14 Mart - Tjod İzmirtjodizmir.org.tr/gorseller/files/e-bulten/mart2017-ebulten.pdf ·...

TJOD İZMİR ŞUBESİ

E - BÜLTEN

MA

RT 2017

TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ İZMİR ŞUBESİ www.tjod.org1

Değerl� meslektaşlarım;

TJOD İzm�r 2. As�stan çek�rdek eğ�t�m toplantısı 25-26

Mart tar�h�nde Ege bölges�nde bulunan Ün�vers�te ve

Eğ�t�m Araştırma Hastaneler�nden araştırma görevl�s�

meslektaşlarımızın katılımları �le gerçekleşt�r�ld�. 1. 2.

ASÇEP �le �lg�l� görseller web s�tem�zde bulunmaktadır.

30 Mart 2017 tar�h�nde gerçekleşt�r�lecek aylık bölge toplantımız teması �le gerçekleşt�r�lecekt�r. TJOD İzm�r Buluşmalarında bu ay Serkan Kara�sma�loğlu “Aşkın F�zyoloj�s� “ �le b�zlerle olacak.

İzm�r TJOD Mart 2017 bültende �lg�n�z� çekeceğ�n� umduğumuz �k� makale ve 30 Mart 2017 tar�h�nde gerçekleşt�r�lecek aylık bölge toplantımızla �lg�l� b�lg�ler bulunmaktadır.

Bu ves�le �le 14 Mart Tıp Bayramımızı en �çten d�lekler�mle kutluyorum, 30 Mart 2017 Perşembe günü saat 18:00' de H�lton Otel'de buluşmak üzere,

Sevg� ve saygılarımla

Tıp Bayramımız14 MartKutlu olsun...

Erol Tavmergenİzm�r TJOD Şubes� Yönet�m Kurulu Başkanı


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


BAŞKAN

Erol Tavmergen

SEKRETER

A. Özgür Yen�el

SAYMAN

Çet�n Aydın

ÜYELER*

D�lek Aslan

Erb�l Doğan

A. Zek� Işık

Ned�m Karadadaş

Gülnaz Şah�n

Gökhan Tosun* Soy�sme göre alfabet�k d�z�lm�şt�r.

TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ İZMİR ŞUBESİ YÖNETİM KURULU

www.facebook.com/tjod�zm�r


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


TJOD İZMİR ŞUBESİ ŞUBAT 2017 TOPLANTISINDAN KARELER...

ŞUBAT AYI TOPLANTI SUNUMLARI WEB SİTEMİZDEN PAYLAŞILMIŞTIR !www.tjod�zm�r.org.tr


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


ASÇEP’ten Kareler

ASİSTAN ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


Prenatal Anaplo�d� Taramasında Konvans�yonel Testler Mete Ergenoğlu

Non �nvaz�v prenatal taramada cf DNA nın yer�Namık Dem�r

Anaplo�d� Tanısında İnvaz�v G�r�s�mlerde İş�n Mutfağından Gel�şmeler Ayça Aykut

Tartışma

18:00-18:15

18:15-18:30

18:30-18:45

18:45-19:00

TJOD İZMİR MART 2017 BÖLGE TOPLANTISI

Kayıt 17:30-18:00

19:30-20:00 BEN NASIL YAPIYORUM ? Oturum Başkanı: Çet�n Aydın

KAHVE ARASI19:00-19:30

30 MART 2017 HİLTON OTEL, BARBAROS SALONU - İZMİR

Aşkın F�zyoloj�s�Serkan Kara�sma�loğlu

Oturum Başkanı: Hat�ce AktanTJOD İZMİR BULUŞMALARI20:00-20:30

Gebel�kte D�yabet Taraması Yapalım mı ?Hang�s�n� Terc�h Edel�m ?D�dem Derel� Akden�z

Oturum Başkanları: Hüsey�n Yılmaz, Haşmet Mesut Özsoy

KOKTEYL19:30-20:00


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


Kılavuzlar Eşl�ğ�nde ve Tar�hsel Süreçte İntrauter�n Adezyonların Sını�andırılmasıİsmet Hortu

Ege Ün�vers�tes� Tıp Fakültes� Kadın Hastalıkları ve Doğum Anab�l�m Dalı

İSMET HORTU KILAVUZLAR EŞLİĞİNDE VE TARİHSEL SÜREÇTE İNTRAUTERİN ADEZYONLARIN SINIFLANDIRILMASINI YAZDI

İntrauter�n adezyon; tar�hte �lk olarak 1894 yılında He�nr�ch Fr�tsch tarafından postpartum küretaj sonrası sekonder amenore neden�yle başvuran hastada rapor ed�lm�şt�r. Sonrasında 1948 yılında daha sonraları adıyla anılacak olan Joseph Asherman, travmat�k amenore olarak da �s�mlend�rd�ğ� �ntrauter�n adezyon vakasını yayınlamıştır. O tar�hten sonra bu tür �ntrauter�n adezyonları olan vakaların muayeneler�nde problem�n sadece mekan�k olarak yapışıklıktan z�yade b�rtakım patoloj�ler� �çeren sendrom olarak l�teratürde ve prat�kte yer almaya başlamıştır. Y�ne Joseph Asherman'dan sonra bu sendrom ve get�rm�ş olduğu problemler, başta sekonder �nfert�l�te olmak üzere, h�steroskop�n�n gel�şmes�nde ve �lerlemes�nde dönüm noktası olmuştur. Bu sendromun b�leşenler�n�n başında; sekonder amenore ,h�pomenore, d�smenore, kron�k ve/veya s�kl�k pelv�k ağrı ve �nfert�l�te gelmekted�r. İntrauter�n adezyona sah�p her hastada yukarda bahsed�len semptom veya bulgulara rastlanmayab�l�r. Kılavuzlara bakılacak olursa Asherman sendromu �ç�n term�noloj�k olarak daha doğru tanımlamayı, uter�n kav�ten�n tamamen obl�tere olduğu ve amenoren�n görüldüğü hasta grubu oluşturmalıdır. Günümüzde bu ayrım ( �ntrauter�n adezyonlar ve Asherman sendromu) j�nekologlar arasında çok popüler olmamasından ötürü b�r çok j�nekolog amenore varlığına bakmaksızın �ntrauter�n adezyon tesp�t ed�len vakaları Asherman sendromu olarak n�telend�rmekted�r. Uter�n kav�te tutulumu hafif formdan ş�ddetl� forma (komplet obl�terasyon) kadar olab�l�r. Bu adezyonlar değ�ş�k boyut ve yoğunlukta (dens�te) görüleb�l�r. Adezyonlar, endometr�um, myometr�um veya endomyometr�al b�leşkeden ( junct�onal zone) köken alab�l�r. Endometr�um kökenl� adezyonlar genell�kle hafif t�pte olup endometr�al ep�tele benzerl�k göster�r. En sık görülen adezyonlar, myometr�umdan köken alan müsküler yapılı ve üzer� endometr�al doku �le çevr�l� adezyonlardır. Endomyometr�al b�leşkeden köken alan adezyonlar �se en az rastlanılan grup olup fibröz yapılardan oluşur, endometr�uma uzanmaz. L�teratürde yayınlanan bazı makalelerde, �ntrauter�n adezyonların progres�f olup formasyon hal�n� alab�leceğ�, myometr�al kasılma fonks�yonunu bozab�leceğ�, hatta endometr�al atrofiyle sonuçlanab�lecek endometr�al dokuya sex stero�dler� g�r�ş�n� azaltab�leceğ� bel�rt�lm�şt�r.

Tar�hsel olarak �lk sını�ama 1978 yılında Toaff ve Ballas tarafından H�sterosalp�ngografi (HSG) bulgularına dayanarak yapılmıştır (Res�m 1).

Res�m 1Y�ne aynı yıllarda March A. h�steroskop�k bulgulara dayanarak �ntrauter�n adezyonları hafif, orta ve ağır olarak sını�amıştır (Tablo1) .Daha sonraları 1988 yılında Valle, March'ın sını�amasına kl�n�k ve reprodükt�f sonuç öngörüler�n� de ekleyerek güncellem�şt�r (Tablo 2)


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


1988 yılında Amer�kan Üreme Tıbbı Topluluğu (ASRM) �ntrauter�n adezyonları daha kapsamlı, anatom�k ve kl�n�k bulgulara göre başka b�r sını�ama tanımlamıştır (Tablo 3). 1989 yılında Avrupa Histeroskopi Topluluğu (ESH), adezyonları histerosalpingogra�k bulgular, histeroskopik görünüm ve klinik olarak Grade 1-4 arasında skorlamışlardır (Tablo 4, Resim 2 ). Bu skorlama sistemi daha sonraları Avrupa Jinekolojik Endoskopi Topluluğu (ESGE) tarafından da kullanılmaya başlanmıştır. Bu sını�amada, temel olarak tubal ostium açıklıkları ve fertilite şansı ön planda değerlendirilmiştir. Adezyon lokalizasyonunu belirleme ve yoğunluğunu değerlendirme açısından bakıldığında daha geçerli bir sını�andırma sistemi gibi görünmektedir fakat menstrüasyon şekli açısından bilgi vermemesi dezavantajı olmuştur.

TABLO 1 TABLO 2

TABLO 4


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


TABLO 3


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


RESİM 2


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


Amer�kan Üreme Tıbbı Topluluğu (ASRM)'nun sını�aması esas olarak, endometr�al obl�terasyonun gen�şl�ğ�, adezyonların h�steroskop�k veya h�sterosalp�ngografik görünümü ve hastanın menstrüel karakter�st�ğ� hedef alınarak tasarlanmıştır. Sonuç olarak da hastanın gebel�k şansı prognozu zayıf, orta ve �y� olarak skorlama yapılmıştır. Son zamanlarda yapılmış olan y�ne başka çalışmalardan çıkan sonuçlara göre de yapılan yen� sını�amalarda; özell�kle adezyon cerrah�s� sonrası hastanın gebel�k şansını değerlend�ren ve adezyonun yerleş�m yer�n�n önem�n� vurgulayan derecelend�rme s�stem� gel�şt�r�lm�şt�r (Tablo 5).

TABLO 5

2000 yılında Nasr tarafından menstrüel düzen, h�steroskop�k bulgular ve hastanın fert�l�te öyküsünü komb�ne ederek yen� b�r sını�ama s�stem� sunulmuştur (Tablo 6). Bu sını�ama az sayıda hasta üzer�nde değerlend�r�ld�ğ� �ç�n hastanın fert�l�te prognozu ve adezyol�z�s�n kar-zarar oranı henüz �sten�len sev�yeye gelemem�şt�r, bunun �ç�n daha çok sayıda hasta �çeren çalışmalara �ht�yaç vardır.


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


Sonuç olarak, tar�hsel süreç boyunca �ntrauter�n adezyonlarla �lg�l� çok sayıda sını�andırma s�stem� gel�şt�r�lm�ş olup günümüzde en çok kullanılan Amer�kan Üreme Tıbbı Topluluğu (ASRM) ve Avrupa H�steroskop� Topluluğu (ESH) 'nun yapmış oldukları sını�andırma s�stemler�d�r. Halen ortak, tek b�r sını�andırma s�stem�n�n olmayışı �ntrauter�n adezyonlarla mücadelede, hastaların tedav�den fayda görmeler�nde ve fert�l�te prognozunun öngörüsünde tutarsızlıklara ve güçlüklere yol açmaktadır. Bu durum aynı zamanda farklı ser�ler�n çalışma sonuçlarını kıyaslama ve toparlama da da zorluklara yol açmaktadır. Yen�den tüm j�nekologlar, reprodükt�f endokr�nologlarca tekrarlanab�len, genel kabul gören, cerrah� sonrası sonuçları da değerlend�reb�len, menstrüel düzen� göz önüne alan, adezyonların yerleş�m yer�, karakter�st�ğ�n� gözeten, rez�düel endometr�umu da değerlend�reb�len yen� b�r sını�ama s�stem�ne �ht�yaç vardır.

TABLO 6


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


Dem�r Eks�kl�ğ� Anem�s� Olmayan Gebelere Profilakt�k Dem�r Desteğ� Ver�lmel� m�d�r?Hal�l Gürsoy Pala

Kadın Hastalıkları ve Doğum - Per�natoloj� Uzmanı Sağlık B�l�mler� Ün�vers�tes� Tepec�k Eğ�t�m ve Araştırma Hastanes�

H. GÜRSOY PALA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ OLMAYAN GEBELERE PROFİLAKTİK DEMİR DESTEĞİ'Nİ YAZDI

Dem�r eks�kl�ğ�, gebel�kte en sık görülen beslenme problem�yken; dem�r eks�kl�ğ� anem�s� de gebel�kte en sık görülen anem� neden�d�r. Dünya'da tüm populasyonlarda dem�r eks�kl�ğ� anem�s� % 25 oranında görülmekteyken; gebel�kte bu oran % 42 olarak bulunmuştur. Türk�ye'de gen�ş ölçekl� çalışma olmamakla b�rl�kte gebel�kte dem�r eks�kl�ğ� anem�s�n�n % 50 c�varında olduğu tahm�n ed�lmekted�r. Gebel�kte görülen Dem�r Eks�kl�ğ� ve Dem�r Eks�kl�ğ� Anem�s�; önleneb�l�r ve tedav�s� mümkün b�r halk sağlığı sorunudur. Gebel�kte dem�r gereks�n�m�, artan er�tros�t kütles� ve fetoplasental gel�ş�m neden�yle artmaktadır. Fetusun �ht�yacı olan dem�r; öncel�kle maternal d�yetten em�l�m, maternal dem�r depolarından salınım ve y�ne maternal er�tros�tler�n katabol�zması �le sağlanır. Normal b�r tek�l gebel�kte toplam kan hacm�, gebel�ğ�n erken dönemler�nden başlayarak yaklaşık % 50 oranında artarken, toplam er�tros�t kütles� de yaklaşık % 25 oranında artar. Plazma hacm�ndek� er�tros�t kütles�ne göre daha fazla olan bu artışın net�ces�nde hemoglob�n ve hematokr�t değerler� gebel�kte düşer. Bu duruma 'F�zyoloj�k Hemod�lüsyon' den�r. Kadınlarda normalde vücutta dem�r 2,3 gr dem�r bulunmaktadır. Bu dem�r�n % 70'� fonks�yonel dem�rken (Hemoglob�n ve Myoglob�n), % 30'u depo dem�r� (Ferr�t�n) olarak yer almaktadır. Gebel�kte artan er�tros�t kütles� �ç�n 500 mg, feto-plasental ün�te �ç�n 300 mg ve doğumdak� tahm�n� kayıpların karşılanması �ç�n yaklaşık 200 mg olmak üzere toplam 1 gr �lave dem�r gereks�n�m� ortaya çıkmaktadır. Gebel�kte dem�r eks�kl�ğ� sorunu oluşmaması �ç�n üreme çağındak� kadınların en az 500 mg depo dem�r� �le gebel�k sürec�ne başlamaları gerekmekteyken, sadece kadınların % 20's�nde bu koşullar sağlanır. Kadınların yaklaşık % 40'nda dem�r depoları boştur.Gebel�kte Dem�r Eks�kl�ğ�'ne her zaman anem� eşl�k etmez. Öncel�kle vücut dem�r depolarının azaldığı, bu nedenle ferr�t�n değerler�n�n düştüğü ama fonks�yonel dem�r�n normalolduğu ve anem�n�n eşl�k etmed�ğ� durum sadece 'Dem�r Eks�kl�ğ�' olarak �s�mlend�r�l�rken, bunu tak�ben hem dem�r depolarının hem de fonks�yonel dem�r�n azalması durumu 'Dem�r Eks�kl�ğ� Anem�s�' olarak n�telend�r�l�r. Anem�, ortalama sağlıklı populasyona göre 2 standart dev�asyon veya 5 persent�l altı hemoglob�n değerler�n� göstermekted�r. Gebel�k �ç�n kabul ed�len sınır değerler değ�şken olmakla b�rl�kte; Dünya Sağlık Örgütü'ne göre bu sınır gebel�ğ�n her dönem� �ç�n hemoglob�n 11 gr/dl altı (hematokr�t %33 altı) olarak kabul ed�l�r. Hastalık Kontrol Merkez�'ne göre bu sınır gebel�ğ�n b�r�nc� ve üçüncü gebel�k dönem� �ç�n 11 gr/dl altı (hematokr�t %33 altı) ve �k�nc� gebel�k dönem� �ç�n 10,5 gr/dl altı (hematokr�t %32 altı) olarak kabul ed�l�r. Bu değerler�n altında saptanan hemoglob�n ve hematokr�t değerler�nde, dem�r eks�kl�ğ� anem�s� de tesp�t ed�l�rse 'Dem�r Tedav�s�'ne başlamak gerek�r. Anem�s� olmayan gebelere profilakt�k dem�r takv�yes� ver�lmes� konusunda fik�r b�rl�ğ� yoktur. Farklı ülkelerde farklı yaklaşımlar söz konusudur. Bu desteğe rut�n olarak başlamadan önce oluşab�lecekler yararlarla b�rl�kte, meydana geleb�lecek zararlar olab�leceğ�n� de b�lmek gerek�r.


E - BÜLTEN

MA

RT 2017


Türk�ye Cumhur�yet� Sağlık Bakanlığı, 2007 Dem�r Destek Programı kapsamında yayınladığı rehberde 'Gebelerde kl�n�k anem� olmasa da günlük dem�r gereks�n�m� göz önüne alınarak TÜM GEBELERE �k�nc� tr�mesterden başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre �le günlük 40-60 mg elementer dem�r desteğ�' yapılmasını önermekted�r. Y�ne Dünya Sağlık Örgütü gebel�ktek� �lk v�z�tten �t�baren, Internat�onal Nutr�t�onal Anem�a Consultat�ve Group �se; �k�nc� tr�mesterden �t�baren 60 mg/gün dem�r desteğ� önermekted�rler. Yapılan bu takv�ye çalışmaları; maternal dem�r düzeyler�nde artış sağlayarak anem� görülme sıklığını azaltsa da; maternal ve fetal durumu �y�leşt�rd�ğ�ne a�t ver�lerde çel�şk�ler bulunmaktadır. Bununla b�rl�kte gastro�ntest�nal semptomlara bağlı maternal morb�d�tey� arttırdığına da�r kanıtlar da mevcuttur. Rut�n profilakt�k dem�r desteğ�n�n potans�yel zarar oluşturab�lecek durumları arasında, ver�len dem�r desteğ�ne hasta uyumsuzluğu gelmekted�r. Gebeler�n hemoglob�n ve ferr�t�n düzeyler�n�n arttığı göster�lm�şken, bunun ne zaman olduğu konusunda yeterl� kanıt yoktur. Bununla b�rl�kte, özell�kle artmış gastro�ntest�nal morb�d�te neden�yle gebelerde tedav�ye uyumsuzluk söz konusudur. Bu nedenle, gebeler dem�r takv�yes�n�n potans�yel yan etk�ler konusunda hek�mler tarafından b�lg�lend�r�lmel�d�r.Gebel�kte azalmış hemoglob�n değerler� kadar, artmış hemoglob�n değerler� de tehl�kel�d�r. Yüksek hemoglob�n değerler� sekonder hemokromatoz�s ve plasental yetmezl�ğe yol açarak düşük doğum ağırlığına sebep olab�l�r. Hemoglob�n değerler�n�n 13,2 gr/dl'n�n üzer�nde olması; düşük doğum ağırlığı, erken doğum ve artmış per�natal mortal�te �le �l�şk�l�d�r. Ayrıca oks�jen ürünler�, artmış dem�r düzeyler� �le doku düzey�nde etk�leş�me geçerek serbest oks�jen rad�kaller�n�n ortaya çıkmasına neden olarak oks�dat�f hasara yol açab�l�r. Özell�kle plasenta dokusu, artmış kanlanma ve m�tokondr� sev�yes� neden�yle oks�dat�f hasara daha da açıktır. Gebel�kte düzenl� dem�r desteğ� �le plasental malond�aldeh�t düzeyler�n�n arttığı gözlenm�şt�r. Y�ne �ntest�nal mukozada da sürekl� dem�r desteğ� alınması durumunda yukarıda sayılan nedenlerle oks�dat�f hasar oluşab�l�r. İng�ltere'de rut�n dem�r desteğ� öner�lmemekted�r. The Nat�onal Inst�tute for Health and Care Excellence (NICE), gebelere �lk v�z�tte ve gebel�ğ�n 28. haftasında hemoglob�n ve hematokr�t değerler�ne bakılmasını önermekted�r. Hemoglob�n değer�nde anem� saptanması durumunda selekt�f dem�r desteğ� öner�l�p �k� hafta sonra hemoglob�n değer�ndek� artış olup olmadığının tesp�t ed�lmes�n� öner�rken, anem� tesp�t ed�lmeyen gruba da b�l�nen hemoglob�nopat�, anem� öyküsü, mult�ple gebel�k, b�r yılın altında gebel�kler arası süre olması, adölesan gebel�k, mult�par�te, vejeteryan ve kanama r�sk� yüksek olab�lecek gebelere de 'Ferr�t�n' bakılmasını önermekted�r. Ferr�t�n değer� 30 Mg/dl altında tesp�t ed�len ve anem�s� olmayan bu gebelere 60 mg/dl selekt�f dem�r desteğ� öner�lmekted�r. Sonuç olarak; dem�r eks�kl�ğ� anem�s� olmayan gebeye eğer dem�r depolarında eks�kl�k varsa yan� ferr�t�n değer� düşükse profilakt�k dem�r tedav�s� vermen�n faydalı olduğu gözükmekteyken; ferr�t�n değer�n�n normal olduğu tesp�t ed�len gebeye günümüzdek� b�lg�ler ışığında kanıta dayalı tıp çerçeves�nde profilakt�k dem�r takv�yes� yapılmasının faydası yoktur.

14 Mart - Tjod İzmirtjodizmir.org.tr/gorseller/files/e-bulten/mart2017-ebulten.pdf ·...

Documents

Transcript of 14 Mart - Tjod İzmirtjodizmir.org.tr/gorseller/files/e-bulten/mart2017-ebulten.pdf ·...