13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia
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Lesmes ChavesAlejandro HernándezCarolina RiveraKatherine SanchoViviana Vargas
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Cambios sistémicos del embarazo
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Cardiovasculares
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Respiratorios
Volumen tidal
Frecuencia respiratoria
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Hematológicos
Factores XI y XIII
Hb plasmática
CatecolaminasCortisol
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Gastrointestinales
Vómito Náusea Acidez Pirosis
Alteración PFH
ProgesteronaEstrógeno
Crecimiento Fetal
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Renales
TFGDiuresisCl creat, ac uricoExc urea
Creat sérica
NU sangre
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Endocrinos
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Medicamentos durante el embarazo
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Farmacocinética Aumentar las dosis en embarazadas
Albúmina se une a drogas ionizadas Aumento del aclaramiento
Afecta la absorción de medicamentos orales Disminución vaciamiento gástrico y
motilidad GI Aumento pH estomacal
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Teratogenicidad
Categoría A: Estudios controlados no muestran riesgo
Categoría B: No hay evidencia de riesgo en
humanos Categoría C: No se puede descartar el
riesgo Categoría D: Evidencia positiva de riesgo Categoría X: Contraindicado en el
embarazo
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Teratogenicidad Fase 1: Primeros 14 días después de la
concepción. Todo o nada: aborto o no efecto
Fase 2: Días 14 a 60 después de la concepción. Diferenciación celular y organogénesis. Periodos ventana específicos de susceptibilidad
Fase 3: Días 60 al nacimiento. Menores efectos
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Medicamentos durante la lactancia
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Efectos en el lactante Baja dosis en leche Baja biodisponibilidad oral
Debe excretar y secretar las sustancias por su cuenta.
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Paso de los medicamentos a la leche
Difusión pasiva
Primera semana más paso
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Paso de los medicamentos a la leche
Menor tamaño
Menor unión
No ionizados
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Analgésicos
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Analgésicos Acetaminofén
Opiodes
AINES
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Acetaminofén Categoría B según la FDA Poca cantidad en la leche materna
Metabolismo hepático:
> Conjugación en la vía de sulfhidratación < Vía adulta de glucuronidación
No se acumula Altas dosis: anemia materna y enfermedad renal fetal
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Opiodes Codeína
Meperidina (demerol)
Oxicodona (percocet)
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Opiodes Atraviesan barrera placentaria
Se excretan en leche materna
Academia Americana de Pediatría: compatibles con el embarazo y la lactancia
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Opiodes Uso crónico: retardo del crecimiento y
dependencia física. Preocupaciones*:
Potencial de deterioro neonatal Depresión respiratoria neonatal
(*últimas semanas u horas antes del parto)
Madre debe estar pendiente de signos de depresión neurológica
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AINES Excretados en cantidades pequeñas en la
leche materna
Bajo riesgo de efectos en el lactante
Inhibidores de la síntesis de PGs
Relacionados con el mantenimiento de la permeabilidad del ducto arterioso en el corazón fetal.
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AINES No riesgo aumentado de:
Defectos congénitos Bajo peso al nacer Parto prematuro
Riesgo aumentado de aborto.
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AINES Prolongación del embarazo en el 3er
trimestre Cierre prematuro del ducto arterioso: HTP Problemas respiratorios Disfunción renal Anormalidades hemostáticas
Complicaciones GI se agravan durante el embarazo
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AINES Recomendación:
Uso intermitente durante el embarazo (solo si es necesario)
Dosis efectiva más baja posibleSuspender 6-8 semanas antes del parto
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Aspirina Categoría C Inhibidor irreversible de PGs
(Tromboxano A) Constricción del ducto arterioso Secretada en leche materna
Evitarse particularmente durante el tercer trimestre del embarazo y el
amamantamiento
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Aspirina Durante las primeras 16 semanas, no se
detectó aumento en las malformaciones fetales.
Aspirina gastrosquisis fetal
No usar dosis regulares de aspirina (150 mg/d) durante el embarazo
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Aspirina Prevención de preeclampsia y RCIU: No a bajas
dosis (60-100 mg).
Necesario dosis altas: efecto positivo en la reactividad vascular y agregación plaquetaria
documentar incrementos en el tiempo de coagulación.
Bajas dosis: síndrome antifosfolípido.
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Aspirina Dosis bajas (60-100 mg) son seguras pero son muy
bajas para un efecto analgésico Dosis más altas deben evitarse por el riesgo de
abrupción placentaria y problemas de sangrado y gastrosquisis,
Durante el embarazo la aspirina debería reservarse para mujeres con síndrome antifosfolípido
OMS ha clasificado a los salicilatos como inseguros para uso de mujeres amamantando
* Preocupación: acumulación en el neonato-sangrado
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Aspirina Tx corto: pocos efectos dañinos
Metabolito en la leche no es el que causa anormalidades de agregación plaquetaria (no preocupación por el sangrado a dosis nl)
Tx crónico altas dosis: recordar que el acido salicílico tiende a acumularse en los infantes.
![Page 32: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/32.jpg)
Aspirina
Aunque el riesgo de la aspirina es bajo, acetaminofen y AINEs con vidas medias
menores deben elegirse en lugar de esta para la analgesia en madres que
amamanten
![Page 33: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/33.jpg)
Indometacina Inhibición reversible de la ciclooxigenasa Utilizada como tocolítico Puede causar constricción del ducto
arterioso fetal en dosis tan bajas como 1 mg/kg oral.
El efecto aumenta con la edad gestacional
no es recomendado su uso después de la semana 32 de gestación
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Indometacina Efectos adversos profundos en la
función renal fetal disminución en la excreción urinaria oligohidramnios franca.
Uso crónico oligohidramnios hipoplasia pulmonar muerte neonatal.
![Page 35: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/35.jpg)
Indometacina
No se recomienda su uso por más de dos días después del primer trimestre.
Compatible con lactancia
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Anticoagulantes
![Page 37: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/37.jpg)
Embarazo y su estado procoagulante
Prevención y tratamiento en:
Válvulas cardiacas mecánicas Valvulopatías con fibrilación auricular Prevención de complicaciones en mujeres con
anticuerpos antifosfolípidos y otras trombofilias
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![Page 39: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/39.jpg)
A. Anticoagulantes orales:
A.1. Cumarínicos- Warfarina
A.2.Inhibidores directos de la trombina- Dabigatrán
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A.1. Cumarínicos- Warfarina
Inhibe la vitamina K-epóxido reductasa
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![Page 42: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/42.jpg)
Farmacocinética
Absorción: oral.
Distribución: T½: 25-60h y 99% unión a proteínas.
Metabolismo: hígado y riñón.
Eliminación: Renal y biliar.
![Page 43: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/43.jpg)
Cruza la barrera placentaria y no pasa por leche materna.
Riesgos asociados:
Primer Trimestre:
Aborto Embriopatía warfarínica: hipoplasia nasal,displasia punctuata de las epífisis de los
huesos largos y hemorragia intracraneal
![Page 44: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/45.jpg)
Segundo Trimestre:
Secuelas neurológicas
Periparto:
Hemorragias durante el parto Distress respiratorio
![Page 46: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/46.jpg)
A.2.Inhibidores directos de la trombina- Dabigatrán
Inhibe directamente la trombina (Factor II) al unirse directamente al sitio de acción y por ende no hay paso de fibrinógeno a fibrina.
No posee interacciones por citocromos o desplazamiento.
Se considera clase C en embarazo
![Page 47: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/47.jpg)
B. Anticoagulantes Parenterales
B.1. Heparina no fraccionada.
B.2. Heparinas de bajo peso molecular.
B.3. Inhibidor del factor Xa. Fondaparinux
![Page 48: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/48.jpg)
B.1. Heparina no fraccionada.
La heparina no fraccionada activa la antitrombina III que inhibe la acción del factor Xa y por tanto no hay paso de protrombina a trombina
Por su peso molecular alto, se une en un sitio especial a la antitrombina, lo que causa inhibición de:
Trombina: que transforma el fibrinógeno a fibrina. Calicreína: que transforma el factor XII a factor XIIa para
iniciar la vía intrínseca. Factores IXa, XIa, XIIa: que participan en la vía intrínseca.
![Page 49: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/49.jpg)
Farmacocinética
Absorción: parenteral muy variable
Distribución:
Niveles pico -> 3h.T½ varía según la dosis: No cruzan la placenta
Metabolismo: Sistema retículo-endotelial (SRE).
Eliminación:
SRE: rápido pero saturable.Renal: lento no-saturable.
![Page 50: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/50.jpg)
Trombocitopenia benigna transitoria
Al inicio de la administración de heparina, pero si la trombocitopenia es inducida por heparina producto de la respuesta de IgG (ocurre en un 3% de las pacientes) se requiere el reemplazo de la heparina por otro anticoagulante como por ejemplo el fondaparinux o ribaroxaban.
![Page 51: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/51.jpg)
B.2. Heparinas de bajo peso molecular.
De igual manera que las heparinas no fraccionadas, activa a la antitrombina III e
inhibe la acción del factor Xa
![Page 52: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/52.jpg)
Farmacocinética
Absorción: Parenteral.
Distribución: Vida media mayor que HNF y no cruzan la placenta.
Metabolismo: Sistema retículo-endotelial.
Eliminación: Predominantemente renal.
![Page 53: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/53.jpg)
B.3. Inhibidor del factor Xa. Fondaparinux
Activa a la antitrombina III e inhibe la acción del factor Xa y disminuye el paso de protrombina a trombina.
Fondaparinux es parenteral y Rivaroxaban es administración oral.
![Page 54: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/54.jpg)
ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO
![Page 55: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/55.jpg)
La depresión perinatal es una complicación común y potencialmente seria que ocurre en el embarazo.
Se estima que tiene una prevalencia entre 7% y 23%.
Esto conduce a que Sertralina y Fluoxetina estén entre los 20 medicamentos más comunes administrados durante el primer trimestre del embarazo
![Page 56: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/56.jpg)
Muchos se preocupan por los posibles trastornos sobre el feto en desarrollo ya que son pocas parejas las que planifican con anticipación y ya el feto ha podido ser influenciado por el medicamento en uso.
También se ha notado que si las dosis de los antidepresivos se mantienen durante el embarazo, en el tercer trimestre la concentración plasmática se va a reducir, debido a los cambios fisiológicos que se presentan en el cuerpo de la mujer embarazada,
![Page 57: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/57.jpg)
Droga Dosis inicial Incremento de dosis NotasISRS Citalopram 20 mg una vez diaria Incrementos de 20 mg a intervalos de
no menos de 1 semana hasta una dosis máxima de 60 mg/d
40 mg/d dosificación común
Fluoxetina 20 mg/d en la mañana Si no hay mejoría clínica, aumentar en tractos de 20 mg hasta una dosis máxima de 80 mg/d dados cada mañana o BID
Fluvoxamina 50 mg/d HS Aumentar 50 mg cada 4-7 d hasta 300 mg/d
Dosis mayores a 100 mg/d deben ser divididas
Paroxetina 20 mg/d en la mañana Aumentar 10 mg en intervalos semanales hasta una dosis máxima de 50 mg/d
IRSN Venlafaxina 75 mg/d dividido en 2-3
dosisIncrementar en tractos de hasta 75 mg/d cada 4d hasta una dosis máxima de 225 mg/d
Dividir la dosis diaria en BID o TID
Duloxetina 40 mg/d, dado como 20 mg BID
Puede incrementarse a 60 mg/d, dados como QD o dividida en BID
No hay evidencia de que con dosis mayores a 60 mg/d sea beneficioso
Otros Bupropion 200 mg/d, dado como 100
mg BIDPuede aumentarse a una dosis máxima de 450 mg/d dividido en TID
Dosis típica es 300 mg/d dividida en TID
Mirtazapina 10 mg/d HS Puede incrementarse hasta una dosis máxima de 45 mg/d en intervalos de 1-2 semanas
ISRS: Inhibidores selectivos de la recapture de serotoninaIRSN: Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina
![Page 58: 13.Farmacos en El Embarazo y La Lactancia](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081419/563dbbb5550346aa9aaf9329/html5/thumbnails/58.jpg)
Los recién nacidos expuestos a los ISRS y a los IRSN en el tercer trimestre pueden desarrollar síntomas que surgen como un efecto directo de la medicación o de un síndrome por descontinuación de la droga.
Los síntomas reportados incluyen distress respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de temperatura, dificultad para alimentarse, vómitos, hipoglicemia, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, tremor, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante.
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Cualquier decisión sobre la medicación psiquiátrica de una paciente debe hacerse en conjunto con el proveedor de salud mental.
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Y en el periodo de lactancia… … Si una paciente desea amamantar a
su hijo (a) durante la toma de ISRS debe hablar con su pediatra si nota síntomas como sedación, nauseas, pobre succión.
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Droga Compatibilidad con lactancia materna
Razón leche:plasma % Dosis de exposición
Efectos adversos reportados
ISRS Citalopram No 0.9-9.4
1.0-10.9 Cólicos, pobre succión, somnolencia e
irritabilidad, insomnio, respiración irregular, trastornos del sueño, hipotonía,e hipertonía
Escitalopram No 1.7-2.7
2.9-8.3 Enterocolitis necrotizante
Fluoxetina No 0.1-6.1
0.8-16.3 Más frecuente: transitoria irritabilidad, trastornos del sueño, cólicos; hipotonía, sedación, succión pobre, fiebre, la hiperglucemia, glucosuria, cianosis periférica y la falta de respuesta a los estímulos
Fluvoxamina Si 0.3-1.4
0.1-1.6 -
Paroxetina
Sertralina
Si Si
0.1-3.3 0.1-5.2
0.1-5.5 <0.1-3.6
Iirritabilidad, agitación, problemas de alimentación, nerviosismo Hipotonía, somnolencia, problemas de oído, problemas de crecimiento; síndrome de abstinencia tras el cese de la lactancia materna (agitación, pobre succión, llanto agudo, insomnio)
IRSN Venlafaxina Si 1.6-5.2
3.5-9.2 -
Duloxetina
Precaución 0.3 0.1 -
Otros Bupropion - -
- -
Mirtazapina Si 0.7-2.6 0.5-4.4
-
ISRS: Inhibidores selectivos de la recapture de serotoninaIRSN: Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina
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Antibióticos
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PENICILINAS
* Diarrea
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CEFALOSPORINAS Las IV e IM no son oralmente biodisponibles en el
lactante.
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MACRÓLIDOS
ERITROMICINA Mayor
concentración en leche materna
Medicamento utilizado en niños.
AZITROMICINA Niveles no
clínicamente significativos.
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AMINOGLICÓSIDOS
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SULFONAMIDAS 1er y 2ndo trimestre 3r trimestre
LACTANCIA Deficiencia de G6PD o hiperbilirrubinemia Sulfoxazole →menor concentracion
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TETRACICLINAS Manchas en dientes
Problemas óseos
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QUINOLONAS
¡¡¡¡NO DE PRIMERA LÍNEA!!!!
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METRONIDAZOL Carcinogénesis
Descartar leche 24 horas
Metabolizado luego de los 6 meses.
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CLORANFENICOL Supresión de médula ósea
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GRACIAS!!!