pierderile lichidiene.

Modificări cantitative urinare: poliuria, oliguria, anuria, nicturia (nocturia)

POLIURIA

Creşterea diurezei peste 2000 ml.

Mecanism FP creşterea FG scăderea resorbţiei tubulare a apei Poliuria poate fi: -trecătoare (pasageră), -permanentă (durabilă)

POLIURIA PASAGERĂ, OCAZIONALĂ

Cauze: - fiziologice ingestie crescută de lichide ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea) după emoţii (eliberare de catecolamine) după expunere la frig (vasoconstricţii exagerate) - patologice perioadele de defervescenţă (criză poliurică – pneumonii) după evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criză epileptică, colică reno-uretrală,

angină pectorală) după administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice

POLIURIA PERMANENTĂ

Se clasifică în funcţie de densitatea urinară: hipotone, izotone.

Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7) Poliuriile hipotone se împart în două categorii:1.sensibile la vasopresină – se datorează unui deficit congenital sau dobândit al vasopresinei -ADHdiabet insipid diencefalo-hipofizartulburări psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhibă eliberarea de vasopresină

2.rezistente la vasopresinădiabet insipid renal şi sindroamele asociate acestorarinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoză renală, MMtubulopatiitulburări metabolice: hipopotasemie, hipercalcemieintoxicaţii medicamentoase: aminoglicozide, săruri Li

Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei până la 10-15 l/24h, densitatea urinară scade.

Poliuriile izotone

Apar atunci când trebuie eliminată o sarcină osmotică mare :

glucoza în diabetul zaharat

ureea în dietele hiperprotidice sau în faza poliurică a IRC

sodiu în faze de reluare a diurezei în IR acută

Diureză - osmotică, mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat.

Osm urinară = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienţii elimină cantităţi mari, dar nu masive de urină (4-5 l/24h) aproximativ izostenurică.

OLIGURIA

Reducerea volumului urinar <500 ml/24h

Mec FP scăderea FG creşterea reabsorbţiei tubulare a apei obtrucţia ureterelor

În raport cu osm urinară, oliguriile pot fi:

- hipertone – osm urinară >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3 - cauze fiziologice: regim sec, transpiraţii profuze - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic

-hipo/izotone - faza iniţială a IRA, - faza terminală a IRC

ANURIA

Scăderea diurezei < 100 ml

secretorie (adevărată)

excretorie (falsă)

Anuria secretorie Apare atunci când se produce încetarea formării urinii

Anuria excretorie Are drept cauză imposibilitatea drenării urinii formate. În ambele cazuri avem o vezică urinară goală!

Anuria secretorie

prerenale – scăderea FPR

hipovolemie severă (hemoragii, deshidratări, arsuri, etc.)

stări de şoc (scăderea tensiunii arteriale)

sindrom de hipoperf. renală (ICC)

renale – apare în IRA (în per de stare), IRC stadiu terminal

CAUZE

• glomerulii (GNA, nefrita în focare din EI, sindrom Googpasture)

• vasele renale mari – obstrucţia arterelor (embolii, tromboze), obstrucţia venelor (tromboze de venă renală)

• interstiţiul R – pielonefrite

• tubii renali – nefropatiile acute tubulare (intoxicaţii, stări septice, nefrita tubulară acută), precipitarea unor substanţe (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize masive, Hb-uria paroxistică nocturnă, sindrom Marchiafovo-Michelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare

• Anuria excretorie

Postrenală

- apare prin obstrucţia simultană a ambelor uretere (tumori, fibroză retroperitoneală, obstacole endogene – anuria calculoasă)

NICTURIA (NOCTURIA)

Egalizarea sau inversarea raportului între diureza nocturnă şi cea diurnă.

Nu trebuie confundată cu polakiuria nocturnă care este o tulburare micţională. Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficienţă cardiacă, hepatică,renală.

Definitie:Eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, vatamatoare, rezultate din metabolism.

Excretia deseurilor se realizeaza prin mai multe cai: aparat renal – urina piele – transpiratie – perspiratie aparat respirator aparat digestiv – scaun aparat genital feminin – menstruatie in stari patologice, apar eliminari - pe cale digestiva - sub

forma de varsaturi si pe cale respiratorie – sputa

FACTORII CARE INFLUENTEAZA SATISFACEREA NEVOII: Factori biologici: a) Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ influenteaza

satisfacerea nevoii de eliminare o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale) faciliteaza

eliminarea intestinala si vezicala mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor b) Exercitiile – activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in eliminarea

intestinala c)Varsta – are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de control

sfincterelor - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca

lipsa de control a eliminarii - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune d) Programul de eliminare intestinala – regularitatea programului de eliminare este un

factor ce influenteaza satisfacerea acestei nevoi - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul.

a) Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ influenteaza satisfacerea nevoii de eliminare

- o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale) faciliteaza eliminarea intestinala si vezicala

- mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor b) Exercitiile – activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular - fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in eliminarea intestinala c)Varsta – are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de control sfincterelor - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa de control

a eliminarii - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune d) Programul de eliminare intestinala – regularitatea programului de eliminare este un factor ce

influenteaza satisfacerea acestei nevoi - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul. d) Stresul e) Anxietatea f) Emotiile puternice – pot modifica frecventa, cantitatea si calitatea eliminarii urinare si intestinale

a) Normele sociale – fiecare societate isi stabileste masuri de igiena, astfel incat indivizii sa respecte salubritatea locurilor publice

b) Educatia c) Cultura

URINA: solutie apoasa, prin care sunt eliminate substantele rezultate din metabolismul intermediar protidic, inutile si toxice pentru organism.

Generalitati : Prin urina se elimina din organism substantele toxice. Eliminarea acestor substante se face in solutie apoasa impreuna cu saruri minerale si alte substante de dezasamilatie care nu sunt necesare organismului.

In mecanismul de eliminare intervin, alaturi de rinichi si tubul digestiv, ficatul, glandele cu secretie interna, starea functionala a aparatului circulator – toate fiind influentate de activitatea sistemului nervos.

DIUREZA = cantitatea de urina eliminata din organism timp de 24 ore

a) cantitatea - variaza in functie de varsta: nou-nascut 30-300 ml/24h copii 500-1200 ml/24h adult 1200-1400 ml/24h 180 ml/24h b) frecventa mictiunilor: nou-nascut – mictiuni frecvente copil 4-5/zi adult 5-6/zi varstnic 6-8/zi

d) culoarea urinei – galben deschis pana la galben inchis

modificare in functie de alimente – culoare inchisa (in regim bogat in carne), - culoare deschisa (in regim vegetarian)

medicamentele schimba culoarea astfel:

- roz, rosu-caramiziu = tratament cu piramidon - albastru-verde = tratament cu albastru de metilen - cafeniu-rosu sau brun negru = tratament cu chinina sau

acid salicilic e)mirosul urinei: de bulion = urina proaspata amoniacal = dupa un timp din cauza fermentatiei alcaline f) reactia urinei: normal = reactie acida = pH-ul intre 4,5-7 Reactia urinei in functie de alimentatie: regimul bogat in carne – acidifica urina regimul vegetarian – scade aciditatea urinii

g) aspectul urinei: normal – clar, transparenta la inceput; poate

deveni tulbure in mod normal – datorita coagularii mucinei

h) densitatea urinei: se determina imediat dupa emisie normal 1010-1025 – la regim mixt; la temperatura

de 15 grade C

Scaunul este alcatuit din: reziduurile ramase in urma digestiei alimentelor celulele descuamate de pe suprafata tubului

digestiv si a glandelor digestive produsele de excretie a tubului digestiv si a

glandelor anexe numar mare de microbi

a) frecventa: normal la adult – 1-2 pe zi sau unul la doua zile 1-2 scaune pe zi la nou-nascut b) orarul – ritmic, la aceeasi ora a zilei,

dimineata dupa trezire c)cantitatea – zilnic 150-200 g materii fecale d) consistenta – pastoasa, omogena

e) forma – cilindrica, cu diametrul de 3-5 cm, lungime variata

f) culoarea: ▪ bruna, la adult, data de stercobilina In functie de alimentatie: - deschis-galben = regim lactat - brun inchis = regim carnat - negru = alimente preparate care contin sange - verde = legume verzi - culoare caracteristica alimentului = mure, ciocolata,

afine

Modificarea culorii in functie de medicamente: - brun-negru = bismut - negru-verzui = fier - alb = bariu - negru mat = carbune g) mirosul – fecaloid – difera de la un individ la

altul

Scaunul la copilul mic: a) culoarea: in primele 2-3 zile dupa nastere = verde-brun inchis (meconiu) la sugari:aspectul si culoarea se modifica in functie de felul

alimentatiei. Astfel: - galben-auriu = sugar alimentat la san, in contact cu aerul, prin

oxidarea bilirubinei – devine verzui sau verde - galben-deschis =sugar aliment artificial - brun = dupa introducerea fainii in alimentatie b) numarul : 3-4 pe zi pana in luna a VI-a cand se reduce la 2-3 pe

zi; daca sugarul este alimentat pe cale artificiala, numarul scaunelor este de 1-2 pe zi

c)mirosul: usor acru, reactie acida = sugar alimentat la san fad, reactie alcalina sau neutra = alimentatie artificiala

TRANSPIRATIA: fenomen, fiziologic prin care organismul isi intensifica pierderea de caldura si functia de excretie, prin intermediul glandelor sudoripare.

SUDOAREA = solutie apoasa constituita din apa 990 g ‰ si 10 ‰ reziduu uscat (uree, urati, acizi grasi, acizi organici volatili, saruri minerale).

a) reactia – acida pH = 5,2 sau usor alcalina b) cantitatea – minima, pentru a mentine umiditatea

pliurilor c)mirosul – variaza in functie de alimentatie, climat si

de deprinderile igienice ale individului d) perspiratia: pierderi insensibile de apa prin evaporare la nivelul

pielii si prin expiratie

Compozitia aerului expirat : - O2 – 16% - CO2 – 3% - N – 74% - H2O – 7%

MANIFESTARI DE DEPENDENTAModificari patologice ale diurezei a) Poliurie = eliminarea unei cantitati de urina

mai mare de 2500 ml/24 h. - poliuria poate fi trecatoare sau durabila. - urina de culoare deschisa si de densitate mica - in diabetul zaharat poliurie , urina de culoare

deschisa si de densitate mare Poliuria trecatoare , durabila sau permanenta

apare in:

perioada de efervescenta a unor boli infectioase (pneumonie, hepatita epidemica, etc.)

dupa colici renale, accese de angina pectorala, de epilepsie si isterie

in perioada de resorbtie a edemelor, transsudatelor si exsudatelor seroase

in scleroza renala poate sa creasca pana la 5-6 litri in 24 ore in diabetul zaharat: eliminarea cantitatii mari de glucoza prin

urina, necesita o mare cantitate de apa in diabetul insipid – lipsa de secretie a hormonului antidiuretic

hipofizar, impiedica reabsorbtia tubulara a apei cantitatea de urina poate ajunge pana la 10-30 litri pe zi in

pielite, pielonefrite, tuberculoza renala

b) Oligurie = excretia urinei sub 500 ml/24 h; urina de culoare inchisa si de densitate mare.

Poate fi determinata de cauze renale si extrarenale, apare in:

afectiuni insotite de deshidratarea organismului prin: transpiratii abundente, varsaturi incoercibile, diaree accentuata

hemoragii abundente, in perioada de formare a colectiilor seroase, in insuficienta circulatorie cu formare de edeme, in perioada acuta a bolilor infectioase, glomerulonefrite acute insotite de edeme

c) Anuria = lipsa urinei in vezica. Poate fi din cauze renale si extrarenale, apare in: arsuri intinse stari de soc traumatic si chirurgical traumatisme lombare angajarea unui calcul intr-unul din uretere

a) Polakiuria = senzatie de mictiune foarte frecventa, cantitatea de urina emisa foarte mica

Cauze: actiuni iritative asupra mucoasei vezicale procese intravezicale si de vecinatate : - cistita tuberculoza neoplasm vezical calculoza vezicala

- inflamatii pelviene - afectiuni uterine - uretrite - prostatite - hiperexcitabilitatea mucoasei vezicale la

nevropati

b) Nicturia = inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de urina emisa in timpul zilei fata de cea emisa in cursul noptii.

Apare in insuficienta ventriculara stanga – deoarece in timpul zilei inima nu a asigurat trecerea prin rinichi a unei cantitati necesare de sange.

c) Disuria = eliminarea urinii se face cu durere si cu mare greutate

Apare in : inflamatii acute ale uretrei stricturi uretrale edeme ale mucoasei uretrale hipertrofia de prostata

a) Hematuria = prezenta sangelui in urina – rosu deschis, rosu-inchis sau rosu-brun, uneori in hematurie , urina este tulbure asemanatoare cu spalatura de carne.

b) Albuminuria = prezenta proteinelor in urina. c) Glicozuria = prezenta glucozei in urina d) Hiperstenuria = urina foarte concentrata

(densitate crescuta).Apare in bolile rinichiului, cand acesta isi pierde capacitatea de concentrare.

f) Izostenuria = urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceleasi valori indiferent de regim

g) Edeme = acumularea de lichid seros in tesuturi, manifestat prin:

- cresterea in volum a regiunii edematiate, - stergerea cutelor naturale, - pierderea elasticitatii tesutului edematiat, - pastrarea urmelor presiunii digitale, - pielea este palida, lucioasa si stravezie

h) Urina tulbure = in mod patologic urina este tulbure din cauza sarurilor minerale, puroiului sau a microbilor.

i ) Urina cu miros de fructe coapte sau cloroform

Apare in diabetul zaharat, din cauza prezentei acetonei.

j ) Durere lombara k) Sete intensa l ) Greturi si varsaturi

Pacientul sa f ie echil ibrat hidroelectrol i t ic si acido-bazic

Asistenta face zilnic bilantul hidric, masurand cu constiinciozitate ingestia si excretia

Cantareste zilnic pacientul Corecteaza dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau

reducerea aportului de lichide si electroliti in functie de ionograma serica si urinara

Corecteaza dezechilibrul acido-bazic in functie de rezerva alcalina , la indicatia medicului

Pacientul sa nu prezinte complicati i cutanate, respiratori i, urinare

Recolteaza urina pentru examene chimice si bacteriologice

Administreaza antiseptice urinare, sulfamide, antibiotice, conform antibiogramei, la indicatia medicului.

Asigura igiena corporala riguroasa. Serveste pacientul la pat. Schimba lenjeria de pat si de corp, ori de cate ori este

nevoie. Pacientul sa fie echil ibrat psihic Asigura o atmosfera calda, raspunde prompt si plina

de solicitudine la chemare Incurajeaza pacientul sa-si exprime gandurile si

sentimentele in legatura cu problema de dependenta

Ischiuria sau retentia de urina reprezinta incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua continutul.

Ea nu trebuie confundata cu anuria, care inseamna lipsa secretiei renale.

Ischiuria poate fi datorata unui obstacol in calea eliminarii urinei.

Retentia urinara determina o distensie extrema a vezicii, care va bomba, situatie ce va fi pusa in evidenta prin palpare deasupra simfiziei pubiene, in timp ce, in caz de anurie, vezica ramane goala.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA Glob vezical = distensia vezicii urinare

deasupra simfizei pubiene, cauzata de retentia urinara

Mictiuni = absente Polakiurie = mictiuni frecvente, in cantitati mici

Pacientul sa aiba mictiuni spontane verifica prezenta globului vezical incearca stimularea evacuarii, astfel: - introduce

bazinetul cald sub bolnav; pune comprese calde pe regiunea pubiana; lasa robinetul deschis sa curga apa; introduce mainile pacientului in apa calda efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinii

la indicatia medicului

. Pacientul sa aiba echilibrul psihic invata pacientul ca trebuie sa existe o relatie intre

nevoile de a bea, a manca, a face exercitii fizice si a elimina, pentru a-si stabili propriul orar de ingestie si eliminare

invata pacientul pozitia corecta pentru usurarea mictiunii si golirea completa a vezicii

linisteste pacientul si il incurajeaza sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema sa

asigura un climat cald, confortabil

Incontinenta urinara si fecala poate rezulta in urma unor afectiuni (infectie urinara sau intestinala), traumatisme ale maduvei spinarii, pierderea starii de constienta, deterioare a activitatii sfincterelor, cresterea presiunii abdominale, leziuni obstetricale, etc.

Incontinenta urinara = emisiuni urinare involuntare si inconstiente

apare in :- leziuni medulare sfarsitul accesului de epilepsie afectiuni neurologice slabirea sfincterului traumatisme Enurezis = emisie de urina, noaptea, involuntara

si inconstienta, care se manifesta mai frecvent la copiii cu tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani

Incontinenta de fecale = pierderi de materii fecale involuntar si inconstient

Ir itarea tegumentelor regiunii anale

cerceteaza deprinderile de eliminare ale pacientului

planifica programul de eliminare, tinand cont de activitatile sale

planifica exercitii fizice il invata tehnici de relaxare cerceteaza deprinderile alimentare ale pacientului recomanda consumarea alimentelor si a lichidelor

ce favorizeaza eliminarea

SURSE DE DIFICULTATE: SURSE DE ORDIN FIZIC:\ Alterarea mucoasei intenstinale (diaree, constipatie) Alterarea peristaltismului intestinal (constipatie) Slabirea sau relaxarea sfincterelor (incontinenta) Lipsa de control a sfincterelor (incontinenta) Alterarea centrilor nervosi (incontinenta) Accidente cerebro-vasculare (incontinenta) Spasme musculare (vezicale : retentie urinara) Anomalii ale cailor urinare (retentie urinara, eliminare

urinara inadecvata)

Alterarea cailor urinare (eliminarea inadecvata) Alterarea parenchimului renal (eliminarea inadecvata) Tumori (constipatie) Intoxicatii alimentare si medicamentoase (drog) (diaree,

retentie urinara) Dezechilibru metabolic, electrolitic, endocrin, neurologic

(eliminarea urinara inadecvata, diaforeza) Durere (eliminarea urinara inadecvata) Schimbarea obiceiurilor alimentare Ingestia de alimente fermentabile(diaree, varsatura) Ingestia de alimente alterate(varsatura, diareee)

SURSE DE ORDIN PSIHOLOGIC Tulburari de gandire (incontinenta urinara si

fecala) Anxietate (diaree, constipatie) Stres (diaree, constipatie) Situatii de criza (eliminarea urinara inadecvata,

diaforeza, constipatie) Soc emotional intens Neacceptarea bolii

SURSE DE ORDIN SOCIOLOGIC: Insalubritatea mediului (eliminarea urinara

inadecvata) Temperatura ambianta prea ridicata (diaforeza) Program de lucru inadecvat pentru satisfacerea

nevoii (constipatie) Schimbarea modului de viata si a

climatului(varsatura, constipatie) Nerespectarea obiceiurilor de eliminare Poluarea apei (diaree)

LIPSA CUNOASTERII Insuficienta cunoastere a masurilor de igiena Insuficienta cunoastere a masurilor de prevenire a

diareei Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace de a

elimina Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace de a

expectora Insuficienta cunoastere de sine, a celorlalti, a

mediului inconjurator

Cand nevoia de eliminare nu este satisfacuta, survin o serie de probleme de dependenta:

Eliminare urinara inadecvata cantitativ si calitativ

Retentie urinara Incontinenta de urina si materii fecale Diaree Constipatie Varsaturi Eliminare menstruala inadecvata Diaforeza Expectoratie Deshidratare

1.1 Semne locale◦ Durerea lombara uni sau bilaterala◦ Tulburari calitative ale urinei(culoare,aspect,miros)◦ Tulburari de mictiune (polakiuria, disuria,

cistalgia,ischiuria ,incontinenta urinara)◦ Tulburari cantitative (poliuria,oliguria,oligoanuria,

anuria,hematuria,piuria.

1.2 Semne generale◦ Alterarea aparent nejustificata a starii generale◦ Astenie fizica progresiva◦ Tulburari digestive cu inapetenta,greata,halena

amoniacala,varsaturi,alternanta diaree-constipatie,hematemeza,melena;◦ Accese febrile,◦ Transpiratii profuze◦ Epistaxis◦ Somnolenta sau chiar tulburari psihice

Afectiuni nefrologice

GLOMERULONEFRITA GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ ACUTĂ DIFUZĂ

POSTSTREPTOCOCICĂPOSTSTREPTOCOCICĂ

DefinitieDefinitie

Boal inflamatorie nesupurativ a glomerulilor, ǎ ǎBoal inflamatorie nesupurativ a glomerulilor, ǎ ǎcaracterizat :ǎcaracterizat :ǎ clinico-biologic prin sdr. nefritic acutclinico-biologic prin sdr. nefritic acut

Etiologic : Etiologic : Streptococul β hemolitic grup AStreptococul β hemolitic grup A Patogenic: prezenta CIC Patogenic: prezenta CIC histopatologic, prin leziuni de GN difuz , exudativ-proliferativ , ǎ ǎhistopatologic, prin leziuni de GN difuz , exudativ-proliferativ , ǎ ǎ

endocapilar ;ǎendocapilar ;ǎ evolutiv, prin caracter autolimitat cu tendinţ de vindecare spontan .ǎ ǎevolutiv, prin caracter autolimitat cu tendinţ de vindecare spontan .ǎ ǎ

In general apare sporadic, dar sunt posibile şi mici In general apare sporadic, dar sunt posibile şi mici epidemii în colectivit ti de copii, legate de o infecţie ǎepidemii în colectivit ti de copii, legate de o infecţie ǎstreptococic .ǎstreptococic .ǎ

ETIOLOGIEETIOLOGIE Determinat de Streptococul β hemolitic grup A.ǎDeterminat de Streptococul β hemolitic grup A.ǎ Capacitatea nefritigen a streptococului este ǎCapacitatea nefritigen a streptococului este ǎ

condiţionat de unii componenţi structurali: proteina M ǎcondiţionat de unii componenţi structurali: proteina M ǎşi antigenul de membran (tip endostreptolizin ).ǎ ǎşi antigenul de membran (tip endostreptolizin ).ǎ ǎ

Mai frecvent: tipul Mai frecvent: tipul 1,3,4,12, 25,491,3,4,12, 25,49 de streptococ în de streptococ în infecţia faringian şi tipul ǎinfecţia faringian şi tipul ǎ 2, 2, 49 în infecţiile cutanate.49 în infecţiile cutanate.

Factori favorizanţi: Factori favorizanţi: clima rece şi umedǎclima rece şi umedǎ (incidenta mai mare toamna si (incidenta mai mare toamna si

primavara)primavara), , Varsta Varsta 4-13 ani (vârf la 7-8 ani). Sub 4 ani: excepţional . ǎ4-13 ani (vârf la 7-8 ani). Sub 4 ani: excepţional . ǎ Este mai frecvent la b ieţi (M/F = 2/1).ǎ ǎEste mai frecvent la b ieţi (M/F = 2/1).ǎ ǎ Predispozitie familialaPredispozitie familiala aglomerarea din colectivit ţile de copii.ǎaglomerarea din colectivit ţile de copii.ǎ

PATOGENIE(I)PATOGENIE(I)

GNA poststreptococică este o GNA poststreptococică este o boal de complexe ǎboal de complexe ǎimune. imune.

Antigenul de natur streptococic se afl la nivelul ǎ ǎ ǎAntigenul de natur streptococic se afl la nivelul ǎ ǎ ǎcelulei bacteriene. În timpul unei infecţii streptococice celulei bacteriene. În timpul unei infecţii streptococice netratate sau insuficient tratate, Ag este eliberat în netratate sau insuficient tratate, Ag este eliberat în circulaţie în cantitate mare. În 7-10 zile se formeaz Ac ǎcirculaţie în cantitate mare. În 7-10 zile se formeaz Ac ǎspecifici. Aceştia se combin cu Ag, formând ǎspecifici. Aceştia se combin cu Ag, formând ǎ complexe complexe imune circulante solubileimune circulante solubile, , carecare se depun sub form de ǎse depun sub form de ǎdepozite imune la nivelul glomerulului.depozite imune la nivelul glomerulului.

PATOGENIE(II)PATOGENIE(II)

Leziunile glomerulare se datoreLeziunile glomerulare se datorescsc acţiunii locale a acţiunii locale a complementului înglobat în complexele imunecomplementului înglobat în complexele imune,, care care sunt reţinute mecanic la nivelul glomerulului, sunt reţinute mecanic la nivelul glomerulului, determinând astfel o inflamaţie cu substrat imun. determinând astfel o inflamaţie cu substrat imun.

PPMMN şi macrofagele N şi macrofagele sunt atrase sunt atrase spre locul activ rii ǎspre locul activ rii ǎcomplementului, unde elibereaz enzime proteolitice. ǎcomplementului, unde elibereaz enzime proteolitice. ǎAceste enzime lezeaz membrana bazal glomerular , ǎ ǎ ǎAceste enzime lezeaz membrana bazal glomerular , ǎ ǎ ǎcare devine permeabil pentru proteinele serice şi ǎcare devine permeabil pentru proteinele serice şi ǎhematii.hematii.

PATOGENIE(III)PATOGENIE(III)

Epiteliul capilar glomerular are o bun ǎEpiteliul capilar glomerular are o bun ǎcapacitate de regenerare capacitate de regenerare

VVindecarea prin indecarea prin ““restitutio ad integrumrestitutio ad integrum”” este este posibil când dispare Ag streptococic cǎposibil când dispare Ag streptococic cǎ areare a a iniţiat reacţia imun .ǎiniţiat reacţia imun .ǎ

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Consecinta leziunilor histologice – scaderea FG, Consecinta leziunilor histologice – scaderea FG, fara scaderea paralela a fluxului sanguin renal → fara scaderea paralela a fluxului sanguin renal → oligurie, cu hipervolemie si retentie de Na in oligurie, cu hipervolemie si retentie de Na in amonteamonte

Oliguria severa se insoteste de retentie azotata, Oliguria severa se insoteste de retentie azotata, prin tulburarea produsilor de metabolism (apare prin tulburarea produsilor de metabolism (apare IRA)IRA)

HTA se poate insoti de encefalopatie acutaHTA se poate insoti de encefalopatie acuta

Anatomie patologicaAnatomie patologica

MacroscopicMacroscopic: rinichi mariti de volum, suprafata palida si : rinichi mariti de volum, suprafata palida si neteda, corticala tumefiataneteda, corticala tumefiata

MicroscopicMicroscopic: leziuni la nivelul glomerulilor, care sunt : leziuni la nivelul glomerulilor, care sunt afectati difuz si uniformafectati difuz si uniform

LEZIUNI MICROSCOPICELEZIUNI MICROSCOPICE:: --ExudativeExudative – aflux de PMN, celule endoteliale tumefiate, – aflux de PMN, celule endoteliale tumefiate,

tromboze si necroze capilare, exudat fibrinostromboze si necroze capilare, exudat fibrinos --ProliferativeProliferative – hipercelularitate endoteliala, lamina densa – hipercelularitate endoteliala, lamina densa

ingrosata neuniform, cu protuberante (“humps” – aspect ingrosata neuniform, cu protuberante (“humps” – aspect caraceristic pt. GNA poststreptococicacaraceristic pt. GNA poststreptococica

- - Mixte Mixte

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

DebutDebut la 8-21 zile de la o infectie streptococica, faringiana la 8-21 zile de la o infectie streptococica, faringiana sau cutanatasau cutanata

Forme de debut:Forme de debut: Debut insidiosDebut insidios: anorexie, astenie, paloare, edeme : anorexie, astenie, paloare, edeme

palpebrale, paraclinic proteinurie, hematuriepalpebrale, paraclinic proteinurie, hematurie

Debut cu caracter acutDebut cu caracter acut: febra, cefalee, lombalgii, : febra, cefalee, lombalgii, hematurie macroscopicahematurie macroscopica

Debut dramaticDebut dramatic (exceptional): prin insuficienta cardiaca (exceptional): prin insuficienta cardiaca cu edem pulmonar acut, prin HTA sau insuficienta cu edem pulmonar acut, prin HTA sau insuficienta renala acutarenala acuta

Perioada de starePerioada de stare (dureaza 10-14 zile)(dureaza 10-14 zile) prezint ǎprezint ǎ4 sindroame clinico-biologice:4 sindroame clinico-biologice:

1. SINDROMUL EDEMATOS1. SINDROMUL EDEMATOS 2. SINDROMUL URINAR2. SINDROMUL URINAR 3. SINDROMUL HIPERTENSIV3. SINDROMUL HIPERTENSIV 4. SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ4. SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ

1. Sindromul edematos1. Sindromul edematos

Edemele apar predominant periorbitar, sunt Edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaţa la trezirevizibile dimineaţa la trezire, apoi gambiere, apoi gambiere

Se însoţesc de o creştere în greutate a copilului. Se însoţesc de o creştere în greutate a copilului. Au caracteristicile edemului renalAu caracteristicile edemului renal (alb, moale, (alb, moale,

pufos, nedureros, lasa godeu la digitopresiune)pufos, nedureros, lasa godeu la digitopresiune).. Edeme moderate, nuEdeme moderate, nu ating amploarea edemelor ating amploarea edemelor

din sdin sindromulindromul nefrotic. nefrotic.

2. Sindromul urinar2. Sindromul urinar OligurieOligurie <300 ml/mp/zi <300 ml/mp/zi;; hematurie macroscopic (urin cu aspect de ǎ ǎhematurie macroscopic (urin cu aspect de ǎ ǎ “spalatura “spalatura

de carne” sau brun inchisa - “de carne” sau brun inchisa - “coca colacoca cola””);); proteinurie (0,5-1 g/zi), proteinurie (0,5-1 g/zi), mai redusa decatmai redusa decat în s în sindromulindromul

nefrotic. Iniţial este neselectiv , dar pe m sura intr rii în ǎ ǎ ǎnefrotic. Iniţial este neselectiv , dar pe m sura intr rii în ǎ ǎ ǎconvalescenţ , devine selectiv .ǎ ǎconvalescenţ , devine selectiv .ǎ ǎ

cilindri hematici, hialini şi granuloşi.cilindri hematici, hialini şi granuloşi. Densitate urinara crescuta > 1020Densitate urinara crescuta > 1020

3. Sindromul hipertensiv3. Sindromul hipertensiv

50% din cazuri50% din cazuri HTA de obicei moderat , dar oscilantǎ ǎHTA de obicei moderat , dar oscilantǎ ǎ (TA (TA

120-180/80-120)120-180/80-120). . In formele grave, valorile mari ale TA devin In formele grave, valorile mari ale TA devin

amenintatoare de viata, insotite de semne de amenintatoare de viata, insotite de semne de incarcare cardiovasculara: staza in venele mari, incarcare cardiovasculara: staza in venele mari, reflux hepatojugular, cardiomegalie, tahicardie, reflux hepatojugular, cardiomegalie, tahicardie, EPA, cefalee, varsaturi, tulburari de vedereEPA, cefalee, varsaturi, tulburari de vedere..

4. Sindromul de retenţie azotată4. Sindromul de retenţie azotată

Creşterea ureei Creşterea ureei Creşterea creatininei Creşterea creatininei Creşterea ac. uric în sânge;Creşterea ac. uric în sânge; Clereance-ul creatininei poate fi sc zut ǎClereance-ul creatininei poate fi sc zut ǎ

temporar în primele s pt mâni de boal .ǎ ǎ ǎtemporar în primele s pt mâni de boal .ǎ ǎ ǎ

TESTE DE LABORATORTESTE DE LABORATOR

I. I. Teste pentruTeste pentru demonstrarea demonstrarea origin originiiii streptococicstreptococicee a bolii a bolii

II. II. Teste imunoTeste imunologice logice III. III. ReactanţiReactanţiii de faz acut ǎ ǎ de faz acut ǎ ǎ IV. IV. Investigaţii pt. evidenţierea modific rilor ǎInvestigaţii pt. evidenţierea modific rilor ǎ

secundare, retenţiei hidrosaline sau a prezenţei secundare, retenţiei hidrosaline sau a prezenţei complicaţiilorcomplicaţiilor

I. Teste pentru originea I. Teste pentru originea streptococic a boliiǎstreptococic a boliiǎ

a) a) bacteriologice:bacteriologice: culturi din secreţia faringian sau din leziunile cutanate;ǎculturi din secreţia faringian sau din leziunile cutanate;ǎ nu este un criteriu de diagnostic; are valoare doar în sensul nu este un criteriu de diagnostic; are valoare doar în sensul

evidenţierii unei infecţii streptococice înc active la nivelul ǎevidenţierii unei infecţii streptococice înc active la nivelul ǎporţii de intrare.porţii de intrare.

b) b) serologice şi imunologiceserologice şi imunologice (markeri ai infecţiei (markeri ai infecţiei streptococice): streptococice): titrul ASLO ↑ în 80% din cazurititrul ASLO ↑ în 80% din cazuri. Este maxim la 3-4 . Este maxim la 3-4

saptamani de la infectie si se mentine crescut 3-6 lunisaptamani de la infectie si se mentine crescut 3-6 luni când ASLO este normal, dar se întâlnesc semne clare de GN, când ASLO este normal, dar se întâlnesc semne clare de GN,

se caut alţi Ac antistreptococici: Ac antidezoxiribonucleǎse caut alţi Ac antistreptococici: Ac antidezoxiribonucleǎ aaz ǎz ǎB, Ac antihialuronidaz şi antistreptokinaz . In GN ce ǎ ǎB, Ac antihialuronidaz şi antistreptokinaz . In GN ce ǎ ǎurmeaz dup o infecţie streptococic cutanat , titrul ASLO ǎ ǎ ǎ ǎurmeaz dup o infecţie streptococic cutanat , titrul ASLO ǎ ǎ ǎ ǎeste normal.este normal.

II. II. Teste imunoTeste imunologicelogice

Complementul seric total şi fracţiunea C3 sunt Complementul seric total şi fracţiunea C3 sunt sc zute (boal de complexe imune).ǎ ǎsc zute (boal de complexe imune).ǎ ǎ

C seric trebuie s se normalizeze în maxim ǎC seric trebuie s se normalizeze în maxim ǎ 3-5 3-5 saptamanisaptamani. .

Dac persist peste 2 luni → alt form de ǎ ǎ ǎ ǎDac persist peste 2 luni → alt form de ǎ ǎ ǎ ǎGN (de obicei membrano-proliferativ ).ǎGN (de obicei membrano-proliferativ ).ǎ

III. III. ReactanţiReactanţiii de faz acutǎ ǎ de faz acutǎ ǎ

Valori crescute:Valori crescute: VSHVSH CRP CRP Fibrinogen Fibrinogen

IV. Teste de retentie azotataIV. Teste de retentie azotata

UreeUree CreatininaCreatinina Acid uricAcid uric Cl creatinina scazut la debutCl creatinina scazut la debut

V. Alte investigaţiiV. Alte investigaţii ionograma seric : hiponatremie de diluţie; hipopotasemie, în ǎionograma seric : hiponatremie de diluţie; hipopotasemie, în ǎ

formele formele oligurice severeoligurice severe hiperpotasemie. hiperpotasemie. anemie normocrom de diluţie.ǎanemie normocrom de diluţie.ǎ leucocitoz cu neutrofilie, tranzitorie.ǎleucocitoz cu neutrofilie, tranzitorie.ǎ acidoz metabolic (pH ↓, RA ↓) când evolueaz cu IRA.ǎ ǎ ǎacidoz metabolic (pH ↓, RA ↓) când evolueaz cu IRA.ǎ ǎ ǎ Rx cardiotoracicǎRx cardiotoracicǎ - - semne de hipervolemie: EPA, cardiomegalie, semne de hipervolemie: EPA, cardiomegalie,

colecţie pleural sau pericardic în formele severe.ǎ ǎcolecţie pleural sau pericardic în formele severe.ǎ ǎ EKG: modific ri caracteristice în hiperpotasemie (grave).ǎEKG: modific ri caracteristice în hiperpotasemie (grave).ǎ Ex. oftalmologic (Ex. oftalmologic (FO)FO): : staza pailara, edem retinian in staza pailara, edem retinian in HTA HTA

severǎseverǎ sau sau complicaţii neurologice. complicaţii neurologice. ecografia renal : creştere de volum a ambilor rinichi.ǎecografia renal : creştere de volum a ambilor rinichi.ǎ puncţia-biopsie renal (PBR): indicat când Cǎ ǎpuncţia-biopsie renal (PBR): indicat când Cǎ ǎ 33 este ↓ dup 2 ǎ este ↓ dup 2 ǎ

luni, sau proteinurie peste 3 luni şi/sau hematurie la peste 1 an de luni, sau proteinurie peste 3 luni şi/sau hematurie la peste 1 an de la debut.la debut.

FORME CLINICEFORME CLINICE Forma comunǎForma comunǎ: edeme, HTA, oligurie, sdr. urinar;: edeme, HTA, oligurie, sdr. urinar; Forma frustaForma frusta: nu are semne clinice, ci numai urinare cu : nu are semne clinice, ci numai urinare cu

hematurie microscopica si proteinuriehematurie microscopica si proteinurie Forma hematuricǎForma hematuricǎ;; Forma anuricǎForma anuricǎ, poate evolua cu IRA;, poate evolua cu IRA; Forma monosimptomaticaForma monosimptomatica, in care predomina unul din , in care predomina unul din

simptomele cardinalesimptomele cardinale Forma cu edem cerebral acutForma cu edem cerebral acut (cecitate, stare de r u convulsiv);ǎ (cecitate, stare de r u convulsiv);ǎ Forma cu EPAForma cu EPA.. Forma cu sindrom nefroticForma cu sindrom nefrotic

Uneori, semnele urinare sunt sunt minime, iar cele neurologice şi Uneori, semnele urinare sunt sunt minime, iar cele neurologice şi cardio-vasculare sunt f. grave → confuzie cu alte boli.cardio-vasculare sunt f. grave → confuzie cu alte boli.

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV 1) 1) Criterii anamnesticeCriterii anamnestice: episodul infecţios (cu 2-3 s pt. ǎ: episodul infecţios (cu 2-3 s pt. ǎ

înainte); interval liber.înainte); interval liber. 2) 2) Criteriul clinico-biologicCriteriul clinico-biologic: sdr. nefritic acut (edeme, : sdr. nefritic acut (edeme,

HTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, retenţie azotat ).ǎHTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, retenţie azotat ).ǎ 3) 3) Sdr. inflamator prezentSdr. inflamator prezent: ↑ VSH , fibrinogen, CRP.: ↑ VSH , fibrinogen, CRP. 4) 4) Criteriul etiologicCriteriul etiologic: anamnez pozitivă pt. infecţii ǎ: anamnez pozitivă pt. infecţii ǎ

faringiene sau cutanate streptococice anterioare; prezenţa faringiene sau cutanate streptococice anterioare; prezenţa markerilor infectiei streptococice recente (ASLO, alţi Ac).markerilor infectiei streptococice recente (ASLO, alţi Ac).

5) 5) Criteriul patogenicCriteriul patogenic: sc derea Cs total şi a fracţiei C3.ǎ: sc derea Cs total şi a fracţiei C3.ǎ 6) 6) Criteriul evolutivCriteriul evolutiv: caracter autolimitat al bolii şi : caracter autolimitat al bolii şi

evoluţie rapid spre vindecare în majoritatea cazurilor.ǎevoluţie rapid spre vindecare în majoritatea cazurilor.ǎ

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 1. GNA intrainfecţioas (viral sau bacterian ǎ ǎ ǎ1. GNA intrainfecţioas (viral sau bacterian ǎ ǎ ǎ

nestreptnestreptococicaococica)) f r edeme şi HTA;ǎ ǎf r edeme şi HTA;ǎ ǎ hematuria şi proteinuria sunt concomitente cu procesul hematuria şi proteinuria sunt concomitente cu procesul

infecţios;infecţios; complementul şi testele de retenţie azotat sunt normale.ǎcomplementul şi testele de retenţie azotat sunt normale.ǎ

2. Puseu de acutizare a unei GN cronice:2. Puseu de acutizare a unei GN cronice: anamnez : suferinţ renal anterioar sau alte semne renale ǎ ǎ ǎ ǎanamnez : suferinţ renal anterioar sau alte semne renale ǎ ǎ ǎ ǎ

izolate la un examen anterior (edeme, HTA, hematurie, izolate la un examen anterior (edeme, HTA, hematurie, proteinurie);proteinurie);

C normal sau persistC normal sau persistentent sc zut peste 2 luni;ǎ sc zut peste 2 luni;ǎ sdr. anemic (uneori)sdr. anemic (uneori) dg. de certitudine: PBRdg. de certitudine: PBR

3. GN persistente secundare: LES, purpura 3. GN persistente secundare: LES, purpura Henoch-Schonlein.Henoch-Schonlein.

4. 4. Sindromul hemolitic uremicSindromul hemolitic uremic (alaturi de (alaturi de hematurie apar anemie hemolitica, hematurie apar anemie hemolitica, trombocitopenie)trombocitopenie)

55..Sdr. hematuric recidivant:Sdr. hematuric recidivant: sdr. Alportsdr. Alport = nefropatie hematuric ereditar , ǎ ǎ = nefropatie hematuric ereditar , ǎ ǎ

surditate, tulbsurditate, tulburariurari de vedere, trombocitopenie; de vedere, trombocitopenie; boala Bergerboala Berger: episoade de hematurie macroscopic ; ǎ: episoade de hematurie macroscopic ; ǎ

histochimic: prezenţa de IgA mezangihistochimic: prezenţa de IgA mezangialeale bolile hemostazeibolile hemostazei – – boala von Willebrandboala von Willebrand

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

55. . Alte cauze de hematurieAlte cauze de hematurie

-cistita acuta hemoragica, -cistita acuta hemoragica,

-PN acuta, -PN acuta,

-Litiaza urinara, -Litiaza urinara,

-malformatii renale, -malformatii renale,

-Rinichiul polichistic-Rinichiul polichistic

-traumatisme -traumatisme

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

77. . SN purSN pur:: edeme mult mai mari;edeme mult mai mari; proteinuria mai mare;proteinuria mai mare; hematuria şi HTA absentehematuria şi HTA absente sau tranzitorii la debut sau tranzitorii la debut;; hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemiehipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie

EVOLUŢIEEVOLUŢIE 3 directii: a. vindecare, b. cronicizare, c. deces in urma unei 3 directii: a. vindecare, b. cronicizare, c. deces in urma unei

complicatiicomplicatii

a. Vindecarea. Vindecare Boala are caracter autolimitat. In Boala are caracter autolimitat. In 90-90-95% din cazuri are evoluţie 95% din cazuri are evoluţie

favorabil . Dispar semnele clinice, urmate de normalizarea ǎfavorabil . Dispar semnele clinice, urmate de normalizarea ǎprobelor biologice. probelor biologice. Durata fazei acute oligurice este de 10-14 zile Durata fazei acute oligurice este de 10-14 zile cu 4 semne importante: edeme, HTA, oligurie, hematuriecu 4 semne importante: edeme, HTA, oligurie, hematurie. In . In aceast perioad trebuie urm rite:ǎ ǎ ǎaceast perioad trebuie urm rite:ǎ ǎ ǎ greutatea (bolnav cânt rit zilnic la aceeaşi or );ǎ ǎgreutatea (bolnav cânt rit zilnic la aceeaşi or );ǎ ǎ TA (m surare de câteva ori/zi);ǎTA (m surare de câteva ori/zi);ǎ diureza şi aspectul urinei;diureza şi aspectul urinei; frecvenţa cardiac .ǎfrecvenţa cardiac .ǎ

In acest perioad (de 10-14 zile) pot aparea complicaţii ǎ ǎIn acest perioad (de 10-14 zile) pot aparea complicaţii ǎ ǎevolutive.evolutive.

EVOLUŢIEEVOLUŢIE

Urmeaz perioada de ameliorare:ǎUrmeaz perioada de ameliorare:ǎ dispariţia edemelor;dispariţia edemelor; reluarea diurezei (chiar poliurie);reluarea diurezei (chiar poliurie); dispare hematuria macroscopic ;ǎdispare hematuria macroscopic ;ǎ normalizarea testelor de retenţie azotat ;ǎnormalizarea testelor de retenţie azotat ;ǎ normalizatrea Cs.normalizatrea Cs.

In perioada de convalescenta pIn perioada de convalescenta pot persista ot persista hematurihematuriaa microscopicǎmicroscopicǎ (1 - 2 luni → max. 1 an) sau (1 - 2 luni → max. 1 an) sau proteinuriproteinuriee minimǎ minimǎ (max. 2 - 3 luni).(max. 2 - 3 luni).

La intrarea în convalescenţ , copilul se externeaz , dar lunar ǎ ǎLa intrarea în convalescenţ , copilul se externeaz , dar lunar ǎ ǎtrebuie f cut examen clinic şi de urin pân la 1 an → ǎ ǎ ǎtrebuie f cut examen clinic şi de urin pân la 1 an → ǎ ǎ ǎvindecarea deplin sau cu defect (efectuarea PBR).ǎvindecarea deplin sau cu defect (efectuarea PBR).ǎ

b. Cronicizareb. Cronicizare (5-10% din cazuri) lenta sau (5-10% din cazuri) lenta sau progresiva, prin continuarea simptomatologiei progresiva, prin continuarea simptomatologiei fara a se produce remisiune. Se instaleaza un fara a se produce remisiune. Se instaleaza un sindrom nefrotic sau tablou de insuficienta sindrom nefrotic sau tablou de insuficienta renala. Histologic – aspect de glomerulonefrita renala. Histologic – aspect de glomerulonefrita extracapilaraextracapilara

C. rar, C. rar, deces prin complicatiideces prin complicatii

Criterii de vindecareCriterii de vindecare

Crt. Crt. cronologiccronologic: nu se poate vorbi de vindecare inainte : nu se poate vorbi de vindecare inainte de 1 ande 1 an

Crt. Crt. clinicclinic: absenta sindroamelor clinice din perioada de : absenta sindroamelor clinice din perioada de starestare

Crt. Crt. biologicbiologic: absenta proteinuriei, hematuriei, : absenta proteinuriei, hematuriei, cilindruriei la 3 examene succesive, normalizarea C3cilindruriei la 3 examene succesive, normalizarea C3

Crt. Crt. functionalfunctional: RFG normala: RFG normala Crt. Crt. histologichistologic: modificarile exudative dispar in cateva : modificarile exudative dispar in cateva

saptamani, mai lent cele proliferative si hiperplazia saptamani, mai lent cele proliferative si hiperplazia mezangialamezangiala

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Prognostic pe termen lung: bun în 95% din Prognostic pe termen lung: bun în 95% din cazuri şi rezervat în 5% din cazuri, când leziunile cazuri şi rezervat în 5% din cazuri, când leziunile exudative şi proliferative dep şesc membrana ǎexudative şi proliferative dep şesc membrana ǎbazal , atingând teritoriul extracapilar, unde ǎbazal , atingând teritoriul extracapilar, unde ǎproduce o proliferare endotelial sub form de ǎ ǎproduce o proliferare endotelial sub form de ǎ ǎsemilunăsemilună

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII 1. 1. Insuficienţa cardiacǎInsuficienţa cardiacǎ::

Insuficienta ventriculara stg, pana la EPA (dispnee, tuse, Insuficienta ventriculara stg, pana la EPA (dispnee, tuse, expectoratie rozata, tahicardie, anxietate, zgomot de galop)expectoratie rozata, tahicardie, anxietate, zgomot de galop);;

Insuficienta ventriculara dreapta (hepatomegalie, reflux Insuficienta ventriculara dreapta (hepatomegalie, reflux hepatojugular)hepatojugular);;

++ HTA HTA 2. 2. Encefalopatia hipertensivǎEncefalopatia hipertensivǎ: datorat tulbur rilor ǎ ǎ: datorat tulbur rilor ǎ ǎ

circulaţiei cerebrale şi ↑ bruşte a TA. Clinic: ameţeli, circulaţiei cerebrale şi ↑ bruşte a TA. Clinic: ameţeli, cefalee, agitaţie, tulbcefalee, agitaţie, tulburariurari de vedere, confuzie mental , ǎ de vedere, confuzie mental , ǎcom .ǎcom .ǎ

3. 3. IRA IRA (rar): (rar): în formele cu leziuni glomerulare severe;în formele cu leziuni glomerulare severe; poate fi prezent chiar la debut;ǎpoate fi prezent chiar la debut;ǎ în general reversibil .ǎîn general reversibil .ǎ

TRATAMENTTRATAMENTI.I.Tratament nespecific:Tratament nespecific: Internare obligatorie cu repaus la pat obligatoriu în Internare obligatorie cu repaus la pat obligatoriu în

primele zile, mai ales dac copilul prezint edeme, ǎ ǎprimele zile, mai ales dac copilul prezint edeme, ǎ ǎHTA, oligurie, azotemie; se permite apoi reluarea HTA, oligurie, azotemie; se permite apoi reluarea activit ţii, dar restrâns , f r eforturi fizice mari.ǎ ǎ ǎ ǎactivit ţii, dar restrâns , f r eforturi fizice mari.ǎ ǎ ǎ ǎ

Dieta:Dieta: restricţie de lichide pân la reluarea diurezeiǎrestricţie de lichide pân la reluarea diurezeiǎ . .

Cantitatea de lichide: 300 ml/m2 + diureza zilei Cantitatea de lichide: 300 ml/m2 + diureza zilei precedente.precedente. Acest aport de lichide (dac nu vars ) ǎ ǎAcest aport de lichide (dac nu vars ) ǎ ǎpoate fi asigurat per os sub form de ceai, compot, ǎpoate fi asigurat per os sub form de ceai, compot, ǎsucuri naturale de fructe. Dac toleranţa gastric ǎ ǎsucuri naturale de fructe. Dac toleranţa gastric ǎ ǎeste este redusaredusa → perfuzie → perfuzie cucu glucoz .ǎ glucoz .ǎ

restricţie de electroliţirestricţie de electroliţi: : excluderea excluderea NaNaClCl din din alimentatiealimentatieşi restricţie de K pân la reluarea diurezei ǎşi restricţie de K pân la reluarea diurezei ǎ(evitarea citricelor, bananelor).(evitarea citricelor, bananelor).

restricţie de proteinerestricţie de proteine: iniţial complet , apoi parţial funcţie ǎ ǎ: iniţial complet , apoi parţial funcţie ǎ ǎde valorile ureeide valorile ureei. Necesarul caloric va. Necesarul caloric va fi compensat prin aport fi compensat prin aport de glucide şi lipide. de glucide şi lipide.

Dupa 3 zile orez, dulceata, mere, paine fara sare. Dupa 3 zile orez, dulceata, mere, paine fara sare. Dupa o saptamana cartof copt, SZ, salata de cruditati. Dupa o saptamana cartof copt, SZ, salata de cruditati. Dupa 10 zile prima proteina animala, din BV. Dupa 10 zile prima proteina animala, din BV. Dupa 3 saptamani carne, ou, lapte Dupa 3 saptamani carne, ou, lapte Introducerea proteinelor se face selectiv: vegetale şi la sfârşit Introducerea proteinelor se face selectiv: vegetale şi la sfârşit

animale (brânz de vaci, albuş de ou, carne, în final lapte).ǎanimale (brânz de vaci, albuş de ou, carne, în final lapte).ǎ In perioada de convalescenta regim normocaloric, In perioada de convalescenta regim normocaloric,

normoproteic, bogat in vitamine, restrictie moderata de NaCl normoproteic, bogat in vitamine, restrictie moderata de NaCl (1=2 g/zi)(1=2 g/zi)

Dupa afirmarea vindecarii - regim normalDupa afirmarea vindecarii - regim normal

Interdictie pentru vaccinari, gamaglobuline, seroprofilaxie timp Interdictie pentru vaccinari, gamaglobuline, seroprofilaxie timp de 2 ani de la declararea vaccinarii!de 2 ani de la declararea vaccinarii!

II.II.TratamentTratament de eradicare a infecţiei streptococicede eradicare a infecţiei streptococice:: tratament antiinfecţios cu Penicilina G, 1000000-tratament antiinfecţios cu Penicilina G, 1000000-

1600000 UI/zi, în 4 prize, 101600000 UI/zi, în 4 prize, 10 zile. La copiii alergici la zile. La copiii alergici la penicilin : Eritromicin 30-50mg/kg/zi per os; ǎ ǎpenicilin : Eritromicin 30-50mg/kg/zi per os; ǎ ǎCefalexin 50 mg/kg/zi.Cefalexin 50 mg/kg/zi.

profilaxia infecţiei streptococice:profilaxia infecţiei streptococice: Peniciline retard (Peniciline retard (MoldaminMoldamin, Retarpen), Retarpen) 600000 UI/s pt. la ǎ 600000 UI/s pt. la ǎ

copii sub 30 kg , 1200000UI/s pt. la cei peste 30 kg;ǎcopii sub 30 kg , 1200000UI/s pt. la cei peste 30 kg;ǎ Spre deosebire de RAA, în GN nu este necesar ǎSpre deosebire de RAA, în GN nu este necesar ǎ

profilaxia pe termen lung, ci doar pân la externare.ǎprofilaxia pe termen lung, ci doar pân la externare.ǎ

III.III.Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: 1. 1. pt. cazurile cu edeme importantept. cazurile cu edeme importante: Furosemid : Furosemid 1-1-2mg/kg/zi2mg/kg/zi, Nefrix 1-4 , Nefrix 1-4

mg/kg/zimg/kg/zi 2. 2. pt. HTApt. HTA: în funcţie de valori:: în funcţie de valori:

valori mici: repaus, diet (restricţie hidrosalin );ǎ ǎvalori mici: repaus, diet (restricţie hidrosalin );ǎ ǎ valori moderate: Hidralazin (Hipopresol) 2-4 mg/kg/zi; α metil dopa ǎvalori moderate: Hidralazin (Hipopresol) 2-4 mg/kg/zi; α metil dopa ǎ

(Aldomet) 10-20 mg/kg/zi.(Aldomet) 10-20 mg/kg/zi. valori mari: Diazoxid 1,5-5 mg/kg/zi i.v.; Rezerpin 0,02 mg/kg/doz ǎ ǎvalori mari: Diazoxid 1,5-5 mg/kg/zi i.v.; Rezerpin 0,02 mg/kg/doz ǎ ǎ

i.m.i.m. 3. 3. pt. encefalopatie hipertensivǎpt. encefalopatie hipertensivǎ

trat. antihipertensiv de urgenţ (Diazoxid sau Aldomet);ǎtrat. antihipertensiv de urgenţ (Diazoxid sau Aldomet);ǎ Furosemid 1-2 mg/kg i.v.;Furosemid 1-2 mg/kg i.v.; anticonvulsivante: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/doz ;ǎanticonvulsivante: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/doz ;ǎ în caz de com , intubaţie şi protezarea funcţiei respiratorii.ǎîn caz de com , intubaţie şi protezarea funcţiei respiratorii.ǎ

4. 4. pt. ICpt. IC: inţial diuretic; se evit Digoxinul deoarece se elimin ǎ ǎ: inţial diuretic; se evit Digoxinul deoarece se elimin ǎ ǎpredominpredominaant renalnt renal

5. 5. Edem cerebralEdem cerebral – Manitol, glucoza hipertona, Furosemid – Manitol, glucoza hipertona, Furosemid 6. 6. IRA:IRA: dieta fara K, tratamentul hiperk-emiei cu calciu gluconic 10%, pev cu dieta fara K, tratamentul hiperk-emiei cu calciu gluconic 10%, pev cu

glucoza hipertona, bicarbonat de Na, dializa peritoneala (cand creatinina> 5-7 glucoza hipertona, bicarbonat de Na, dializa peritoneala (cand creatinina> 5-7 mg%, K > 8 mEq/l)mg%, K > 8 mEq/l)

PROFILAXIPROFILAXIEE

tratament corect al infecţiei streptococice tratament corect al infecţiei streptococice faringiene sau cutanate şi a scarlatinei.faringiene sau cutanate şi a scarlatinei.

ANGINA STREPTOCOCICĂ

SCARLATINA

SCARLATINA

http://www.anidescoala.ro/images/gallery/scarlatina2.JPG

http://www.anidescoala.ro/images/gallery/scarlatina4.JPG

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functi i lor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

IRA - Definit ie

IRA – Forme de IRA

IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI

Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)

Cauze O singura cauza Multiple MSOF

pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT

Evolutie Buna Mai putin buna Proasta

Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30%Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001

Substrat morfologic

IRA functionale IRA organice

IRA – Clasificare

Substrat et iologic

• IRA functionale• IRA excretori i• IRA toxice• IRA posttraumatice, postoperatori i• IRA prin necroza acuta corticala si CID• IRA din glomerulonefri te acute• IRA din vasculite

IRA – Clasificare

Substrat et iopatogenic

• IRA functionala (prerenala) • IRA renala (intriseca, organica)

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

IRA – Clasificare


• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie• Scaderea debitului cardiac• Cresterea rezistentelor vasculare renale

IRA – Clasificare


• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie• Pierderi de l ichide si electrolit i

• Digestive: diaree, varsaturi• Renale: pol iurie• Spatiu II I : peritonita, ocluzie intestinala, statusuri

hipoalbuminemice

• Pierderi de sange• Traumatisme• Hemoragii digestive • Alte hemoragii

IRA – Clasificare


• IRA functionala (prerenala)

• Scaderea debitului cardiac

IMA Embolie pulmonara Pericardita cu tamponada Tahicardii IC severa Chirurgie cardiaca

IRA – Clasificare


• IRA functionala (prerenala)

• Cresterea rezistentelor vasculare renale

• Organica: emboli i , tromboze, stenoze• Functionala

Anestezie SHR Consum AINS

IRA – Clasificare


• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%

• NTI acute (necroza tubulara acuta)• Nefrite interstit iale acute• Glomerulonefrite acute sau subacute• Nefropati i vasculare acute

IRA – Clasificare


• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%

• Obstructia acuta a caii urinare localizata:

• Cale urinara comuna• Bilateral• Unilateral

• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)• Rinichi unic functional (r inichi contralateral lezat,

grefa)

IRA – Clasificare

IRA – Patofiziologia IR ischemice

IRA ischemica

Anormalitati hemodinamice

Injurie tubulara

Contractie mezangiala

Vasoconstrict ie Congestie medulara

Obstructie tubulara

Back-leakage

Reducerea coeficientului de fi l trare glomerulare

Reducerea f luxului plasmatic glomerular si a presiuni i intraglomerulare

Reducerea eliberari i de O2 la nivelul medularei

Reducerea RFG Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262

• 2 forme clinice• Forma oligurica• Forma non – oligurica

• Evolutie cicl ica in 3 faze (ex: NTI acuta)• Faza preanurica• Faza anurica• Faza de reluare a diurezei• Faza de recuperare functionala renala

IRA – Clinica

• Faza preanurica• Durata 24 – 36h• Debut

• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicati i , accidente postransfuzionale) – 24h

• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile• Clinica: a boli i init iale, oligurie 400 – 600ml/24h• Biologic

• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie

• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl

IRA – Clinica

• Faza anurica• Durata 24 – 36h → 40zi le (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica

• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze• Manifestari respiratori i : plaman uremic, pleurezie, infecti i• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de r itm,

IC, pericardita uremica• Manifestari digestive: stomatita, gastr ita, enterocoli ta uremica,

HDS

IRA – Clinica

• Faza anurica• Durata 24 – 36h → 40zi le (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica

• Afectare hepatica: citol iza, colestaza, insuficienta hepatica

• Pancreatita acuta

• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar

• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infecti i

IRA – Clinica

• Faza anurica• Biologic

• Retentie azotata• ureea ↑ 15–30mg/dl/24h• creatinina 0,5-2mg/dl/24h

• Tulburari hidro – electrolit ice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica

• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, ↑ TG

IRA – Clinica

• Faza anurica• Explorari imagistice

• Rx simpla• Ecografia renala simpla / doppler• UIV• Pielografia ascendenta• Arteriografia renala• Tomografia computerizata• Scintigrama renala• Punctia biopsie renala

IRA – Clinica

• Faza de reluare a diurezei• Simptomatologie clinica

• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)

• Sangvin: retentia azotata are o evolut ie dinamica

IRA – Clinica

• Faza de recuperare functionala renala• Durata: pana la 6 – 12 luni• Simptomatologie clinica

• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Recuperare completa: uree, creatinina normale• Recuperare incompleta: retentie azotata

IRA – Clinica

• Criteri i de diagnostic pozit iv• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)• Densitate urinara < 1015• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l• Uree urinara < 10-15 g/l• Na u > 40 mEq/l• U osm / P osm = 1• Uree u / Uree p = 5-10• Test negativ la furosemid si manitol• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute

IRA – Diagnostic pozit iv

• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul uremic

• Acutizarea IRC

IRA – Diagnostic diferential

• Infecti i le

• Frecventa: 50 – 90% din cazuri• Localizare

• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare

• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri

IRA – Complicati i

• Hemoragia digestiva superioara• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

• Complicati i cardio – vasculare• Tulburari paroxist ice de ritm• Insuficienta cardiaca• Emboli i le

IRA – Complicati i

• Mortalitate globala: 50%

• Factori de prognostic negativ• Leziuni renale preexistente• Varsta > 60 ani• Alte insuficiente de organ: plaman, f icat, inima• Forme hipercatabolice, oligo-anurice• Numarul si t ipul complicati i lor• Asocierea CID• Aparit ia unui al doilea episod de IRA

IRA – Evolutie. Prognostic

• Revenire la normal • Frecventa: 40-50%

• Revenire cl inica completa• Persista: scaderea capacitat i i de concentrare, a

posibil i tat i i de acidif iere a urinii

• Sechele semnificative• Frecventa: 10%• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-

4%

• IRC in 1-5% (dial iza cronica)

IRA – Prognosticul functiei renale

• Obiective

• Restabil irea functiei renale

• Mentinerea functi i lor vitale, a echil ibrului hidro – electrolit ic si acido - bazic

IRA – Tratament

• Tratament etiologic

• Tratament patogenic

• Tratament simptomatic

• Tratamentul complicati i lorObiective

IRA – Tratament

• Tratament etiologic• Intoxicati i

• Antidot specific• Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie

• Infecti i – sepsis• antibioticoterapie

IRA – Tratament

• Tratament etiologic• Corectarea deshidratari lor

• Alimentatie po adecvata• Perfuzii adecvate

• Profi laxia IRA postoperatori i

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1

• Diagnosticul si corectarea factori lor favorizanti pre si postrenali

• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice• Optimizarea debitului cardiac si a f luxului plasmatic

renal• Restaurarea si/sau cresterea diurezei• Monitorizarea intrari lor/ iesiri lor zi lnic si a greutati i

corporale (+/- 300mg/zi)

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 2

• Diagnosticul si corectarea complicati i lor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar)

• Asigurarea precoce a suportului nutrit ional• Diagnosticul si tratamentul agresiv al infecti i lor• Init ierea precoce a dializei• Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-

ului renal.

IRA – Tratament

• Tratament patogenic• Ameliorarea functi i lor renale

• Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi• Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi• Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 µg/kgc/min, 3-5 zi le

IRA – Tratament


• Epurarea extrarenala. Indicati i

• Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl

• Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii , somnolenta, asterixis, fasciculati i neuro-musculare

• Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie

• Pericardita

IRA – Tratament


• Epurarea extrarenala - indicati i

• Insuficienta respiratorie• Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii• Anomali i metabolice

• Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l• Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l• Cloropenie < 80 mEq/l• Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l• Hiperuricemie > 15 mg/dl• Hipercatabolism proteic

IRA – Tratament

• Tratament patogenic• Epurarea extrarenala

• Terapia substitutiva renala continua• Hemofiltrare/hemodiafil trare continua veno-venoasa

• Hemodializa zi lnica (8-10h/zi)• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)

• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zi le)• Dializa peritoneala

IRA – Tratament

IRA – Tratament

TRSC in tratamentul IRA

Avantaje

Stabilizarea TA

Mai putine aritmii cardiace

Imbunatatirea suportului nutritional

Un mai bun schimb al gazelor respiratorii

Un mai bun control al fluidelor

Mai bun control biochimic

Spitalizare mai scurta

Dezavantaje

Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular

Cresterea riscului de sangerare

Imobilizare prelungita

Risc mai mare de rupturi ale filtrului

Costuri crescute

Insuficienta Renala Cronica


Definitie

- IRC este un sindrom cronic caracterizat prinscaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic.


Functiile rinichiului EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic,

glucidic, lipidic) ENDOCRINA: locul de sinteza pentru

Eritropoetina Renina Hidroxularea vit. D Inactivare hormoni

Definitie


Nefropatii glomerulare 40 – 60% Nefropatii interstitiale 20%

- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase, metabolice, nefropatia endemica balcanica

- Obstructive: nefropatia obstructiva

Nefropatii vasculare5% Nefropatii ereditare si boli renale chistice 10%

- Adult: BPADA, Sd. Alport- Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia

Etiologie


Boli metabolice cu afectare renala- Diabet zaharat- Nefropatia urica- Nefrocalcinoza

Alte cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala, tumori renale, tubulopatii cronice.

Etiologie


Stadializare – NKF - DOQI

StadiulStadiul DenumireDenumire RFG RFG (ml.min/1,73m(ml.min/1,73m22))

RecomandariRecomandari

11 Risc crescutRisc crescut > 90 + factori de risc > 90 + factori de risc Screening si reducerea Screening si reducerea factorilor de riscfactorilor de risc

22 Afectare renala cu Afectare renala cu RFG normal sau RFG normal sau

crescutcrescut

> 90> 90 Diagnostic si tratamentDiagnostic si tratament

Tratamentul comorbid.Tratamentul comorbid.

Reducerea progresieiReducerea progresiei

Reducerea riscului CVReducerea riscului CV

33 IRC usoara IRC usoara 60 - 8960 - 89 Estimarea progresieiEstimarea progresiei

44 IRC moderataIRC moderata 30 - 5930 - 59 Evaluarea si tratamentul Evaluarea si tratamentul complicatiilorcomplicatiilor

55 IRC severaIRC severa 15 - 2915 - 29 Pregatiri pentru Pregatiri pentru substitutia renalasubstitutia renala

66 IRC-st. uremicIRC-st. uremic < 15 sau dializa< 15 sau dializa Substitutie renala* Substitutie renala*


In stadiile initiale: leziunile bolii de baza In stadii avansate:

- Macroscopic: Rinichi cu dimensiuni reduse Consistenta crescuta Chiste corticale si medulare

- Microscopic: Numar redus de anse glomerulare Proliferari celulare si medulare Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide Insule Bright: nefroni aproximativ normali

Anatomie patologica


A) Teoria nefronului patologic

B) Teoria nefronului intact

Patogeneza


Sindromul de retentie azotata (1)

- A) Ureea- valori normale in sange: 20-50mg/dl, in urina 20-40g/24h

Amoniac Uree

Ficat

Ciclul urogenetic


Sindromul de retentie azotata (2) - ureea

- surse de amoniac- grupari – NH2 ale aa din metabolismul intermediar- amoniacul din intestin - dezaminarea compusilor aminati purinici si pirimidinici

- eliminarea ureei: - renala 90%- extrarenala

- implicata in- encefalopatie- polineuropatie- tulburari digestive- manifestari hematologice



- B) creatinina- valori normale in sange:

- B – 0.7 -1.2 mg/dl- F – 0.65 -1 mg/dl

- surse: - endogena ~ cu masa musculara (70-90% din excretie)- exogena – alimentara (10-30%) din excretie



- C) Acidul uric- valori normale in sange:

- 1.5-4.5 mg/dl

Este un indicator mai putin fidel al gradului IRC- implicat in:

- pericardita uremica- criza de guta (rar)



- D) Alte guanide- metilguanida- acid guandidinsuccinic

Implicate in:- polineuropatie- anemie- s. hemoragiopar



- E) Compusi aromatici:- acizi fenolici- aminele aromatice- acidul indolacetic, scatol, scotoxil, indol, indoxil

Implicate in:- manifestari neurologice



- F) Poliamidele:- spermina- spermidina- putresceina

Implicate in:- manifestari neurologice- manifestari digestive- manifestarile hematologice



- G) Beta-2 microglobulina:

Implicata in:- amiloidoza secundara- artropatie destructiva- leziuni scheletice- s. de tunel carpian- litiaza



- H) Moleculele medii:- grup heterogen de substante

- fragmente polipaptidice- oligopeptide- derivati glicuronici etc.

- greutate moleculara: 500-5000 daltoni- nivele crescute in HD fata de

- CAPD- hemofiltrare

Implicate in:- polineuropatie- anemie renala- depresia raspunsului imun- inhibitia agregarii plachetare



- I) Specii toxice ale oxigenului


Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:

- 1) Hiperhidratarea izotona (extracelulara):- cauze:

- asocierea la IRC a IC, SN, CH- exces dietetic de sare in IRC

- biologic:- Hb↓- Ht ↓

- clinic:- cresterea ponderala, edeme, ascita- EPA, PVC↑

APA (1)



- 2) Deshidratarea izotona (extracelulara):- cauze:

- nefropatii cu pierdere de sare

- biologic:- Hb↑- Ht ↑

- clinic:- astenie- tahicardie, hipotensiune ortostatica- tegumente uscate

APA (2)



- 3) Deshidratarea celulara:- cauze:

- pierderi de apa > ca cele de solutii- bolnavi care nu se pot hidrata

- clinic:- sete, scadere ponderala, crampe musculare- tulburari psihice

APA (3)



- 4) Hiperhidratarea celulara:- cauze:

- restrictie severa de Na + exces hidric

- clinic:- tulburari digestive: anorexie, absenta setei, varsaturi- tulburari neurologice

- 5) Deshidratarea globala:- cauze:

- pierderi echilibrate de apa si electroliti

! Cea mai frecventa dishidrie din IRC

APA (4)



- 5) Hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa): - cauze:

- incarcarea cu lichide hipotone la bolnavii cu IRC si RFG<15ml/min

- biologic:- Hb↓- Ht normal- Na seric < 120 mEq/l

- clinic:- tulburari digestive: greturi, varsaturi- tulburari neurologice: cefalee, obnubiliare, convulsii- absenta setei- edeme

APA (5)


• echilibru mentinut pana la FG < ml/min• scaderea reabsorbtiei tubulare in paralel cu scaderea

FG → EF % ↑

Sodiul


• cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei Na in IRC

• CONSECINTE: deshidratare extracelulara cu

hiperhidratare celulara

• Clinic: anorexie, varsaturi – accentuarea hiponatremiei

si cresterea retentiei azotate

Hiponatremia


• rara in IRC

• asociere cu: - ICC, pericardita constrictiva

- ciroza hepatica

- s. nefrotic

- uropatii obstructive

- aport excesiv

Hipernatremia


• cation intracelular 97-98% (140-150ml/Eql)

• extracelular 2-3% (3.5-5mEq/l)

• excretie: - renala: 98%

- digestiva: 2-10% - 35% in IRC

Potasiul


• ↑ EF → 150%

• K total: normal sau scazut

! Tulburari de distributie

• ↓ captarea celulara

• acidoza

• deprimarea ATP-azei Na+/ K+

• perturbarea sistemelor umorale:- insulina- catecolamie- aldosteron

IRC


• Cauze:- aport crescut de K

- hipercatabolism

- obstructie tisulara

- hemolize

- acidoza

- diuretice economizatoare de K

- IEC

- hipoaldosteronism hiporeninemic

Hiperpotasemia (> 5mEq/l)


• Simptomatologie:- manifestari musculare

- manifestari cardio-vasculare

• Manifestari EKG:- supradenivelari ST

- unde T inalte, ascutite

- largirea QRS

- alungirea P-R

- aplatizarea P

- blocari A-V

Hiperpotasemia (> 5mEq/l)


• Cauze:- aport scazut de K: dieta, anorexie

- pierderi extrarenale: varsaturi, diaree

- pierderi renale: • hiperrinemie• hiperaldosteronism• s. nefrotic• ciroza hepatica• insuficienta cardiaca• diuretice• modificari de distributie

Hipopotasemia (< 3.5mEq/l)


• Simptomatologie:- manifestari musculare- manifestari cardio-vasculare- manifestari metabolice- manifestari renale

• Manifestari EKG:- bradicardie- ST subdenivelat- QT prelungit- unda T plata, larga- unda U

Hipopotasemia (< 3.5mEq/l)


• Normal:- reabsorbtie aproape integrala a HCO3 filtrat

- excretie H+: acizi organici, amoniu

• IRC:- ↑ amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron- ↓ nr. de nefroni- ↓ eliminiarilor de amoniu- ↓ reabsorbtiei de bicarbonat

Bilant pozitiv al H+

Tulburarile echilibrului acido-bazic


• Biologic:- pH < 7.38- Pa Co2 35 mm Hg- HCo3

- < 20 mEq/l- Eb < -3 mmol/l

Tulburarile echilibrului acido-bazic


• Hiperpigmentari cutanate:- depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari- hipersecretie de melanina

• Calcificari cutanate:- precipitate subcutanate de hiidroxiapatita- paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent- calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici

• Prurit uremic:- 70-80% din uremici

Modificari cutanate


• Miopatia uremica:- hiperparatiroidismul- deficit de vit D- malnutritia proteica si calorica- toxinele uremice

• Bursite uremice

• Artritele:- septice (stafilococ auriu)- induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca)

• Modificari oculare:- calcificari conjuctivale si cornee- scaderea secretieilacrimale

Modificari reumatologice


• Principala cauza: hiperparatiroidismul- a) ↓ eliminarilor renale de fosfati →↓ calcemiei- b) ↓ sintezei de 1,25 (OH)2 D3

- ↓ absorbitia intestinala de Ca si P- miopie proximala- modificarea sintezei

- d) ↓ reducerea degradarii hormonului- e) ↓ alterarea relatiei Ca2+ seric/PTH

Tulburarile metabolismului fosfocalcic


• Defecte in mineralizarea oaselor- a) deficitul de vit D- b) intoxicatia cu Al- c) P x Ca ↓- d) alterarea maturarii colagenului- e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de hidroxiapatita- f) acidoza metabolica

Tulburarile metabolismului fosfocalcic


• Dureri osoase (lombare, sold, picioare, genunchi) – osteomalacie

• Prurit – hiperparatiroidism• Miopie proximala – osteomalacie• Fracturi spontane – osteomalacie• Necroze cutanate• Calcificari corneene• Anemie refractara la tratamentul cu Epo• Artrite, periartrite• Deformari scheletice• Intarzierea cresterii

Manifestari clinice


Modificari radiologice

• Determinate de hiperparatiroidism- reabsorbtie osoasa superperiostala- modificari ale zonei trabeculare- osteoclastoame

• Determinate de osteomalacie- largirea zonelor de crestere (la copil)- zone demineralizate (pseudofracturi)- deformarea oaselor lungi

• Alte modificari- calcificari extrascheletice

- media arterelor- periarticulare- viscerale


Modificari histologice osoaseOsteita fibroasa

• Tip I:- endostfibroza- ↑osteoid normal sau discret crescut

• Tip II:- osteoidoza de suprafata sau mixta- endostfibroza absenta

• Tip II:- osteoidoza- fibroosteoclazie

Tulburari legate de hiperparatiroidism

Tulburari legate de mineralizare

Mecanism mixt


Modificari biologice

- Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min)- depinde de:

- aport- tratament cu vitamina D- catabolism proteic- PTH

- Hipocalcemia- caracteristica IRC

- Hipercalcemia- aport crescut - tratament cu vit D- dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca- diuretice

- PTH- crescut

- Fosfataza alcalina- crescuta


Modificari pulmonare

• Edem pulmonar uremic (plamanul uremic)- Cauze:

- hiperhidratarea- IVS- ↑ permeabilitatii capilare

- Morfopatologie- macroscopic: plamani voluminosi- microscopic: exudat alveolar, edem al peretilor alveolari

- Radiologic:- ↑opacitatilor hilare si parahilare- accentuarea desenului bronho-vascular



• Pneumonita uremica – forma avansata de de EPU - Morfopatologie:

- pseudomembrane alveolare bogate in fibrina- depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice

- Evolutie:- fibroza pulmonara extensiva



• Pleurita / pleurezie uremica

• Calcificari pulmonare - media arteriolelor- septurile alveolare

- Cauza:- hiperparatiroidismul


2. Modificari cardio-vasculare (1)

• HTA- Cauze:

- retentia hidro-salina- activitate crescuta a sist. RAA- ↓ sintezei subst. vasopresoare (PG, medulina, sist. Kinina-

Kalikreina etc)



• Cardiopatia ischemica – ateroscleroza accentuata!- Cauze:

- HTA- hiperlipoproteinemia- fumatul- ↑ fact VIII- ↓ PG protectoare- ↓ HDL- ↑ activitatile plachetare- activarea C’ (HD)- poliamidele

- Caracteristici:- debut precoce- ↑ incidenta si severitatea anginei in paralel cu durata dializei- frecventa mare a afectarii bi, tritronculare



• Miocardul in IRC (1)- Cauze:

- ischemie- toxinele uremice (fenoli, PTH etc)- fistula arterio-venoasa- HD: acetatul, microelementele toxice

- Morfopatologie:- hipertrofie cardiaca- miocitoliza – fibroza- calcificari miocardice- calcificari ale mediei arterelor- calcificari ale sist. Excito-conductor- fibroza interstitiala



• Miocardul in IRC (2)- Clinic:

- blocuri A-V si de ramura- tulburari de ritm- ICC- moarte subita



• Pericardita uremica (1)- Mecanisme:

- depozite pericardice de uree, acid uric, → reactia infl aseptica- mecanism imun mediat prin CI- mecanism toxic (PTH, molecule medii)- mecanism infectios

- Forme anatomo-clinice:- efuziuni pericardice cu lichid in cantitate mica- pericardita constructiva subacuta- pericardita cronica constrictiva

- Morfopatologie:- leziuni inflamatorii aseptice- depuneri de fibrina- aderente pericardice



• Pericardita uremica (2)- Lichid pericardic:

- seros- serosangvinolent- hemoragic

- Clinic:- dureri precordiale- frecatura- IC hipodiastolica → tamponada


• Cauze: - intarzierea eliberarii trombocitelor din MO

- alterarea aderentei si agregarii plachetare - alterarea consumului de protrombina - alterarea generarii tromboplastinei - ↓ Tx A2 - ↑prostacicline

• Toxine implicate: - ac. Guanidin-succinic

- fenolii

Tulburari de coagulare


• Clinic: - echimoze - purpura - hemoragii digestive- efuziuni hemoragice pericardice- hemoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica

•Tratament: - HD- Dp (de preferat)

Tulburari de coagulare


a) SNC: - encefalopatia uremica- oboseala, greata- tulburari de vorbire sau de vedere- tulburari de somn- alterarea memoriei- ↓ performantei intelectuale- stari psihotice- convulsii

- Morfopatologie: - sangerari meningeale, subdurale- hemoragii cerebrale

- edem cerebral - leziuni neuronale degenerative

Tulburari neurologice


• EEG:- modificari difuze- unde delta si teta

b) SNP: - neuropatie periferica mixta senzitivo-motorie

• Paraclinic:

- ↓viteza de conducere nervoasa

• Histologic: - edem subperineuronal

- degenerari axonice



• ME: - ↓mielinizarii

c) SNV:

- ↓ sudoratiei- HTA de dializa- bradicardie



• Nivele hormonale crescute: - ↓ catabolismului- hipersecretie adaptativa- alterarea mec. de feed-back

• Nivele hormonale scazute:

- ↓ secretiei renale- alterarea conversiei in forme active

Tulburari endocrine


• Tiroida: - ↓ triiodotironina- alterarea conversiei T4-T3- TBH, TRH normale

• Axul hipofizo-corticosuprarenalian:

- mai putin afectat- ACTH, cortizol, androgen SR – normal

Tulburari endocrine


• STH: - nivele serice ↑- ↓eliminarilor renale

• Somatomedina: - nivele ↓→stare hipercatabolica

• Prolactina: - nivele crescute

• Axul hipofizo-gonadic: B: - nivele ↓ de:

- testosteron liber si total- dihidrotestosteron

Tulburari endocrine


• Clinic: - oligo-azoospermie- impotenta- sterilitate

F: - rezistenta ovarului la gonadotropina- nivele scazute de estrogeni si progesteron

• Clinic: - amenoree - metroragii - sterilitate- dismenoree - ovarite sclerochistice

Tulburari endocrine


• Eritropoietina: - nivele ↓ scazute→ principala cauza a anemiei

• Aldosteronul: - nivele crescute

• Vitamina D: - ↓ nivelele 1-25(OH)2D3

Tulburari endocrine


A) Imunitatea nespecifica: - alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO - alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare

B) Imunitatea celulara: - ↓IDR la tuberculina - ↓ raspunsul limfocitar la mitogeni - alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor - limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th

C) Imunitatea umorala: - mai puitn afectata - limfocitele B scazute - raspunsul anticorpic – mai putin afectat

Tulburari imunologice


• Metabolismul glucidic: - ↑ insulinemiei (↓ excretiei renale) - ↑ rezistentei periferice fata de insulina (↑ STH, glucagon) - ↑ glucagonului seric

• Consecinte: - ↓tolerantei la glucoza - hipoglicemie, hiperglicemie

• Metabolismul lipidic: - ↓ catabolismului lipoproteinelor - ↓ activitatii lipoproteinlipazei si lipazei - ↑ productia de trigliceride

Tulburarile metabolismului intermediar


• Consecinte:

- hipertrigliceridemia- ↑ VLDL- ↓ HDL- dislipidemie tip III si IV → aterogeneza accelerata si precoce



Metabolismul protidic: - hipercatabolism proteic - ↓ aa. esentiali - ↑ aa. Neesentiali - pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor



• Obiective:

1. Tratamentul acutizarilor

2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale

3. Impidicarea aparitiei simptomelor uremiei

Tratamentul IRC


a) Indepartarea factorilor obstructivi

b) Tratamentul infectiilor

c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice

d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice

e) Corectarea valorilor TA

Tratamentul IRC

Tratamentul episoadelor de acutizare


a) Limitarea eforturilor fizice b) Modularea administrarii medicamentelor

c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati) d) Evitarea interventiilor chirurgicale e) Protejarea sistemului venos al bratelor f) Regim alimentar hipoproteic

Tratamentul IRC

Regimul igieno-dietetic


• Aport caloric: - subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi- normoponderali 35 kcal/kg/zi- supraponderali 30 kcal/kg/zi

• Aport glucidic: - 350-450 g/zi

• Aport lipidic:- 80-90 g/zi

Tratamentul IRC

Regimul alimentar


• Aport proteic:- creatinina serica:

- 1,5 - 3 mg%→ 1 g/kgc/zi- 3 – 6 mg% → 0,5 – 0,6 g/kgc/zi

- > 6 mg% → 0.3 – 0,4 g/kgc/zi

! RISC DE DENUTRITIE

• Optim: - albumina > 3,5 g%

- transferina – valori normale

Tratamentul IRC

Regimul alimentar


• Suplimente: - vitamine hidrosolubile- acid folic- fier

• Aportul de lichide-saruri:- Faza poliurica – fara restrictie lichidiana- Faza de reducere a diurezei

- aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi, diaree) - NaCl: in functie de: - natremie - eliminari urinare de Na

Tratamentul IRC

Regimul alimentar


• K+ seric < 3mEq/l - Deficit K (mEq) = (Kideal - Kactual) x GC x 0,3 - Oral: KCl 3 -6 g/zi - I.V. : in solutie de – ser fiziologic, glucoza

Tratamentul IRC

Tratamentul hipopotasemiei


a) usoara: K+: 5,5 – 6,5 mEq/l(fara modificari EKG) - reducerea aportului - rezine schimbatoare de ioni(KAYEXALAT) 15 – 20 g x 3/zi - sorbitol 70% - 20 ml

b) medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit) - glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na

c) severa: K+ > 7,5 mEq/l(EKG: absenta P, QRS largit, aritmii)

! DIALIZA

Tratamentul IRC

Tratamentul hiperpotasemiei


- reducerea aportului de echivalenti acizi- rezerva alcalina < 15 mEq/l → corectie p.o. – citrat /

carbonat de Ca – 15 – 20 g/zi - bicarbonat de Na – 1,5 – 2,5 g/zi in formele severei.v. – ml NaHCO3 8,4% = Be x 0,3 x GC

! Corectare prealabila a: - calcemiei

- anemiei

Tratamentul IRC

Tratamentul acidozei metabolice


a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 – 5,5 mg% - regim hipoproteic, hipofosfatic - chelatori de fosfati:

- saruri de Al - saruri de Ca (carbonat, acetat)

b) cresterea aportului de Ca - carbonat, lactat, citrat de Ca ! Fosfatemie > 6 mg% → ↑ Ca x PO4 → risc de calcificari extraosoase Obiectiv: calcemie 9 – 10 mg

Tratamentul IRC

Tratamentul osteodistrofiei renale


c) tratamentul cu derivati de vit. D

Indicatii: - IRC in program de dializa- osteomalacie- HPT manifest- miopatoa proximala- hipocalcemie severa

Vit. D2 – D3 - 10.000 – 50.000 UI/ziAlfa D3 - 0,25 – 0,5 µg/zi

Tratamentul IRC

Tratamentul osteodistrofiei renale


• Hipercalcemia persistenta dupa TR (hiperparatiroidism tertiar)

• Hipercalcemii persistente

• Prurit neresponsiv la alte trepii

• Calcificari cutanate, ulcere ischemice

• Dureri osoase, fracturi spontane

• Hiperparatiroidism clinic si paraclinic evident

Tratamentul IRC

Paratiroidectomie subtotala


1. Bolnav fara HTA sau boala sistemica: - Cl Creatinina < 3 ml/min - creatinina seric 12 – 26 mg%

2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg - Cl creatinina 6 – 10 ml/min

Tratamentul IRC

Indicatiile hemodializei


3. Indicatii speciale: - pericardita- acidoza (pH < 7,2)- hiperpotasemie > 7 MEq/l- HTA necontrolabila- retentie hidrosalina necontrolabila- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli

- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC - IR rapid progresiva

Tratamentul IRC

Indicatiile hemodializei


Absolute: - alergia la heparina- imposibilitatea unui abord vascular

Relative: - neoplasme- boli psihice majore- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite- boli sistemice decompensate- ICC clasa IV- hemoragia cerebrala recenta- ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal

Tratamentul IRC

Contraindicatiile hemodializei


Indicatii:

- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani - IRC la bonavi cu capital vascular precar - DZ - alergie la heparina - sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta - bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei arterio-venoase

Tratamentul IRC

Dializa peritoneala


Contraindicatii:

1. Absolute: - peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala - interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente - boli inflamatorii intestinale

Tratamentul IRC

Dializa peritoneala


Contraindicatii:

2. Relative: - infectii ale peretelui abdominal - malformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe - colostomie - nefrostomie - rinichi polichistici - handicapuri fizice si psihice mari

Tratamentul IRC

Dializa peritoneala

SINDROMUL NEFROTIC Forma de sindrom nefrotic pur

Definiţie: suferinţă renală caracterizată prin:

- EDEM MARE, ALB, MOALE, cu generalizare rezultă ANASARCĂ

- PROTEINURIE masivă peste 3g/l sau peste 0,1g/kg corp/24h (ESSBACH)

- Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie şi (A↓), hipogammaglobulinemie (γ gl ↓), hiperα2globuline (α2↑)

- Hiperlipidemie ↑ peste 800 mg% → 1500- 2000 mg%

- Hipercolesterolemie ↑

- VSH > (prin disproteinemie)

Are leziuni glomerulare minime ca variantă histologică

Are răspuns favorabil > la corticoterapie

Sindromul nefrotic în forma impură

Poate exista hipoproteinemie cu hipo A, dar cu hiperγglobulinemie.

Se clasifică:

- Sindrom nefrotic pur:

– edeme >

- proteinurie selectivă (exclusiv albuminele se pierd)

- Sindrom nefrotic impur

- cu proteinurie neselectivă

- + hematurie

- + HTA

- + evoluţie clinică spre insuficienţă renală acută

- Are leziuni histologice mai complexe

- Are răspuns variabil la corticoterapie

Tratamentul în Sindromul Nefrotic Vizează refacerea stocului şi nivelului proteinelor serice

totale, mai ales a albuminelor, pentru că ficatul încearcă sinteza unei cantităţi tot mai mari de proteine, dar în plus se produce hiperlipemia şi hipercolesterolemia rezultând steatoza hepatică.

Întrucât edemele în sindromul nefrotic au cauză hipoproteinemia şi nu retenţia hidrosalină, este necesar ca prim gest administrarea de:- ALBUMINĂ UMANĂ i.v. 1 – 2g/kg corp sau- PLASMĂ NATIVĂ 10 – 20ml/kg corp - Diuretice de tip Furosemid şi/sau Spironolactonă 1–2 mg/kg/zi Complicaţii prin hiperlipemie şi colesterolemie: - Depunerea:

- în ţesuturi- în pancreas (pancreatită acută)- pe vase (embolii grăsoase)

!!! REGIMUL ALIMENTAR - Hiperproteic (brânză de vaci, albuş de ou, carne de pasără sau

vită slabă)

- atenţie la lichide

- Atenţie la sare (întrucât primeşte Corticoterapie)

CORTICO – TERAPIA Prednison 2 mg/kg/zi = doza de atac = 21 – 30 zile în doză unică sau 2 – 3 prize d.m.

La 15 zile (CRIZA DIURETICĂ) cu diureza normală, proteinemia se normalizează, dispare proteinemia.

Se mai continuă cu doza de întreţinere încă 30 zile

După modul de răspuns la tratamentul cortizonic există:

a) FORMA CORTICOSENSIBILĂ (evoluţie bună)

b) FORMA CORTICODEPENDENTĂ (dacă la scăderea

dozelor de Prednison face recădere clinico - biologică)

c) FORMA CORTICOREZISTENTĂ – nu se obţine

ameliorarea dorită, înseamnă că are elemente de

impurificare ale sindromului nefrotic. Este obligatorie

P.B.Ren. Pentru încadrarea histologică şi asocierea la

tratament a imunosupresoarelor de tip AZATIOPRINĂ

şi CICLOFOSFAMIDĂ, doza de atac şi întreţinere cu

controlul permanent al hemoleucogramei.

Infectii

Definiţie

Infecţiile urinare (IU) reprezintă starea

patologică determinată de prezenţa activă

a germenilor nespecifici în urină, însoţită

de simptomatologia clinică corespunzătoare.

Etiologie

Urina în mod normal este sterilă (ca urmare

a echilibrului între gazdă şi microorganisme),

infecţia urinară survine pe dezechilibrul dintre

aceşti doi factori (invazia microbiană – mijloace

de apărare a organismului).

Infecţia urinară este ca frecvenţă pe locul

al doilea (după infecţiile respiratorii).

Etiologie

”

Dacă infecţiile urinare apar la:

copil – legate de anomalii ale tractului urinar

adult – mai frecvente la sexul feminin

vârstnic – frecvenţa lor creşte prin obstacolele

tractului urinar inferior sau prin tulburări

de statică pelvină

Agenţii patogeni ai infecţiilor urinare nespecifice

”

Germenii cei mai frecvent întâlniţi sunt:

Reprezintă:Flora comensală (E. Coli, Enterobacter) ce provin din flora autologă, intestinalăFlora nosocomială (Klebsiella, Proteus) germeni selectaţi din inf. intraspitaliceşti

Gram negativi (> 80%)

Coci gram pozitivi (19%)

Alţi germeni (1%)

E. Coli (peste 150 specii din care 7

patogene)

Enterobacter sp.Klebsiella sp.Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosa

(Piocianic)Serratia sp.Moraxella catarrhalis

Staphilococcus aureus(epidermis – coagulazopozitiv)Steptococ D (fecalis)

Clostridium perfringensBacteroides fragilisListeria sp.Candida albicansChlamydia trachomatis

Factorii de virulenţă

”

A. Depind de cantitatea de germeni din urină

Infecţia urinară:

atunci când există > 100.000 germeni / ml urină = bacteriurie semnificativă

sub 100.000 germeni / ml urină = bacteriurienesemnificativă (dar pot avea caracter patogen în cazuri particulare)

Infecţiile urinareSe pot defini ca:

Primară – prima manifestare ca infecţie urinară

Recidivă – când bacteriuria reapare după încetarea

tratamentului (acelaşi germene)

Reinfecţie – reapariţia bacteriuriei cu alt germene

sau cu acelaşi germene (dar un tip

serologic diferit)

B. Virulenţa agenţilor patogeni depinde de:

capacitatea de rezistenţă plasmaticăcapacitatea de adaptare la pH-ul şi mediul urinarposibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale

uroteliului (organite de suprafaţă, antigene de membrană K sau H)

existenţa prelungirilor fimbriate ale germenilor(le conferă mobilitate şi aderare la celuleleuroteliale)

Din 150 de tipuri de colibacili, numai 7 sunt patogeni – cei ce au cili de suprafaţă, mobili.

Factorii anatomo-funcţionali inhibitori ai dezvoltării infecţiei urinare Integritatea anatomică a aparatului urinar – ce

reprezintă veritabile ecluze funcţionale ce limitează colonizarea ascendentă (sistem sfincterian al uretreiposterioare+col vezical; sistem antireflux al joncţiuniiuretero-vezicale; m. fornicali)

Presiunea pozitivă a urinii în căile de excreţie desus în jos (de la papila renală la meatul uretral).

Debitul urinar suficient (efect de wash-out) cescade concentraţia germenilor.

Proprietăţi bactericide ale urinii (osmolaritatemare, pH acid ~5,5; secreţii protectoare ale prostatei şi glandei periuretrale).

1

2

Mijloace celulare şi imunologice specifice tractului urinar

Existenţa unei pelicule protectoare a

uroteliului formată din uro-mucoid

(glicozoaminoglican).

Sistem imunitar de protecţie a

parenchimului (format din complement

şi opsonine ce stimulează acţiunea

celulelor specializate – limfocite, plasmocite).

Factorii generali de rezistenţă laagresiunea agenţilor patogeni(statusul imun general al organismului,

echilibrul metabolic, receptivitatea antigenică

urotelială, etc.)

Factori favorizanţi1. Alterarea factorilor de protecţie locală:

a. factori ce favorizează staza urinară:- mecanică (litiază, tumori, malformaţii, etc.)- funcţională (disfuncţii ale micţiunii, reflux vezico-ureteral)

b. scăderea debitului urinar prin oligurie (deshidratare, lipsă de aport hidric)

c. leziuni ce interesează integritatea uroteliului (mecanic, chimic)d. corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde)e. inocularea directă a germenilor (fistule uro-digestive sau

uro-genitale)

Factori favorizanţi2. Alterarea factorilor de protecţie generală:

deficite imune – congenitale sau câştigate

tulburări metabolice – diabet zaharat, uremie

cauze diverse – igienă locală deficitară, utilizarea

necontrolată a antibioticelor

Infecţia urinarăse realizează pe cale:

ascendentă, canaliculară – cea mai frecventă

hematogenă – în special infecţiile parenchimale

limfatică – din aproape în aproape

comunicări anormale – fistule uro-digestive

1234

o infecţie autogenăprodusă pe cale ascendentă, canalicularăcu germeni fimbriaţiatraşi de receptorii specifici imunologici de pe cel. urotelialefavorizată de staza urinară şi refluxurile din bazinet în

tubii colectori (PT), în interstiţiul renal (PI), în vaselelimfatice (PL) sau în vene (PV)

În concluzieInfecţa urinară cu germeni nespecifici este:

Tipuri de infecţii urinare

Infecţii ale căilor urinare:1. Etapa vezicală (cistitele nespecifice)2. Etapa renală (pielonefrita acută nespecifică)

Infecţiile parenchimului renal1. Pionefrita2. Forme colectate ale infecţiei renale (abcesul renal şi

carbunculul renal)3. Flegmonul perinefritic4. Pionefroza

Urosepsis – infecţia urinară cu propagare sistemică

1

2

3

Cistitele nespecifice

Cistita acută reprezintă sindromul clinic

rezultat în urma localizării infecţiei cu germeni

nespecifici la nivelul mucoasei vezicale.

Reprezintă cea mai frecventă formă de

infecţie urinară, în special la femei unde deseori

este primitivă datorită următoarelor cauze:

Anatomice:uretra scurtă, cu deschiderea în vestibulul vulvar – învecinătatea regiunii perianale

Funcţionale:legate de aparatul genital (ciclu menstrual, graviditate,traumatisme locale, etc.)

Patologice: coexistenţa unor infecţii uretro-vaginale sau de vecinătate(inflamaţii utero-anexiale, tumori genitale, etc.)

1

2

3

Este un exemplu de infecţie autogenă autoîntreţinută.

Anatomo-patologie

Veritabilă supuraţie a mucoasei vezicale

Caracterizată prin hiperemie, edem al

mucoasei ce poate merge până la leziuni

ulcerate, acoperite cu membrane fibrinoide,

purulente

Simptomatologieprin triada clinică:

Polakiurie – simptom

Durere – simptom

Piurie – semn – semnează diagnosticul

Cistita este apiretică (excepţii: cistita gangrenoasă sau pancistită)

Alte semne: hematuria, disuria

Diagnosticul pozitivSe bazează pe:

Simptomatologie (piuria semnează diagnosticul)Ex. clinic – poate evidenţia: staza vezicală, infecţii ale tractului

urinar inferior sau de vecinătate (prin TV sau TR)Ex. paraclinic – arată leucociturie până la piurie

Urocultura identifică germenii (E. Coli de obicei) şi sensibilitatea(antibiogramă)

Ecografia sau investigaţia radiologică – obligatorii în caz de recidive sau cistite secundare (litiază, tumori, malformaţii, etc.)

Forme etiologice particulareSe face diagnosticul:

cistite acute bacilare – în care piuria este mai mică şi sunt rezistente la tratamentul obişnuit

cistita litiazică şi neoplazică – care nu se vindecă până larezolvarea cauzei

Diagnosticul diferenţialSe face cu formele particulare:

Cistopatii diverse (chimice, endocrine, radice, etc.)Sindromul uretral din stricturile uretrale, din prolaps de

mucoasă uretrală (în care ex. bacteriologic şi piuria sunt absente)

Măsuri generale, igieno-dietetice şi repaus (relativ)(căldură locală, cură de diureză moderată)

Alcalinizarea mediului urinar (bicarbonat de sodiu5 g / 500 ml lichid)

Tratament medicamentos: chimioterapie cu concentraţie urinară mare:

Tratament

1. Clotrimoxazol (Biseptol) - 2 gr/zi2. Ac. nalidixic (Negram) – 4 gr/zi (I săpt.)

– 3 gr/zi (II săpt.) – 2 gr/zi (III săpt.)3. Chinolone (Nolicin) – 400 mg x 2 /zi4. Nitrofurantoin – 200 mg – 300 mg/zi

Tratamente particulare

Cistita cu ProteusCistita la gravide Cistita la diabeticiCistita la imunodepresaţi (SIDA)

Cistitele la bărbat

În cistitele cu risc evolutiv se va face antibioterapie intensivă:

Tratamentul se va adresa suprimării cauzei (deci tratament urologic,chirurgical şi chimic sau antibioterapie corespunzătoare).

Tratamentul recidivelor sau a reinfecţiilor (urmate prin uroculturi) sevor face conform ex. bacteriologic şi a antibiogramei (eventualprelungit 3 – 6 săptămâni).

Sunt întotdeauna secundare (unor cauze urologice)

Etapa renală a infecţiilor canalicularePielonefrita acută nespecifică (bacteriană)

Definiţie – reprezintă sindromul clinic şi urinar datorat

Infecţiei căilor excretorii superioare şi a parenchimului renal.

Apare la orice vârstă, frecvenţa mai mare între 20 – 50 ani,

mai ales la sexul feminin – primitive

(legat de perioadele genitale)

La bărbat – infecţiile urinare sunt secundare unor afecţiuni

ale ap. urinar (staza este factorul esenţial)

EtiopatogenieAgenţii patogeni cei mai frecvent

întâlniţi sunt germenii Gram negativi.

Se întâlnesc în ordinea frecvenţei:

E. Coli (în special cele 7 specii fimbriate)

Proteus

Klebsiella

Anatomo-patologieRinichiul este mare, capsula se detaşează uşor

În parenchim apar mici abcese corticale, galben-

albicioase cu hiperemia parenchimului

Mucoasa bazinetului este congestionată şi

edemaţiată uneori cu depozite purulente

Histologic – infiltraţie focală cu neutrofile, însoţită

de obstrucţie tubulară, cu glomeruli renali

intacţi

Simptomatologie Debutul este brutal cu febră, frisoane, având prodrom

uneori un sindrom cistitic

Prezintă triada simptomatică: frison, febră (semn de infecţie)durere lombară (semn de localizare – deseori

unilaterală)urină tulbure (piurie – semn de infecţie a căilor)

Se pot adăuga:- tulburări de micţiune (polakiurie, disurie) prin interesarea

iniţială a vezicii urinare- tulburări digestive şi alterarea stării generale- diureza este normală de obicei, dar poate ajunge la oligurie -

anurie în caz de pielonefrită ce evoluează bilateral saupe rinichi unic.

Examenul obiectiv

Rinichiul este sensibil, uneori mărit, palpabil

Abdomenul este sensibil, uneori destins

Hipogastrul destins (tuşeu vaginal obligatoriu)

Urina tulbure

1234

Ex. paracliniceEx. urinei identifică leucocituria şi flora microbiană prin sedimentul

urinar, iar determinările cantitative (Addis) stabilesc gradul piuriei

Urocultura: pune în evidenţă prezenţa germenilor patogeni (mai frecvent E. Coli)

Probele funcţionale sunt de obicei normale; pot fi modificate când evoluează bilateral sau pe rinichi unic

Urografia intravenoasă: poate identifica modificări ale dimensiunilorrenale (mărimea rinichiului afectat), deformări ale conturului renal cu dilataţii neobstructive ale sistemului colector

Forme clinice de pielonefrită acută

PNA la copil – evoluează cu hipertermie marcată însoţită de convulsii şi alterarea stării generale

PNA la bătrâni – forme evolutive grave prin reactivitatea diminuată – evoluând cu hipotensiune sau tulburări respiratorii sau psihice

PNA la diabetici – frecvenţa lor creşte prin rezistenţa scăzută, cu evoluţie gravă (pielonefrite emfizematoase) - obstacolele tractului urinar inferior sau prin tulburări de statică pelvină

PNA la imuno-depresaţi – evoluează clinic defavorabil cu simptomatologie decapitată, cu prognostic sever

PNA la gravideEvoluţie gravă datorată stazei şi dilataţiei progresive a căilor urinare (mai frecventă în a II-a parte a sarcinii) – implică:

Riscuri materne: insuficienţă renală acută (evoluţie bilaterală) hipertensiune arterială (disgravidie) toxemie gravidică bacteriemie – forme septicemice (şoc toxico-septic) cronicizare (insuficienţă renală cronică)

Riscuri fetale: naştere prematură subponderali anomalii congenitale şi malformaţii compromiterea sarcinii

PNA la bărbat

Este de obicei secundară unei afecţiuni

urologice (ce favorizează staza)

Obligatoriu necesită o investigaţie

urologică completă pentru a evidenţia

cauza şi a o eradica

Pielonefrita cronică

Definiţie:

Este o nefrită interstiţială microbiană cu evoluţie lentă, întreruptă de pusee de pielonefrită acută

Anatomo-patologic:

Rinichiul are dimensiuni mai mici, cu suprafaţă neregulată,cu zone cicatriciale

Slabă diferenţiere cortico-medulară cu inflamaţie pielo-caliceală şi fibrozarea parenchimului prin nefrităinterstiţială

Sindromul clinic alPielonefritei croniceEste sărac, cu lombalgii surdeStări subfebrile, transpiraţii, astenieFenomene de insuficienţă renală cu manifestări de

azotemie (se instalează treptat)Investigaţiile de laborator arată piurie cu bacteriurie

intermitentăFormă particulară – pielonefrita xantogranulomatoasă

ce evoluează ca o formaţiune tumorală palpabilăîn flanc (ex. histologic semnează diagnosticul)

Tratamentul PNASe recomandă:

Regim de cruţare prin repaus la pat, cu hidratare,

vitaminoterapie, antalgice, antipiretice

În formele obişnuite: tratament ambulatoriu

(antibioterapie)

În formele cu risc (copii, gravide, diabetici, imuno-

depresaţi) sau cele secundare unor cauze

urologice – se recomandă internarea în spital

Tratamentul PNASe administează iniţial:

Antibiotice cu spectru larg: din grupul aminoglicozidicelor

(Gentamicină, etc.) sau a penicilinelor sintetice

administrate parenteral

Tratamentul va continua cât timp persistă febra şi încă

2 – 3 zile după instalarea afebrilităţii

Se va continua cu antibioterapia orală ţintită pe antibiogramă

(timp de 7 – 15 zile) apoi se continuă cu chimiostatice

timp de 15 – 30 zile până ce urocultura devine sterilă

Dozele uzuale folosite vor fi:Beta-lactamine 300 mg/kg/ziCefalosporine 1 – 4 gr/ziAminoglicozidice 3 mg/kg/zi (IR creat. plasm. x 8/zi)

La femeie (în PNA primitivă):se poate face tratamentul cu bacteriostatice:

Clotrimoxazol 2 gr/ziNitrofurantoin 100 – 300 mg/ziNegram 2 – 4 gr/ziNolicin 480 mg x 2/zi timp de 10 – 14 zile

până la 6 săptămâni

Infecţiile parenchimului renalMecanism patogen pe cale hematogenă (prin embolizare)

Focar septicFocar septiccutanat, osos, bucal (stafilococ)

intestinal (colibacil – 1/5 cazuri)

pe cale hematogenă (bacteriemie)

În parenchimul renalÎn parenchimul renal (corticala renală)

difuz, microabcese(pionefrite)

fuzate şi colectate renal – supuraţie perirenală(carbuncul şi (flegmonabces renal) perinefritic)

PionefritaReprezintă un proces supurativ al parenchimului renal :

Metastază septică pe cale hematogenă din focar septic

Uneori complicaţie a unei infecţii urinare ascendente

Între existenţa focarului iniţial şi localizarea renală poate

trece un interval liber (luni de zile)

Mecanism:

SimptomatologieFebră septică, hectică

Dureri lombare – rinichiul este dureros

Urina este limpede (devine tulbure când

infecţia se deschide în căile urinare)

Diagnostic pozitiv

LeucocitozăUrină limpede (nu piurie)Urocultură sterilă (nu bacteriurie)

Investigaţiile de laborator arată:

UIV – semne minime mergând spre imagini înlocuitoare de spaţiu(abcesul renal), până la rinichi distrus morfo-funcţional

Ecografia şi tomografia computerizată pun diagnosticul(evidenţiază colecţiile intra-renale sau peri-renale)

Explorări radiologice:

TratamentPionefrita

– curabilă prin antibiotice cu spectru larg

în funcţie de agentul patogen:

β lactamine - Oxacilină (2 – 4 gr/zi)

- Carbencilină (4 – 12 gr/zi)

Gram negativi – conform sensibilităţii

(urocultură, hemocultură)

În caz de abces renal sau furuncul renal – intervenţie

chirurgicală (incizie, drenaj, enucleerea carbunculului, etc.)

Reprezintă extinderea perirenală a unei supuraţiirenale, inoculare hematogenă sau suprainfectareaunui hematom perirenal.

Va interesa grăsimea perirenală între cele 2 foiţe ale lojii renale cu extindere variabilă:

Flegmonul perirenal

cranial – spre diafragmcaudal – de-a lungul m. psoasanterior – spre peritoneuposterior – spre fosa lombară

SimptomatologieSemne generale – febră de tip septic, stare generală alterată

Semne locale – specifice, după localizarea procesului supurativ, astfel:

semne pleuro-pulmonare: în localizarea superioarăsemne abdominale:digestive în localizarea anterioarădurerea şi contractura lombară: până la fistulizare (în

punctele slabe) când evoluează posteriorpsoită cu contractura antalgică a coapsei: când

evoluează inferior

Diagnosticul Se stabileşte prin:

Ex. radiologic - RRVS – arată marginea m. psoas ştearsă; scolioză antalgică

- UIV – arată colecţiile şi funcţia renală

Ecografia şi tomografia computerizată – identifică prezenţa colecţiei lichidiene şi a localizării ei.

Tratament

Drenajul colecţiei – fie percutan sau lombotomie

Rezolvarea afecţiunii renale – nefrostomie până

la nefrectomie

Antibioterapie + susţinerea stării generale

(perfuzii, transfuzii)

Pionefroza

Reprezintă supuraţia cavităţilor şi a parenchimului renal, uneori extinsă şi în atmosfera perirenală

Reprezintă stadiul final al evoluţiei infecţiilor pielorenalesau al complicaţiilor supurativ-renale

Definiţie:

Rinichiul este mărit, cu cavităţi dilatate, parenchim practic distrus, cu teritorii întinse de scleroză

Anatomie-patologică

SimptomatologieZgomotoasă în formele acute când se produce

retenţia septică în rinichi(febră, rinichi mare, dureros, stare gen. alterată)

Evoluţie torpidă, cu semne generale consumptivefără febră şi durere lombară (mai ales după tratament antibiotic ce decapitează simpto-matologia).

Diagnosticul Se stabileşte prin:

Urocultură – identifică germeni, supuraţia

Ex. radiologic – arată rinichiul mărit, nefuncţional urografic

Ecografia şi tomografia computerizată – evidenţiazăparenchimul distrus, înlocuit de voluminoase cavităţitransonice cu litiază secundară.

TratamentEste chirurgical, în principiu – pentru a îndepărta

această colecţie supurată sau a o drena

Se practică nefrectomie sau nefrostomie deschisă

sau percutană

Tratamentul medical se va adresa stării toxico-

septice atât pre- cât şi post-operator.

TUBERCULOZA TUBERCULOZA RENALĂRENALĂ

Tuberculoza renalaTuberculoza renala

este specifică adultului tânăr (20-40 ani); însămânţările parenchimului renal cu bacili

Koch se fac pe cale hematogenă de obicei în perioada postprimară a infecţiei TBC;

Căi mai rare prin care b. Koch ajunge la Căi mai rare prin care b. Koch ajunge la rinichi:rinichi:

- limfatică- limfatică - ascendentă ureterală- ascendentă ureterală

Etapa Etapa parenchimatoasăparenchimatoasă / / inchisainchisa -- leziunile TBC iniţiale sub formă de noduli au sediul în corticala renală (glomeruli şi tubi contorţi) si se extind treptat la nivelul medularei

uneori se pot vindeca prin scleroză şi calcificare;

Etapa deschisă-Etapa deschisă- leziunile ulcero-cazeoase se deschid la nivelul papilei

Semne incipiente:

secreţia întârziată şi concentraţie mai slabă a substanţei de contrast

eroziunea papilei şi nişa tuberculoasă reprezintă semne sigure de tuberculoză incipientă;

amputarea calicelor sănătoase are loc prin compresia de către cavernele din corticală care nu se pot umple cu substanţă de contrast - semn precoce de diagnostic;

atonia căilor urinare - datorită toxinelor bacilului Koch care produc o paralizie neuro-musculară urmată de dilataţii

Semne în perioada de stare eroziunea papilară este observată

mai bine la examinarea cu lupa; contururile şterse ale papilelor şi

calicelor afectate; opacitate neomogenă a calicelor

datorată ridicăturilor (noduli TBC) şi adânciturilor

(ulceraţii) prezente pe mucoasa lor;

stenozări ale tijelor caliceale secundare, determinând dilatarea calicelor secundare care iau o formă globuloasă, care determină dilatarea calicelor secundare corespun-zătoare în formă de “f loare de margaretă” ;

Tuberculoză renală - Tuberculoză renală - modif icări "în modif icări "în margaretă" la nivelul margaretă" la nivelul grupelor calicealegrupelor caliceale

eroziunea pereţilor bulelor caliceale şi distrugerea septurilor dintre ele formează progresiv o cavitate unică cu conţinut de cazeum- caverna TBC;

Cavernă cu Cavernă cu sistem de sistem de drenajdrenaj

Caverna TBC Caverna TBC - - calice amputatcalice amputat

Caverna TBC Caverna TBC parenchima-parenchima-toasa inchisatoasa inchisa

- - CaverneCaverne unice sau unice sau multiple – multiple –

recente- pereţi - pereţi anfractuoşi, neregulaţi cu anfractuoşi, neregulaţi cu detritusuri necroticedetritusuri necrotice

vechi- scleroză, margini - scleroză, margini regulate, netede, cu regulate, netede, cu încrustaţii calcareîncrustaţii calcare

- - Granulaţii dispuse în Granulaţii dispuse în triunghi cu vârful spre hiltriunghi cu vârful spre hil

= Forma ulcero-= Forma ulcero-cazeoascazeoas ăă

persistenţa comunicării cavernei cu căile urinare poate duce la pionefroză cu distrugerea funcţiei renale

Pionefroză stângă cu extensia Pionefroză stângă cu extensia procesului infecţios perinefretic procesului infecţios perinefretic şi la nivelul peritoneuluişi la nivelul peritoneului

http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol20/issue2/images/large/g00mc12g42x.jpeg

Daca avem oDaca avem obstrucţia bstrucţia ureteruluiureterului cu dilatarea cu dilatarea sistemului pielocalicealsistemului pielocaliceal

==Forma hidrocaliceală Forma hidrocaliceală şi hidroneşi hidrone ff roticărotică

izolarea completă a cavernelor formate şi încrustarea lor calcară realizează aspectul de

r inichi mastic Necroza totală a parenchimului Necroza totală a parenchimului

renalrenal Scleroza capsuleiScleroza capsulei Pielită obliterantăPielită obliterantă Modificări fizico-chimice ale Modificări fizico-chimice ale

cazeumului ( depuneri de săruri cazeumului ( depuneri de săruri calcare, lipide etc)calcare, lipide etc)

Absenţa excreţiei s. de contrastAbsenţa excreţiei s. de contrast

Rinichi masticRinichi mastic

Modificări la nivelul ureteruluiModificări la nivelul ureterului

DilataţiiDilataţii Alungiri Alungiri ÎngustăriÎngustări ScurtăriScurtări EroziuniEroziuni scurtarea şi rigidizarea (semnul

Musiani)

Modificări la Modificări la nivelul VUnivelul VU Vezica urinară bacilarăVezica urinară bacilară ::DDimensiuni foarte mult reduseimensiuni foarte mult reduseContur dinţat, neregulatContur dinţat, neregulatDepozite calcare: cistită Depozite calcare: cistită

încrustatăîncrustată hemicontractura vezicii urinare

dinspre rinichiul bolnav constituie semnul lui Freudenberg

lipsa de umplere a jumătăţii respective a vezicii constituie semnul lui Constantinescu;

Rar: disectazie de col vezical- Rar: disectazie de col vezical- creşterea marcată a capacităţii creşterea marcată a capacităţii vezicalevezicale

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv CCliniclinic :: PolakiuriePolakiurie DisurieDisurie Hematurie Hematurie

micro/macroscopicmicro/macroscopicăă Dureri lombare, Dureri lombare,

abdominaleabdominale Semne de impregnare Semne de impregnare

bacilară: subfebrilitate, bacilară: subfebrilitate, fatigabilitate, scădere în fatigabilitate, scădere în greutate, inapetenţăgreutate, inapetenţă

Simptome date de alte Simptome date de alte localizări ale TBC localizări ale TBC ( pulmonară, osoasă etc.)( pulmonară, osoasă etc.)

ParaclinicParaclinic :: ppiiuriuriee, proteinuri, proteinurie şie şi hematuri hematuriee IDR la tuberculinăIDR la tuberculină pozitiv pozitiv urocultură urocultură pe medii specifice pe medii specifice

pt. B. K. pt. B. K. UIVUIV CT CT este indicată pentru este indicată pentru

evaluarea extinderii leziunilor evaluarea extinderii leziunilor la nivel renal şi extrarenal – la nivel renal şi extrarenal – este cea mai sensibilă metodă este cea mai sensibilă metodă de determinare a calcificărilor de determinare a calcificărilor renale (apar în 50% din cazuri)renale (apar în 50% din cazuri)

Examen histologic Examen histologic Ex. legate de alte localizări ale Ex. legate de alte localizări ale

B. KochB. Koch

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial Pielonefrita cronicăPielonefrita cronică Pionefroza de altă cauzăPionefroza de altă cauză SchisostomiazaSchisostomiaza Necroză papilară de altă cauzăNecroză papilară de altă cauză Rinichi polichisticRinichi polichistic Diverticul calicealDiverticul caliceal Pielonefrită xantogranulomatoasăPielonefrită xantogranulomatoasă Carcinom renalCarcinom renal

Concluzii:Concluzii: Cea mai importantă caracteristică Cea mai importantă caracteristică

radiologică a TBC urinare este marea radiologică a TBC urinare este marea variabilitate a leziunilorvariabilitate a leziunilor

De câte ori există o boală renală De câte ori există o boală renală inflamatorie cronică cu piurie inflamatorie cronică cu piurie ““sterilăsterilă" " şi şi mai ales cu semne de fibroză mai ales cu semne de fibroză periureterală/peripelvică trebuie să ne periureterală/peripelvică trebuie să ne gândim la TBCgândim la TBC

Afectiuni urologice

Date generale embriologia, anatomia şi fiziologia prostatei

Prostata apare la embrionul de 12 săptămâniDerivă din sinusul urogenital / canalul mezonefric WolffianAnatomie: - formă de trunchi de con cu baza în sus

- dimensiuni 4 - 4 - 3 = 15 g

- McNeal – anatomie zonală:

♦ periferică 95% 75%S.U.G. ♦ centrală 5 – 10%

♦ tranziţională 5% 10 – 20% G↓C.W. ♦ fibromusculară (sfincter) HBP CP

Fiziologie prostatică

secreţie externă – 25% fluid spermaticsecreţie internă (PSA, PAP, prostaglandine,

Mg, Zn, ac. citric, fructoză, etc)

51% bărbaţi : 60 – 69 ani necesită tratament

Incidenţa

PatogenieReinducţieModificări hormonale la vârstnic

↓ testosteron ţes. adipos

↑ estrogeni ⇒ hiperplazie stromală - ↓ hiperplazie epitelială

Trunchi de con2 lobi laterali ± lob medianCapsulă fibroasă → lobuliFormaţiune periuretrală

supra-montanalăDimensiuni 10 – 100 g (30 – 50 g)

Anatomie patologică

Microscopic

Macroscopic

Ţesut epitelial 30 – 50% (glandular)Ţesut fibromuscular 50 – 70% (stroma)

1. uretra supra-montanală alungită 3 → 7 cm2. colul vezical circular → fantă ant. – post.3. vezica: - normală

- mucoasă congestivă (litiază, cistite)- musculară - hipertrofie (cel. şi

coloane)- hipotonă – diverticuli

4. sediul OUS şi OUD / colul vezical5. ureterohidronefroză (reflux v-u)

Consecinţele asupra ap. urinar - uretră

- vezica urinară- uretere + rinichi- rect

HBP = obstacol în evacuarea urinei

disectazie (deschidere insuficientă a colului vezical)

pres. endovezicală (20 – 40 cmHg) → 100 cmHg

Fiziopatologie

Rezistenţa cervico-prostatică învinsă prin:- hipertrofia f. musculare polachiurie- ↑ f. de contracţie m. imperioasa

m. întârziată

a.

F. musculară hipotonă ⇒ reziduu vezical- sub 300 ml = ret. incomp. de urină fără distensie- peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezicală(polachiurie permanentă, UHN, IRC, falsă incontinenţă)

b.

I. Simptome şi semne urinare- polachiurie N, D + TR:- disurie- jet urinar slab- incontinenţă prin prea plin

Stadii evolutive:- PROSTATISM- RIU fără distensie vezicală- RIU cu distensie vezicală

II. Manifestări generale + alte complicaţii

Semne clinice ale HBP

Polachiurie nocturnă

Disurie

Forţă ↓ jet urinar

I. Faza de prostatism

1. p.n. – 3, ↓ jet urinar, micţiune prelungită, ziua N

2. p.n. 4-6, legate de excese alimentare, hidrice

3. disurie – adenom mic, lob median

4. + senzaţia de corp străin în rect, erecţii, poluţii noct.

Rezidiul vezical < 300 ml (ecografic)

Apare polachiuria diurnă

Tact rectal bimanual: reziduu vezical

II. Faza de RIU fără distensie vezicală

Reziduul vezical >300 ml (ecografic) Polachiuria şi disuria diurnă ↑zi şi noapteFals incontinent (nocturn apoi diurn) Tact rectal bimanual: reziduu vezicalManifestări generale / insuficienţă renală

(edeme, somnolenţă, tegumente uscate,HTA, tulburări cardiace de ritm / cond.)

III. Faza de RIU cu distensie vezicală

p. nocturnăp. diurnămicţiune imperioasădisconfort micţional (durere, arsură)

1977 Boyarski - HBPSemne iritative

Semne obstructivedisuriemicţiune în 2 timpidribbling terminalmicţiune incompletă

Diagnostic pozitivAnamneza + tuşeul rectal + palpare abdominală

Laborator – uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urină, uroculturăUroflowmetrie (debitmetria urinară)EcografiaRRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m.

Altele: - UPR- TC, RMN- Cistoscopie

Modificări locale în HBPTuşeul rectal Prostata mărită

Dimensiuni T, L↑Şanţ median dispărutSuprafaţa netedă / nuConsistenţă elasticăLimite neteDureroasă / nuMobilizabilăAsimetria lobilor

Palparea bimanuală – reziduul vezical palpabil,glob vezical

Uroflowmetrie

TransabdominalăTransrectală

(V = 0,52 x d1 x d2 x d3)Transuretrală

Ecografia

“Regina” investigaţiilor ap. urinar

Se impune în HBP + hematurie

RRVS + UIVcu cistouretrografie intra- şi postmicţională

Alte investigaţii imagistice

Ureteropielografie retrogradă (UPR)Tomografia computerizată şi RMN

Cistoscopia Când UIV nu se poate face

sau hematurie

Litiază vezicală

Hematuria macroscopică

Infecţii ap. uro-genital (adenomită, cistită, PNA, orhiepididimită)

Pseudoincontinenţă

Retenţie acută de urină

Ureterohidronefroză – insuficienţă renală

Alte complicaţii

1. Cancerul de prostată (TR, PSA, echo, biopsie, HP)

2. Prostatită: acută, cronică

3. Vezica neurologică (disinergia vezico-sfincteriană)

4. Maladiile colului vezical (scleroza de col vezical)

5. Stricturi uretrale

Diagnostic diferenţial

Simptomatologie obstructivă severăRezidiul vezical > 100 mlUreterohidronefrozăInsuficienţă renalăRetenţie completă de urinăLitiază

TratamentIndicaţii absolute

Indicaţii relativeProstatismInfectii urinare persistenteHematurie

Capsula prostatei rec. α1 adrenergiciŢes. adenomatos stimulare

simpaticăcontracţie

Tratamentul medicamentos1. α blocante

α1 blocanteTerazosin, HytrinAlfuzosin, XatralDoxazosin, Cardura Tamsulosin, Omnic

Prostată – androgenic dependentăantiandrogeniestrogeni

↓ volumul ⇒ ↓ simpt. obstructivă

Forma activă a testosteronului pe celula prostatică este DHT, produs sub influenţa 5α reductazei

2. Tratamentul hormonal

Inhibă 5α reductaza

1 tb/zi = 5 mg

Efect favorabil după 6 luni

FINASTERID (Proscar)

Tratmentul chirurgicalTURP – indicaţiiProstata < 40 g

Prostatism (90%) + rez. vez. 15%Infecţii urinare persistenteHematurieRetenţie completă de urinăCalculii vezicali

TUIP

Tratmentul chirurgicalAdenomectomia transvezicală

Prostate > 40g

Patologie asociată

(diverticuli, calculi vezicali voluminoşi)

1. Dilataţie prostatică transuretralăcu balon

2. Hipertermia cu microunde (45 – 600C)

3. Stenturi prostatice

Tratmentul neconvenţional

Varicocelul

Varicocelul

• Def. Dilataţia varicoasă a venelor spermatice localizată la nivelul cordonului

(E. Proca)

Etiopatogenie

• VARICOCELUL PRIMITIV – dilatarea se produce după vârsta pubertăţii (15-35 ani)• predomină partea stângă

• vena spermatică stângă • avalvulată

• se varsă în VRS în unghi drept

• VARICOCELUL SIMPTOMATIC • nu are o parte favorită

• obstacol extrinsec : adenopatii, tu renale, etc.

Anatomie patologică

• varicozităţile: grupul venos spermatic anterior

• asociat apare subţierea prin atrofie a muşchilor cremaster şi dartos

• staza sangvină cu timpul duce la tulburări ale spermatogenezei

Tablou clinic

• varicocelul de volum moderat nu produce nici o simptomatologie

• jenă scrotală• greutate la nivelul scrotului• EX OB:

• scrot alungit• asimetric• partea bolnavă atârnă flască

Palpare

• “răsucirea între degete a unor intestine de pasăre”

• ectazii venoase

• manifestări de boli de colagen

• hernii de slăbiciune

Diagnostic

• Clinic pe baza caracteristicilor descrise

• Dg diferenţial dintre originea primitivă sau secundară a suferinţei

• Refluxul venos:• eco Doppler spermatic (Valsalva)

• flebografie

Evoluţia

• extrem de lentă

• senzaţii locale penibile

• tulburări trofice ale testicolului şi teg. scrotal

• lipsa de igienă ⇒ flebită spermatică, tromboze definitive

Tratament

• Indicaţii pentru cura chirurgicală:• volum important

• senzaţii subiective insuportabile

• cuplu steril / oligoastenospermie

• DE asociată

Tratament• Operaţii:

• SCLEROTERAPIA • anterogradă• retrogradă

• LAPAROSCOPICE ligatura/clipare vene spermatice în segmentul iliac

• CLASICE:• IVANISSIEVICH• PALOMO

• MICROCHIRURGICALE – anastomoza venei spermatice la vena epigastrică inf.

Cura laparoscopică a varicocelului

•incizia peritoneului

•izolarea veneispermatice

•inspecţia locală

•pulsaţiile arterei

•vene restante

Cura laparoscopică a varicocelului

•Cliparea venei

• controlul hemostazei

HIDROCELUL

Hidrocelul

Def. Hidrocelul în general este o colecţie acumulată într-un spaţiu mărginit de seroase– testicol– cord– meningeal

Lichidul colectat

coloraţie serocitrinăcompoziţie de exudat

Hidrocelul

defect de închidere a canalului vaginal punct decliv de drenaj a secreţiilor peritoneale asocierea cu hernia inghinală

Hidrocelul

Hidrocelul congenital– defect de închidere a canalului vaginal– apare la copii

Hidrocelul adultului– infecţie (filarioza ⇒ drenaj chilos(colesterol, Ca))– tumoră– traumatism

Hidrocelul adultului

INFECŢIA– filarioza:

lichid chilos, tulburedepozite de colesterol şi Caîngroşarea tunicii vaginale prin proliferare

fibroasă

Hidrocelul adultului

Cauze tumorale– tumori testiculare cu celule germinale– sarcoamele cu dezvoltare scrotală

Traumatisme– testicolului– cordonului spermatic

Transplantul de rinichi ipsilateralStarzl et al., 1970

Tabloul clinic

tumoră scrotală, testicul mărit disconfort, durere surdă cu iradiere în zona

inghinală senzaţie de greutate scrotală

Diagnostic diferenţial

tumora testiculară hernie inghino-scrotală chisturi

Hidrocelul - diagnostic

Tratamentul chirurgical

numai în cazurile voluminoase disabilităţi consecutive volumului şi deformării

locale tare psihice consecutive deformării locale

Procedeele chirurgicale

cura Winkelmann a hidrocelului

procedeul Lord

Malformatii congenitale renale

MALFORMAŢII CONGENITALE MALFORMAŢII CONGENITALE ALE RINICHILORALE RINICHILOR

1. ANOMALII DE NUMĂR1. ANOMALII DE NUMĂRAgenezia renalăAgenezia renală

- absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga)- absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga)- absenţa arterei renale- absenţa arterei renale.. hipertrofia hipertrofia

compensatoriecompensatorieAplazia renalăAplazia renală

- există mugurele embrionar renal mugurele embrionar renal- rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat - rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat

chistic, calcificărichistic, calcificări- artera renală hipoplazică- artera renală hipoplazică- bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb- bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb

Imagistic: - calcificări chistice în loja renalăImagistic: - calcificări chistice în loja renală - absenţa excreţiei de partea respectivă- absenţa excreţiei de partea respectivă

- hipertrofie compensatorie- hipertrofie compensatorieRinichiul supranumerarRinichiul supranumerar

- rinichi independent cu cavităţi excretorii şi - rinichi independent cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprievascularizaţie proprie

- rinichi ectopic,lombar inferior- rinichi ectopic,lombar inferior- ureter - abuşare ectopică- ureter - abuşare ectopică

2. ANOMALII DE MĂRIME2. ANOMALII DE MĂRIMEHipoplazia renalăHipoplazia renală - parţială - parţială

- totală- totală - uni sau bilaterală- uni sau bilaterală

Imagistic - rinichi miniaturalImagistic - rinichi miniatural - index parenchimatos - index parenchimatos

normalnormal - raport parenchim - raport parenchim

sinus renal păstratsinus renal păstrat - cavităţi excretorii mici - cavităţi excretorii mici

de formă normalăde formă normală Diagnostic diferenţial - rinichi mic Diagnostic diferenţial - rinichi mic

pielonefriticpielonefritic - -

rinichi vascularrinichi vascularHipertrofia renalăHipertrofia renală

- rinichi mare, deobicei bilateral- rinichi mare, deobicei bilateral

- parenchimul renal gros- parenchimul renal gros- cavităţi excretorii cu - cavităţi excretorii cu

diametrul crescutdiametrul crescut- vase cu diametrul - vase cu diametrul

crescutcrescut- proporţiile renale - proporţiile renale

armonioasearmonioase- rar unilateral - hipertrofie - rar unilateral - hipertrofie

compensatorie (în agenezie, compensatorie (în agenezie, hipoplazie) hipoplazie)

3. ANOMALII DE FORMĂ3. ANOMALII DE FORMĂPersistenţa lobulaţiei fetalePersistenţa lobulaţiei fetale

- normal – dispare după 4 ani- normal – dispare după 4 ani- rinichi cu contur poliarcuat, - rinichi cu contur poliarcuat,

vascularizaţie normală, cavităţi vascularizaţie normală, cavităţi excretorii normaleexcretorii normaleFuziunea renalăFuziunea renală - forma bilaterală simetrică - forma bilaterală simetrică

- forma bilaterală - forma bilaterală asimetricăasimetrică

- forma unilaterală - forma unilaterală asimetricăasimetrică

Forma bilaterală simetrică: - rinichi în Forma bilaterală simetrică: - rinichi în potcoavă 1/600 potcoavă 1/600 persoane, cei doi rinichi sunt uniţi printr-o persoane, cei doi rinichi sunt uniţi printr-o punte de punte de parenchim la nivelul polului inferior sau parenchim la nivelul polului inferior sau superior (potcoavă inversată)superior (potcoavă inversată)

- - rinichiul în S (rinichiul sigmoid)rinichiul în S (rinichiul sigmoid)

Imagistic : - axul renal este inversat Imagistic : - axul renal este inversat - rinichi malrotaţi- rinichi malrotaţi - hilul renal orientat - hilul renal orientat

ortograd deobicei anteriorortograd deobicei anterior - punte de parenchim - punte de parenchim

situată anterior AO şi VCI situată anterior AO şi VCI care uneşte polii inferiori, polii care uneşte polii inferiori, polii

superiori, polul superiori, polul inferior cu polul superior al rinichiului inferior cu polul superior al rinichiului controlateral controlateral

- ureterele au o - ureterele au o emergenţă atipicăemergenţă atipică

- vascularizaţie direct - vascularizaţie direct din AOdin AO

4. ANOMALII DE POZIŢIE4. ANOMALII DE POZIŢIEEctopiaEctopia

- ectopie cranială – rinichi - ectopie cranială – rinichi intratoracicintratoracic

- ectopie caudală – lombar inferior, - ectopie caudală – lombar inferior, rinichi pelvian, presacratrinichi pelvian, presacrat

- ectopie încrucişată- ectopie încrucişatăImagistic: - rinichi în Imagistic: - rinichi în

poziţie anormalăpoziţie anormală - ureterul - ureterul

lung, scurtlung, scurt - -

vascularizaţie - din vasele învecinatevascularizaţie - din vasele învecinateMalrotaţiaMalrotaţia

- normal – hil renal - normal – hil renal orientat internorientat intern

- rinichi malrotat: hilul - rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, externeste anterior, posterior, extern

- artere renale multiple cu - artere renale multiple cu emergenţă atipică emergenţă atipică

5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUIClasificare:Clasificare:

•• Boli renale chistice displaziceBoli renale chistice displazice- rinichiul multichistic- rinichiul multichistic- displazia chistică segmentară- displazia chistică segmentară- hipoplazia renală cu displazie plurichistică- hipoplazia renală cu displazie plurichistică- chiste multiple asociate cu obstrucţia - chiste multiple asociate cu obstrucţia

căilor căilor urinare urinare •• Boli renale chistice ereditareBoli renale chistice ereditare

- boala polichistică hepatorenală- boala polichistică hepatorenală- boala chistică a medularei- boala chistică a medularei- boala microchistică renală cu sindrom - boala microchistică renală cu sindrom nefrotic congenital nefrotic congenital

•• Chiste renale în sindroamele malformative ereditareChiste renale în sindroamele malformative ereditare- scleroza tuberoasă Bourneville- scleroza tuberoasă Bourneville- maladia Lindaun- maladia Lindaun- sindrom hepato-cerebro-renal- sindrom hepato-cerebro-renal

•• Chiste renale nondisplastice şi non Chiste renale nondisplastice şi non ereditareereditare

- chiste în trisomia D sau E- chiste în trisomia D sau E- chiste corticale: - chiste corticale: simple simple

multilocularemultiloculare- chiste medulare: rinichiul în burete- chiste medulare: rinichiul în burete

chistul chistul pielogenpielogen

diverticolul diverticolul caliceal caliceal

- chiste extraparenchimale: chist - chiste extraparenchimale: chist parapielicparapielic

chist chist pararenalpararenal

Rinichiul în burete (rinichi spongios - boala Cacchi Rici)

- mai frecvent la bărbaţi- ectazii ale tubilor

uriniferi- formă - în evantai

- în buchet de flori - în ciorchini - în mozaic

Imagistic: Renală simplă - calcificări la nivelul piramidelor renale

Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persistenţă de 6-12 ore CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale

ANOMALII VASCULARE RENALEANOMALII VASCULARE RENALE

ARTERIALEArtere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5%

(Hellstrőm)Absenţa arterelor renale, hipoplazie

MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII

- Duplicitatea pielocaliceală- Microcalicele- Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi- Ureterul orb- Diverticolul caliceal- Ureterocelul - dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de şarpe)- Ectopii ale ostiomului ureteral

Bărbaţi - uretra prostatică Femei - uter - vezicule seminale - vagin - canal deferent - uretră - rect - rect -Ureter retrocav- Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală

- stricturi ureterale congenitale localizare - joncţiunea pielo-caliceala

- joncţiunea ureterovezicală- Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride

MALFORMAŢIILE VEZICII URINAREMALFORMAŢIILE VEZICII URINARE

1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse

- pereţi subţiri- pereţi subţiri3. Duplicaţia vezicală3. Duplicaţia vezicală

- duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie- duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie- duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o - duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o sigură uretrăsigură uretră- vezică septată - sept median - vezică septată - sept median

- sept orizontal (vezică în clepsidră)- sept orizontal (vezică în clepsidră) - vezică multiseptată- vezică multiseptată

4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml - pereţi subţiri, fără trabeculaţie- pereţi subţiri, fără trabeculaţie - asociată deobicei cu dolicocolon- asociată deobicei cu dolicocolon

Dg. diferenţial: - vezica neurogenăDg. diferenţial: - vezica neurogenă - sindromul stazei vezicale- sindromul stazei vezicale

5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu pedicol 5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu pedicol

6. Sindr. megacisti6. Sindr. megacisticc - microcolon - hipoperistaltism - microcolon - hipoperistaltism7. Ureterocelul7. Ureterocelul

- dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală)- dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală)- determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei - determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei

8. Valva uretrală posterioară8. Valva uretrală posterioară- pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie urinară- pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie urinară- vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară, - vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară, accentuarea trabeculelor accentuarea trabeculelor- uretra prostatică dilatată deasupra valvei- uretra prostatică dilatată deasupra valvei

9.Sindrom Prune-Belly9.Sindrom Prune-Belly- absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median- absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median- malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare- malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare- vezica mare cu domul ataşat ombilicului- vezica mare cu domul ataşat ombilicului- diverticol de uracă- diverticol de uracă- trigon vezical larg- trigon vezical larg- uretre dilatate, reflux vezicoureteral- uretre dilatate, reflux vezicoureteral- hidronefroză, displazie multichistică- hidronefroză, displazie multichistică

10. Chisturile vezicale10. Chisturile vezicale- aspect imagistic de formaţiuni chistice- aspect imagistic de formaţiuni chistice

LITIAZA RENALĂLITIAZA RENALĂ- frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori- frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori

Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinarEtiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinar

Calculoza renală primitivă idiopaticăCalculoza renală primitivă idiopatică

Calculoza renală secundară (proc. inflamator Calculoza renală secundară (proc. inflamator obstructiv cu obstructiv cu stază, dismetabolic, stază, dismetabolic, endocrin)endocrin)

Calculoza renală - prerenală - calculoză primitivăCalculoza renală - prerenală - calculoză primitivă

- renală - calculoză primitivă- renală - calculoză primitivă

- postrenală - calculoză secundară- postrenală - calculoză secundară

Imagistul trebuie să: - recunoască calculoza renalăImagistul trebuie să: - recunoască calculoza renală

- să stabilească cauza- să stabilească cauza

- să evalueze consecinţele litiazei - să evalueze consecinţele litiazei

Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii

- rezultatele trat. - rezultatele trat. efectuateefectuate

- apariţia unor - apariţia unor complicaţiicomplicaţii

Ultrasonografia:Ultrasonografia: - explorare iniţială, neinvazivă- explorare iniţială, neinvazivă

- evidenţiază calculii indiferent de - evidenţiază calculii indiferent de compoziţia chimică, de la dimensiuni de 4mmcompoziţia chimică, de la dimensiuni de 4mm

Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică ( (<<4mm nu au 4mm nu au umbră acustică)umbră acustică)

- situaţi în partea declivă a căilor urinare- situaţi în partea declivă a căilor urinare - mobilitate- mobilitate - repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra - repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra

parenchimului renal parenchimului renal Radiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micştiRadiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micşti

Calculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat deCalculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat de cocompoziţia mpoziţia cchimică a cristalelor pot fi:himică a cristalelor pot fi:

- radioopaci - oxalat de calciu- radioopaci - oxalat de calciu - fosfat de magneziu - fosfat de magneziu

- fosfat de calciu - fosfat de calciu - cistina- cistina

- radiotransparenţi - acid uric, uraţi- radiotransparenţi - acid uric, uraţi - xantină - xantină

- micşti- micşti

Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti.Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti. - precizează: - precizează:

Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinarăLocalizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinară- unilateral- unilateral- bilateral- bilateral

Forma calculilor - după compoziţia chimicăForma calculilor - după compoziţia chimică- calculi în formă de stea, bob de - calculi în formă de stea, bob de zmeură- oxalaţizmeură- oxalaţi

- calculi coraliformi - fosfaţi- calculi coraliformi - fosfaţi - calculi conglomeraţi - cistina- calculi conglomeraţi - cistina - calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi- calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi - nefrocalcinoză - oxalaţi- nefrocalcinoză - oxalaţi - după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet- după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet

- rotundă, ovalară- ureter, - rotundă, ovalară- ureter, vvezică urinarăezică urinară - faţetată - în cavităţi- faţetată - în cavităţi mari mari

Calculoza radiotransparentăCalculoza radiotransparentă- 5-10%- 5-10%- se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic - se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic

(imagini lacunare) (imagini lacunare)- formă rotundă, ovalară, contur neregulat- formă rotundă, ovalară, contur neregulat

Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii:Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii:- imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă - imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă

(Bergmann)(Bergmann)- întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii - întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii

şi deformarea lorşi deformarea lor- rinichiul mut urografic- rinichiul mut urografic

Repercursiuni asupra parenchimuluiRepercursiuni asupra parenchimului- atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între - atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între

conturul extern şi linia Hodson)conturul extern şi linia Hodson) • • localizatălocalizată

• • totalătotală±± factori inflamatori (pielonefrită obstructivă, factori inflamatori (pielonefrită obstructivă,

pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasăExistenţa unor complicaţiiExistenţa unor complicaţii

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Al calculilor radioopaci:- diabet zaharatAl calculilor radioopaci:- diabet zaharat

- abuz de fenacetină- abuz de fenacetină- postiradiere- postiradiere- calculi colecistici, vezică de porţelan- calculi colecistici, vezică de porţelan- calcificări renale, tbc, chist hidatic- calcificări renale, tbc, chist hidatic- calcificări suprarenale- calcificări suprarenale- calcificări hepatice- calcificări hepatice- calcificări vasculare- calcificări vasculare- chist dermoid- chist dermoid- calculi pancreatici- calculi pancreatici- calcificări în peretele toraco-lombar- calcificări în peretele toraco-lombar- calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom, - calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom,

simpexioane prostatice)simpexioane prostatice)- resturi de substanţă de contrast în - resturi de substanţă de contrast în tractul digestivtractul digestiv- resturi stercorale- resturi stercorale- ganglioni calcificaţi- ganglioni calcificaţi- calcificarea cartilajelor costale- calcificarea cartilajelor costale- calcificarea ligamentelului ileolombar- calcificarea ligamentelului ileolombar- apofize transverse fracturate- apofize transverse fracturate- franjuri epiplooici calcificaţi- franjuri epiplooici calcificaţi

Al calculilor radiotransparenţiAl calculilor radiotransparenţi- edem al mucoasei- edem al mucoasei- cheaguri de sânge- cheaguri de sânge- corpi străini- corpi străini- tumori benigne, maligne de uroteliu- tumori benigne, maligne de uroteliu- bule de gaz - bule de gaz - puroi, fibrină - puroi, fibrină

Al sindromului obstructivAl sindromului obstructiv- calculozele din ectaziile tubulare - calculozele din ectaziile tubulare → nefrocalcinoza medulară→ nefrocalcinoza medulară- stenoze congenitale, post inflamatorii- stenoze congenitale, post inflamatorii- tumori primitive, secundare de uroteliu- tumori primitive, secundare de uroteliu- membrane endoluminale- membrane endoluminale- vase aberante compresive- vase aberante compresive- aderenţe- aderenţe- tumori compresive de vecinătate- tumori compresive de vecinătate- iatrogene- iatrogene- detritusuri- detritusuri

PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PPARARENALEARARENALE

PIELONEFRITAPIELONEFRITA

PIELONEFRITA ACUTĂ- proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali spre

corticală- se diagnostichează clinic şi biologic

ImagisticUltrasonografia: În formele difuze

- rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal îngroşat - lipsa diferenţierii cortico-medulare - dilatare moderată a calicelor şi bazinetului

Urografia - rinichi mare - hipotonia cavităţilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat

CT - rinichi mărit global sau parţial, contur difuz - îngroşarea septelor renofasciale - trame în grăsimea perirenală - după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi hipodense medulare şi corticale - tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care contrastează cu restul parenchimului hipodens

PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ- pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral- pielonefrita descendentă hematogenă

ImagisticUltrasonografia - asimetrie renală, scădere globală a

diametrelor - contur boselat, calcificări - incizuri →scădere neuniformă

indexului parenchimatos

PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ

- germeni anaerobi

- la diabetici- afectarerenală bilaterală- prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul

perirenalUlltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretoriiUrografia: - rinichi mare

- neomogen cu benzi transparente radiareCT: - imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal realizând un aspect radiar

TUBERCULOZA RENALĂTUBERCULOZA RENALĂ

- apare în perioada de diseminare- apare în perioada de diseminare- precoce - primoinfecţie- precoce - primoinfecţie- tardiv - după o perioadă asimptomatică - tardiv - după o perioadă asimptomatică

- sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară- sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară

PatogenezăPatogeneză - diseminare hematogenă - diseminare hematogenă→parenchimul →parenchimul renal unde formează noduli miliarirenal unde formează noduli miliari în regiunea corticală asociaţi în regiunea corticală asociaţi uneori cu caverne uneori cu caverne → migrare spre medulară→ migrare spre medulară→→pielon - calice, pielon - calice, bazinet,ureter, vezică urinară bazinet,ureter, vezică urinară

UltrasonografiaUltrasonografia: nu există semne patognomonice: nu există semne patognomonice- faza iniţială - aspect normal- faza iniţială - aspect normal- faza de stare - dilatări caliceale - faza de stare - dilatări caliceale - imagini transonice - imagini transonice

hipoecogene+calcifieri în parenchimhipoecogene+calcifieri în parenchim - leziuni ureterale, dilatări - leziuni ureterale, dilatări - vezică mică şi inextensibilă - vezică mică şi inextensibilă

- faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă- faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă - rinichi mic cu ecogenitate mixtă - rinichi mic cu ecogenitate mixtă

destructuralizatdestructuralizat - calcificări mari, aspect - calcificări mari, aspect

heterogenheterogenRenala simplăRenala simplă: - calcificări renale sau ganglionare: - calcificări renale sau ganglionare

- rinichi masticrinichi mastic

Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluţieUrografia - semne variabile cu stadiul de evoluţieST. I - focare miliare corticale, confluenteST. I - focare miliare corticale, confluente→cazeificare - →cazeificare - caverene caverene

- fără semne radiologice- fără semne radiologiceST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretoriiST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii - cuprinde un calice sau un grup caliceal- cuprinde un calice sau un grup caliceal - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur şters, aspect dinţat (ros de molii) şters, aspect dinţat (ros de molii)

- caverne cu contur neregulat zimţat- caverne cu contur neregulat zimţatST. III - modificări în parenchimST. III - modificări în parenchim

- fibroză, scleroze- fibroză, scleroze - tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente - tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente

(aspect în măciucă, aspect în margaretă) (aspect în măciucă, aspect în margaretă) - bazinet stenozat - bazinet stenozat - ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform)- ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) - vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă - vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă

(semnul Freundemberg-Constantinescu) (semnul Freundemberg-Constantinescu) - vezică mică inextensibilă - vezică mică inextensibilă - rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări- rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări

CT: - zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative) difuz conturate

- caverne - zone hipodense contur neregulat ±calcificări pericavitare

- calice dilatate dispuse radiar- corticală renală micşorată- calcificări mari cu contur neregulat- ganglioni calcificaţi- bazinet dilatat → stenoză- rinichi mastic

PIONEFROZA

- proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucţia parenchimului renalCauze: - inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucţie - nefropatie obstructivăUltrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus,

- -cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior

- calculiRadiografia simplă: - rinichi mare

- ştergerea conturului muşchiului psoas

- calculiUrografia: - rinichi mare

- sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat

ABCESUL RENAL

- proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste şi hematoame

Ultrasonografia:Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici

imagini hipoecogene centralePerioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată

de un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonăriRenala simplă - rinichi mare

- contur ştersUrografia - proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul

- poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine de cavitate cu contur neted

CT - zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu zone aerice în interior - după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de structurile din jur - modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

TUMORILE RENALETUMORILE RENALE

A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame)

B. TUMORI MALIGNE

CANCERUL DE UROTELIU

CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)

TRAUMATISMELE RENALE

contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoaseRadiografia renală simplă:

- ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului psoas- opacifierea lojei renale

Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a rinichiului de partea opusă.

La nivelul rinichiului traumatizat se observă:- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat

- amputări- amputări

- compresiuni- compresiuni

- dislocări a căilor excretorii- dislocări a căilor excretorii

- lacune neomogene, cu contur - lacune neomogene, cu contur neregulatneregulat

Arteriografia renală:Arteriografia renală:

- deplasări sau subţieri ale vaselor - deplasări sau subţieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale marirenale mari

- avulsia de fragmente de parenchim- avulsia de fragmente de parenchim

- anevrisme- anevrisme

- tromboze- tromboze

- fistule arterio-venoase sau arterio-- fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-calicialepileo-caliciale

- extravazarea substanţei de - extravazarea substanţei de contrastcontrast

DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE, DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE, PROSTATICE ŞI URETRALEPROSTATICE ŞI URETRALE

Metode de investigaţieRadiografia renală simplă Cistografia ascendentă, descendentă şi prin puncţie suprapubianăAnatomia radiologică normală a vezicii urinare

Malformaţiile vezicii urinareCistitele inflamatoriiPapilomatoza vezicalăCancerul vezicalHipertrofia de prostată şi adenomul priuretralStricturile uretraleCalculii, tumorile şi malformaţiile congenitale uretrale

Traumatisme renale

Cauzeaccidente rutiere – aprox. 50%accidente de muncă - aprox. 30%agresiune - aprox. 15%accidente sportiveaccidente casniceaccidente prin armă albă sau de fociatrogene ( endoscopie, ESWL )

ClasificareDupă numărul traumatismelor :

- unice - politraumatisme

În funcţie de integritatea tegumentară: - contuzii (traumatisme închise) - plăgi (traumatisme deschise)

În funcţie de mecanismul prin care se produce traumatismul: - traumatism prin strivire - când agentul vulnerant acţionează direct asupra organului; - traumatism prin decelerare bruscă – când se produc de regulă smulgeri de pediculi vasculari.

După gravitate, traumatismele renale pot fi uşoare, medii sau grave. O clasificare mai precisă este cea făcută de AAST (American Association of Surgery of Trauma):- gradul I- contuzie, hematom subcapsular; fără laceraţia parenchimului- gradul II- laceraţie până la 1 cm adâncime în cortexul renal; fără extravazare urinară- gradul III- laceraţie peste 1 cm adâncime în cortexul renal; fără extravazare urinară- gradul IV- laceraţia se extinde prin cortexul renal, medulară şi în sistemul colector; traumatism minor al arterei renale sau venei cu hematom constituit- gradul V- rinichi explodat; devascularizaţia rinichiului, avulsie hilară.

Clasificarea traumatismelor renale după American Association of Surgery of Trauma

Tablou clinic

durere lombarăhematurie micro sau macroscopicăprezenţa unei formaţiuni tumorale lombareÎn cazul traumatismelor grave: puls scăzut,

hipotensiune arterială

InvestigaţiiSe efectuează:Examen sumar de urină (pentru evidenţierea hematuriei)Analize sanguine uzuale (hemoleucograma, glicemie, VSH

etc.)Investigaţii imagistice:

- Radiografia renală simplă Se observă:- ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului

psoas- opacifierea lojei renale

- Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a rinichiului de partea opusă.

La nivelul rinichiului traumatizat se observă:- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,

neregulat- amputări- compresiuni- dislocări ale căilor excretorii- lacune neomogene, cu contur neregulat

- Arteriografia renală:- deplasări sau subţieri ale

vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari

- avulsia de fragmente de parenchim

- anevrisme- tromboze- fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-caliciale- extravazarea substanţei de contrast

- Ecografia este o investigaţie care monitorizează evoluţia unui traumatism, oferind informaţii despre starea parenchimului renal, prezenţa şi evoluţia unor colecţii perirenale şi starea cavităţilor intrarenale.

- Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt investigaţii de mare valoare, fiind utile atât pentru aprecierea rinichiului şi a spaţiului perirenal traumatizat, cât şi a organelor intraperitoneale.

ComplicaţiiComplicaţii precoce:Hemoragie masivă retroperitoneală rezultată în urma rupturilor renale

importante sau a interesării pediculului vascular, care are drept rezultat exsanguinare rapidă, cu şoc hemoragic. Dacă hemoragia nu cedează spontan, se intervine chirurgical.

Hematoamele retroperitoneale voluminoase pot evolua supurativ, cu dezvoltarea unui abces perirenal. În această situaţie tratamentul chirurgical de evacuare a colecţiei are caracter de urgenţă.

Complicaţiile tardive sunt secundare procesului de fibroză retroperitoneală ce rezultă în urma rezorbţiei hematomului perirenal, şi se manifestă prin :

- HTA posttraumatică (sindromul Page)- hidronefroză posttraumatică- scleroatrofie renală- pielonefrită cronică - anevrisme vasculare - insuficienţă renală

TratamentTratamentul urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei,

infecţiei şi restabilirea capacităţii funcţionale renale.În funcţie de forma clinică: - în traumatismele uşoare - tratament medicamentos

şi urmarirea evoluţiei. - în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revarsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile secundare şi sechelele.

- în formele grave - intervenţia chirurgicală – nefrectomia (rinichiul contralateral trebuie să fie sănătos)

- în formele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent.

ARTERIOGRAFIA RENALĂ

Examen radiografic al arterelor rinichilor efectuat prin puncţie arterială sau venoasă, care are ca scop observarea stării vaselor rinichiului pentru a depista even-tuale anomalii, cauza îngustării acestor vase, semnele unei tumori sau ale unui traumatism renal. Deşi tehnica sa a fost simplificată, graţie prelucrării electronice a imaginilor (arteriografia compu-terizată, realizată printr-o simplă injecţie intravenoasă), aceasta este mai puţin practicată pentru studiul rinichilor decât alte examene, cum este, de exemplu, scanarea.

TehnicaArteriografia renală este un examen radiografie al cărui principiu constă în măsurarea diferenţelor de absorbţie a razelor X de către diverse ţesuturi pe care razele le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste diferenţe.Pentru a putea fi vizualizate vasele, se injectează cu puţin timp înaintea examenului, un produs numit „de contrast”, opac la razele X.

Pregătirea şi derularea practicăArteriografia renală prin puncţie arterială necesită în prealabil

efectuarea testelor de coa-gulare a sângelui.în general, întregul examen, inclusiv pregătirea în vederea

realizării lui şi supravegherea ulterioară se practică în cursul unei spitalizări de aproximativ 48 de ore.

înaintea examenului, pacientul este condus în sala de radiologie. I se cere să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de examen, cu capul bine sprijinit de aceasta.

Medicul introduce uşor un cateter fin, mic tub de plastic, într-un vas de sânge uşor accesibil, cum ar fi artera femurală, la nivelul plicii inghinale, şi apoi îl împinge uşor, ajutându-l să pro greseze în aortă, apoi în artera renală, controlându-i radioscopli poziţia pe un ecran.

Arteriografia renala prin punctie venoasa îi este injectat mai întâi un produs de contrast iodat într-o

venă de la nivelul plicii cotului. Difuzia acestuia antrenează în organism o senzaţie de căldură, care însă dispare rapid. Imaginile obţinute sunt analizate electronic.

După o scurtă perioadă de repaus, de aproximativ 15 minute, pacientul poate pleca şi îşi poate relua activităţile.

Efecte secundareDacă injecţia pe cale venoasă nu este mai neplăcută decât orice altă injecţie,

puncţia arterei femurale este un pic mai dureroasă.Pe de altă parte, aceasta poate prezenta riscuri, în special la persoanele

vârstnice ale căror vase de sânge prezintă o mai mare fragilitate din cauza depozitelor de colesterol.

Ca urmare a examenului, se poateproduce un hematom sau, rar, o hemoragie. Această eventualitate justifică spitalizarea

CISTOGRAFIA RETROGRADĂ

Examen radiologic care are ca scop studierea stării şi funcţionării canalului uretrei şi al vezicii, în momentul în care aceasta se umple şi evacuează urina.

Cistografia retrogradă sau uretrocistografia ascendentă şi mic- ţională (U.C.A.M.), permite depis-tarea unui obstacol în canalul uretrei sau un reflux al urinei din vezică spre rinichi.

Tehnica U.C.A.M. este un examen radi-ografie al cărui principiu constă în măsurarea

diferenţelor de absorbţie a razelor X de către diversele ţesuturi ale canalului uretrei şi ale vezicii, pe care acestea le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste diferenţe de absorbţie.

Pentru a putea fi vizualizate uretra şi vezica, trebuie injectat un produs numit „de contrast”, opac la razele X.

Pregătirea şi derularea practică Cistografia retrogradă se practică în sala de radiologie, în condiţii aseptice

riguroase. înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze

în poziţia culcat pe masa de radiologie. Medicul introduce atunci prin canalul uretrei o canulă (sau o seringă specială), prin

intermediul căreia injectează produsul de contrast iodat, apoi o sondă prin care va umple cu apă vezica, puţin câte puţin.

El realizează diferite clişee în timp ce uretra şi vezica se umplu, ultimul clişeu efectuându-l când acestea sunt pline.

Retrage apoi canula şi îi cere pacientului să urineze. în acest timp, efectuează noi clişee, ultimul prezentând vezica complet goală.

Examenul durează aproximativ 30 de minute.

Efecte secundareCistografia retrogradă nu este însoţită de nici un efect secundar. Singurul

moment neplăcut poate fi acela al introducerii canulei, dar această manevră nu este dureroasă.

Medicul prescrie, în general, un scurt tratament cu antibiotice pentru a preveni riscurile infecţiei.

Se întâmplă că pacientul să resimtă o durere la prima urinare după examen şi să descopere prezenţa unei mici cantităţi de sânge în urină. Aceste semne nu trebuie să îl alarmeze, pentru că dispar rapid.

De reţinutSpre deosebire de alte exa-mene, acesta nu este

contraindi-cat persoanelor alergice la iod, pentru că, în acest caz, produsul nu pătrunde în sânge.

Rezultatele sunt transmise în 24 de ore medicului curant. Acesta îi oferă pacientului clişeele însoţite de o fişă medicală explicativă.

CISTOSCOPIA

Examen care are ca scop observarea peretelui vezicii şi reperarea la nivelul acestuia a eventualelor leziuni. în acest ultim caz, medicul poate lua decizia de a practica imediat biopsiile, ceea ce înseamnă să preleveze frag-mente de ţesut destinate anali-zării în laborator.

TehnicaCistoscopia se face cu ajutorul unui endoscop adaptat

pentru observarea vezicii, cistoscopul.Acesta este format dintr-un sistem optic din fibre de sticlă

şi lentile racordat la o sursă luminoasă, dintr-un sistem de irigaţie şi dintr-un canal de operare prin care se introduce — dacă medicul decide să efectueze prelevări imediat după examen — o pensă de biopsie

Pregătirea şi derularea practică Acest examen se practică, în general, fără spitalizare. Atunci când cistoscopia nu este destinată simplei observări în vederea stabilirii unui

diagnostic, aceasta se practică în majoritatea cazurilor, fără anestezie — la femei şi sub anestezie locală — la bărbaţi. Cistoscopia se practică atunci la debutul examenului, prin introducerea unui gel pe canalul uretrei.

Atunci când cistoscopia este efectuată în scop terapeutic (ablaţia polipilor), ea implică practi¬carea unei anestezii locale peridurale, sau chiar o anestezie gene¬rală, atât la femei, cât şi la bărbaţi.

Anestezia generală este realizată în blocul operator, de către un medic anestezist. înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace, cel puţin în

partea infe-rioară a corpului, apoi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de examen, cu capul perfect sprijinit de masă, cu gambele îndoite şi genunchii depărtaţi, simulând poziţia numită „ginecologică”.

Medicul introduce uşor aparaul care traversează orificiul canalului uretrei şi ajunge în vezică. Injectează apoi apă sterilă pentru a uşura depărtarea pereţilor acesteia, facilitând astfel observarea.

Examenul durează aproximativ 5 minute, timp în care doar introducerea cistoscopului poate părea neplăcută, dar nu este dureroasă.

Efecte secundareCistoscopia nu este însoţită de nici un efect secundar.Pacientul poate pleca imediat după examen şi îşi poate relua activităţile

curente.De reţinutSingurele contraindicaţii survin în cazul tulburărilor majore de coagulare a

sângelui (din cauza riscului hemoragiei care ar putea fi provocată de introducerea cis-toscopului) şi al infecţiilor prostatei, datorită faptului că germenii se pot răspândi atunci când se vehiculează sonda. Medicul se asigură, în cursul consultaţiei care precede examenul, că pacientul nu suferă de nici una dintre aceste afecţiuni.

Se întâmplă, în cazuri rare, ca cistoscopia să nu poată fi efectuată din cauza îngustării sau blocării canalului uretrei prin presiunea unei prostate mărite în volum.

Rezultatele examenului vizual al vezicii sunt cunoscute imediat şi consemnate pe un buletin de analiză. Rezultatul analizei prelevărilor efectuate (a biopsiilor) este adresat medicului care a prescris examenul, după un interval de 8-10 zile.

ECOGRAFIA ENDORECTALA A PROSTATEI

Examen care are ca scop observarea prostatei, direct pe ecran, cu ajutorul unei sonde cu ultrasunete, pentru a-i determina, după o studiere minuţioasă, dimensiunile şi structura.

Confruntând aceste observaţii cu rezultatele examenelor complementare, medicul va putea pune cu precizie un diagnostic.

TehnicaEcografia se bazează pe principiul pe care îl au

ultrasunetele de a se reflecta pe organele pe care le întâlnesc. Ecourile, astfel înapoiate, sunt traduse în imagini pe un ecran sau pe o hârtie fotografică. Ultrasunetele sunt emise şi recepţionate prin intermediul unei „sonde” care conţine un cristal de cuarţ. Aceasta este introdusă de medic în rect, în scopul de a se apropia cât mai mult de prostată.

Ecografia prostatei necesită ca vezica să fie plină în momentul examenului. Pacientul trebuie deci să bea cu o oră înainte o jumătate de litru de apă în 10-15 minute. Este mai bine ca pacientul să bea lichidele în clinică pentru a evita ca senzaţia imperioasă de a urina să îl deranjeze pe stradă. Dacă nevoia de a urina este prea acută, pacientului i se va permite să urineze puţin pentru a se linişti, dar I se va atrage atenţia să nu îşi golească vezica urinară în întregime.

Acest examen are loc în sala de ecografie şi se desfăşoară în pe-numbră pentru ca imaginile să fie cât mai clare pe ecran.

înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia culcat pe spate sau culcat pe o parte.

Medicul introduce uşor sonda, în prealabil lubrifiată, prin anus până la rect. Acest moment al examenului este cu siguranţă neplăcut, dar nedureros şi nu prezintă nici un risc. Medicul roteşte sonda pentru a observa pe ecran prostata, pe care o examinează din diferite unghiuri.

Examenul durează în jur de 15 minute. Pacientul poate apoi pleca şi îşi poate relua activităţile obişnuite. Dacă medicul descoperă în cursul examenului o anomalie, el poate decide

efectuarea unei biopsii a prostatei. Această prelevare de fragment de ţesut, realizată sub un tratament cu antibiotice, va avea loc sub control ecografic.

Efecte secundareEcografia endorectală a prostatei, al cărei principiu se bazează pe emisia

ultrasunetelor, nu este însoţită de nici un efect secundar, chiar dacă ea poate părea neplăcută anumitor pacienţi.

Doar o afecţiune a anusului (hemoroizi, fisură etc.) riscă să o facă relativ dureroasă.

De reţinutDimensiunea redusă a sondelor utilizate, face ca introducerea şi

manipularea lor să fie nedureroase.Rezultatele sunt transmise după 24 de ore direct medicului care a prescris

examenul. El adresează la rândul său pacientului clişeele şi o fişă medicală explicativă a acestora.

ECOGRAFIA RENALĂExamen care are ca scop observarea directă pe un ecran a parenchimului

(ţesutului renal), şi a căii de evacuare a urinei formate în calice şi bazinet, în special pentru depistarea eventualilor calculi.

Ecografia renală permite, de asemenea, măsurarea dimensiunii rinichilor, detectarea unei eventuale dilataţii a căilor urinare sau a unei leziuni intrarenale.

Confruntând aceste observaţii diferite cu rezultatele examenelor complementare, medicul va putea pune cu precizie un diagnostic.

TehnicaEcografia se bazează pe proprietatea pe care o au ultrasunetele de a se

reflecta pe organele pe care le întâlnesc. Ecourile astfel primite sunt traduse în imagini pe un ecran sau pe hârtie fotogracică. Ultrasunetele sunt emise şi primite prin intermediul unei „sonde”, conţinând un cristal de cuarţ, pe care medicul o poziţionează şi o deplasează în regiunea rinichilor pacientului.

Pregătirea şi derularea practicăEcografia renală necesită un post alimentar pe care pacientul trebuie să-l

ţină cu câteva ore înaintea examenului, ceea ce în¬seamnă că nu trebuie să mănânce sau să bea în acest interval de timp, pentru că digestia alimentelor solide sau lichide sporeşte cantitatea de gaze intestinale şi prezenţa acestora face dificilă interpretarea imaginilor.

Acest examen se derulează în sala de ecografie, într-o lumină obscură, pentru ca imaginile să apară cât mai clar pe ecran.

Asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace, şi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de examen.

Medicul aplică apoi un gel fără grăsime pe abdomen şi în zona lombară: senzaţia de rece pe care acesta o provoacă poate fi uşor neplăcută pentru pacient. Gelul are rolul de a asigura un contact perfect între piele şi sondă şi facilitează difuzia ultrasunetelor.

Medicul plimbă sonda pe zona corespondentă rinichiului, examinându-l permanent pe ecranul său de control.

îi cere din când în când pacientului să inspire profund, să-şi ţină respiraţia sau să-şi schimbe poziţia, cel mai adesea să se sprijine pe o parte pentru a obţine o imagine cât mai bună.

Examinează apoi aspectul orga-nelor învecinate: ficatul, splina, vezicula biliară.

Examenul durează aproximativ 30 de minute.La final, gelul este curăţat, după care pacientul poate

pleca, poate mânca normal şi îşi poate relua activităţile obişnuite.

EXAMENUL CITOBACTERIOLOGIC AL URINEI (E.C.B.U.)Examen care are ca scop analizarea în laborator a numărului de celule

(globule roşii, globule albe etc.) existente în urină. Examenul permite în egală măsură depistarea şi identificarea unei eventuale prezenţe a germenilor responsabili de o infecţie urinară.

Urina, în stare normală, nu conţine nici un microb. Dar în cazul unei infecţii germenii se dezvoltă, mai ales, în vezică.

Pentru a diagnostica o infecţie urinară trebuie să se evidenţieze cel puţin un număr de 100 000 de germeni/mililitru. Dacă totuşi urina conţine germeni, dar în cantitate mai mică decât cea precizată anterior, se consideră că a avut loc o contaminare a probei la recoltarea sau manipularea urinei.

Medicul se va asigura, în funcţie de simptomele constatate şi de numărul globulelor albe conţinute în urină, de precizia diagnosticului pe care îl va pune pacientului.

Normal, acest număr este de cel mult 10 000/ml. Dacă această cifră este depăşită, se poate vorbi de leucociturie şi, foarte probabil, de o infecţie urinară.

TehnicaExamenul citobacteriologic al urinei constă în recoltarea

acesteia într-un flacon steril, pentru a fi prezentat în cel mai scurt timp posibil laboratorului care va realiza diferitele analize.

Pentru ca examenul să fie efectuat în cele mai bune condiţii, adică urina să fie analizată imediat după ce pacientul a urinat, recoltarea probei se face, în general, în laboratorul medical.

Pacientul îşi poate recolta urina şi la domiciliu, dacă va avea grijă să respecte cu stricteţe regulile de igienă locală şi nu va întârzia să aducă proba cât mai repede la laborator după recoltarea ei.

Pregătirea şi derularea practică Indiferent unde este efectuată recoltarea, în laborator sau la do-miciliu, aceasta

presupune respectarea anumitor reguli. Trebuie recoltată, în măsura în care este posibil, prima urină de dimineaţă; nu este

necesar ca pacientul să aibă stomacul gol. După ce şi-a spălat mâinile cu apă şi săpun, pacientul trebuie să dezinfecteze zona

urinară cu ajutorul unei comprese îmbibate într-o soluţie antiseptică prescrisă de medic şi care se găseşte în farmacii.

Chiar dacă urina nu conţine nici un microb, această regiune — ca şi extremitatea canalului uretrei — conţine întotdeauna, în mod natural,

germeni care vor falsifica rezultatul. Din momentul de început al urinării şi până la sfârşitul acesteia, prepuţul penisului

trebuie să fie menţinut cât mai în spate, pentru a nu lua contact cu urina; femeia trebuie să-şi depărteze labiile mari. Aceste gesturi evită contaminarea cu germenii din exterior.

Pacientul, indiferent de sex, nu trebuie să recolteze primul jet de urină, care permite „spălarea” uretrei şi a orificiului urinar. Trebuie deci urinat câteva secunde înainte şi apoi recoltată urina pentru analiză într-un recipient steril. Câteodată este necesară exersarea întreruperii micţiunii, pentru ca urina să poată fi recoltată din mijlocul jetului urinar.

Efecte secundareE.C.B.U., examen inofensiv şi absolut nedureros, nu este însoţit de nici un

efect secundar. Din momentul în care se stabileşte că pacientul îşi recoltează singur urina la domiciliu, este necesar ca acesta să respecte riguros precauţiile menţionate mai sus. Orice contaminare cu germeni din exterior sau din propriul organism, falsifică rezultatul examenului.

De reţinutAcest examen nu trebuie realizat atunci când pacientul urmează un

tratament cu antibiotice sau antiseptice. în caz contrar, un asemenea tip de tratament trebuie întrerupt cu cel puţin 48 de ore înainte. Tratamentul cu produsele mai sus menţionate distruge într-o mare măsură germenii, făcând dificilă sau chiar imposibilă interpretarea examenului.

Rezultatele sunt cunoscute într-un interval de 2 zile şi sunt adresate sub formă scrisă pacientului

UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

Examen al aparatului urinar care are ca scop studierea ţesutului renal şi a căilor de evacuare a urinei.

Acesta permite punerea în evidenţă a anumitor malformaţii care afectează calicele, bazinetele, ureterele şi locul lor de inserţie în vezica urinară.

Tehnica

Urografia intravenoasă este un examen radiografie care constă în măsurarea diferenţelor de absorbţie a razelor X de către diverse ţesuturi ale aparatului urinar pe care razele le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste diferenţe.

Pentru a putea fi vizualizate organele interesate, se injectează pe cale intravenoasă, în timpul examenului, un produs numit „de contrast”, opac la razele X, care se elimină prin urină.

Pregătirea şi derularea practicăUrografia intravenoasă necesită, în general, ca pacientul să aibă stomacul

gol, mai precis să nu fi mâncat sau băut cu 8-12 ore înaintea examenului. Medicul precizează întotdeauna acest lucru în timpul consultaţiei precedente urografiei.

înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de radiografie.

El introduce un cateter fin într-o venă de la nivelul plicii cotului, apoi injectează produsul de contrast iodat.

Cateterul rămâne în acea poziţie pe întreg parcursul examenului, pentru a permite o eventuală reinjectare.

Difuzia produsului antrenează o senzaţie de căldură internă care se estompează însă rapid.

Radiografiile sunt realizate la intervale regulate şi permit urmă¬rirea progresiei lente a produsului în aparatul urinar.

obişnuite.

După această primă serie de clişee, pacientul poate părăsi masa de examen, se poate plimba, poate bea aşteptând ca vezica să se umple.

Totuşi, el trebuie să revină periodic în sala de examen pentruca radiologul să realizeze noi clişee. în general, acesta efectuează 6 clişee,

apoi un al şaptelea în timp ce pacientul urinează şi, în fine, ultimul când vezica este goală. în unele cazuri, medicul comprimă abdomenul câteva secunde — cu ajutorul unui mic balon sau chiar cu mâinile — pentru a vizualiza mai bine ureterele.

La finalul examenului, radiologu retrage cateterul. O dată developate clişeele, acestea sunt interpretate şi transmise mediculu curant

Urografia durează aproximativ o oră, după care pacientul poate pleca şi îşi poate relua activităţile

Efecte secundareUrografia intravenoasă nu estt însoţită de nici un efect secunda- grav.Doar pacienţii care suferă de insuficienţă renală trebuie să respecte anumite

precauţii şi, în special, să consume multe lichid, înainte şi după examen pentru a fi bine hidrataţi.

De reţinutAcest examen nu se practica niciodată la femei în a două parte a ciclului

menstrual, din cauza riscurilor pe care razele X le-ar putea reprezenta pentru un eventual embrion.

Injectarea produsului de contrast iodat poate provoca reactii alergice.

PUNCŢIA-BIOPSIE RENALĂExamen care are ca scop prelevarea unui mic fragment din rinichi pentru a fi analizat la microscop.Puncţia biopsie renală (P.B.R.) este un examen de rutină, indispensabil în studierea majorităţii afecţiunilor renale, care permite, fără alte explorări, cunoaşterea tipului de leziuni care afectează rinichii, putându-se aprecia gravitatea acestora şi posibilităţile de tratament.P.B.R. este indicată în principal în afecţiunile care ating glomerulii (formaţiuni microscopice în formă de ghem în care sângele este filtrat pentru a se forma urina) şi se exprimă prin prezenţa albuminei în urină în cantităţi mai mult sau mai puţin importante.Aceasta ajută să se stabilească şi dacă un tratament cu corticoizi este indicat sau nu. Este practicată, de asemenea, în caz de insuficienţă renală acută de cauză nedeterminată (caz în care toxinele şi deşeurile nu sunt eliminate în totalitate şi se acumulează în sânge); a prezenţei sângelui în urină în lipsa unor afecţiuni a căilor urinare (bazinet, ureter, vezică şi uretră) sau în cazul unei tumori renale.Această metodă este foarte utilă pentru stabilirea diagnosticului de respingere a unei grefe renale.

TehnicaPuncţia-biopsie renală se practică cu ajutorul unui ac

special adaptat. Fragmentul de rinichi prelevat este fixat într-un mediu adaptat tehnicii de studiere la microscop (microscopie optică, electronică sau imunofluorescentă etc.).

Pregătirea şi derularea practică înaintea acestui examen, di-mensiunile şi localizarea rinichilor trebuie

să fie stabilite fie printr-o urografie intravenoasă, fie printr-o ecografie.Datorită faptului ca pacie.itul trebuie supravegheat 24 de ore după

examen, spitalizarea acestu-ia este obligatorie.Pacientul se aşază cu faţa în jos, cu abdomenul pe o pernă. Me-dicul

începe prin a repera polul inferior al unuia dintre rinichi. Practică mai întâi o anestezie lo-cală, injectând un produs anes-teziant cu ajutorul unui ac lung şi subţire, apoi prelevează cu un alt ac — în 2-3 secunde —, un fragment de rinichi de aproximativ 5 mm în diametru şi 10 mm lungime.

Examenul durează câteva minute.

Efecte secundare Datorită eficacităţii anesteziei locale, puncţia-biopsie renală nu este dureroasă.

Riscul major îl reprezintă hemoragia. Poate fi vorba de un hematom poziţionat sub capsula rinichiului (mem-brana

conjunctivă care îl acoperă) sau, mult mai frecvent, de un hematom perirenal, de obicei de dimensiuni mult mai mari, şi care poate fi vizualizat la ecografie. Se poate produce şi o hematurie macroscopică (prezenţa sângelui în urină, vizibilă cu ochiul liber), care durează I sau 2 zile, însoţită uneori de episoade dureroase (colica renală).

Aceste manifes-tări dispar însă spontan după acest interval de timp, fără a fi urmate de vreo consecinţă ne-gativă pe termen lung. în cazuri foarte rare ele se prelungesc, ca urmare a unei leziuni survenite pe un vas de sânge foarte impor-tant; este necesară atunci practi-carea, pentru localizarea leziunii a unei arteriografii, care poate pune în evidenţă o fistulă arterio- venoasă (comunicare anormală între o arteră şi o venă). în gene-ral, pentru a se opri o astfel de sângerare se practică o embolizare, care constă în montarea unui cateter fin prin care se injectează microbule de ceară vegetală pen-tru a obstrua vasul de sânge lezat.

De reţinutPuncţia-biopsie renală este contraindicată în caz de

hiperten-siune arterială severă sau tul-burări de coagulare. Medicul pre-scrie deci cu câteva zile înaintea examenului teste de coagulare. Administrarea unui tratament cu aspirină sau anticoagulante obligă, de asemenea, reprogramarea prelevării.

Rezultatele sunt cunoscute în 24 de ore — dacă este absolut necesar — în majoritatea cazuri-lor însă, acestea parvin după 8 zile medicului care a prescris exa-menul, sub forma unui buletin de analiză.

Tulburările sistemului uro-genital favorizează adesea apariţia unui stres. Pacientului poate să-i fie jenă în timpul examinării sau al tratamentului din cauza expunerii organelor genitale externe. Dacă are şi incontinenţă, sentimentul de jenă şi dezgust creşte.

La bărbat intervenţiile chirurgicale asupra organelor genitale sunt percepute ca şi o atentare la virilitatea lor, indiferent de vârstă.

Deşi multor bărbaţi le este frică de o impotenţă cauzată de tulburările de prostată, adevărul este că multe dificultăţi sexuale (probleme de erecţie, ejaculări precoce etc.) sunt de origine psihologică şi au cauze variate: nelinişte, culpabilitate, incompatibilitate cu partenerul etc. Din cauza acestor temeri ascunse, bărbaţii pot să arate agresivitate, ostilitate faţă de cel ce-l îngrijeşte. Această pornire de care este stăpânit pacientul poate avea ca efect accentuarea durerii. Uneori pacientul poate deveni depresiv din cauza tratamentelor prelungite.

Anxietatea - în toate situaţiile de stres - poate produce polakiuria şi micţiuni imperioase.

Pacienţii suferind de afecţiuni uro-genitale, ca şi toţi pacienţii, indiferent de afecţiune, au nevoie să simtă că sunt respectaţi, că problemele lor sunt înţelese. Ei doresc să li se răspundă întrebărilor, temerile lor să fie potolite, durerile lor să fie uşurate. Unul din rolurile importante ale asistentei este de a asigura pacientul căci pacienţii de acest tip au nevoie de mai mult sprijin şi înţelegere decât alţii.

Probleme: • durerea • nevoia imperioasă de a urina • disuria • febra legată de infecţ ie • posibil i tatea recidivei

Obiect ive: • să se uşureze durerea • să se atenueze nevoia imperioasă de a urina, disuria şi febra • prevenirea recidivelor • obiectivele tratamentului medical... (suprimarea agentului patogen)

intervenţi i : • încălzirea perineului • băi calde • antispastice • încurajarea pacientului să bea cantităţi mari de lichide pentru a favoriza circulaţia sanguină renală şi pentru antrenarea bacteriilor afară din căile urinare • încurajarea pacientului să urineze frecvent (la 2-3 ore) ca să golească complet vezica pentru a diminua bacteriuria cantitativă, a reduce staza urinară şi a preveni reinfecţia.

Evaluare: • pacientul simte o ameliorare a durerilor • o atenuare a nevoii imperioase de a urina, disuriei, febrei • bea lichide - 8-10 pahare în fiecare zi • urinează la 2-3 ore • ia medicamente

• urina este clară şi inodoră.

Aspectul psihologic◦ Persoanele suferind de tulburări urinare sunt foarte bulversate,

simptomele le sunt dezagreabile, incomode. în cazul incontinenţei, sentimentul de jenă şi dezgust creşte.◦ Pacientul poate deveni depresiv, anxios, iritabil, punându-şi întrebări

asupra dependenţei sale, asupra tratamentului şi asupra viitorului. Este preocupat de complicaţiile posibile; îi este teamă că nu-şi va putea permite unele activităti (distractiv. Adesea, ezită să vorbească despre problema lui urinară - comunică greu cu echipa de îngrijire.◦ De aceea, este important ca evaluarea problemelor de dependenţă a

pacientului să se facă într-un loc liniştit, în cadru intim, pentru a-i micşora acestuia sentimentele penibile pe care le încearcă.◦

Evaluarea eliminării urinare

Asistenta va întreprinde o evaluare a funcţiei vezicii urinare - eliminării urinare - precum şi asupra tuturor modificărilor stării normale a pacientului.Ea va face constatările, în funcţie de vârsta pacientului, de alimentaţie, de lichidele ingerate etc.De asemenea, va ţine cont şi de sănătatea mintală a pacientului (dacă este confuz? gradul de conştienţă etc.) folosind toate sursele de informaţie (inclusiv diagnosticul medical); observaţiile subiective ale pacientului şi observaţiile obiective, proprii.Este important să se urmărească:„Calendarul micţional"−orarul micţiuniior şi abundenţa lor;−orarul „urgenţelor" şi circumstanţele declanşării;−orarul scurgerilor, precizând abundenţa şi circumstanţele;−timpul scurs între nevoia de a micţiona şi scurgere sau micţiune;−persistenţa sau nu a nevoii de a micţiona după scurgere;

Cauze ale micţiunii involuntare

Micţiunea involuntară la adult se poate produce:−în urma unei pierderi a conştienţei;−în urma unor răni la nervii rahidieni care reglează activitatea vezicii;−în urma unei iritaţii, datorită prezenţei componentelor anormale în urină;−datorită unei incapacităţi a muşchiului vezical de a se destinde;−din cauza unei tensiuni emoţionale;−din cauza unui traumatism al sfincterului urinar extern;−datorită unor afecţiuni neurologice apărute (A.V.C.; traumatism medular; polinevritele toxice; polinevritele infecţioase; tumori medulare etc.);−micţiuni imperioase cauzate de infecţii (cistite acute; cistite cronice; corpi străini intravezicali etc.).Incontinenţa de efort Se poate produce:−dintr-o slăbiciune a funcţiunii sfincterelor;-creşterea presiunii intraabdominale (apare mai ales la femei)−leziuni obstetricale (cistococel, cistorectocel);−leziuni de col vezical;

4. Problemele actuale sau potenţiale ale pacientului (diagnostic de îngrij ire)

Implicaţii le incontinenţei urinare asupra vieţi i persoanei (care trebuie avute în vedere);−implicaţii medicale:•infecţii urinare recurente;•tulburări trofice cutanate;−implicaţii psihologice:•pierderea stimei de sine;•depresie;•tulburări sexuale;•insecuritate - dependenţă;−implicaţii sociale:•perturbarea relaţii lor familiale;•reducerea activităţi i sociale;•izolare;•reacţii negative faţă de cei din jur;•predispoziţie pentru inst ituţ ionalizare (cămine, case de bătrâni...).

5. Obiective Obictivele vizând pacientul (rezultatele aşteptate) şi obiectivele de îngrijire:1.dispariţia sau diminuarea incontinenţei (prin controlul sfincterului vezical);2.să nu se producă infecţii intercurente (evitarea complicaţiilor);3.să nu se producă tulburări trofice cutanate;4.pacientul să se obişnuiască să urineze în bazinet (sau urinar) la pat, sau la toaletă;5.să-şi câştige respectul de sine, încrederea şi liniştea.

6. Intervenţii Intervenţiile pot fi:−unele autonome (rolul propriu al asistentei);−altele, cu rol delegat (respectarea indicaţiilor medicului).Se va insista îndeosebi pe rolul propriu al asistentei.NOTĂ: Există cazuri de incontinenţă urinară iremediabilă (ex. în paraplegie), dar o mare parte a cazurilor de incontinenţă (ex. datorită lipsei controlului sfincterului vezical) se pot rezolva prin reeducare vezicală şi prin exerciţii de reîntărire a muşchilor perineali.Reeducarea

vezicală

„Secretul" reeducării vezicale este:−aportul lichidian adecvat (în funcţie de bilanţul hidric);−stabilirea unui orar al micţiunilor.Aplicarea intervenţiilor:• Planific cu pacientul un program de reeducare vezicală zilnic.

Ajut pacientul să aplice programul de reeducare stabilit. Fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe: orar precis - când pacientul trebuie să încerce să-şi golească vezica. La început intervalul este scurt între

micţionări (1,5- ore - în funcţie de calendarul micţional menţionat mai sus). Pe măsură ce capacitatea vezicală creşte,

intervalul se măreşte. Cum procedez? ofer urinarul pacientului ia... ore, sau conduc pacientul la toaletă la... ore (în funcţie de momentele de eliminare identificate) trezesc pacientul de... ori noaptea pentru a-l face să urineze se sugerează pacientului să bea o oarecare cantitate de lichid tot la 2 ore (100-200 ml) - dacă nu există

contraindicaţii După ce a băut, pacientul aşteaptă 10 minute (după unii 30 minute) şi apoi încearcă să urineze. Intervalele se măresc treptat. Este preferabil să i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid în timpul zilei şi să se diminueze după

ora 17. Pacientul trebuie să-şi reţină urina pe timpul intervalului indicat - după orarul stabilit. Trebuie sfătuit să-şi scrie orarul micţiunilor. Aceasta îi furnizează o evidenţă completă asupra orelor şi

cantităţii de lichide ingerate, cât şi asupra orei şi cantităţii fiecărei micţiuni. IMPORTANT! Trebuie să existe o relaţie între a bea, a mânca, a face exerciţii fizice şi a urina în aşa fel încât pacientul,

cu timpul, să-şi poată stabili propriul său orar de ingestie de lichide (să evite: cafeaua, ceaiul, alcoolul). Pacientul trebuie să accepte programul şi să aibă dorinţa sinceră să-şi recâştige controlul sfincterului. Acest program poate să dureze mai multe săptămâni, de aceea asistenta şi pacientul trebuie să aibă

răbdare şi perseverenţă. Este important a semnala cel mai mic progres şi a încuraja pacientul să continue efortul spre autonomie.

PRECIZĂRI (sfaturi) pentru pacienţi: Pentru a uşura micţiunea şi golirea completă a vezicii: o bună evacuare a vezicii se realizează printr-o poziţie corectă a

pacientului: bine aşezat pe scaunul W.C.-ului, cu picioarele sprijinite pe duşumea (când fluxul urinar s-a oprit, aplecaţi-vă înainte pentru a elimina urina rămasă).

Pentru bărbaţi (dacă este posibil) se vor crea condiţii să stea în picioare.

Creşterea presiunii prin masajul vezicii sau printr-o poziţie aşezat şi, de asemenea, aplecat înainte contribuie la declanşarea micţiunii şi la a elimina urina rămasă.

Stimulez evacuarea vezicală (la ore fixe): turnând apă caldă pe perineu; lăsând să curgă robinetul; punându-i mâinile în apă caldă. Echipament de protecţie şi îngrijiri igienice:◦ chiloţi de incontinenţă (la nevoie) se recomandă (dacă există);◦ chiloţi cu căptuşeală - căptuşeală care absoarbe urina şi nu produce miros

neplăcut sau iritaţia pielii (se indică femeilor);◦ chiloţi - având o pungă - are avantajul că ţin plasticul îndepărtat de piele;◦ pungă picurătoare pentru bărbaţi (care au scurgeri mici după micţiune).

DE REŢINUT: chiloţii cu căptuşeală impermeabilă nu sunt indicaţi (produc iritaţii cutanate); Curăţ regiunea pubiană după fiecare incontinenţă. Schimb lenjeria şi îmbrăcămintea umedă cât mai repede. Aplic o cremă protectoare pe pielea bine curăţată. Asigur un mediu înconjurător care-i respectă intimitatea. încurajez persoana să-şi exprime ceea ce simte în privinţa acestei dependenţe.

îi explic că incontinenţa este o consecinţă a problemei sale de sănătate şi să nu se simtă complexat. Se va sublinia această necesitate mereu (necesitatea de a comunica este una din problemele prioritare).

Simpatia, toleranţa şi răbdarea asistentei sunt indispensabile. Asigur pacientul să nu aibă reţineri şi să mă solicite ori de câte ori are nevoie. Răspund prompt ori de câte ori sunt chemată. Incontinenţa de efort (pierderea tonusului muscular) Explic pacientului cum să-şi întărească muşchii perineali (pelvini): prin contracţia muşchilor posteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a împiedica

defecarea şi prin contracţia muşchilor anteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a opri

micţiunea.

Alte exerciţii

DE REŢINUT:Contracţia muşchilor se face (înainte şi după micţiune) timp de 4 secunde - apoi relaxarea lor - a se repeta de 10 ori - de 4 ori pe zi (se poate merge până a repeta de 4 ori pe oră dacă se consideră util).PENTRU CONTROLUL INCONTINENŢEI•Recomand pacientului să urineze ori de câte ori urmează să facă un efort:- învăţarea pacientului când ridică greutăţi să-şi îndoaie genunchii şi să-şi contracte muşchii pelvini înainte de a ridica ceva greu.•Sugerez însă persoanei (pe cât este posibil) să evite de a duce obiecte grele.•Recomand ca în momentul micţiunilor să încerce să-şi oprească jetul urinar şi de a reîncepe în mai multe reprize (exerciţiu pentru controlul incontinenţei).Exerciţii pentru antrenamentul vezicii:•Sugerez persoanei să încerce să-şi crească capacitatea vezicii sale, aşteptând un pic de fiecare dată pentru a urina (după unii - cinci minute de aşteptare, prelungind progresiv intervalul de la senzaţia de a urina până la momentul eliminării urinei).IMPORTANT:Explic persoanei că adesea dorinţa de a urina este rezultatul obişnuinţei. Să încerce să lupte contra obişnuinţei. Evaluare • Urmăresc şi verific înţelegerea celor învăţate (programul de reeducare vezicală etc.) şi rezultatele obţinute.

• Informez medicul.NOTĂ:1.O formă particulară de incontinenţă urinară este reprezentată de enurezisul nocturn cu cauze multiple şi îngrijiri complexe:−reducerea consumului de lichide, în a 2-a jumătate a zilei;−evitarea excitantelor (cacao, ciocolată);−evitarea stărilor conflictuale şi atmosfera familială rigidă;−micţiuni la ore fixe;-va fi trezit după 1-2 ore de somn pentru a urina;−liniştirea psihică a copilului şi a familiei;−îndeplinirea indicaţiilor şi aplicarea terapeutică medicamentoasă (sarcină cu rol delegat).

-în cazul unui pacient în vârstă şi confuz, asistenta urmăreşte (identifică) momentul când pacientul este incontinent,

OBSERVAŢIE Utilizarea scutecelor nu este recomandată tot timpul căci

ele antrenează un efect psihologic regresiv mai degrabă decât progresiv.

Asistenta încearcă să-i asigure un mediu social, crescând numărul contactelor sociale ale acestuia (în spaţiul în care el se află între cei patru pereţi ai camerei).

DE REŢINUT: în cazul incontinenţei cauzată printr-o problemă

nervoasă (paraplegie) ea poate fi permanentă. Pentru unele incontinenţe de efort se pot pune sfinctere

artificiale.

1. Scop • golirea vezicii - când golirea spontană este imposibilă;

• prelevarea urinei steri le pentru analize de laborator;

• se preferă recoltarea în emisie spontană - „metoda jetului mijlociu";

• efectuarea unor procedee de tratament prin sondă;• golirea vezicii înaintea unor operaţii sau postoperator;• bilanţul hidric la bolnavii fără control sfincter ian (comatoşi, parapiegie, polinevrite etc.);• măsurarea cantităţi i urinei reziduale rămasă în vezică după micţiune.Uneori cateterismul vezical este necesar pentru instalarea unei sonde â demeure (sondă permanentă).De exemplu:• după intervenţii chirurgicale asupra perineului (se evită în felul acesta ir itarea regiunii operatorii de către

ur ină);• histerectomie pe cale vaginală;• pentru a preîntâmpina o obstrucţie sau pentru a asigura un drenaj în urma unei operaţii asupra vezicii

ur inare;• intervenţii chirurgicale ale prostatei;• retenţie acută sau cronică de urină;• str icturi ale uretrei;• paraplegii;• come;• la arşi pentru a măsura diureza.

2. Material necesar

Se pregătesc materialele sterile: sonde, tampoane, pense, mănuşi, soluţii dezinfectante de preferinţă clorigene (soluţie cloramidă 4%0 clor activ), tăviţă renală, aleză, muşama. Pentru sonda â demeure se pregătesc în plus: mandreu metalic, stilet butonat, sondă canelată sau un instrument rotunjit (un Hegar) în cazul folosirii sondei Pezzer sau Malecat, leucoplast, ace, comprese.

Atunci când se instituie un cateter ă demeure, este nevoie de a instala un sistem de drenaj închis (presupune un cateter permanent, tub de conectare şi un sac colector care poate fi golit). Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu sunt cele autostatice (cu balonaş de tip Foley sau se vor folosi sondele Pezzer). în caz de nevoie, se pot folosi şi alte tipuri de sonde cu obligativitatea fixării lor la organele genitale externe.

DE REŢINUT!•în unele cazuri, cateterismul poate salva viaţa pacientului, de exemplu atunci când el nu poate urina.Cateterismul se recomandă numai în cazuri absolut necesare (risc de infecţii ale căilor urinare).•Infecţiile urinare reprezintă 35% din infecţiile nozocomiale, iar dintre ele cele mai multe se datorează folosirii instrumentelor

nesterile (în special sondele).

• Agenţii patogeni mai frecvenţi: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Enterobacterii le, Candida. Multe fac parte din flora intestinală a pacientului sau se transmit - între pacienţi - prin intermediul personalului de îngrij ire sau prin echipamentul nesteril. Aceste microorganisme ajung datorită cateterismului în căile urinare fie în momentul introducerii, f ie prin lumenul unui cateter contaminat.

3. Reguli pentruprotecţiapacientului

Pentru a asigura protecţia pacientului, trebuie respectate următoarele reguli:•respectarea unei asepsii riguroase (dezinfecţia mâinilor, mănuşi şi materiale sterile etc.);•dezinfecţia organelor genitale externe şi a meatului uretral;•atenţie la grosimea cateterului care trebuie să fie mai mică decât meatul uretral pentru a nu

produce răni;•lubrifierea cateterului (cu lubrifiant antimicrobian);•introducerea delicată a cateterului dar cu siguranţă;•a nu se goli vezica dintr-o dată şi nu mai mult de 500 ml (risc de hemoragie).DE REŢINUT!Pentru efectuarea dezinfecţiei organelor genitale externe şi a meatului uretral sunt necesare cel

puţin 6-7 tampoane sterile.Folosind fiecare tampon o singură dată (o singură ştergere).La femei: dezinfecţia (de sus în jos) dinspre simfiză spre anus:−primul şi al 2-lea tampon pentru labiile mari;−al 3-lea şi al 4-lea pentru labiile mici;−al 5-lea şi al 6-lea pentru orificiul uretral;−un tampon rămâne pe orificiul meatului uretral.La bărbaţi: decolarea prepuţului; dezinfectarea (de sus în jos) cu pensă şi tampoane:−glandul şi orificiul uretral de 3 ori fiecare cu tampoane diferite, întotdeauna dinspre meatul

uretral spre corp;−orificiul uretral se dezinfectează încă o dată cu alt tampon.4. Problemele

pacientului• Sentimentul de jenă din cauza expunerii organelor genitale externe.• Frica de durere.• Neliniştea pacientului datorită necunoaşterii intervenţiei.• Frica de:− neadaptare la cateter permanent;− infecţia căilor urinare prin cateter sau printr-un drenaj defectuos al urinei;− iritarea sau lezarea (răni) ale uretrei sau ale vezicii (efectele secundare ale sondei).

5. Obiective Obiective vizând pacientul şi obiective de îngrij ire:•menajarea psihicului pacientului;•adaptarea pacientului la sondă;•absenţa complicaţii lor: fără infecţia căilor urinare;•absenţa rănilor ( leziunilor la nivelul uretrei şi vezicii);•întreţ inerea constantă a sistemului de drenaj (supravegherea bunei funcţionări a sondei).

6. Intervenţii • Se vor manifesta multă înţelegere şi răbdare cu aceşti pacienţi, pentru că ei pot avea complexe de inferioritate datorită infirmităţii lor.

• Se va informa pacientul asupra unor (elementare) noţiuni de anatomie şi fiziologie.• Se va explica tehnica intervenţiei.• Se va informa asupra scopului intervenţiei.• Se va asigura pacientul că tehnica nu este dureroasă (puţin dezagreabilă şi o senzaţie de

presiune). Se va explica pacientului că inconfortul este mai mic dacă el este relaxat.• Se va ţine cont de sentimentul de pudoare a pacientului, de aceea asistenta va avea grijă ca el

să fie acoperit, lăsând descoperită doar regiunea perineală.în cazul pacienţilor cu sondă ă demeure se vor efectua şi alte intervenţii:• Pentru prevenirea contaminării sistemului de drenaj:− tubulatura nu trebuie debranşată;− toate manevrele se vor efectua în condiţii de asepsie (atenţie la spălarea şi dezinfecţia mâinilor

înainte şi după manipularea sistemului de drenaj);− atenţie la capătul extern al sondei pentru a rămâne aseptică în timpul manipulării;− păstrarea etanşeităţii.• Sacul colector să fie totdeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita refluxul urinei.• Se veghează la menţinerea permeabilităţii tubulaturii, fără încolăcituri, îndoituri - care ar

împiedica scurgerea urinei. Stagnarea urinei favorizează infecţia.• Supravegherea poziţiei corecte a pacientului.• Se goleşte sacul colector la cel puţin 6-8 ore interval sau mai des în funcţie de volumul urinei

colectate.• în lipsă de pungi colectoare speciale sonda poate fi astupată cu dop steril sau deschis într-un

urinar steril.

Dacă sonda se astupă cu dop steril, asistenta va trebui să destupe sonda la intervale regulate de 1-3 ore ziua şi noaptea pentru a recolta urina într-un vas gradat.

Manevra se face apucând sonda cu vârful degetelor, de la extremitatea liberă (se poate face şi aseptizarea sondei cu alcool).

Dacă sonda este deschisă într-un urinar, acesta trebuie să fie steril. ATENŢIE! Procedeul urinarului necesită o supraveghere constantă (urinarul putându-se

răsturna; risc de infecţii). Uneori în activitatea practică se mai foloseşte (în loc de urinare) un borcan

steril. Se procedează în felul următor: se racordează sonda â demeure prin intermediul unui tub de sticlă steril, la un

tub de cauciuc sau plastic; acesta este introdus într-un borcan steril (dinainte pregătit) la marginea patului (atenţie la îndoirea tubului).

Ideal este racordarea sondei â demeure la pungi de plastic speciale, sterile. Asistenta va asigura toaleta organelor genitale de mai multe ori pe zi (având

grijă să evite infecţia care s-ar putea produce în urma efectuării în mod incorect a toaletei intime a pacientului).

în caz de spălături vezicale, asistenta pregăteşte material necesar steril şi ajută medicul.

întreţine curăţirea şi sterilizarea tuburilor şi borcanelor folosite. Avertizează medicul la timp pentru a schimba sonda (la nevoie), cu această

ocazie, uretra este lăsată în repaus 2 ore.

Se urmăreşte în permanenţă sistemul de drenaj: dacă cateterul este bine menţinut; fără presiuni asupra uretrei, fără să cauzeze tracţiuni asupra vezicii. Se fixează cât mai bine sonda pentru a evita deplasarea (fixată cu

leucoplast pe coapsă). Tubul conector se fixează la marginea patului (la cearşaf). Uneori acesta

se fixează pe coapsa pacientului pentru a împiedica tracţiunea atunci când pacientul se mişcă în pat.

Asistenta trebuie să se asigure că tubul nu este comprimat sub membrele pacientului; pacientul să nu fie culcat peste tubul de la sondă.

Dacă se foloseşte procedeul urinarului, asistenta va supraveghea ca sonda să nu alunece din urinar.

• Urmăreşte şi asigură dacă scurgerea urinei se face corect. • Supraveghează în mod regulat umplerea urinarului sau a

borcanului. • Urmăreşte ca urinarul să nu comprime regiunile din jur (penis,

coapse) deoarece există pericol de escare. IMPORTANT! Se notează ingestia de lichide şi excreta pentru a vedea dacă eliminarea

urinară este normală.

7. Evaluarea rezultatelor

Pacientul:

•Nu prezintă infecţ ia căilor ur inare:

−urina este clară, densitate normală (1015-1025);−urocultura = rezultate negat ive;-temperatura pacientului normală;−debitul ur inar este sat isfăcător;−nu există excoriaţi i în jurul meatului ur inar.•Nu prezintă răni la nivelul vezici i sau uretrei:−nu are dureri la micţ iune;−elimină 200 ml - 400 ml la f iecare micţ iune;−nu prezintă semne de incont inenţă.•Sistemul de drenaj funcţ ionează corect:−tubul de drenaj nu este deplasat;−sacul colector este sub nivelul vezicii urinare.IMPORTANT!Asistenta trebuie să observe toate semnele şi simptomele unei infecţ ii a căilor urinare: febra, ur ina tulbure, hematuria, anorexia, starea de rău, dacă prin meatul uretral nu iese puroi, dacă nu prezintă excoriaţ i i.

8. Educarea pacientului cu sondă â demeure la domicil iu

− reamintesc raţiunea pentru care îi trebuie sonda;− arăt schema vezicii, sonda şi cum funcţionează (a-l incita să-şi exprime temerile, legate de sondă, ex.:

durere, cum se va îmbrăca, discuţii, soluţii).• Pentru evitarea infecţiei:− a-i explica cum microbii pot ajunge în sondă prin: mâini, haine, cearşaf;− a-l învăţa cum să manevreze instalaţia acasă pentru golirea conţinutului;− a descrie aspectul urinei în caz de infecţie (culoare, aspect, miros), necesitatea unui control medical în caz

de dubiu;− a-i explica legătura între consumul de lichide şi eliminare;− a-l face să-şi măsoare urina şi băuturile pe 24 ore;-a se explica necesitatea schimbării sondei (la perioada fixată de medic) cel puţin la 15 zile; evitarea iritaţiei

locale, a arăta cum se evită neplăcerile datorită frecării sondei şi riscurile smulgerii sondei (fixarea sondei pe coapsă); a se da sfaturi pentru a se îmbrăca;

-păstrarea unei capacităţi vezicale normale;-golirea cu regularitate a vezicii pentru a evita distensia.ANTRENAMENT VEZICAL-sonda va trebui pensată pentru un interval de 3-4 h, crescând tonusul musculaturii înainte de a instaura

reeducarea vezicală.

I.R.A. - constă în suprimarea bruscă a funcţiei renale care determină acumularea de produşi metabolici în sânge.

Suprimarea funcţiei renale survine ca urmare a:◦ reducerii f i l tratului glomerular◦ reducerii permeabil ităţi i glomerulare◦ obstrucţiei lumenului tubular◦ creşterii reabsorbţiei tubulare

şi are consecinţă finală oligo-anuria, alterarea echil ibrului hidro-electroli t ic şi acido- bazic

• circumstanţe de apariţie - reducerea aportului sanguin la rinichi

(deshidratări, hemoragii, arsuri) - diminuarea filtratului glomerular şi a capacităţii

funcţionale (glomerulonefrita acută, leziuni ale vaselor rinichilor)

- necroză tubulară (intoxicaţii, şoc toxico-septic, nefropatii interstiţiale)

- obstrucţia căilor excretoare (litiază uretrală, tumori).

ATENŢIE! - gruparea simptomelor se va face în funcţie de stadiul

l.R.A. - faza de debut - în care predomină simptomele

cauzelor declanşatoare - faza de oligoanurie - în care predomină semnele de

creştere a volumului extracelular, de retenţie azotată, semnele uremiei acute

- faza poliurică - creşterea diurezei, eliminarea ureei urinare creşte, pot apărea tulburări hidro-electrolitice.

Vizează:◦ - evaluarea funcţiei renale actuale◦ - înlăturarea cauzelor declanşatoare◦ - corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic◦ - supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative◦ - prevenirea complicaţiilor◦ - asigurarea nutriţiei adecvate◦ - suport emoţional al pacientului şi familiei◦ - educaţia pacientului

aplicarea măsurilor de urgentă asigurarea repausului la pat recoltarea sângelui pentru examinări de laborator (pH, uree, rezervă

alcalină, ionogramă, creaţi nină) recoltarea urinei pentru examinări fizico-chimice urmărirea respiraţiei (respiraţie Kiissmaul în acidoză) măsurarea T.A., puls, temperatură, respiraţie (febra şi polipneea pot

creşte pierderile de apă) efectuarea E.K.G. - pentru a observa apariţia schimbărilor tipice de

hiperkaliemie observarea semnelor de hipokaliemie (semnul Chvostek)

măsurarea greutăţii corporale efectuarea bilanţului hidric (intrări-ieşiri) observarea vărsăturilor (se pierd ioni de Na+, K+, CI- şi apă) şi combaterea

lor observarea apariţiei diareei (se pierd ioni de K+) observarea turgorului pielii observarea semnelor şi simptomelor de infecţie asigurarea unui mediu securitar efectuarea îngrijirilor igienice şi servirea la pat cu ploscă, urinai prevenirea complicaţiilor aprecierea nivelului de conştienţă; orientarea pacientului în timp şi spaţiu combaterea convulsiilor suportul psihic al pacientului

corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice restabilirea diurezei îngrijiri care privesc manifestări adăugate împiedicarea acumulării produşilor azotaţi în cazul anuriei şi! asigurarea regimului

dietetic diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenalâ hemodializată şi dializă

peritoneală educaţia pacientului: explicarea cauzelor care au declanşat I.R.A. explicarea dietei şi necesităţii restricţiei de lichide, sare necesitatea îngrijirilor igienice riguroase modul de prevenire a complicaţiilor modul de administrare a medicamentelor (doză, orar, efecte secundare, reacţii

adverse) necesitatea controalelor medicale ulterioare educarea familiei - referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

Insuficienţa renală cronică (I.R.C.) survine ca urmare a alterării ireversibile a funcţiei renale.

în urma distrugerii unui număr mare de nefroni (prin ischemie, necroză, scleroză, inflamaţii în cursul unor afecţiuni renale) rinichiul nu mai poate răspunde necesităţilor funcţionale.

Apar astfel incapacitatea de a excreta produşi de metabolism şi de a reacţiona la excesul sau deficitul de lichide şi săruri.

• circumstanţe de apariţie afecţiuni care distrug parenchimul renal, scad capacitatea funcţională a

rinichiului: glomerulonefrita cronică, pielonefrita cronică, nefropatie diabetică, rinichi polichistic.

• factori de acutizare a manifestări lor clinice efort fizic intens dietă inadecvată: restricţie de apă şi sodiu nejustificate; aport de proteine

necorespunzător valorilor creatininei, ureei medicaţie nefrotoxică reducerea volemiei (vărsături, diaree, diuretice în exces) accidente cardiovasculare H.T.A. insuficienţă cardiacă

− Alterarea echilibrului hidro-electrolitic− Vărsături, diaree− Exces de diuretice− Restricţii dietetice− Alterarea echilibrului acido-bazic

− Degradarea funcţiei tubulare− Alterare senzorială (potenţial)

− Tulburări hidro-electrolitice− Alterarea integrităţii pielii− Leziuni de grataj− Alterarea proceselor cognitive (potenţial) -Tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice− Reducerea mobilităţii fizice− Imobilizare la pat− Anxietate− Evoluţia nefavorabilă a bolii

− Iminenţa unei intervenţii chirurgicale {transplant renal)− Perturbarea conceptului de sine

Vizează: combaterea sau diminuarea cauzei minimalizarea deteriorării funcţiei renale corectarea tulburărilor prezente prevenirea complicaţiilor suplinirea funcţiei renale

tratament etiologic◦ antiinfectios (pielonefrita ac.)◦ chirurgical (litiaza urinară)◦ de echilibrare a diabetului zaharat

asigurarea repausului la pat, mărind numărul de ore în I.R.C. avansată asigurarea unei alimentaţii corespunzătoare: cantitatea de proteine în funcţie de clearance-ul creatininei, ureei şi stadiul I.R.C. glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric; de preferat glucide concentrate:

gem, zahăr, dulceaţă, miere legume şi fructe în cantităţi suficiente (atenţie la cele care conţin K: curmale,

smochine, stafide care vor fi interzise în faza avansată a I.R.C.) lipidele vor fi asigurate prin uleiuri vegetale, unt fără sare, frişcă lichidele vor fi administrate fracţionat, în cantităţi mici, pe parcursul întregii zile ţinând

cont de pierderile de lichid prin urină, respiraţie, transpiraţie, vărsături, diaree aportul de sodiu va fi individualizat în funcţie de manifestările clinice (în H.T.A.,

insuficienţă cardiacă, edeme, va fi scăzut) ATENŢIE! Restricţia nejustificată de sodiu duce la deshidratare : extracelulară, iar

excesul de sodiu duce la supraîncărcarea sectorului extracelular.

observarea semnelor de deshidratare extracelulară cântărirea zilnică a pacientului măsurarea diurezei măsurarea funcţiilor vitale ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale administrarea tratamentului medicamentos pentru corectarea dezechilibrelor

hidro-electrolitice şi acido-bazice: bicarbonat de sodiu în acidoza metabolică clorură de sodiu în deshidratare extracelulară diuretice în hiperhidratare extracelulară administrarea tratamentului pentru corectarea tulburărilor hematologice,

cardio-respiratorii, gastro-intestinale recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator îngrijiri pre- şi postoperatorii pentru pacientul cu intervenţie chirurgicală, pentru

transplant renal educaţia pacientului:◦ necesitatea repausului la pat (poziţia de clinostatism favorizează irigaţia renală)◦ necesitatea restricţiilor alimentare◦ evitarea frigului, umezelii, a efortului fizic intens◦ igiena riguroasă a tegumentelor

Litiaza renală este o afecţiune caracterizată prin prezenţa calculilor în bazinet şi căile urinare.

Poate evolua sub formă latentă sau colicativă. Calculii se formează prin precipitarea unor

substanţe (cristaloizi) care în mod normal se găsesc în urină. Precipitarea ior este favorizată de modificarea pH-ului urinei, concentrarea urinei.

Calculii au în compoziţia lor oxalaţi, acid uric, fosfaţi, cistină.

• circumstanţe de apariţ iestază urinară (prin diferite obstrucţii)infecţii urinare repetatedeshidratări masive care duc la creşterea concentraţiei urinareafecţiuni în cursul cărora creşte eliminarea urinară a substan¬ţelor ce formează calculihiperparatiroidie, osteoporoză (se elimină fosfat şi oxalat de calciu)gută, rinichi polichistic (se elimină acid uric)modificarea pH-ului urinar:scăderea acidităţii duce la precipitarea acidului oxaliccreşterea acidităţii accelerează precipitarea acidului uric -în mediul alcalin se precipită fosfaţii•factori favorizanţiclimă caldă şi uscatăimobilizare prelungită la pataport excesiv de săruri minerale:apă bogată în săruri de calciualimente bogate în oxalaţi şi acid uric: spanac, ciocolată, cacao, viscere

• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)durere lombară permanentă sau provocată de efortdurere colicativă poziţie antalgicăanxietate, nelinişte, agitaţietenesme vezicaledisurie, polakiuriegreţuri, vărsăturipaloare, transpiraţii, extremităţi reci•examinări paraciiniceevidenţierea calculului (cistoscopie, urografie, radiografie simplă, echografie)examenul urinei: hematurie (macro sau microscopică), în sediment: cristale de acid uric, uraţi, fosfaţi sau oxalaţi.

Problemele pacientului

alterarea confortului legată de durere vie, disurie, polakiurie−potenţial de deficit de volum lichidian−legată de vărsături, transpiraţii abundente−potenţial de alterare a nutriţ iei, prin deficit−legat de greaţă, vărsături−potenţial de complicaţii−legat de cura de diureză la pacienţii cu H.T.A., insuficienţă cardiacă−legat de dilatare pielo-caliceală

Obiect ive Vizează:−combaterea durerii−asigurarea confortului−diminuarea anxietăţii−prevenirea complicaţiilor−corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie)−asigurarea dietei corespunzătoare

Intervenţi i − măsuri de urgenţă:− repaus la pat− calmarea durerii− combaterea stării de şoc− recoltarea de sânge şi urină pentru examinări de laborator.

− suport psihic al pacientului

− observarea semnelor şi simptomelor unor complicaţii (anurie, febră)− aplicarea tratamentului specific, în funcţie de natura calculului-litiaza calcică:reducerea aportului de calciu din alimentaţie, administrarea substanţelor care scad absorbţia calciului, tratamentul

afecţiunii cauzale, reducerea alimentelor bogate în oxalaţi (tomate, {elină, sfeclă, citrice, ciocolată)− litiaza oxalică: dietă fără ţelină, cacao, sucuri de citrice -litiaza urică:dietă bogată în vegetale, restricţie de proteine,evitarea consumului de ridichi, fasole, mazăre, ciuperci, ciocolată, conopidă− litiaza fosfatică: dietă hiposodată, bogată în proteine şi lipide, evitarea consumului de brânză, ouă, legume uscate− recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator− pregătirea pacientului pentru investigaţii radiologice -cură balneară: Căllmăneşti, Căciulata, Olăneşti− pregătirea pacientului şi îngrijiri ulterioare în cazul efectuării unor tehnici de ablaţie sau distrugere a calculilor:− ablaţie chirurgicală (pielolitotomie, ureterolitotomie) − cistoscopie cu ablaţie− litotriţia ultrasonică

Glomerulonefrita acută (G.N.A.) difuză poststreptococică este o infecţie a glomerulilor apărută după o infecţie streptococică din organism.

Apare după 7-21 zile de la infecţia streptococică şi este mai frecventă la copii

Culegereadatelor

− • circumstanţe de apariţ ie− - infecţie streptococică: angină, scarlatină, infecţii ale pieli i,− infecţii respiratorii− e factori favorizanţi− -fr ig− - umezeală− - surmenaj− • manifestări de dependenţă (semne şi simptome)− - edeme la nivelul pleoapelor, periorbitale la început, iar apoi− în regiunile declive− - astenie, anorexie, subfebril ităţi− - oligoanurie− hematurie macro sau microscopică− H.T.A.− jenă lombară• examene de laborator− A.S.L.O. crescut− densitate urinară normală sau crescută− în sedimentul ur inar: hemati i şi ci l indrii− complement seric scăzutProblemele

pacientului− alterarea perfuziei tisulare la nivel renal− atingerea glomerulilor− potenţial de exces de volum lichidian− aport inadecvat de lichide şi sodiu− deficit de autoîngrijire− imobilizare la pat− potenţial de complicaţii (l.R.A., edem cerebral)− scăderea capacităţii funcţionale a rinichiului− creşterea tensiunii arteriale

Obiect ive Vizează:−combaterea infecţiei−minimalizarea manifestărilor clinice: edeme, H.T.A.−prevenirea complicaţiilor−reintegrarea profesională

Intervenţi i − asigurarea repausului la pat− asigurarea unei al imentaţ i i corespunzătoare− reducerea aportului de l ichide şi sare, în funcţie de gravitatea

H.T.A., ol iguriei şi a edemelor− reducerea canti tăţ i i de proteine− acoperirea necesităţ i lor calorice prin glucide şi l ipide− măsurarea funcţi i lor vitale− observarea semnelor şi simptomelor de infecţ ie− asanarea focarelor de infecţ ie− administrarea tratamentului− anti infecţ ios (penici l ina G)− pentru combaterea edemelor (diuretice)− pentru combaterea H.T.A.− ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale, în

perioada repausului la pat− educaţia sanitară:− necesitatea respectări i regimului igieno-dietet ic− evitarea efortului f iz ic intens (care predispune la apariţ ia

complicaţ i i lor)− necesitatea controalelor medicale periodice la nivelul

dispensarului− reluarea progresivă a activităţ i i

Cistita este o inflamaţie a mucoasei vezicii urinare.Culegerea

datelor

• circumstanţe de apariţ ie '. -contaminarea ascendentă, punctul de plecare f i ind infecţi i la nivelul vaginului, perineului

sau în urma manevrelor instrumentale nesteri le (sondaj)− contaminare descendentă din r inichi şi bazinet• manifestări de dependentă (semne şi simptome)− disurie− polakiur ie− tenesme vezicale− durere suprapubiană examene de laborator− urină: piurie, hematurie, bacteriur ieProblemele

pacientei− alterarea eliminării urinare− inflamaţia vezicii− disconfort− durere, disurie− potenţial de complicaţii− riscul extinderii infecţiei spre interstiţiul renalObiect ive Vizează:

−combaterea infecţiei (cauzei)−combaterea manifestărilor clinice acute−prevenirea complicaţiilor

Intervenţi i − administrarea de lichide în cantitate mare− administrarea tratamentului medicamentos prescris:− antiinflamatoare nesteroide− antibiotice− analgezice− băi de şezut (calde)− recoltarea urinei pentru examene de laborator− educaţie sanitară a pacientei pentru prevenirea recidivelor− tratamentul afecţiunilor ginecologice− lenjerie curată− igiena organelor genitale externe şi a regiunii perianale− hidratare corespunzătoare

Pielonefrita acută este o infecţie a bazinetului şi a interstiţiului renal.

Germenii incriminaţi sunt: coli, proteus, stafilococul, klebsiella.

Culegerea

datelorcircumstanţe de apariţie−contaminare ascendentă, cu punct de plecare:−infecţi i vaginale, ale uretrei−manevre instrumentale nesteri le (sondaj, cistoscopie)−obstrucţia căilor excretoare−contaminare hematogenă sau l imfat ică cu germenii unei infecţi i O.R.L., dentare, tegumentare, a prostatei factori favorizanţi−sarcina−diabetul zaharat neechil ibrat−stare nutriţ ională deficitară•manifestări de dependenţă (semne şi simptome)−anorexie−fr ison, febră−dureri lombare−disurie, polakiurie, nicturie•examinări de laborator−sânge: V.S.H. crescută, leucocitoză−urină: leucociturie, ci l indri leucocitari, hematurie, bacteriurie

Problemelepacientului

− alterarea perfuziei tisulare− atingerea interstiţiului renal− disconfort− durere, disurie

Obiective Vizează:−identificarea germenului cauzal şi combaterea infecţiei−combaterea durerii−prevenirea complicaţiilor

Intervenţi i − asigurarea repausului la pat− aplicarea de căldură pe regiunea lombară− asigurarea unui aport crescut de l ichide− asigurarea unei al imentaţi i echil ibrate excluzând alcoolul,

cafeaua, condimentele− administrarea orală de bicarbonat pentru alcalinizarea urinei− administrarea tratamentului medicamentos:− antibiot ice− analgezice− recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator− educaţia pacientului− igiena organelor genitale şi a regiuni i perianale− l ichide în cantitate suficientă− evitarea distensiei vezici i urinare prin golire completă

Traumatismele renale pot fi: - închise (rupturi intrarenale, lezarea capsulei

renale, lezarea calicelor şi bazinetului) - deschise (distrugerea ţesuturilor care

adăpostesc rinichii şi lezarea rinichilor)

• circumstanţe de apariţ ieaccidente rutiere, la locul de muncă sau sportive, arme de foc, arme albe• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)durere lombarăvariază ca intensitate, nu întotdeauna proporţional cu gravitatea leziuniipoate uneori să fie secundară unor leziuni musculare sau osoasehematuriaprezentă întotdeauna în leziunile renalepoate fi micro sau macroscopicăhemoragie intraperitonealăhematom perineal dureros la palpareevacuare de urină prin plagă şi în cavitatea peritoneală, în special în traumatisme deschise• examinări paracliniceradiografie renală pe golechografie renalăexaminări de laborator:urinăsânge: hematocrit, hemoglobină, uree, creatinină

Problemele pacientului◦ disconfort◦ durere◦ potenţial de complicaţii◦ scăderea funcţiei renale◦ deficit de autoîngrijire◦ imobilizare la pat

ObiectiveVizează:◦ restabilirea funcţiilor vitale şi vegetative◦ prevenirea complicaţiilor◦ asigurarea confortului

acordarea primului ajutor combaterea şocului toaleta plăgii transport la spital asigurarea repausului la pat, în funcţie de gravitatea traumatismului administrarea tratamentului medicamentos prescris supravegherea funcţiilor vitale recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator pregătirea pacientului pentru explorarea funcţională a rinichiului îngrijirea pre- şi postoperatorie, pentru pacientul cu intervenţie

chirurgicală.

Modelele de epurare extrarenală folosesc: membrane naturale (peritoneu, stomac, intestin, pleură), membrane artificiale (celofan, răşini schimbătoare de ioni) şi înlocuirea parţială a mediului intern (exsanguinotransfuzie).

În practică se folosesc mai des două procedee: hemodializa şi dializa peritoneală.

Hemodializa sau rinichiul artificial Este cea mai eficace metodă de epurare

extrarenală; epurează sângele în afara organismului, utilizând pentru dializă membrana de celofan sau cuprofan. Pentru acest scop există mai multe tipuri de aparate: ◦ aparate cu membrană dializantă în formă de tub (Kolff-Merrill) ◦ aparate cu membrană întinsă între două plăci din material

plastic şi rinichi cu fibre capilare.

Elementul esenţial al rinichiului artificial este membrana dializată. Aceasta permite schimburile de substanţă între sânge şi lichidul dializant. Principiul hemodializei se bazează pe epurarea extracorporală a sângelui introdus în aparat (prin intermediul tubului dializant racordat la o arteră) şi care circulă în mod continuu în interiorul tubului (membranei dializante sau în tuburile capilare) în contact cu membrana dializantă, faţă de anumite soluţii saline, după care este reintrodus în organism printr-o venă. în exteriorul membranei dializante (tuburilor) circulă lichidul dializant.

Etape de execuţie Timpi de execuţie

1. Pregătirea aparaturii şi materialelor

1. Asistenta pregăteşte aparatul pentru executarea hemodializei (după o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor şi sticlăriei).

2. Pregăteşte soluţia dializantă formată din clorură de sodiu, clorură de potasiu, clorură de magneziu, clorură de calciu, bicarbonat de sodiu şi glucoză, realizând un mediu uşor hipertonic. Cantitatea care se foloseşte o dată este în funcţie de tipul de aparat (poate fi chiar 100 I).

3. Se pregătesc 500 ml sânge izogrup proaspăt.

4. Instrumente şi materiale pentru anestezie locală şi descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul (de obicei se folosesc artera radială şi o venă a antebraţului respect iv).

5. Canulă arterială şi venoasă din plast ic, trusă de urgenţă, aparat de T.A.

2. Pregăt irea bolnavului 1. Se face pregătirea psihică a bolnavului, dacă starea generală o permite şi i se administrează un calmant.2. înainte de începerea intervenţiei asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, a creatininei, a

clorului, a so- diului, a potasiului şi a rezervei alcaline, hemogramei, hematocritului.3. Bolnavul este aşezat într-un pat-balanţă (se cântăreşte în timpul hemodializei) comod, deoarece şedinţa

durează 6-8 ore. Capul şi toracele vor fi uşor ridicate, iar membrele superioare fixate în poziţii accesibile denudării vaselor.

3. Efectuarea tehnici i 1. Se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat.2. Se pregăteşte câmpul operator şi se serveşte medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei şi a venei.3. Medicul fixează canulele respective.4. Se racordează tubulatura aparatului la cele două canule.5. Se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat. Pe măsură ce sângele bolnavului pătrunde în

aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului. Viteza optimă de scurgere a sângelui prin aparat este de 100- 150 ml/minut.

4. Rolul asistentei în t impul şedinţei de hemodial iză

1. Asistenta controlează din 15 în 15 min.: pulsul, T.A., temperatura, respiraţia.2. Urmăreşte comportamentul bolnavului.3. Din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau hemoliză).4. Administrează (la indicaţia medicului) mici cantităţi de heparină şi antibiotice.5. Urmăreşte funcţionalitatea aparatului, pentru că pot apărea o serie de incidente (ruperea membranei,

scăderea debitului de sânge, coagularea sângelui în aparat).6. Schimbă lichidul de dializă din două în două ore.

Printr-o şedinţă de hemodializă se pot elimina din organism 60-110 g uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat şi pentru eliminarea din organism a substanţelor barbiturice sau altor substanţe medicamentoase (în caz de intoxicaţie).

Hemodializa se poate face zilnic.

Dializa peritonealăUtilizează ca membrană dializantă pentru epuraţia sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafaţă de 20 000 cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală lichidul de dializă care, după ce traversează suprafaţa endoteliului peritoneal, este îndepărtat prin alt tub.

Pregătirea instrumentelor şi a materialelor◦ Toate materialele sunt pregătite steril!◦ 1.1. Douăzeci flacoane de lichid de dializă de câte 2 I, soluţie utilizată la

hemodializă, la care se mai adaugă heparină pentru evitarea obstrucţiei cateterului şi antibiotice pentru a preveni infecţia.

◦ 1.2. Trusă de paracenteză cu 1-2 trocare, ambele prevăzute cu stilet ascuţit şi mandrin bont.

◦ 1.3. Materialele necesare pentru anestezie, dezinfecţie locală, pansament.

◦ 1.4. Două sonde de material plastic lungi de 20 cm care să poată fi introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneală, prevăzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen.

◦ 1.5. Aparat de perfuzat soluţii.◦ 1.6. Tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector, de

10-20 I, gradat.◦ 1.7. Aparat pentru încălzirea sau menţinerea constantă a lichidului de

dializă la temperatura corporală (pernă electrică, baie termostat) sau un vas cu apă fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie.

◦ 1.8. Seringi şi medicamente pentru primă urgentă în caz de accidente.

Pentru pregătirea psihică se administrează un calmant.

Bolnavul îşi goleşte vezica urinară. I se face o clismă evacuatoare. Bolnavul va fi aşezat comod în pat, întrucât dializa

durează 16-20 ore.

Se execută (de către medic) paracenteza abdominală în fosa iliacă stângă după tehnica cunoscută.

Prin canula trocarului se introduce sonda de material plastic la care se ra-cordează amboul aparatului de perfuzie şi se dă drumul lichidului.

Sonda de material plastic împreună cu amboul tubului de perfuzie se fixează de peretele abdomenului cu leucoplast, iar împrejurul locului de pătrundere a tubului în cavitatea peritoneală se aşază o compresă sterilă, îmbibată într-o so¬luţie dezinfectantă.

Se fixează debitul de 2-3 I în prima oră. După ce s-a adunat în cavitatea peritor circa 2 I lichid, se introduce în

partea drez plastic şi se fixează în peretele abdominal, se racordează un tub de scurgere care se colector.

După ce a început să se scurgă lichid reglează ritmul în aşa fel încât în cavitatesa se menţină 2 I lichid.

În acest procedeu se pot elimina 40-60 g uree şi alte produse de dezasimilaţie. Dializa poate fi repetată după 48 ore.

Dializa peritoneală se poate efectua şi printr-un alt procedeu: se face o singură paracenteză abdominală executată la două laturi de deget sub ombilic, pe linia mediană. În acest caz se introduce soluţie încălzită la 37°C într-un ritm de 2 I în 30 minute. Lichidul se lasă în peritoneu o oră, după care se elimină lent în 30 minute şi se introduc apoi alţi 2 I.

141587248 nefrologie-urologie

Education

Transcript of 141587248 nefrologie-urologie